Nachtrag zum Rote-Hand-Brief zu Haloperidol

Ich hatte gestern über den neu erschienenen Rote-Hand-Brief zu Haloperidol berichtet. Darin hatte ich unter anderem gesagt, dass für die Injektionslösung die alte Indikation „akute und chronische schizophrene Syndrome“ nun entfallen ist, und hatte mir selbst keine Gedanken gemacht, ob man Haloperidol i.m. oder i.v. nun überhaupt noch bei schizophrenen Erkrankungen geben darf. Dank eines Kommentares von Seelenklempner habe ich jetzt aber die Indikation für die Haloperidol-Injektionslösung nachgelesen, die lautet:

Haloperidol Injektionslösung

4.1 Anwendungsgebiete: HALDOL-Janssen Injektionslösung 5 mg/ml wird bei Erwachsenen angewendet zur:

  • Schnellen Kontrolle akuter psychomotorischer Erregungszustände im Rahmen einer psychotischen Störung oder manischer Episoden einer bipolaren Störung I, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist.
  • Akutbehandlung des Deliriums, wenn nicht-pharmakologische Therapien versagt haben.
  • Behandlung einer leichten bis mittelschweren Chorea Huntington, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind und eine orale Therapie nicht geeignet ist.
  • Mono- oder Kombinationsprophylaxe bei Patienten mit mäßigem bis hohem Risiko für postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind.
  • Kombinationsbehandlung bei postoperativer Übelkeit und postoperativem Erbrechen, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind.

Das bedeutet, dass eine intramuskuläre Injektion von Haloperidol bei akuten Erregungszuständen noch erlaubt ist, wenn eine orale Medikation nicht möglich ist, also beispielsweise im Rahmen einer Zwangsmedikation.

Neu ist auch die Empfehlung, wie die Injektionslösung gegeben werden darf. In der Fachinfo von Janssen-Cilag zur Haloperidol Injektionslösung steht nun:

HALDOL-Janssen Injektionslösung 5 mg/ ml ist nur zur intramuskulären Anwendung bestimmt.

Zuvor war diese auch für die intravenöse Injektion geeignet, allerdings nur unter EKG-Monitoring. Auf internistischen Intensivstationen war dies bislang eine nicht ungewöhnliche Therapie, vor allem beim Delir. Allerdings geht die intravenöse Gabe von Haloperidol mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit einer QTc-Zeit-Verlängerung und den daraus möglicherweise resultierenden Torsade-de-point-Arrhythmien einher. Daher war es in den letzten Jahren in psychiatrischen Kliniken, die üblicherweise nicht über ein EKG-Monitoring verfügen, üblich geworden, Benperidol zu geben, wenn eine i.v. Medikation nötig war. Auch auf internistischen Intensivstationen wurde Haloperidol i.v. meiner etwas spärlichen Beobachtung nach seltener gegeben. Nun wird auch das wohl im wesentlichen aufhören, was auch gut ist. Aus pharmakologischer Sicht ist es natürlich weiterhin möglich, die Haloperidol-Injektionslösung auch i.v. zu geben, das Nutzen/Risiko-Verhältnis ist aber schlechter als bei Benperidol i.v., daher sollte man selbst im Rahmen eines individuellen Heilversuches, der juristisch möglich wäre, aber einer besonderen Aufklärung bedürfte, davon absehen.

Vielen Dank noch mal an Seelenklempner, der mich in seinem Kommentar darauf hingewiesen hat!

Rote-Hand-Brief zu Haloperidol erschienen

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Die Arzneimittelfirma Janssen hat zu Haloperidol einen Rote-Hand-Brief versendet. Rote-Hand-Briefe informieren die Fachöffentlichkeit über wichtige Erkenntnisse zu einem Medikament. In diesem Fall wird darüber informiert, dass die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) ein Harmonisierungsverfahren für alle Darreichungsformen von Haloperidol-haltigen Arzneimitteln durchgeführt hat. Dies führt dazu, dass nun die Fachinformationen, und damit die Angaben zu Indikation, Dosierung und möglichen Nebenwirkungen bei allen Haloperidol-haltigen Arzneimitteln vereinheitlicht worden sind.

