Antidepressiva bei reaktiven Depressionen: Abschied von einem Mythos

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Antidepressiva haben in den ´60er und ´70er Jahren die Psychiatrie revolutioniert. Erstmalig waren schwere depressive Episoden erfolgreich medizinisch behandelbar. Depressionen gesellten sich zu den normalen körperlichen Erkrankungen, die der Arzt diagnostizieren und mit einem Medikament behandeln und vertreiben konnte.

Damals wurde der Begriff der Depression recht eng ausgelegt. Man unterschied noch nach endogenen Depressionen auf der einen Seite und reaktiven Depressionen auf der anderen Seite. Die Psychopharmakotherapie richtete sich vornehmlich an Patienten mit endogenen Depressionen, also Patienten, die entweder unter einer rezidivierenden unipolaren Depression oder unter einer bipolaren Störung litten. Für diese Patienten ist die Pharmakotherapie immer noch ein Segen und die neueren, nebenwirkungsärmeren Medikamente sind eine große Hilfe für die Betroffenen.

Mit dem Umstieg von der ICD-9 auf die ICD-10 fiel dann allerdings jede ursächliche Unterscheidung der Depressionen weg. In der ICD-10 wird – und das ist im Prinzip auch gut so – nur noch symptomatisch geprüft, ob eine ausreichende Anzahl an Symptomen vorhanden ist, die typischerweise eine Depression kennzeichnen. Ist das der Fall, wird die Diagnose vergeben. In Abhängigkeit von der Anzahl der vorhandenen Symptome wird nach leichter, mittelschwerer und schwerer Depression eingeteilt. Eine Unterteilung nach der mutmaßlich im Vordergrund stehenden Ursache wird nicht mehr durchgeführt. Das hat den Vorteil, dass die Diagnose viel reliabler ist. Andernfalls würde ein und derselbe Patient vielleicht von seinem Psychiater die Diagnose Rezidivierende endogene Depression, von seinem Psychologen die Diagnose Schwere reaktive Depression, von seinem Trauma-Spezialtherapeuten die Diagnose Posttraumatische Depression und von seinem Endokrinologen die Diagnose Späte postpartale Depression erhalten. Das verhindert die ICD-10; einfach, weil sie keine Einteilung nach der mutmaßlichen Ursache zulässt.

In der Folge kam es zu einer Ausweitung des Begriffes der Depression. Früher als reaktive Depression klassifizierte Depressionen werden manchmal noch als Burn-out, Erschöpfungsdepression oder anderen Begriffen, die nicht der ICD-10 entstammen, gekennzeichnet. Aber insgesamt werden letztlich deutlich mehr Menschen mit der Diagnose einer Depression belegt. Das ist zunächst einmal auch nicht falsch.

Nachdem die Diagnose einer Depression gestellt wurde, muss man sich aber nun überlegen, welche Therapie denn nun vermutlich am besten helfen wird. Zur Wahl stehen:

  • Ausschließlich Psychotherapie
  • Ausschließlich Pharmakotherapie
  • Psychotherapie und Pharmakotherapie zusammen

Die Studien sprechen eigentlich regelmäßig für eine Kombination aus beiden Therapien, also Psychotherapie und Pharmakotherapie zusammen. Eine Ausnahme von dieser Regel sind die reinen bipolaren Erkrankungen. Hier sagt die Studienlage, dass eine ausschließliche Pharmakotherapie kaum schlechter als eine Kombination aus Pharmakotherapie und Psychotherapie ist.

In der Praxis gibt es nun aber aus welchen Gründen auch immer nicht selten Depressionen, die der Ursache nach am ehesten reaktive Depressionen sind, und die ausschließlich pharmakotherapeutisch behandelt werden. Das ist oft auch wirksam und schon mal ein Anfang.

Aber es ist auch oft zu kurz gegriffen. Wenn Konflikte am Arbeitsplatz, Probleme in den wichtigsten Beziehungen oder tiefgreifende Unzufriedenheiten mit sich selbst oder dem eigenen Leben die wesentliche Ursache der depressiven Stimmung sind, ist es erforderlich, an diesen Schrauben zu drehen, damit sich langfristig etwas bessert. Dafür muss man nicht unbedingt Psychotherapie machen, man kann diese Bereiche auch ohne Psychotherapie angehen. Was aber in der Regel langfristig nichts bringt, ist, antidepressive Medikamente einzunehmen und auf eine durchgreifende Besserung zu hoffen, ohne selbst etwas an den belastenden Beziehungen zu ändern.

Die Kirsch-Studie hat es schon vor langer Zeit beschrieben: Antidepressive Medikamente sind bei schweren Depressionen wirksam. Bei leichten und mittelschweren Depressionen ist die Wirksamkeit begrenzt.

