Kann man kokain- oder amphetaminabhängige Patienten mit Ritalin substituieren?

Ritalin

Bild: Empty bottle for Ritalin tablets, England, 1954-1970. , CC.

Substitution ist bei Opiatabhängigen unzweifelhaft sinnvoll

Langjährig heroinabhängige Patienten werden schon seit Jahrzehnten mit dem Opioid Methadon substituiert, und es ist völlig unstrittig, dass dies einen wirklich großen Nutzen hat. Prostitution, Beschaffungskriminalität und Infektionskrankheiten durch geteilte infizierte Nadeln gehen drastisch zurück, das Gesundheitsniveau steigt auf allen Achsen deutlich an. Methadon löst im Vergleich zu Heroin deutlich weniger das Gefühl des Rausches oder „High“-seins aus. Das liegt unter anderem daran, dass es aufgrund der oralen Gabe langsamer an die Opiatrezeptoren anflutet und mit 24-36 Stunden eine recht lange Halbwertszeit hat. Das macht die einmal tägliche Gabe im Rahmen der Substitution möglich. 

Ein Nikotinpflaster ist auch eine Substitution…

Hier wird das Nikotin als medizinisches Produkt über eine länger wirksame Applikation gegeben. Das Prinzip ist das gleiche: Entzugsbeschwerden werden vermindert und das Substitut schädigt aufgrund seiner seiner kontrollierten Gabe, seiner langwirksamen Verfügbarkeit und insbesondere aufgrund der Abwesenheit des Tabakrauches weniger als die eigentliche Droge, die gute alte Kippe.

Pharmakologisch gäbe es auch für Amphetaminabhängige ein entsprechendes Substitut

Auch die Amphetamin- oder Kokainabhängigkeit sind schwere Krankheiten, die mit erheblichen Gesundheitsschädigungen verbunden sind. Auch soziale Probleme durch Prostitution und Beschaffungskriminalität treten häufig auf. Daher stellt sich ganz berechtigt die Frage, ob auch bei dieser Sucht ein Substitut zur Verfügung steht, das langjährig Abhängigen, die anders nicht abstinent werden können, hilft. 

Aus pharmakologischer Sicht bietet sich hier Methylphenidat an…

Methylphenidat, besser bekannt unter einem seiner Handelsnamen: Ritalin®, das zur Behandlung des ADHS eingesetzt wird, eignet sich aus pharmakologischer Sicht gut als Substitut:

  • Es ist ein Amphetamin, dass damit die zu substituierende Wirkung komplett abdeckt.
  • Es löst im Vergleich zu anderen Amphetaminen viel weniger ein „High“-Gefühl aus.
  • Es ist als Retard-Präparat erhältlich, so dass eine einmal-tägliche Gabe möglich ist.

Aber in der Praxis spricht viel dagegen:

Die Abhängigkeit von Amphetaminen unterscheidet sich stark von der Abhängigkeit von Opiaten. Ein wesentlicher Punkt ist, dass Opiatabhängige schon wenige Stunden nach der letzten Dosis starke Entzugsbeschwerden bekommen, die den nächsten Schuss subjektiv stark erzwingen. Das Substitut, dass die Entzugsbeschwerden praktisch komplett aufhebt, durchbricht an dieser Stelle den Teufelskreislauf. 

Amphetaminabhängige entwickeln typischerweise keine akuten Entzugsbeschwerden. Sie haben zwar Craiving nach der Wirkung, aber eben keinen Entzug, insbesondere keinen körperlichen. Daher ändert sich durch ein Substitut nicht so viel, weil es den Teufelskreis nicht durch Aufheben der Entzugsbeschwerden durchbricht. Und die gewünschte Wirkung tritt durch Methylphenidat auch nicht im gewünschten Ausmaß ein.

Auch Methylphenidat kann mißbraucht werden und kann als Suchtstoff verwendet werden. Rektale und nach Filterung intravenöse Applikationen bringen den Berichten von Konsumenten nach sehr wohl ein High-Gefühl. Daher müsste eine Substitution genau so wie bei Methadon mit einer täglichen Vergabe beim Arzt und einer Einnahme unter Aufsicht erfolgen. 

International gibt es auch Versuche mit Methylphenidat bei Kokain- oder Amphetaminabhängigen

Ich habe berichtet bekommen, dass genau diese Substitutionsbehandlung in den Niederlanden schon angewendet werde, das sei auch gar nicht so selten. Wie diese Übersichtsarbeit darlegt, gibt es international Erfahrungen und auch einige wenige kontrollierte Studien zur Frage der Methylphenidat-Substitution. Zusammengefasst kann man sagen, dass die Ergebnisse inkonsistent sind und unter dem Strich keinen erkennbaren Nutzen ausweisen. 