Dabei ergaben sich folgende Veränderungen:

Folgende frühere Indikationen für Haloperidol sind jetzt weggefallen

  • Erbrechen: weggefallen
  • Tic-Erkrankungen bei Kindern ab 3 Jahren: nun erst zugelassen ab 10 Jahren
  • akute und chronische schizophrene Syndrome: Ist für die HALDOL® Injektionslösung weggefallen. Für die Tabletten, Tropfen und das Depot besteht diese Indikation weiterhin. 

Dosierung

Die maximale tägliche Dosis Haldol® wurde reduziert auf:

  • 10 – 20 mg bei erwachsenen Patienten abhängig von der Indikation
  • 5mg bei älteren Patienten
  • 3 – 5mg bei Kindern abhängig von der Indikation
  • Zur Vermeidung von Nebenwirkungen sollte die niedrigst mögliche Dosis gegeben werden.

Die Dosierung und die Art der Verabreichung von Haldol Decanoat Depot® wurden wie folgt angepasst:

  • Patienten müssen stabil auf orales Haldol eingestellt sein, bevor sie auf Haldol Decanoat umgestellt werden. Die Dosis von Haldol Decanoat Depot entspricht bei Umstellung dem 10 – bis 15-Fachen der letzten oralen Haldol Tagesdosis.
  • Es wird empfohlen, Haldol Decanoat Depot alle 4 Wochen tief intramuskulär zu injizieren
  • Die Dosis darf in 50 mg Schritten alle vier Wochen angepasst werden, bis ein optimales Therapieansprechen erreicht wird, jedoch maximal bis zur Höchstdosis von 300 mg.
  • Zu Anfang der Umstellung auf Haldol Decanoat Depot® könnte eine ergänzende Einnahme von Haldol® oral notwendig werden. Die Gesamtdosis darf umgerechnet 20mg/Tag orales Haloperidol, nicht überschreiten

Für ältere Patienten:

  • Die empfohlene Initialdosis beträgt 12,5 bis 25 mg alle 4 Wochen, auch wenn die umgerechnete Dosis höher liegt.
  • Die Haldol Decanoat Depot® Dosis kann bis zum Erreichen eines optimalen Therapieansprechens maximal bis zur Höchstdosis von 75 mg alle vier Wochen gesteigert werden.
  • Tagesdosen über 75mg sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn die Patienten vorher höhere, orale Dosisäquivalente vertragen haben.
  • Zu Anfang der Umstellung auf Haldol Decanoat Depot® kann eine ergänzende Einnahme von Haldol® oral notwendig werden. Die Gesamtdosis darf eine Dosis von umgerechnet 5 mg/Tag orales Haloperidol oder die zuletzt verabreichte orale Dosis bei älteren Patienten mit längerer Behandlung nicht überschreiten.

Gegenanzeigen

  • bekannte Verlängerung des QT-Intervalls
  • ventrikuläre Arrhythmien oder Torsade-de-Pointes
  • gleichzeitig verabreichte Medikamente, die das QT-Intervall verlängern
  • Medikationen, die das Risiko kardiologischer Arrhythmien und QT-Zeit Verlängerung verstärken
  • Medikationen, die den Haloperidol Plasmaspiegel erhöhen

Die Injektionslösung

Die Injektionslösung, die i.v. und i.m. verwendet werden kann, ist ab jetzt nicht mehr einfach so für die Indikation „Schizophrenie“ zugelassen, sondern nur noch in folgender Situation:

Die Haloperidol-Injektionslösung ist angezeigt: „Zur schnellen Kontrolle akuter psychomotorischer Erregungszustände im Rahmen einer psychotischen Störung oder manischer Episoden einer bipolaren Störung I, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist.“

Meine persönliche Beurteilung

Diese Aktualisierungen sind konsequent und sinnvoll. Zuvor war es ja so, dass man Haldol® von Janssen nicht i.v. geben durfte, andere Haloperidol-Lösungen aber schon. Ab jetzt stehen die Warnungen vor einer Qtc-Zeit-Verlängerung bei allen Präparaten.

