Valproat in der Schwangerschaft: EMA bekräftigt die Kontraindikation

Da Vinci Studies of Embryos Luc Viatour

Leonardo da Vinci: Studies of Embryos by Luc Viatour [Public domain], via Wikimedia Commons

Junge Patientinnen mit einer Bipoalren Störungen werden pharmakotherapeutisch mit einem Phasenprophylaktikum behandelt. Zur Wahl stehen Lithium, Valproat, Carbamazepin und einige neuere Antiepileptika.

Bei der Auswahl der Substanzen ist zu berücksichtigen, dass Lithium das wirkstärkste Medikament ist, allerdings auch eine Reihe von Nebenwirkungen aufweist, insbesondere Tremor unter zu hoher Dosierung und mögliche Schilddrüsen- und Nierenschädigungen. Viele lehnen es daher ab und entscheiden sich für das vermeintlich nebenwirkungsärmere Valproat.

Valproat verursacht in der Tat kaum Tremor und ist auch viel weniger gefährlich für Schilddrüse und Niere. Es kann aber zu einer deutlichen Gewichtszunahme führen und es ist schon länger bekannt, dass es nicht während der Schwangerschaft gegeben werden darf, da es Mißbildungen und Entwicklungsstörungen beim Kind auslösen kann. Aus diesem Grunde soll man es Frauen im gebährfähigen Alter nur dann verschreiben, wenn eine sichere Kontrazeption vorliegt. Gerade bei jungen Patientinnen, die zu häufigeren hypomanen Episoden neigen, ist das manchmal nicht ganz sicher einschätzbar.

Wie das Ärzteblatt berichtet hat die EMA in einer aktualisierten Empfehlung nun erneut die Schwere der Gefahr, die von Valproat in der Schwangerschaft ausgeht, bekräftigt. In dieser kurzen englischsprachigen Zusammenfassung wird mitgeteilt, dass

30 bis 40 Prozent aller Kinder, deren Mütter während der Schwangerschaft mit Valproinsäure behandelt worden waren, im Vorschulalter schwere Entwicklungsstörungen aufweisen, unter anderem ein verspätetes Laufen und Sprechen, Gedächtnisstörungen, Schwierigkeiten mit Reden und Sprachver­ständnis sowie eine verminderte Intelligenz. Schon länger bekannt ist das erhöhte Risiko von Fehlbildungen. Die Prävalenz beträgt laut EMA bei intra-uterin exponierten Kindern 11 Prozent, darunter Neuralrohrdefekte und Gaumenspalten, gegenüber 3 Prozent in der Allgemeinbevölkerung. Darüber hinaus zeigen Studien, dass die exponierten Kinder dreimal häufiger an Autismus-Spektrum-Störungen und fünfmal häufiger an kindlichem Autismus erkranken als andere Kinder. “ (Zitiert nach dem Ärzteblatt).

30-40 Prozent der Kinder zeigen schwere Entwicklungsstörungen! Das ist unglaublich viel. Diese neue Übersicht zeigt deutlich, dass man Valproat in der Schwangerschaft nicht mehr geben sollte. In den deutschen Fachinformationen werden zwar noch Ausnahmen beschrieben, in denen das erlaubt sein kann, man sollte von dieser Regelung aber nach Möglichkeit keinen Gebrauch machen.

Aus der Studie ergibt sich aber eine weitere sehr wichtige Konsequenz für die tägliche Praxis:

Es reicht nicht, einer Patientin mit bipolarer Störung bei der Verordnung von Valproat zur Phasenprophylaxe zu sagen: „Sie müssen aber ordentlich verhüten.“ Man muss die Patientin sehr genau darüber aufklären, welche Gefahr Valproat für eine mögliche Schwangerschaft darstellt. Und man muss sehr genau besprechen, welche sichere Verhütungsmethode denn genau angewendet wird. Wenn beispielsweise östrogen- und gestagenhaltige Kontrazeptiva eingenommen werden, kann der Valproatspiegel von den Hormonen reduziert werden, was wiederum eine reduzierte Wirksamkeit der Phasenprophylaxe mit sich bringt.

Alternativen zur Behandlung von Frauen im gebärfähien Alter sind weiterhin Lithium (einen ausführlichen Artikel zur aktuellen Einschätzung dessen Nebenwirkungsprofils findet ihr hier) oder eines der Antiepileptika.

Zusammenfassung:

  1. Valproat ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.
  2. 30-40 Prozent der intrauterin exponierten Kinder zeigen schwere Entwicklungsstörungen, wie verspätetes Laufen und Sprechen, Gedächtnisstörungen, Schwierigkeiten mit Reden und Sprachver­ständnis oder eine verminderte Intelligenz.
  3. Die Rate an Fehlbildungen wie Neuralrohrdefekten oder Gaumenspalten ist bei intrauterin exponierten Kindern von 3 Prozent auf 11 Prozent erhöht.
  4. Valproat darf Frauen im gebärfähigen Alter nur gegeben werden, wenn eine sichere Kontrazeption angewendet wird und die Patientin in für sie verständlicher Form sehr eindringlich über die mögliche Schädigung des Kindes bei einer doch eintretenden Schwangerschaft aufgeklärt wurde.
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Ein Gedanke zu “Valproat in der Schwangerschaft: EMA bekräftigt die Kontraindikation

  1. Ich finde es gut, dass Du darauf hinweisst, dass junge Frauen unbedingt aufgeklärt werden müssen. Wenn man es genau nimmt und wir schon einmal beim Thema Fruchtbarkeit sind, dann muss man auch über die seltene UAW der polycystischen Ovarien aufklären und regelmäßige Gyn-Kontrollen empfehlen.

    Die Behandlung von bipolaren jungen Frauen ist eigentlich ein Dilemma. In der Manie sind diese regelmäßig sexuell aktiver. Lithium ist potenziell teratogen und kann kardiovaksuläre Fehlbildungen auslösen, wirkt aber am besten in der Akut und Rezidivbehandlung. Valproat macht gerne dick, kann in seltenen Fälle auch PCO machen und ist nur zugelassen, wenn eine KI für oder Versagen von Lithium besteht. In der Rezidivprophylxe nur, wenn es auch akut hilfreich war. Carbamazepin ist zur Akutbehandlung nicht zugelassen und in der Rezidivprophylaxe nur bei Versagen von Lithium oder KI gegen Lithium. Mit Lamotrigin keine Akutbehandlung, aber Rezidivprophylaxe bei überwiegend depressiven Phasen.

    Irgendwie unbefriedigend, was die „reinen“ Phasenprophylaktika angeht. 😐

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