Ich vermeine in letzter Zeit eine differenziertere Diskussion um Antidepressiva wahrzunehmen. Bei schweren Depressionen sind sie sehr hilfreich. Bei leichten und mittelschweren Depressionen, die ihre Ursache in belastenden Lebensumständen haben, sollte man aber keine falschen und übersteigerten Hoffnungen in sie setzen. Sie können hier allenfalls temporär die Beschwerden lindern, vielleicht etwas beruhigen oder den Schlaf fördern. Aber sie lösen keine Probleme, vermitteln keinen Sinn im Leben und beheben keine Konflikte. Schade. Wäre so einfach. Klappt nur leider nicht.

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7 Gedanken zu “Antidepressiva bei reaktiven Depressionen: Abschied von einem Mythos

  1. Das hört sich an, als wäre es bei Bipolaren vollkommen shit ega,l ob noch was anderes dahinter steckt oder nicht, Psychotherapie überflüssig.

    Ich bin da vollkommen anderer Meinung und denke das sehr viele Bipolare überhaupt erst durch einschneidende Erlebnisse mit dieser Krankheit konfrontiert werden.
    Eine Therapie kann zumindest die Ursachen für das Auslösen bearbeiten, was schon eine Menge Linderung verschaffen kann, genauso wie eine Therapie den Umgang mit der Erkrankung, sowie das frühzeitige Erkennen von Phasen erleichtern kann.

    Diese Kategorisierung, alleine auf den Grad der Depression und der dadurch folgende Ausschluss von Erkrankungen, die als nicht heilbar gelten, halte ich für Unsinn.
    Zumindest wenn das bedeutet, das Bipolaren weniger Psychotherapien empfohlen und genehmigt werden, als bei anderen Formen der Depression Erkrankungen.

    Ich bin auch der Meinung das gerade Bipolare, die mehr zu Depressionen neigen, sehr auf Psychotherapien angewiesen sind. Denn ich denke die Depressionen entspringen nicht einfach einer unbeeinflussbaren Erkrankung, sondern auch der Lebenseinstellung und nach meinen Erfahrungen sind manische sowie auch depressive Phasen sehr wohl von äußeren Umständen beeinflusst, die man durch eine Therapie verändern kann.
    Ich merke selber wie sehr mich äußere Einflüsse deprimieren können und auch das hypomansiche Phasen von äußeren Umständen beeinflusst werden. Ich würde sogar soweit gehen zu behaupten das man, bis zu einem gewissen Punkt, die Intensität von manischen Phasen kontrollieren kann, indem man sich bestimmten Einflüssen mehr oder auch weniger aussetzt.
    Nicht umsonst gibt es in der Künstlerszene auffallend viele Bipolare, ich wette auch weil die Künstler ihre Erkrankung, durch die Kunst und ihr Umfeld etwas besser kontrollieren können.
    Sie haben einen Katalysator gefunden, der es leichter macht, es sollte Therapien geben in denen genau danach gesucht wird, ein Katalysator der mehr Kontrolle ermöglicht.
    Bei schweren Manien funktioniert das natürlich nicht, aber vielleicht wenn man sie frühzeitig erkennen kann und dann entsprechend entgegenwirkt.
    Es funktioniert zum Teil auch bei depressiven Phasen, wenn man etwas tut das eine euphorische Stimmung fördert, dann kann man der Depression zumindest für eine kurze Zeit entfliehen.

    Ich finde das z.B. schreiben etwas manisches hat, das ist etwas wo ich sogar mitten in einer Depression ein wenig Manie heraufbeschwören kann, was ja zeigt das durchaus äußere Begebenheiten einen Einfluss auf bipolare Erkrankungen haben.
    Die Erfahrung das Medikamente helfen habe ich leider nicht gemacht, im Gegenteil, selbst nach absetzen, lassen sie kaum noch eine gehobenere Stimmung zu, es wurden also nicht nur Manien eliminiert, sondern jegliche gute Stimmung ist verloren gegangen.
    Ich finde alleine auf solche Medikamente sollte niemand angewiesen sein, es ist wichtig das auch Bipolare eine Wahlmöglichkeit haben, denn nicht jeder kann gut mit diesen Medikamenten leben, aber viele können lernen mit der Erkrankung zu leben, indem eine Psychotherapie gemacht wird.

    Ich finde bei solche Störungen ist eine Psychotherapie ein Muss, um überhaupt mit der Erkrankung besser umgehen zu können und natürlich kann auch ein Bipolarer seine Lebensumstände so verändern das er besser zurecht kommt.
    Es sollte also genauso zweigleisig gefahren werden können wie bei anderen Depressionen und es sollte vom behandelnden Arzt auch empfohlen werden, so das jeder die Möglichkeit hat zu probieren welcher Weg für ihn der sinnvollere ist.