Die Indikation „Akute und chronische Schizophrenie“ ist für die Injektionslösung nun generell weggefallen, sicherlich aufgrund der Gefahr der Qtc-Zeit Verlängerung. Die Injektionslösung ist jetzt nur noch bei psychomotorischen Erregungszuständen indiziert, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist. Aber auch dann i.v. nur unter Monitorkontrolle, im psychiatrischen Krankenhaus also allenfalls i.m. In der klinischen Praxis ist es in diesen Fällen in psychiatrischen Kliniken ohnehin bereits seit vielen Jahren üblich, in Akutsituationen, in denen eine intravenöse Medikation erforderlich ist, Benperidol i.v. zu geben. Alternativ gibt es eine Reihe von atypischen Neuroleptika, die intramuskulär gegeben werden können.

Auch die niedrigeren empfohlenen Dosierungen sind mehr als sinnvoll; höhere als die hier angegebenen Dosierungen führen erfahrungsgemäß nur zu mehr Nebenwirkungen ohne zusätzlichen Nutzen. Hier war einfach eine Anpassung an die Erfahrungen der letzten Jahrzehnte erforderlich.

Den Rote-Hand-Brief im Original findet ihr hier: RHB Haloperidol.pdf

Skills2Go für Borderliner

Es gibt ja so Apps, die müsste man eigentlich selbst programmieren, wenn es sie nicht schon gäbe. Diese App ist zum Glück schon programmiert, und zwar im schönen Duisburg: Skills2Go. Die App beschreibt erprobte Skills, bietet eine Möglichkeit an, eigene Skills einzutragen, beschreibt bewährte Achtsamkeitsübungen und hat ein Tagebuch, in dem man Stimmung, Anspannungsgrad und Notizen eintragen kann. Die Grundfunktionen der App sind kostenlos, das Eintragen eigener Skills sowie ein Teilbereich des Tagebuches können über In-App-Käufe freigeschaltet werden.

Laß dir 2018 genügend Luft !

Nach dem Baum-Fest folgt ja alljährlich das Gute-Vorsätze-Fest. Ich möchte nur mal vorsorglich darauf hinweisen, dass du dir bitte für´s nächste Jahr zumindest mal ein Drittel weniger vornehmen sollst, als du eigentlich schaffen kannst.

Lass ein Drittel deiner Zeit, deiner Kräfte und deiner Ressourcen frei.

Sehe ich freie Stunden in Deinem Terminkalender? Freie Tage ohne geplante Urlaube? Keine Planung größerer Projekte trotz genügend Energie? Sehe ich freie Abende und eine Anmutung von Langeweile aufkommen? Dann hast Du alles richtig geplant!

Denn erstens kommt es anders, und zweitens, als man denkt.

Lass dir dafür Luft!

Drogennotfallprophylaxe durch Laien mit Naloxon: Im Saarland beginnt ein Modellprojekt

Die wenigsten Drogentoten sterben am „Goldenen Schuss“, also an einer absichtlich zu hoch gewählten Dosis Heroin in suizidaler Absicht. Viel mehr Opiatabhängige sterben, weil sie sich unabsichtlich eine zu hohe Opiatdosis verabreicht haben. Dafür kann es verschiedenen Gründe geben: Entweder war der Stoff reiner als gewohnt, oder der Konsument hat nach einer Abstinenzzeit unterschätzt, dass die früher verträgliche Dosis nach einigen Tagen Abstinenz schon viel zu hoch sein kann. Auch in Kombination mit anderen Sedativa wie Benzodiazepinen wird Heroin nicht mehr so vertragen wie ohne diese Kombination. Im Falle einer Überdosis tritt dann oft eine Atemdepression ein. Der Konsument fällt also zunächst in einen tiefen Schlaf und hört dann auf zu atmen. Das endet leider immer wieder tödlich.

