Die Choreografie des psychiatrischen Gespräches

Wir Psychiater definieren uns traditionell stark über das gesprochene Wort. Was wir im Dialog, im Psychotherapiegespräch, im Visitengespräch besprechen, welche Worte wir sagen, welche Worte wir hören, das macht den Kern der Interaktion aus; hierin liegt das Wesen unserer Beziehungsgestaltung, unserer Wirksamkeit und unserer Therapie.

Auch wichtig sind natürlich die konkreten Handlungen, die wir durchführen. In der Psychotherapie können wir zum Beispiel den Patienten auffordern, zuhause eine bestimmte Verhaltensübung durchzuführen. Aktiver zeigen wir uns in der Visite im Rahmen einer stationären Therapie. Hier ordnen wir Untersuchungen wie Blutentnahmen an, verordnen Medikamente, besprechen, an welchen Therapiegruppen ein Patient teilnimmt und vereinbaren die Rahmenbedingungen der Behandlung, wie etwa die Behandlungsdauer oder die Ausgangsregelungen am Wochenende.

Bei allen menschlichen Kontakten, und natürlich auch bei allen psychotherapeutischen oder psychiatrischen Gesprächen, spielt dabei ein Faktor eine ungemein große Rolle, ohne dass dieser Faktor je viel besprochen oder reflektiert wird. Ich kenne nicht einmal einen treffenden Fachbegriff dafür. In Ermangelung eines besseren Wortes nenne ich diesen Faktor die Choreografie des Kontaktes.

Da ich selbst überwiegend im stationären Setting arbeite, gestalte und beobachte ich am häufigsten Aufnahmegespräche und Visitengespräche. In beiden Fällen sind typischerweise mehrere Mitarbeiter des Krankenhauses und ein Patient, manchmal ein bis zwei Angehörige dabei.

Ton aus!

Vielleicht liegt es daran, dass ich öfters gehörlose Patienten behandele. Vielleicht liegt es daran, dass ich manchmal einen Film im Fernsehen 20 Minuten lang ohne Ton sehe und mich wundere, dass ich praktisch keinen Zweifel daran habe, alle wesentlichen Handlungsstränge verstanden zu haben. Wir denken so oft, in den Worten der Dialoge liegt so viel Information. Macht mal den Versuch, beim Fernsehen den Ton auszuschalten. Es geht etwas verloren. Aber es bleibt sehr viel vorhanden. Die Beziehung der Akteure untereinander und die wesentlichen Handlungsstränge vermitteln sich vollständig aus der Choreografie der Beteiligten. Und so überlege ich mir manchmal, wie ein Gespräch wirken würde, wenn man den Ton ausschaltete. (Was natürlich anders ist als die Kommunikation mit einem gehörlosen Patienten. Da schreibe ich ja Worte auf ein Blatt oder er liest Worte von meinen Lippen ab. Ich meine wirklich das Gespräch mit einem Menschen ohne das Gespräch).

Das Aufnahmegespräch

Der angespannte Patient

  • Der mit Abstand wichtigste Faktor beim Aufnahmegespräch ist die Anzahl der gleichzeitig anwesenden Mitarbeiter. Hier gibt es ja eine weite Spanne. Viele Aufnahmegespräche werden mit einem Patienten und einem Mitarbeiter geführt. Aber ich habe auch schon Gespräche geführt mit einem Patienten, vier Polizisten, zwei Rettungsassistenten, vier Krankenpflegern, zwei Assistenzärzten und mir als dreizehntem Mitarbeiter. Ich sage nicht, das das schlecht ist. Wenn es erforderlich ist, um sichere Behandlungsbedingungen zu schaffen, ist es richtig. Aber es prägt ein wenig die Gesprächsatmosphäre…
  • Der aufnehmende Arzt kann im Gespräch stehen oder sitzen. Wenn der Arzt steht, signalisiert er, dass er eine unmittelbare Handlungsbereitschaft für erforderlich hält, und dies deutet auf Gefahr hin. Wenn der Situation eine Gefährdung innewohnt, ist es angemessen, mit mehreren Mitarbeitern zusammen das Gespräch zu führen und zu stehen.
  • Wenn Patient und Arzt im Aufnahmegespräch stehen, und typischerweise noch einige andere Mitarbeiter im gleichen Raum sind, ist es meiner Erfahrung nach sehr hilfreich, wenn der Arzt ruhig auf einer Stelle stehen bleibt. Angespannte und agitierte Patienten laufen oft unruhig im Zimmer auf und ab. Es hilft aber in der Regel, wenn der Arzt nicht immer hinterherläuft, sondern wie angewurzelt stehen bleibt. Die einzige Ausnahme von dieser Regel ist, dass es Situationen gibt, in denen ein Sicherheitsabstand von einer Armeslänge einzuhalten ist. Unterschreitet der Patient diesen und besteht die Gefahr eines Übergriffes, muss der Arzt zurückweichen.
  • Manchmal ist es möglich, dass alle anderen Mitarbeiter stehen, der gesprächsführende Mitarbeiter aber sitzt.