    Übrigens denke ich, das es eine rein bipolare Erkrankung nur sehr selten gibt und fast immer noch andere ,massive Probleme dazu kommen, nur das diese oft nicht berücksichtigt werden, weil sie häufig bei der Diagnose nicht näher erfragt werden.
    Denn wenn man sich nur nach dem Grad der Erkrankung richtet und weniger nach der Ursache, wie soll der Arzt dann überhaupt erst erfahren das der Bipolare eben auch eine belastende Geschichte hat, die seine Erkrankung verschlimmert und es helfen könnte diese in einer Therapie aufzuarbeiten?

    • Es ist auch so, dass Psychotherapien bei der Diagnose Bipolare Störung genau so genehmigt werden wie bei anderen psychiatrischen Erkrankungen. Die Begründung für eine Psychotherapie ist immer individuell und muss nicht die „Heilung von der Diagnose“ sein…

  2. Da bin ich beruhigt.;-)
    Ich frage mich nur ob es auch so bleibt, wenn das Pendel immer mehr zur Genetik hin ausschlägt und die Kassen dann vielleicht irgendwann der Meinung sind das Medikamente vollkommen ausreichend sind.
    Man darf ja nicht vergessen, das immer sehr kostengünstig gedacht wird und möglicherweise wird eines Tages strenger geprüft wenn die Diagnose bipolar lautet und eine klare genetische Beeinflussung vorliegt. Die „Erkenntnis“ das bei „rein Bipolaren“ Medikamente alleine, fast genauso gut sind wie eine zusätzliche Therapie, macht ja den Weg für solche Überlegungen frei und wer würde dann wohl darüber entscheiden ob man rein oder nicht rein ist?
    Die Psychiater wissen meist zu wenig über einen, die Psychotherapeuten sieht man erst wenn man Aussicht auf eine Therapie hat.

    Ok, Schwarzmalerei, trotzdem, das mit den „rein Bipolaren stößt mir irgendwie negativ auf.
    Gibt es die überhaupt in der Psychiatrie? Nach meiner Interpretation dieses Begriffes ist das doch wohl eher selten, meist haben die doch einen Pulk von vielfältigen Problemen und auch mehreren psychosomatischen Erkrankungen um sich geschart.

  3. Meine Erfahrung als Ex-reaktiv-Depressive (was für ein Wortgetüm!) ist noch eine andere: Ich habe bei meinen Mitpatienten erlebt, dass diese Medis sehr ablehnten, weil sie sie als Zeichen von „Schwäche“ gedeutet haben. Tendenz: „Das muß ich doch auch so schaffen können“. Wirklich?
    Und noch ein Aspekt: Ich habe selber lange SSRI genommen…abgesetzt…wieder genommen…usw. In der letzten Episode gabs dann den Umstieg auf Venlaflaxin und im Anschluß tatsächlich den Weg in die Gesundheit. Im Rückblick vermute ich, dass die SSRI mich zwar schon wieder auch „hochgeholt“ haben, aber eben nicht wieder auf 0, sondern immer etwas darunter.
    Dazu noch der Hinweis: Gerade, wenn man lange mit Depressionen zu tun hat – seien sie nun reaktiv oder was auch immer – kann es gut sein, dass verschwimmt – und zwar nicht nur für einen selbst, sondern auch die Umwelt inkl. Behandler – was Persönlichkeitsmerkmale und Probleme sind – und was tatsächlich Ausdruck der Krankheit. Bin ich depressiv, weil meine Lage besch…. ist – oder ist meine Lage besch…., weil ich depressiv bin? Da kann man ganz schön durcheinander kommen.
    Just my two cents 🙂

  4. Damit führst du aber letztlich die Diagnose „Reaktive Depression“ durch die Hintertür wieder ein – mit der Problematik, die du zuvor geschildert hast. Es lässt sich nicht sicher feststellen, ob die von dir oder jemand anderem angenommen Dinge tatsächlich die Ursache für die Depression sind. Auch führt die Auflösung eines Auslösers (oder vermeintlichen Auslösers) der Depression nicht zwangsläufig zur Beendigung der depressiven Episode. Die Annahme, dass einem Patienten Medikamente im Grunde ohnehin nicht wirklich helfen können, obwohl man sich auf eine medikamentöse Therapie geeinigt hat, halte ich zudem für ungünstig. Warum sollte der Arzt dann noch die Therapie optimieren? Wenn Pharmakotherapie, dann bitte auch vernünftig und mit dem Ziel der Remission. Sie löst keine Probleme, keine Konflikte und vermittelt keinen Lebenssinn, das ist völlig richtig. Aber Probleme, Konflikte und fehlender Lebenssinn sind nicht gleichbedeutend mit einer Depression. Am wenigsten Schaden richtet man m. E. an, wenn man davon ausgeht (auch wenn das so sicher nicht hundertprozentig richtig ist), dass das, was die Pharmakotherapie leistet, nur die Pharmakotherapie leisten kann, dass das, was die Psychotherapie leistet, nur die Psychotherapie leisten kann und dass das eine kein Ersatz ist für das andere.