Als Notarzt kann man in dieser Situation schnell helfen: Eine Injektion des Opiatantagonisten Naloxon, und der Patient schreckt sofort wieder auf, atmet einmal tief durch und hat in den nächsten zwanzig Minuten einen ziemlich unangenehmen Turboentzug. Aber er lebt. Doch bis der Notarzt vor Ort ist, kann es schon zu spät sein.

Dabei sind die Betroffenen meist nicht alleine. Oft sind es andere Drogenkonsumenten, die dabei sind, aber nicht wirksam helfen können. Daher gibt es in einigen Ländern Programme, Laien, zumeist andere Drogenkonsumenten, zu schulen, wie eine solche Opiatüberdosierung aussieht und wie man sie mit Naloxon bekämpfen kann. Es gibt Naloxon als Nasenspray oder als Spritze. Spritzen, die für den Gebrauch durch Laien gedacht sind, sind als Autoinjektoren verfügbar, die man in die Muskulatur des Oberschenkels injiziert. Das ist sicher und wirksam. Nach der Injektion muss natürlich der Rettungsdienst gerufen werden, schon, weil Naloxon nur 20 Minuten wirkt, das Opiat aber gegebenenfalls viel länger, so dass sich ohne wiederholte Gabe von Naloxon die Atemdepression nach einiger Zeit wieder einstellen könnte. 

Die Ärztekammer des Saarlandes informiert hier, dass im Saarland nun genau so ein Modellprojekt startet. Das ist gut und richtig so. In Amerika hat die Opiatwelle schon so weite Teile der Bevölkerung erfasst, dass dort das Problem alltäglich und weit verbreitet ist. Das ist in Deutschland zum Glück nicht so. Aber jeder Drogentoter ist eine zu viel, und das Naloxon-Programm kann Leben retten. Ich werde berichten, wie es sich entwickelt!

Warum nicht jede Delirbehandlung gleich geschaffen ist…

2017 12 16 Alcohol fuel pump in Brazil

Bild: Alkoholtankstelle in Brasilien. Von Edward, CC BY-SA 2.0

Über die richtige Behandlung des Delirs gibt es zum einen sehr unterschiedliche Meinungen, zum anderen viel Unsicherheit. Das liegt unter anderem daran, dass unterschiedliche Delirursachen bei unterschiedlichen Patienten ganz unterschiedlich behandelt werden müssen. Hierbei spielt es eine Rolle, ob ein hypoaktives oder ein hyperaktives Delir vorliegt. Auch das Alter des Patienten spielt eine große Rolle. Hierauf möchte ich in diesem kurzen Artikel eingehen, in dem ich beschreibe, wie sich die Therapie eines jungen Patienten im Alkoholentzugsdelir von der Therapie eines älteren Menschen im hypoaktiven Delir unterscheidet.

Einleitung

Es gibt sehr unterschiedliche Delirursachen.

  • Beim jungen Menschen tritt im psychiatrischen Krankenhaus am häufigsten das Alkoholentzugsdelir auf.
  • Bei älteren Menschen sieht man häufig:
    • Delir durch Exsikkose
    • Postoperatives Delir
    • Delir durch anticholinerge Medikation

Auch die Erscheinungsformen des Delirs sind unterschiedlich, für gewöhnlich wird in das hypoaktive und das hyperaktive Delir eingeteilt, je nachdem, welche psychomotorische Aktivität vorliegt.

Therapiegrundsätze

  • Beim Delir gibt man immer ein Neuroleptikum, um das Delir ursächlich zu behandeln. Traditionell wird Haloperidol eingesetzt, hiermit bestehen auch die mit Abstand meisten Erfahrungen. Alternativ kann man auch Risperidon oder ein anderes atypisches Neuroleptikum geben. Der klinischen Erfahrung nach funktioniert Risperidon gut. Randomisierte Vergleichsstudien zwischen Haloperidol und Risperidon gibt es nicht. Es wird wohl auch nie welche geben, denn Patienten im Delir sind nicht zustimmungsfähig zu einer Studie. Insofern müsste man nicht randomisierte Beobachtungsstudien durchführen.
  • Bei hyperaktiven Delirien sowie bei Alkoholentzugsdelirien gibt man in der Regel auch ein sedierendes Medikament wie ein Clomethiazol oder ein Benzodiazepin.
  • Beim Delir des älteren Menschen sind Benzodiazepine zumindest umstritten, im Zweifel sogar wirklich kontraindiziert. Wenn ein älterer Mensch ein anticholinerges Delir hat, soll man kein Diazepam geben, da Diazepam eine gewisse anticholinerge Komponente hat. Wenn man in dieser Situation ein Benzodiazepin geben will, dann besser Lorazepam.

