Ich hatte in meinem gestrigen Artikel angefangen, über dieses Thema zu berichten, heute setze ich es fort. Meine bisherigen Recherchen haben dies ergeben:
3.6.2 Escitalopram Dosierung
Es gibt eine wachsende Anzahl von pharmakologischen und klinischen Hinweisen darauf, dass das Umrechnungsverhältnis von Escitalopram zu Citalopram nicht 1 zu 2 ist, wie man auf den ersten Blick denken sollte, sondern dass es tatsächlich sogar bei 1 zu 4 liegen könnte (Quelle). 10 mg Escitalopram entsprächen also nicht 20 mg Citalopram, sondern 40 mg. Drei Gründe werden hierfür diskutiert:
- Zum einen legt eine SPECT-Studie nahe, dass das scheinbar wirkungslose Enantiomer, das R-Citalopram, die Empfindlichkeit des Serotoninwiederaufnahmetransporters für Escitalopram reduziert. (Quelle)
- Zum zweiten gibt es Hinweise darauf, dass bei wiederholter Gabe von Citalopram, also beider Enantiomere, die Ausscheidung des R-Enantiomers langsamer erfolgt als die des S-Enantiomers, und sich nach wiederholter Gabe ein Verhältnis von 3 zu 1 für das R-Enantiomer zum S-Enantiomer ergibt.
- Und schließlich weisen auch klinische Studien darauf hin, dass Escitalopram schneller uns stärker wirkt als die im Verhältnis 1 zu 2 umgerechnete Dosis Citalopram (Quelle 1, Quelle 2).
Diese Argumente zeigen, dass eine einfache Umrechnung nicht möglich ist, und es ist nicht klar, ob man mit 1 zu 2 richtiger liegt oder mit 1 zu 4. Im Zweifel ist davon auszugehen, dass Escitalopram wirksamer sein kann, als die doppelte Dosis Citalopram. Hier sind sicherlich weitere Untersuchungen erforderlich.
Psychiatrie to go 
Zum dritten Punkt, dem vermeintlichen Wirksamkeitsunterschied des S-Enantiomers und des Racemats:
Die mittlere Effektstärke von Antidepressiva beträgt 0,3 (ohne Studiendesigns mit Placebo „Run-In“ sogar nur 0,22), was ca. 2 Punkten auf der Hamilton-Skala entspricht. Der durchschnittliche HAMD-Wert bei einer schweren, depressiven Episode beträgt ca. 22 und für die kleinste, klinisch bedeutsame Differenz (MCID) ist im Mittel eine Abnahme des Ausgangswerts um 27-28% nötig, was dann 0,27 * 22 = ca. 6 HAMD-Punkten entspräche. (Quellen gerne auf Nachfrage!) Wenn also 2 HAMD-Punkte eine Effektstärke von 0,3 bedeuten, dann läge die MCID bei einer Effektstärke von ca. 0,9.
Zum Vergleich liegen die Effektstärken von (racemischem) Citalopram und Escitalopram in der großen Cipriani-Metaanalyse von letztem Jahr bei 0,24 (95%-CI: 0,17 – 0,31) und 0,29 (95%-CI: 0,24 – 0,35). Die Differenz der Effektstärken liegt mit 0,05 also bei einem Achtzehntel (!) der MCID. Der in klinischen Studien gefundene Unterschied liegt also weit unterhalb der Wahrnehmungsschwelle.
Hinzu kommt, dass beide Mittelwerte im 95%-Vertrauensintervall des jeweils anderen liegen, also die tatsächliche Existenz eines solchen Unterschieds keineswegs sicher ist. Aber um das herauszufinden, muss man sich durch das halbe Supplementary wühlen: Im Hauptartikel haben die Autoren getrickst und statt Effektstärken nur Odds Ratios angegeben. Der Informationsverlust durch die Dichootmisierung kontinuierlicher Outcome-Paramenter führt dazu, dass Escitalopram vermeintlich eine „signifikant“ höhere Response-Rate hat.
Dieser winzige Unterschied muss, sofern kein statistisches Artefakt, nicht einmal auf eine „echte“ Wirksamkeitsdifferenz hindeuten, sondern kann auch durch den sogenannten „novelty bias“ (= neuere Medikamente scheinen bessere Resultate zu liefern, weil höhere Erwartungen damit verknüpft werden) erklärt werden.