Die Psychotherapie der Zwangserkrankung oder wie man Laster loswird

von Heinrich Böll Stiftung from Berlin, Deutschland (Lastwagen) [CC-BY-SA-2.0], via Wikimedia Commons

Heute habe ich einen Workshop des bekannten, auf die Therapie von Zwangskrankheiten spezialisierten Therapeuten Hansrüdi Ambühl aus Bern besucht. Fassen wir zusammen:

Symptome der Zwangserkrankung

Bei Zwangskrankheiten gibt es in der Regel zwei voneinander abgrenzbare Symptombereiche:

A) Zwangsgedanken und Zwangsimpulse

Sie wirken aufputschend, das heißt, sie beunruhigen den Kranken, machen ihn nervös und verursachen Angst und große Anspannung. Beispiele sind:

Zwangsgedanken

  • „Habe ich, als ich vorhin mit dem Auto um die Ecke gebogen bin, einen Fahrradfahrer umgefahren, der jetzt hilflos am Boden liegt?“
  • „Habe ich den Briefkasten wirklich ganz vollständig ausgeleert, oder könnte ich irgendwie irgendwo im Briefkasten noch etwas übersehen haben?“

Zwangsimpulse

  • „Ich habe den Impuls, jemanden auf der Straße mit obszönen Begriffen anzuschreien.“
  • „Wenn mir auf der Landstraße ein Auto entgegen kommt, habe ich manchmal den Impuls, das Steuer umzureißen und auf die entgegenführende Spur zu fahren, frontal ins andere Auto.“

B) Zwangsrituale

Sie wirken auf den Betroffenen beruhigend. Es sind Handlungen, die der Patient für sich erfunden hat, von denen er gemerkt hat, dass sie ihm helfen, die Anspannung zu reduzieren, die die Zwangsgedanken und Zwangsimpulse in ihm ausgelöst haben. Durch die Zwangsrituale kommt er wieder zur Ruhe. Beispiele sind:

  • Händewaschen
  • Kontrollieren
  • Dinge abzählen
  • Kognitive Rituale (z.B. In Gedanken minutiös nachvollziehen, wie man den Briefkasten ausgeleert hat)

Die Zwangsrituale werden ausgeführt, um die Angst und Anspannung, die die Zwangsgedanken und Zwangsimpule ausgelöst haben, abzubauen.

Therapie der Zwangserkrankung

Das übergeordnete Prinzip der Psychotherapie bei Zwangskrankheiten ist, dem Patienten zu vermitteln, dass er sich nicht zum Sklaven seiner Zwangsgedanken und Zwangsimpulse machen lassen muss. Und dass er Zwangsgedanken und Zwangsimpulse haben kann, ohne mit einem Zwangsritual reagieren zu müssen. Der erste Teil der Therapie ist daher die

Psychoedukation

  • Jeder hat manchmal unanständige, aggressive oder unangemessene Gedanken. Das ist ganz normal.
  • Man kann das Denken nicht so gut willentlich steuern. Manche Gedanken kommen einfach.
  • Gedanken sind keine Handlungen. Niemand nimmt wirklich einen Schaden, wenn der Patient lediglich einen Gedanken oder Impuls hat. Er tut es ja nicht. Gerade Zwangskranke wollen ja um gar keinen Preis eine sozial unangemessene Handlung begehen. Daher passiert das auch praktisch nie.

Veränderung der Bewertung der Zwangsimpulse

Die Lastwagenmethapher: 

Zwangskranke denken oft, dass sie sich ihren Zwangsgedanken und Zwangsimpulsen mit voller Kraft entgegenstellen müssen, damit diese nicht wahr werden. Das ist, wie wenn sie einen Lastwagen auf der Straße sehen, sich auf die Straße vor den Lastwagen stellen und mit vorgestreckten Händen versuchen, diesen aufzuhalten. Klappt natürlich nicht. Statt dessen rät Dr. Ambühl ihnen, sich gedanklich einen Campingstuhl zu nehmen, sich drauf zu setzen, wie man sich an den Straßenrand setzen würde, und jedesmal, wenn ein Zwangsgedanke kommt, einen Strich auf einer (realen) Strichliste zu machen. Bis der Gedanke vorbei gezogen ist. Dann kommt vielleicht schon der nächste Zwangsgedanke, und dann macht man wieder einen Strich auf seiner Strichliste. Am Abend zählt man die Striche. So lernt man, die Sache viel gelassener zu sehen. Dies führt zu einer ganz anderen Bewertung der Bedeutung der Zwangsgedanken und Zwangsimpulse, so dass im Laufe der Zeit auch immer weniger Striche am Abend auf der Liste erscheinen.

Reaktionsverhinderung

Das zweite therapeutische Prinzip ist es, zu erlernen, dass man eine Situation, in der der Patient Zwangsgedanken oder Zwangsimpulse erlebt, auch aushalten kann, ohne sein Zwangsritual zu vollziehen. Das ist zwar zunächst mal sehr unangenehm, aber irgendwann hört diese Anspannung auf. Und je öfter man das macht, desto weniger stark bildet sich diese Anspannung beim nächsten mal aus. Der Körper habituiert. Wichtig ist, dass man bei der Exposition mit einer auslösenden Situation immer auch eine Reaktionsverhinderung durchführt.