  5. Im Grunde genommen, werden unglaublich viele Fehler in der Verordnung von Antidepressiva gemacht. So wird nach 4 – 6 Wochen die Wirkung nicht überprüft, immer weiter die Standarddosis erhöht, ein zweites AD gegeben. Oder aber Neuroleptika beliebig dazu gegeben. Alles in den 7 bis 15 Minuten Kontaktzeit beim Psychiater. Ich denke ja auch, dass häufig der Sinn völlig fehlt. Ganz zu schweigen von der Opipramol-Welle, die täglich bei mir anschwemmt. 50 mg Opipramol ist scheinbar die Standarddosis bei allen Formen von psychischen Anspannungen und Depressionen. Fürchterlich.

    Es wäre an der Zeit, dass nicht nur Hausärzte, sondern auch Psychiater mal geschult würden, wann und wie man denn Psychopharmaka einsetzt. Und wann eben nicht.

  6. Webpsychiater spricht mir aus der Seele: auch 30 Jahre nach einer ersten Depression, die heute sicher als Burnout bezeichnet würde, muss ich sehen, wie in Kliniken gearbeitet wird und dass sich in der ganzen Zeit nur wenig geändert hat, und das eher zum schlechten (Krankenkassen-Not): es gibt nur eine Schablone oder zwei (depressiv / bi-polar) für ein Krankheitsbild, das bei der Aufnahme in einer Klinik mit wenigen Fragen in wenigen Minuten getroffen wird. Verteilt werden auf den Stationen dann für ALLE PatientInnen vier oder höchstens fünf Sorten AD plus Neuroleptika und Schlafmittel zur Beruhigung. Ein Schelm, der dabei denkt, dass die Pharmavertreter dort ein und aus gehen. Bekommt der Oberarzt eine schöne Reise, verschreibt er eben dieses Mittel usw. Von einer Ernährungs-Schulung ganz zu schweigen, dafür aber Pseudo-Therapien, die zur Beschäftigung dienen, nicht aber zur Ursachenfindung und -behebung, da die Ursachen ja nicht mehr wichtig zu sein scheinen. Da können wir doch jedem, der in Gefahr ist, sich in eine Klinik begeben zu müssen, nur raten, es ambulant zu versuchen, so lange es nur geht. Allerdings spricht dagegen wiederum, dass Psychologen für ambulante Therapien Wartezeiten von gewöhnlich 6-9 Monaten haben.

    Umstände ändern und die belastenden Faktoren beseitigen ist ja gut und schön, das würde ich auch gern machen, um gesund zu sein und keine Medis mehr nehmen zu müssen, aber die Kraft dazu haben Depressive in akuter Phase leider nicht. Bei manischen Phasen, so hörte ich öfters, hat der Patient/die Patientin eher den Wunsch, noch weitgehend manisch bleiben zu dürfen, um gerade so viel zu schaffen, wie als Pensum immer auf dem Zettel steht. Manie beflügelt irgendwie ja auch.

    Was ist also die Lösung? Ich fände es grandios, wenn ein Therapeutenteam so viel Wissen und Zeit und Geld zur Verfügung hätte, um an der Wurzel des Übels zu arbeiten. Alternative Therapien halten noch immer keinen Einzug und werden kritisch beäugt, was zum Teil ja wichtig und gut ist. Aber wenn alle im Gesundheitswesen an einem Strang ziehen würden, hätten wir weniger Kranke und bei dem Gedanken daran, was ein Krankenhaustag so kostet, wären ambulante Therapien eine Lösung, auch für den Geldbeutel aller Beteiligten….

    Das ist seit langer Zeit einer der längsten Texte, die ich geschrieben habe. Aber das wollte aus mir heraus, als ich auf diesen Seiten stöberte. Ich habe mir viele Notizen gemacht, was in Kliniken schief läust und bin entsetzt, welcher Willfährigkeit von Oberarzten (Tagesform!) PatientInnen ausgesetzt sind. Also wünsche ich allen, dass wir bei einer Erkrankung immer noch Zugang zu eigenen Ich haben und merken, was uns gut tut und was nicht. Hauptsache, es gibt irgendwo Hilfe in der Not!

    Einen schönen Sonntag
    Karo

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