Strandlektüre

Für einen geordneten eigenen Gedanken ist es im Moment ja eindeutig zu heiß, daher habe ich hier mal kurz notiert, welche Strandlektüre mich in den letzten Tagen vergnügt hat, zwei lesenswerte Bücher, wie ich finde:

Grit, von Angela Duckworth

Grit

Der Untertitel klingt nach einem dieser unerträglichen Selbstoptimierungsratgeber. Aber der ist nur ein vom Verlag durchgedrückter Ausrutscher. Tatsächlich berichtet die Wissenschaftlerin Angela Duckworth von ihren Studien zum Thema Grit, was man am ehesten mit Durchhaltefähigkeit, Persistenz oder Dranbleiben übersetzen könnte. Sie zeigt auf, dass diese Fähigkeit im Job besser mit langfristigem Erfolg verbunden ist als Intelligenz, Emotionale Intelligenz, Talent, Herkunft oder sonst irgendwas anderes. Dranbleiben ist der entscheidende Erfolgsfaktor! Und sie beschreibt, wie man sich selbst und auch seine Kinder motivieren kann, bessere Dranbleiber zu werden. Gutes Buch. (Amazon Affiliate Link).

Schore, Stein, Papier

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Ich selbst habe ja zum Glück keine eigenen Erfahrungen in der Drogenszene, behandele aber  natürlich regelmäßig Patienten, die das volle Programm zwischen Drogenrausch, Drogenhölle, Kriminalität, Knast und Rehabilitation in allen möglichen Schattierungen durchhaben. Sich mit den Patienten darüber zu unterhalten, was sie erlebt haben, gibt mir einige Einblicke, aber selbst im Behandlungskontext gibt es ja eine gewisse Rollenverteilung und, sagen wir mal, Interessen. Daher ist es interessant, hin und wieder glaubwürdige Darstellungen dieses Lebens zu lesen. Shore steht für Heroin, Steine für Koks uns Papier für LSD. $ick hat das und einige Knastepisoden hinter sich, und hat auf Youtube darüber berichtet. Sein Kanal hat 130.000 Abonnenten und ist 2015 mit dem Grimme Online Award ausgezeichnet worden. Er berichtet offen über sein früheres Leben, und auch über den späten, aber zuletzt erfolgreichen Weg da heraus. Das Buch ist gut geschrieben, lest mal rein. (Amazon Affiliate Link).

Das IQWiG bescheinigt Cariprazin einen Zusatznutzen

Ich habe hier bereits über das neu in Deutschland zugelassene Antipsychotikum Cariprazin berichtet.

Den bisher vorliegenden Studien nach wirkt es vergleichbar gut gegen die Positivsymptomatik wie Risperidon oder Aripiprazol, ist diesen Substanzen aber überlegen in der Wirksamkeit gegen Negativsymptome.

Am 16.7.18 hat das IQWiG nun seine Nutzenbewertung von Cariprazin veröffentlicht, und darin einen nicht quantifizierbaren, aber erkennbaren Zusatznutzen in der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie, die vorwiegend unter Negativsymptomen leiden, festgestellt (Bericht des IQWiG hier, Kommentar von Prof. Gründer hier). Dies ist die Grundlage für die Bewertung durch den GBA, die noch aussteht. Es ist aber zu hoffen, dass auch der GBA diesen in Studien ja nachgewiesenen Zusatznutzen anerkennt und entsprechend eine Vergütung vereinbart, die mit einem weiteren Vertrieb der Substanz in Deutschland vereinbar ist.

Es wäre ein gutes Zeichen für die Psychopharmakologie in Deutschland, dass innovative Substanzen, die ihren Vorteil in Studien nachweisen können, auch angemessen finanziert werden können.