Der nicht angespannte Patient

  • Geht von einem Patienten im Aufnahmegespräch keine akute Gefahr aus, und das ist ja die Regel, dann signalisiert ein stehender Arzt, dass er nur eine erste Sichtung vornimmt und das eigentliche Aufnahmegespräch noch folgt, ganz egal, wie lange er mit dem Patienten spricht. Ein fünf-minütiges Gespräch im Sitzen wird viel eher als richtiges Aufnahmegespräch erlebt als ein zehn-minütiges Gespräch, bei dem der Patient auf seinem Bett sitzt und der Arzt davor steht.
  • Die Verteilung der Mitarbeiter im Raum: Sitzen Arzt, Krankenschwester, Sozialarbeiter und Patient gemeinsam an einem Tisch, oder ist der Arzt dem Patienten gegenüber und die anderen sitzen auf Untersuchungsliegen, hinter Schreibtischen vor Computern oder stehen an der Gardine? Dies wirkt sich natürlich auf den Eindruck aus, den der Patient von der inneren Mechanik des Behandlungsteams hat.

Das Visitengespräch

Die Visite im Patientenzimmer

In der Somatik gehen die Ärzte immer von Bett zu Bett. In der Psychiatrie wird das manchmal auf geschlossenen Stationen so gemacht, auf offenen Stationen ist es seltener. Dabei sieht man durch einen Besuch im Zimmer einiges vom aktuellen Verhalten und Leben des Patienten, das man bei einer Visite im Visitenzimmer oder Arztzimmer verpasst. Man hat auch das Ende des Gespräches besser in der Hand. Und die Patienten müssen nicht vor einem Zimmer sitzen und teils recht lange warten. Aber natürlich bricht man auch mehr in die Privatsphäre der Patienten ein.

Die Visite im Visitenzimmer

Ist der Regelfall. Hier gibt es verschiedene Sitzordnungen, die unterschiedliche Signale geben.

  • Der gesprächsführende Arzt sitzt vor einem aufgeklappten Laptop, dahinter der Patient. Ist häufig und manchmal sehr praktisch. Ich mache das auch manchmal. Dieses Vorgehen ist unschlagbar effizient, wenn ich gleichzeitig sprechen und dokumentieren will, zum Beispiel, wenn ich eine Anamnese erhebe. In solchen Fällen wird es von den Patienten auch nicht als störend erlebt. Es ist klar, dass ich mir dadurch den Gesprächteil „1998 haben Sie in Gütersloh eine Ausbildung zum Feingerätemechaniker mit Diplom abgeschlossen“ so nicht merken muss und nachher nichts verwechsele. Aber es ist auch klar, dass ich das Gespräch führe, um diese Dokumentation zu erstellen. Der Patient ist dann der Informant. Beim normalen Visitengespräch wirkt der aufgeklappte Laptopdeckel eher wie das Schutzschild eines Ritters. Und ich frage mich manchmal, was der Patient wohl denkt, was wir da immer so schreiben. Ich meine, wir könnten unsere Facebook-Seite offen haben! Für die Visite ist es meiner Meinung nach zu bevorzugen, man hat den Laptop im 90-Grad-Winkel neben sich, zum Beispiel auf einem Beistelltisch. Oder man schiebt ihn zur Seite, wenn man ihn nicht braucht. Bei jedem Patientenwechsel kann man ihn dann ja wieder zu sich ziehen, um zu dokumentieren. Wenn der Laptop seitlich von einem steht, kann man zur Not einen Blutwert nachgucken, und der Patient sieht, dass auf dem Bildschirm nichts Geheimes steht, sondern eben diese Blutwerte. Man kann sie ihm so auch gleich am Bildschirm zeigen.
  • Der gesprächsführende Arzt kann dem Patienten direkt gegenüber sitzen. Etwas konfrontativ.
  • Der gesprächsführende Arzt kann dem Patienten diagonal gegenüber sitzen, so dass zum Beispiel ein anderer Mitarbeiter dem Patienten direkt gegenüber sitz, ein weiterer Mitarbeiter vielleicht neben dem Patienten sitzt. Das ist recht entspannt.
  • Wenn es keinen Tisch gibt, setzt man sich praktisch nie direkt gegenüber, sondern immer leicht angewinkelt zueinander. Das ist praktisch immer angenehmer.

