Beim der medikamentösen Behandlung des Delirs gibt es einen besonders ausgeprägten Sprung zwischen dem, was klinisch üblich ist (Benzos immer, Antipsychotika meistens) und dem, was in Studien gesichert ist (Benzos nur bei Agitation, Antipsychotika nur, wenn der Patient psychotisch ist /halluziniert).
Ich habe daher einen zweiten Vorschlag gemacht, wie man die Therapie des Delirs in Abhängigkeit von der Art des Delirs darstellen kann. In dieser Darstellung kommt auch der Bogen zwischen dem, was klinisch üblich ist und dem, was man aus den Studien ableiten kann, zum Tragen. Die Darstellung sieht so aus:
Was haltet ihr davon?
Psychiatrie to go 
Ich finde die Darstellung wunderbar klar und eine sehr, sehr gute Idee! Dankeschön!
Beim hypoaktiven Delir gebe ich keine Benzos. Kenne auch niemanden der das macht. Schöne Grüße aus Hamburg!
Ich würde die Delirien statt nach Symptomen eher grob unter ätiologischen Gesichtspunkten kategorisieren:
a) nosokomial/postoperativ
b) elektrophysiologisch i.w.S. (Dehydrierung/Exsikkose, Elektrolyt-Störungen, auch Fieber/Hyperthermie, etc.)
c) im Rahmen des Entzugssyndroms nach Missbrauch GABAerger Substanzen (Alkohol, Benzodiazepine, Z-Drugs)
d) im Rahmen von Demenzen
Die Subtypen a) und b) sind weniger psychiatrisch-neurologisches Metier, zumal Neuroleptika im Fall a) sowohl präventiv, als auch kurativ offenbar wirkungslos sind:
„Antipsychotics for Prevention and Treatment of Delirium in Hospitalized Adults: A Systematic Review and Meta-analysis“ (Bei Interesse die Titel der Paper in PubMed, Google Scholar oder einfach in die herkömmliche Google-Suche kopieren. Links, dois und „ordentliche“ Zitationen werden leider vom WordPress-Spamfilter geschluckt…)
Für Olanzapin gibt es sogar Hinweise auf negative Effekte auf Dauer und Schwere des Delirs:
„Administration of Olanzapine to Prevent Postoperative Delirium in Elderly Joint-Replacement Patients: A Randomized, Controlled Trial“
Benzodiazepine sind selber ein unabhängiger Risikofaktor für delirante Zustände, wobei es einen Zusammenhang mit Dosis und Halbwertzeit zu geben scheint. Es existiert allerdings auch eine deutliche, wenn auch nicht signifikante Tendenz zu delirogenen Effekten bei H1-Antihistaminika, weswegen einige, vor allem niedrigpotente Neuroleptika eventuell auch problematisch sein könnten. Auch Opioide sind hier ein besonders kritischer Punkt, weil sie einerseits delirogen wirken, Schmerzen allerdings ebenfalls:
„Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review“
Schwache Evidenz gibt es außerdem noch für Melatonin und sehr schwache (niedrige Qualität, unreproduziert) für Gabapentin. Bei den Benzodiazepinen scheint die Evidenz für Diazepam am Besten zu sein, wohingegen Midazolam wohl keinen Effekt hat:
„Pharmacologic prevention of postoperative delirium“ (Review-Artikel)
Meine subjektive Einschätzung auf der Basis der leider äußerst wenigen und methodisch häufig minderqualitativen Studien:
– Bei postoperativem Delir sollten KEINE Neuroleptika gegeben werden, weder präventiv, noch kurativ.
– Bei postoperativem Delir mit Agitation sollten kurzwirkende Benzodiazepine in niedriger Dosierung allerhöchstens kurativ gegeben werden, aber nicht präventiv.
– „Elektrophysiologische“ Delirien sollten kausal und nicht symptomatisch behandelt werden.
– Bei Delirien im Zusammenhang mit GABAergen Entzugssyndromen sind Benzodiazepine plausibel, wobei positive Kurzzeit- mit negativen Langzeiteffekten abzuwägen sind.
– Bei langjährigem Alkoholmissbrauch sollte man Wernicke/Korsakow auf jeden Fall im Hinterkopf haben.
– Bei Delirien im Zusammenhang mit Demenz ist die Faustregel „Neuroleptika höchstens bei psychotischen Symptomen, Benzos höchstens bei Agitation“ plausibel.
– Die dementogenen Effekte von Benzodiazepinen müssen berücksichtigt werden.
– Bei älteren Patienten müssen die besondere Empfindlichkeit gegenüber kardialen Nebenwirkungen und die erhöhte Mortalität unter Neuroleptika berücksichtigt werden.
– Wegen Verdachts auf delirogene Effekte sollte ein Neuroleptikum OHNE H1-antihistaminerge Wirkung gewählt werden, auch wenn das bei hyperaktivem Delir der Intuition eigentlich widersprechen mag.
Die letzte Graphik war eine viel klarere Stellungnahme zu Benzos warum jetzt der Rückzieher?
Weil viele meiner Kollegen und auch ich in der Praxis doch in unterschiedlichen Situationen Benzos einsetzen. Ich bin nicht sicher, ob das einfach nur ein Fehler ist, oder ob in der Versorgungsrealität irgendwas an der gängigen Praxis dran ist. Daher möchte ich zumindest darstellen, dass es hier unterschiedliche Ansätze gibt…