Therapeutisches Drug Monitoring


Photo by Tim Marshall on Unsplash

Sowohl als Arzt als auch als Patient hat man zunächst einmal im Kopf, dass es einen Zusammenhang zwischen der Dosis eines Medikamentes und dessen Wirkungen und Nebenwirkungen gibt, und das ist ja auch richtig. Man kennt das vom Alkohol: Wenn ich ein Glas Wein trinke, entspannt mich das, wenn ich fünf Gläser Wein trinke, wird die Zunge schwer und der Gang unsicher.
Was aber viel besser mit Wirkungen und Nebenwirkungen zusammenhängt als die Dosis, ist der Blutspiegel, auch das kennt man vom Alkohol. Der schwere Bayer braucht mehr Gläser Bier, um auf einen Blutspiegel von 0,8 Promille zu kommen, die leichte Hamburgerin braucht weniger. Wenn man die beiden nach drei Maß Bier untersucht, findet man sehr unterschiedliche Nebenwirkungen. Wenn man aber beide bei 0,8 Promille untersucht (dafür muss der schwere Bayer mehr Bier trinken als die Hamburgerin), sind die Nebenwirkungen vergleichbarer. Gut, es gibt auch noch den Gewöhnungseffekt, den lasse ich hier mal außen vor. Die Wirkungen und Nebenwirkungen des Alkohols lassen sich also besser mit dessen Blutspiegel ins Verhältnis setzen als mit der Menge der getrunkenen Gläser. Deswegen gibt es in der Straßenverkehrsordnung auch keine Begrenzung der getrunkenen Menge, sondern Grenzen des erreichten Blutspiegels.
Auch bei Medikamenten und Psychopharmaka ist es so, dass eine bestimmte Dosis bei unterschiedlichen Menschen zu sehr unterschiedlichen Blutspiegeln führen kann, und dieser Effekt ist weit ausgeprägter, als wir es vom Alkohol kennen. Es ist sehr wohl möglich, dass ein Patient bei der Standarddosis eines Medikamentes nur die Hälfte des üblichen Blutspiegels aufbaut, und die erwünschte Medikamentenwirkung ausbleibt, und ein anderer Patient bei der gleichen Dosis das Doppelte des normalen Wirkspiegels aufbaut, und dieser unter starken Nebenwirkungen leidet. Daher ist es auch in der Psychopharmakologie sinnvoll, in bestimmten Situationen den Blutspiegel zu messen.

In welchen Situationen sollte ich den Medikamentenspiegel bestimmen?

Es gibt vier klassische Situationen, in denen ich den Medikamentenspiegel messen sollte:
– Wenn ich wissen möchte, ob der Patient sein Medikament überhaupt einnimmt, also mit der Frage, ob der Medikamentenspiegel Null ist.
– Wenn die erwartete Wirkung ausbleibt, also mit der Frage, ob der Medikamentenspiegel zu niedrig ist.
– Wenn ungewöhnlich starke Nebenwirkungen auftreten, also mit der Frage, ob der Medikamentenspiegel zu hoch ist.
– Bei Medikamenten mit einem engen therapeutischen Fenster, wie zum Beispiel Lithium, also mit der Frage, ob ich die richtige Dosis verordne und einen sicheren Spiegel erreiche.

Zu welchem Zeitpunkt messe ich den Medikamentenspiegel?

In der Regel messe ich den Talspiegel im steady-state.
Der Talspiegel ist der niedrigste Spiegel der Schwankung über den Tag.
Den steady-state erreicht ein Medikament ungefähr nach fünf Halbwertszeiten.
Nehmen wir als Beispiel eine Medikation mit Citalopram 10 mg morgens um 08:00. Citalopram hat eine Halbwertszeit von knapp 2 Tagen. Wenn ich also am Montag, den 1. Januar mit dieser Dosis anfange, und der Patient im Folgenden jeden Tag morgens eine Tablette Citalopram 10 mg einnimmt, dann erreicht er nach etwa 10 Tagen den steady-state. Ein geeigneter Tag für die Messung wäre also Donnerstag der 10. Januar. Der Talspiegel wird am Morgen vor der geplanten Tabletteneinnahme erreicht, im Abstand von 23 Stunden und 55 Minuten zur letzten Tablette. Ich nehme also am Donnerstag, den 10. Januar um 07:55 vor der Tabletteneinnahme den Blutspiegel ab.
Es gibt Ausnahmen.
So ist es üblich, den Lithium-Spiegel morgens vor der Morgenmedikation zu bestimmen, auch wenn die Hauptdosis des Lithiums abends verabreicht wird; die Referenzbereiche sind auf diese häufige Praxis ausgerichtet. Auch gibt es Medikamente mit einer so kurzen Halbwertszeit, dass der Talspiegel sehr niedrig ist, wie Agomelatin oder ADHS-Therapeutika. Bei diesen Medikamenten misst man den Maximalspiegel eine Stunde nach der Einnahme; diese Bestimmungen werden in der Praxis aber selten durchgeführt.