Achtsamkeitsübung Nummer 482

Es gibt beim menschlichen Kontakt allgemein und beim therapeutischen Kontakt speziell kaum je eine richtige oder eine falsche Choreografie. Aber die Choreografie vermittelt sehr viel über die Beziehung der Akteure. Ich möchte euch anregen, euch beim nächsten Kontakt mal vorzustellen, der Ton wäre aus. Vermittelt die Situation die Beziehung so, wie ihr sie gestalten wollt?

Welche Erfahrungen habt ihr mit Aufnahmegesprächen und Visiten gemacht? Wie hat das Setting auf euch gewirkt? Schreibt eure Wahrnehmungen in die Kommentare!

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11 Gedanken zu “Die Choreografie des psychiatrischen Gespräches

  1. Als Praktikantin habe ich folgende OA-Visiten-Situation erlebt: in einem Raum saßen Oberarzt, Stationsarzt, Sozialarbeiter, eine Mitarbeiter aus der Pflege, Psychotherapeuten, Psychotherapeuten in Ausbildung, die Stations-Assistentin zur Dokumentation und ich. Dieses Setting wirkte auf die meisten der Patienten verstörend. Natürlich sind bei OA-Visiten viele Leute da, aber das war dann vllt. doch etwas zu viel. Geredet hat nur der OA, der Stationsarzt war hinter seinem Laptop verschanzt und hat wenn dann eigentlich nur über, seltenst mit dem Pat. geredet.
    Auf den Stationen, die ich als Pat. kennengelernt habe, war die Runde etwas kleiner und die Ärzte haben erst nach dem Gespräch dokumentiert, was ich als sehr positiv wahrgenommen habe.
    Kürzere Gespräche außerhalb der Visite fanden auch mal im Pat.-Zimmer statt, was ich gar nicht schlecht finde, aus dem im Beitrag genannten Grund und weil man sich in diesem Setting als Patient mal nicht unbedingt als Bittsteller fühlt, der beim Arzt anklopft, sondern dieser geht eben im wahrsten Sinne des Wortes auf einen zu.

  2. Das schlechteste setting: Chefarztvisite mit ca. 9 Personen, die ich nicht kannte, sie saßen in einem Halbkreis, der Patient davor – ein Tribunal ( kann aber anfügen, dass das nicht mehr existiert, wurde abgeschafft und auch die Chefarztvisite geht von Zimmer zu Zimmer)
    das beste : Oberarzt setzt sich neben mich aufs Bett und redet mit mir fast eine Stunde, fand ich supernett

  3. Ist denn „angespannter Patient“ mit potentiell gewalttätiger oder sonstwie gefährlicher Patient gleichzusetzen?

    Der Artikel macht den Eindruck, als würde der Verfasser so denken.

  4. Beim Lesen kamen folgende Erinnerungen in mir hoch:
    Ich war in der Auffangstation der LWL Klinik (offene Station), einmal die Woche gab es eine „Zimmervisite“. Ich weiß noch wie viel Angst ich davor immer hatte. Gerade wird mir auch bewusst warum.
    Man stelle sich vor, man stelle sich folgendes vor:
    eine verunsicherte, depressive und von Unfähigkeitsgedanken zerfressene Frau sitzt auf ihrem Bett in einem 10 – 12 m² Zimmer. Folgende Personen kommen in das Zimmer: Der Chefarzt, zwei Pschologinnen, der Ergotherapeut, die Sozialarbeiterin und eine Pflegekraft. Alle stehen und starren mich an.
    Nun muss ich noch hinzufügen, dass ca. die Hälfte der Quadratmeter mit Betten, einem Tisch, einem Stuhl, Nachtschränken und einem Kleiderschrank belegt war.
    Das bedeutet sieben Personen auf ca. 6 m².
    Ohne Ton: Das Zebra umzingelt von sieben Löwen und keine Möglichkeit zur Flucht.
    Ich fühlte mich klein, schwach, machtlos… auf mich wurde herabgeschaut wie auf einen kleinen Wurm. Eigentlich dachte ich die wollten mir helfen D:

    Visiten in anderen Räumen wo ich in Augenhöhe dem Chefarzt entgegen saß waren deutlich angenehmer. Desto mehr Leute im Raum waren desto unangenehmer wurde es für mich. War das Personal am sitzen und bewegte sich wenig bzw. strahlte Ruhe aus, so wurde ich auch schnell ruhiger.
    Dies vermittelte mir das Gefühl, dass ich genau so ein Mensch bin wie alle anderen auch, die Haltung war auf Augenhöhe daher fühlte ich mich ernst genommen.