Das Alkoholentzugsdelir des jungen Menschen

Junge Menschen im Alkoholentzugsdelir vertragen Haloperidol oft ganz gut. In den hier üblichen Dosierungen von 3-0-3-0 mg bis 5-0-5-0 mg pro Tag treffen sich oft eine schnelle und verlässliche Wirkung mit einer akzeptablen Verträglichkeit.

Zusätzlich gibt man in der Regel Clomethiazol (z.B. DistraNeurin®) nach Bedarf. Alternativ kann man Diazepam, Lorazepam oder Clonazepam geben. 

Beispielmedikation Junger Patient im Alkoholentzugsdelir:

  • Haloperidol 5-0-5-0 mg
  • Clomethiazol bei Bedarf. In der Regel gibt man 2-4 Kapseln zu Beginn, bei ausbleibender Wirkung innerhalb von 30-60 Minuten erneut 2 Kapseln, aber nicht mehr als 8 Kapseln innerhalb von 2 Stunden. Dann weiter nach Bedarf, maximal 24 Kapseln pro Tag. Ältere Patienten und japanische Patienten erhalten niedrigere Dosierungen.

Das hypoaktive Delir unterschiedlicher Ursachen des älteren Patienten

Für ältere Patienten wären diese Dosierungen sicher zu hoch, man würde eher 2-0-2-0 mg Haloperidol pro Tag geben. Aber gerade in der Gerontopsychiatrie bietet es sich an, nicht Haloperidol, sondern ein verträglicheres atypisches Neuroleptikum wie Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg pro Tag oder Ziprasidon in einer angemessenen Dosis zu geben. Clozapin, Olanzapin oder Quetiapin sind wegen ihrer anticholinergen Komponenten nicht gut geeignet.

Auch die Stellung der Benzodiazepine ist anders. Im hyperaktiven Delir bei Alkoholentzug, aber auch beim hypoaktiven Delir des jungen Menschen haben Clomethiazol sowie Benzodiazepine, auch das Diazepam, einen festen Stellenwert und sind im Wesentlichen unumstritten. Anders in der Gerontopsychiatrie. Hier tritt ohnehin zumeist das hypoaktive Delir auf, das an sich weniger Sedierung oder Benzodiazepine erforderlich macht. Diazepam hat eine gewisse anticholinerge Komponente, die man im Delir des älteren Menschen meiden muss. Daher ist Lorazepam in einer niedrigen Dosis, z.B. 0,5-0-0,5-0,5 mg pro Tag zu bevorzugen.

Beispielmedikation Älterer Patient im hypoaktiven Delir:

  • Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg
  • Lorazepam 0,5-0-0,5-0,5 mg
  • Lorazepam bei Bedarf 0,5 mg, max. zusätzlich 2 mg/Tag.

Wie ist dein Vorgehen?

Das Delir wird oft nach persönlichen Präferenzen behandelt, ohne dass man immer sagen kann, welche Überlegung nun der Therapieentscheidung zu Grunde liegt. Daher möchte ich gerne wissen, welchen Algorithmus du im Kopf hast, wenn du die Medikation bei einem Delir auswählt. Schreib bitte in die Kommentare, wie du vorgehst!

„PC060 Borderline – ein erster Überblick“ ist online!