Gibt es eine Daumenregel für die Korrektur eines zu niedrigen oder zu hohen Spiegels?

Also das ist jetzt sehr vereinfacht, aber bei vielen Psychopharmaka gibt es einen halbwegs linearen Zusammenhang zwischen Dosis und Blutspiegel. Das heißt, wenn der Blutspiegel nur halb so hoch ist, wie ich anstrebe, dann erwarte ich, dass ich die Dosis in etwa verdoppeln muss, um mein Ziel zu erreichen. Das mache ich natürlich dennoch in kleinen Schritten unter zwischenzeitlicher Spiegelkontrolle. Bei Lithium funktioniert diese Daumenregel oft ganz gut. Wenn ein Spiegel andererseits doppelt so hoch ist, wie ich es anstrebe, dann lege ich zwei Halbwertszeiten Pause ein und taste mich danach erst mal an die Hälfte der früheren Dosis heran, wieder unter zwischenzeitlichen Spiegelkontrollen.
Diese Daumenregel gilt wirklich nicht für alle Medikamente, und sie gilt auch nur, wenn ich nur ein Medikament in Monotherapie gebe. Sobald ich mehrere Medikamente kombiniere, die eine pharmakokinetische Wechselwirkung miteinander eingehen, gilt diese Daumenregel gerade eben nicht mehr. Wenn ich zum Beispiel ein Medikament gebe, das den Abbau eines anderen Medikamentes bremst, kann eine Dosissteigerung diesen Medikamentes um 10 % leicht zu einer Blutspiegelsteigerung von 50 % führen…

Wie lauten die Empfehlungen der Experten zum Therapeutischen Drug Monitoring

Es gibt seit langem eine Arbeitsgruppe, die Konsensus-Leitlinien für das Therapeutisches Drug-Monitoring in der Neuropsychopharmakologie herausgibt. Aktuell koordiniert der Deutsche Psychopharmakologe Prof. Hiemke diese Gruppe. Im Update 2017 wird sehr ausführlich der aktuelle Stand sowie das Best-Practise-Vorgehen zur Bestimmung und Interpretation der wichtigsten Neuropsychopharmaka dargestellt. Das englischsprachige paper von Hiemke et al. findet sich kostenlos als PDF hier1. In der Zeitschrift Psychopharmakologie gibt es eine sehr gute deutsche Übersetzung und Zusammenfassung, allerdings setzt der Zugang zum Volltext ein Abonnement der Zeitschrift voraus2.

Die Therapeutischen Referenzbereiche der wichtigsten Medikamente

Ich habe in diesem Kapitel die Therapeutischen Referenzbereiche nur der Medikamente zusammen gestellt, die ich in meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit behandele, diese sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:

Antidepressiva

Medikament Therapeutischer Referenzbereich Halbwertszeit Anmerkung
Citalopram 50-110 ng/ml 38-48 h
Escitalopram 15-80 ng/ml 27-32 h
Sertralin 10-150 ng/ml 22-36 h
Venlafaxin+O-Desmethylvenlafaxin 100-400 ng/ml 14-18 h, 10-17 h (Retardformulierung)
Duloxetin 30-120 ng/ml 9-19 h
Milnacipran 100-150 ng/ml 20-40 h Eine 80%-ige Besetzung der 5HT und NA-Transporter wird erst bei Konzentrationen ab 200 ng/ml erzielt.
Mirtazapin 30-80 ng/ml 20-40 h
Agomelatin 7-300 ng/ml 1-2 h Wegen der kurzen HWZ wird hier der Maximalspiegel bestimmt
Amitriptylin+Nortriptylin 80-200 ng/ml 10-28 h, 18-44 h
Moclobemid 300-1000 ng/ml 2-7 h

Antipsychotika

Medikament Therapeutischer Referenzbereich Halbwertszeit Anmerkung
Haloperidol 1-10 ng/ml 12-36 h
Risperidon+9-Hydroxyrisperidon 20-60 ng/ml 2—4 h, 17-23 h Ab 40 ng/ml erhöhte Nebenwirkungsrate
Olanzapin 20-80 ng/ml 30-60 h
Aripiprazol 100-350 ng/ml 60-80 h
Amisulprid 100-320 ng/ml 12-20 h
Quetiapin, N-Desalkylquetiapin 100-500 ng/ml, 100-250 ng/ml 6-11 h, 10-13 h Nach abendlicher Retardgabe sind die morgendlichen Spiegel doppelt so hoch wie die abendlichen Talspiegel
Ziprasidon 50-200 ng/ml 4-8 h Ausreichende Blutspiegel nur bei Einnahme mit einer Mahlzeit.
Sertindol 50-100 ng/ml 55-90 h
Clozapin 350-600 ng/ml 12-16 h