    Fazit für mich:
    Ich halte Visiten wo der Patient sitzt und der Arzt steht für unangemessen weil der Patient sich damit nur noch kleiner fühlt als er sich eh schon fühlt. Ich möchte natürlich zu bedenken geben, dass es immer auf den Patienten ankommt wie bereits oben in Ihrem Artikel beschrieben. Manche Patienten neigen zur hoher Gewaltbereitschaft ich halte es für angemessen, dass der Arzt steht, im Sitzen könnte dieser sonst nicht schnell genug reagieren.
    Ich beführworte hier (für mich) ganz klar die Gespräche im Sitzen, von mir aus können auch alle dabei sein, so lange diese auch sitzen. Hinzufügen möchte ich noch, dass es angenehmer war, als das Pflegepersonal seitlich von mir saß und nur der Chefarzt vor mir. Mein Fokus war damit auf eine Person gerichtet aber die anderen hatten trotzdem die Möglichkeit mich zu beobachten.

  5. Als bei mir im Zimmer die Leute täglich zur Visite kamen stellte sich der Arzt immer vor mein Bett hin und reichte mir die Hand. Ich stand dann immer auf, erwiderte das und blieb dann auch stehen. Anfangs haben sie immet gewartet, aber ich habe mich nicht hingesetzt. In einer anderen Klinik blieb ich immer sitzen, aber das war nicht gut. Wenn der Patient sitzt und der Psychiater davot steht, dann muss man hoch schauen. Man fühlt sich kleiner und die Tonlage des Psychiaters ist auch eine andere. Sie waren meist selbstsicherer, etwas arroganter und haben oft Dinge unerwidert stehen gelassen. In der anderen Psychiatrie, als ich immer stand, habe ich dieselben Sätze gesagt, um einen Vergleich zu haben. In beiden Kliniken habe ich es mit mehr als 7 Psychiater/innen versucht. Und fast bei jedem war es dasselbe.

  6. Ich kenne beides, sowohl die Visite im Visitenraum (bei uns führt das Gespräch OA oder CA, Stationsarzt + Psychotherapeut ist dabei, Doku macht die Pflege am Laptop, alle sitzen im Kreis) als auch die Zimmervisite – die machen wir PPT jedoch alleine und sie findet zusätzlich statt (Mo. Visite im Visitenraum, Fr. Therapeutenvisite auf dem Pat.Zimmer).

    Ich empfinde beides für die Arbeit mit den Patienten als wertvoll, die Patienten empfinden die Zimmervisite jedoch idR als angenehmer, weil ihnen nicht so viele Leute entgegenschauen.

    (Ist allerdings kein psychiatrisches sondern ein Reha-Setting)

    Falls jemand noch die zündende Idee für die optimale Gestaltung der Visite im Visitenraum hat…

  7. Leider scheinen sich viele Ärzte über ein angemessenes Setting kaum Gedanken zu machen.
    Visiten, egal ob im eigenen Zimmer oder im Visitenraum, habe ich immer umso unangenehmer empfunden, je mehr Personen anwesend waren. Dabei hat es mir immer sehr geholfen, wenn alle Anwesenden in meinem Blickfeld saßen.
    Sehr interessantes Thema, ich würde gern mehr Artikel dieser Art lesen.

  8. Danke für diesen lehrreichen Artikel. Ich habe keinerlei stationäre Erfahrung. Daher finde ich es sehr spannend die verschiedenen Abläufe aus verschiedener Sicht kennen zu lernen. Der Gedanke – einer Visite mit mehr als 2 oder 3 Personen die auch noch auf mich herabschauen empfinde ich als beängstigend. Sicher kommt es immer auf die Personen an, wenn da ganz viel Empathie im Spiel ist, kann es auch angenehm sein. Aber im ersten Moment …..

    Mir stellt sich die Frage, ob es nicht gerade in der Psychatrie eher provozierend oder beängstigend wirken kann, wenn so viele anwesend sind? Muß das denn sein?

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