Psych2 in 1400 1400 Pixeln
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung: eine Krankheit, über die es viel zu sprechen, zu diskutieren und zu verstehen gibt. Im 60. PsychCast haben wir uns entschieden, nach der Zwiebel-Taktik beim Äußeren (allgemeinen Teil) zu beginnen und uns dem – durchaus kontroversen – Thema erstmals zu näheren. Wir sprechen kurz über die Diagnostik, die Ursachen und ein paar Behandlungsoptionen. Ganz ganz ausdrücklich: ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Mit der Option auf spätere Vertiefung einzelner Themenbereiche.

Wir erwähnen die häufig nachgewiesene traumatisierende Kindheit mit Formen emotionaler Vernachlässigung, körperlicher oder psychischer Gewalt sowie unbeständiger Bindungen, die in den Betroffenen kein stabiles Bild von sich selbst und ihren Emotionen entstehen lassen konnten. Nach einer Grobaufzählung einiger diagnostischer Optionen besprechen wir nachweislich wirksame Psychotherapie-Methoden, bei denen wir zu wenig hervorheben, wie wichtig die empathische, stabile, vorhersehbare und wertschätzende Arzt-Patienten-Beziehung ist, die in der Vergangenheit vernachlässigende Bindungserfahrungen “überschreiben” und so korrigieren soll (“korrigierende emotionale Erfahrung” als Wirkfaktor). Vielleicht bald mehr dazu…

Viele Grüße vom PsychCast – wir melden uns mit einer Silvester-Folge am 31.12.2017 bei Euch zurück! Frohe Weihnachten!

Die Folge findet ihr hier: http://psychcast.de/pc060-borderline-ein-erster-ueberblick/

Mars Edit Version 4

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Den richtigen Blog-Editor zu finden ist ungefähr so, wie den richtigen Frisör zu finden. Mal findet man einen ganz gut, dann kommt man zum Ergebnis, dass genau dieser gar nicht mehr geht und sucht den nächsten. Mir macht es Spaß, praktisch jeden neuen Blog-Editor für den Mac und für iOS auszuprobieren. Meistens verwende ich Ulysses zum posten, oft auch das WordPress-Webinterface. Aber auf ein Programm komme ich am Mac immer wieder zurück, weil es einfach immer stabil funktioniert und aus Prinzip überhaupt keine Probleme macht: Mars Edit. Das ist gerade in Version 4 erschienen, mit einem modernen Design und einem deutlich praktischeren Editor. Ihr könnt es zwei Wochen lang ausprobieren, und dann, wenn es gefällt, per In-App-Kauf dauerhaft freischalten. Besitzer einer Vorversion zahlen lediglich einen Upgrade-Preis.

Der Nachteil von Mars Edit ist, dass es keine iOS-Version gibt. Wenn ich also einen Text am Mac zu schreiben beginne, kann ich ihn nicht unterwegs am iPad weiterschreiben. Daher schreibe ich die Texte manchmal in einem anderen Text-Editor und kopiere sie am Schluss in Mars Edit. 

Im Gegensatz zu einfachen Text-Editoren wie Ulysses kann man in Mars Edit auch alte Posts problemlos editieren, was sehr praktisch ist. Der Hauptvorteil ist aber, dass es wirklich immer zuverlässig funktioniert. Wer es nicht kennt sollte unbedingt mal einen Blick darauf werfen!

PC059 „Gruppe ist großartig!“ ist online

Im 59. PsychCast sprechen wir über Psychotherapie in der Gruppe. Wir beschreiben, was uns an der Arbeit in Gruppen fasziniert und wie Gruppen gegen das Versorgungsengpass-Problem helfen können. Wir bereden Wirkfaktoren und Hürden von Gruppen und versuchen zusammenzufassen, welche Chancen Gruppen für Patienten darstellen. Heute geht es explizit nicht um einzelne gruppentherapeutische Verfahren, sondern Gruppenbehandlungen in der Psychiatrie und Psychosomatik im Allgemeinen!

Wir sprechen unter anderem über den “besten Gruppenpsychotherapeuten der Welt” Irvin Yalom. Dies ist sein Gruppentherapie-Standardwerk Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie.

Viel Spaß und großen Dank unserem wachsenden PsychCast-Freundeskreis!

Die Folge findet ihr hier.