Phasenprophylaktika

Medikament Therapeutischer Referenzbereich Halbwertszeit Anmerkung
Lithium Rezidivprophylaxe: 0,5-0,7 ng/ml, Therapie der akuten Manie: 0,7-1,2 ng/ml 14-30 h
Valproainsäure 50-100 µg/ml 11-17 h In der Behandlung der akuten Manie bis zu 120 µg/ml
Carbamazepin 4-10 µg/ml 10-20 h Der aktive Metabolit Carbamazepin-10,11-epoxid vermittelt ebenfalls Wirkungen und Nebenwirkungen
Lamotrigin 1-6 µg/ml 14-104 h Pharmakokinetische Wechselwirkungen mit Carbamazepin und Valproat

Anxiolytika

Medikament Therapeutischer Referenzbereich Halbwertszeit Anmerkung
Diazepam + Metabolite 100-2500 ng/ml 4-103 h
Lorazepam 30-100 ng/ml 12-16 h

Ersatzstoffe

Medikament Therapeutischer Referenzbereich Halbwertszeit Anmerkung
Methadon 400-600 ng/ml 24-48 h Für Nicht-opiatgewöhnte Patienten gelten deutlich niedrigere Spiegel.

Wie verwendest Du TDM?

Schreib Deine Erfahrungen in die Kommentare, ich bin gespannt!


  1. Hiemke, C., Bergemann, N., Clement, H. W., Conca, A., Deckert, J., Domschke, K., et al. (2018). Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry, 51(1-02), 9–62. http://doi.org/10.1055/s-0043-116492 
  2. Hefner, G., Laux, G., Baumann, P., Bergemann, N., 2018. (n.d.). Konsensus-Leitlinien für therapeutisches Drug-Monitoring in der Neuropsychopharmakologie: Update 2017. Psychopharmakotherapie 2018;25:92–140. 

PC070 Große Hörer-Feedback-Runde und Podcast-Technik ist online

PsychCastLogo
In der 70. Folge des PsychCast beschreiben wir, wie unsere Technik funktioniert, falls Ihr auch Interesse daran haben solltet, aus Eurer Nische zu berichten und dafür das Audio-Format wählen möchtet. Dann lesen wir einen Teil Eurer Rückmeldungen und Fragen und versuchen, diese zu beantworten. Teilweise baden wir auch in Euren Komplimenten – danke dafür!

Wer keine Lust auf Technik hat: bei Minute 14:00 geht es in die Psych-Fragerunde mit Feedback etc.

Wir wünschen Euch viel Spaß beim Zuhören. Liebe Grüße von Alex und Jan.

Links:
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Ultraschall 23 – Der Weg des Schalls: Routing wirklich verstehen.
PsychCast-Freundeskreis (kein fester 2-Wochen-Rythmus mehr)
Es ist geil, ein Arschloch zu sein

Die Folge findet ihr hier: http://psychcast.de/pc070-grosse-hoerer-feedback-runde-und-podcast-technik/

Vortrag „Die Krise der Psychopharmakologie von Prof. Gründer

Im Youtube-Channel von Prof. Gründer ist ein neues Video erschienen, in dem er einen deutschsprachigen Vortrag zum Thema „Die Krise der Psychopharmakologie“ hält. Er geht auf die Problematik ein, dass in den letzten 20 Jahren nur wenig neue Medikamente im Bereich der Psychiatrie auf den deutschen Markt gekommen sind, bespricht kritisch, ob und wenn ja welchen Einfluss das AMNOG darauf hat, und zeigt auf, wo einige der Probleme in diesem Bereich liegen. Ich fand diesen Vortrag mal wieder erfrischend klar und sehr sehenswert. Wer sich für die Erforschung und mögliche Marktrelevanz neuer Substanzen in der Psychopharmakotherapie interessiert, wird den Vortrag sicher spannend finden.