Praktisch sieht das zum Beispiel so aus:

Hr. Z. hat ausgeprägte Ängste, er könne sich beim Berühren von Türklinken mit Bakterien infizieren. Jedes Mal, wenn er in einem öffentlichen Gebäude eine Türe anfasst, muss er sich danach mehrfach nach einem ganz festen Ritual die Hände waschen.

Sein Therapeut vereinbart mit ihm, eine Expositionsübung mit Reaktionsverhinderung durchzuführen. Der Patient soll die Türklinke des Praxisraumes anfassen. Danach soll er aber gerade nicht seine Hände waschen. Es wird eine Anspannung im Patienten entstehen. Diese soll er so lange aushalten, bis sie abklingt. Das ist manchmal nach 30 Minuten der Fall, manchmal nach 3 Stunden. Wichtig ist, dass der Patient so lange aushält, bis die Anspannung weitgehend abgeklungen ist. Wenn er erlebt, dass sie auch ohne Zwangsritual abklingt, und diese Übung alleine immer wieder durchführt, wird er recht bald einen guten Teil seiner Zwangsrituale los sein.

Pharmakotherapie

Zusätzlich zur Psychotherapie gibt man in der Regel SSRI im Rahmen der Pharmakotherapie der Zwangserkrankung.

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5 Gedanken zu “Die Psychotherapie der Zwangserkrankung oder wie man Laster loswird

  1. Ich habe einen kleinen Trick bzgl. Zangsrituale der Gedankenart: „wenn ich X nicht mache, wird etwas passieren“ – konkret etwa: „Wenn ich den Wecker vor dem Zubettgehen nicht 3x an- und abschalte, sterbe ich.“ Ich spiele dieses Ritual mit einem paradoxen Gedanken aus: „Wenn ich heute wieder 3x den Wecker an- und abschalte, sterbe ich.“ – Wenn dieser gegenteilige Gedanke nach gewisser Zeit verinnerlicht ist, und also stärker als der ursprüngliche, dann ist man gewissermaßen „gezwungen“, das ursprüngliche Ritual zu unterlassen 🙂

  2. Bei mir geht es vorwiegend um das Gefühl, wobei ich denke das es irgendwann einmal aus Gedanken entstanden ist, da manchmal Anflüge von Glücksbringergedanken kommen. Ich erinnere mich an den Zeitpunkt als alles begann, kann mir auch denken warum, aber ich kann das alles nicht zusammen bringen, also Emotionen, Gedanken und Ursachen.
    Irgendwie kann ich das Bekämpfen dieses Gefühls, das ja zum Zwängeln führt, nirgendwo so richtig einordnen. Vor allem nicht zu einer erfolgversprechenden Therapieform, da immer Punkte da sind die einfach nicht passen, es erscheint mir teilweise unbewusst wie Ticks, die aber dann bewusst ausgeführt werden müssen.
    Ein Automatismus der dadurch bewusst wird das ein Gefühl entstehen muss, was ja nur bewusst zu bewerkstelligen ist.

    Ich kann die Zwänge recht gut kontrollieren wenn ich unter Menschen bin, es ist zwar manchmal Stress pur, aber sehr oft auch vollkommen unbewusst und nur minimal bis überhaupt nicht belastend.
    Wenn es ganz schlimm ist finde ich dann doch einen Weg Zwänge auszuführen, obwohl ich in Gesellschaft bin, aber in sehr abgeschwächter Form und gehe das Risiko „entdeckt“ zu werden ein, aber es fällt dann doch niemandem auf der es nicht weiß.
    Ich konnte bisher aber auch noch nicht herausfinden weshalb es hier geht und dort unmöglich ist, die dazugehörigen Mechanismen sind wohl eher unbewusst und bei bewussten nachdenken darüber nicht mehr auffindbar. Für eine erfolgreiche Gegenwehr müssten mir diese Zusammenhänge aber bewusst sein, ich müsste es durchschauen, was nur bedingt so ist.
    Also bliebe eigentlich nur die Möglichkeit es auszuhalten, was ich ja schon seit Ewigkeiten versuche, sicher mit dem Erfolg in bestimmten Situationen den Drang zu Zwängeln nicht mehr so vordergründig wahrzunehmen, wo ich aber gar nicht weiß was ich anders mache oder denke, das es dann ganz gut klappt. In allen anderen Situationen ist es einfach nicht einzudämmen und belastend,
    Widerstand zwecklos.
    Vielleicht liegt es an dem Zwang es vor anderen Menschen verbergen zu müssen, die Folgen wären sonst sehr unangenehm, mal ganz abgesehen von der Erklärungsnot.
    Aber das hieße das hier eigentlich auch nur Zwänge durch einen übergeordneten Zwang ersetzt wurden.

    Ganz besonders frage ich mich ob die Vorgehensweise zur Veränderung der Bewertung der Zwangsimpulse, wirklich für jeden geeignet ist.
    Ich kann mir vorstellen das, wenn man dazu neigt seine Zwänge auszudehnen und leicht neue übernimmt, am Ende anstatt einer veränderten Bewertung ein neuer Zwang geboren wurde. Der besteht dann darin, Zwänge die gerade nicht durchführbar sind und die man dann normalerweise unterdrücken würde (weils halt nicht anders geht), dadurch ersetzt das man sich in der Vorstellung auf den Campingstuhl setzt und Striche zieht, oder schlimmer, das man dieses Szenario sogar noch ausbaut, in die bestehenden Zwänge integriert und damit noch mehr zu tun hat.

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