Neue Deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen

Es gibt seit kurzem eine neue deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen, die ihr hier findet. Im Ärzteblatt dieser Woche berichten Fr. Prof. Gouzoulis-Mayfrank et al. hierüber, der Artikel fasst das wichtigste zusammen und ist sehr lesenswert. Er ist kostenlos im Vollzugriff hier zu finden. In dieser Leitlinie geht es speziell um Methamphetamin, also „Meth“ oder „Crystal-Meth“, aber die Einschätzung zur Substitution ist sicher auch auf andere Amphetamine und auch Kokain übertragbar. Dort heißt es: 

Die Experten halten Substitutionsversuche mit Psychostimulanzien, obwohl sie pharmakologisch plausibel sind, für nicht hinreichend belegt, beispielsweise retardiertes D-Amphetamin oder retardiertes Methylphenidat. Die wenigen RCT wiesen erhebliche Mängel auf, die Effekte waren nicht konsistent und bezogen sich meist auf sekundäre Endpunkte. Solche Behandlungsversuche sollen nur im Rahmen hochwertiger klinischer Studien (eher im stationären Setting) erfolgen.

Mein persönliches Fazit

Pharmakologisch klingt es wirklich plausibel. Aus klinischer Sicht ist aber für mich unmittelbar klar, dass eine Substitutionsbehandlung mit Methylphenidat für kokain-, amphetamin- oder methamphetaminabhängige Patienten keine sinnvolle Option ist. Da es bei der Amphetaminabhängigkeit kaum Entzugsbeschwerden gibt, durchbricht das Substitut den Teufelskreis aus Entzugsbeschwerden und erneutem Drogenkonsum nicht. Zugleich ist das Missbrauchspotential hoch.

Es verbleiben psychotherapeutische Maßnahmen und eine sehr intensive Anbindung an das Suchthilfesystem, die beide eine gute und belegte Wirkung haben. Man kann eben nicht immer Feuer mit Feuer bekämpfen….   

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3 Gedanken zu “Kann man kokain- oder amphetaminabhängige Patienten mit Ritalin substituieren?

  1. Doch, es geht, schaut wie in Zürich mit Heroin Abgabe täglich. Die müssen es täglich bei der Abgabe rauchen oder irgendwie einnehmen und so könnte man Süchtige auch täglich mit Ritalin behandeln. Einfach vor Ort einnehmen und etwas warten, dass sie es nicht raus würgen.
    Mehr als einer der Kokain nahm hat ADHS und hat sich damit selber behandelt.

    Auf das mit Heroin Abgabe für lange Süchtige bin ich stolz auf die Schweiz!

  2. Mich würde in diesem Zusammenhang interessieren,wie sie die Behandlung von ADHS bei Patienten mit Amphetamin/Kokainmißbrauch bzw -abhängigkeit in der Vorgeschichte mit Ritalin/Medikinet etc. einschätzen. MfG S.Stockee

  3. Das Problem in der Erwachsenenpsychiatrie in Deutschland ist doch ganz offensichtlich:
    Es wird immer noch viel zu wenig nach ADS/ADHS geschaut. Nicht nur Patienten mit Drogenkonsum, Patienten mit Persönlichkeitsstörungen oder Delinquenz gehören dazu. Es empfiehlt sich meiner Meinung bei allen Patienten, mit atypischer Depression, atypischen Zwängen, Ängsten, Essstörungen sowie bei Patienten, die in kein passendes Schema passen wollen, genau nach ADHS, vor allem aber nach ADS (der Träumervariante) zu schauen. Leider wird die Diagnose dann trotzdem immer noch zu selten korrekt diagnostiziert. Dazu ein passendes Video von Charles Parker: https://youtu.be/Wsj219F9M2Qt
    Aber zurück zum Thema: natürlich gibt es Studien die belegen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Suchterkrankung bei korrekt medikamentöser Einstellung eines Patienten mit ADHS gesenkt werden kann. Und die wichtigsten Medikamente bei der ADHS-Behandlung sind nunmal Stimulanzien, wie eben Methylphenidat und das vermutlich noch wesentlich effektivere Amphetamin. Das mit der Compliance sowie der Umgang von Schwerabhängigen mit Medikamenten ist ja leider oft ein schwieriges Kapitel – bei gesicherter Ads/Adhs Diagnose empfehle ich dann jedoch zumindest die Gabe von Atomoxetin.

    MfG

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