Psychiatrie to go

Am heutigen Tag haben wir versucht, wieder etwas mehr Normalität zu ermöglichen. So haben wir nun ein Procedere gefunden, dass Aufnahmen über die ganz akuten Notfälle hinaus wieder möglich macht und starten mit unserem Modell einer Tagesklinik, die alle typischen Leistungen einer Tagesklinik erbringt, so weit als möglich aber in Form von Videotelefonaten und Telefonaten. Außerdem hat das RKI einen modifizierten Umgang mit Kontaktpersonen Grad 1 im medizinischen Dienst empfohlen, den wir umsetzen. Meine aktuelle Zusammenfassung unserer Maßnahmen sieht also so aus:

Hygiene

• Bei allen zwischenmenschlichen Begegnungen halten wir 2 Meter Abstand.
• Wir halten bei allen Treffen jeden zweiten Stuhl frei.
• Handhygiene: Bitte auf ausreichendes Händewaschen und Desinfizieren achten. Keine Ringe tragen.
• Dienstkleidung: Alle Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt tragen vom Krankenhaus gestellte Dienstkleidung oder selbst mitgebrachte Kleidung, die sie von der privat getragenen Kleidung trennen und selbst bei mindestens 60 Grad zuhause waschen.
• Schutzkleidung: Zum Erstkontakt und zur Abklärung eines Verdachtes werden normale OP-Masken und Handschuhe verwendet. Üblicherweise werden in der Pflege und Behandlung im Nahbereich bei hochansteckenden Erkrankten wie Influenza-Kranken oder jetzt COVID19-Kranken FFP2-Masken verwendet, diese sind aber gegenwärtig knapp. Pro Schicht und Person nur eine Maske, das gilt im Moment auch für die normalen OP-Masken. Masken werden diebstahlgeschützt gelagert. Schutzkleidung und Abstrichröhrchen werden zentral gelagert.
• Der AVD trägt einen Mundschutz, alle anderen MitarbeiterInnen tragen – wenn kein besonderer Grund vorliegt- keinen.
• Corona-Abstrich: Hier beschreibe ich, wie ein Corona-Abstrich durchgeführt wird.
• Gesundheitsamt/ RKI Vorgaben zu Kontaktpersonen: Das RKI hat eine aktualisierte Empfehlung für den Einsatz von medizinischem Personal bei Personalmangel von Kontaktpersonen ausgesprochen. Die ausführliche Empfehlung finden Sie hier. Hier wird der Umgang mit Kontaktpersonen Grad 1 im medizinischen Dienst geregelt. Kontaktpersonen Grad 1 außerhalb der medizinischen Versorgung werden zu einer häuslichen Isolierung von 2 Wochen aufgefordert. Für Kontaktpersonen im medizinischen Dienst gelten andere Regelungen. Diese Richtlinie erlaubt es, bei Personalmangel und einer Einstufung des Expositionsrisikos in Kategorie 1b (die Einstufung wird von der Betriebsärztin oder vertretungsweise vom CA oder Oberarzt getroffen), dass die MA bei Symptomfreiheit unter besonderen Bedingungen weiterarbeiten. Sie sollen einen MNS für 14 Tage tragen, nicht in der Versorgung besonders vulnerabler Patientengruppen arbeiten, sich für 14 Tage selbst auf Fieber und Erkältungssymptomatik beobachten und sich bei Auftreten von Symptomen umgehend auf Sars–CoV-2 (Coronavirus) testen lassen.

Social Distancing im psychiatrischen Krankenhaus

Ebenso wie auf dem Rest der Welt versuchen wir auch im Krankenhaus, Social Distancing zu praktizieren. Dazu zählen folgende Maßnahmen:

• Die Frühkonferenz ist in der Teilnehmerzahl auf das nötigste reduziert. Es treffen sich nur noch der Arzt vom Dienst der vergangenen Nacht, der Tagdienst des kommenden Tages, der Chefarzt, die Oberärztinnen der geschützten Stationen, die CaseManagerin, der Pflegedienstleiter und eine Protokoll-führende Sekretärin. Sie mailt den Inhalt der Frühkonferenz innerhalb von 30 Minuten an alle, die bislang an der Frühkonferenz teilgenommen haben.
• Psycholog:innen in Quarantäne, häuslicher Isolierung und HomeOffice führen weiterhin telefonisch Einzelgespräche mit Patienten ihrer Station. Die Verteilung und Organisation übernehmen die Psycholog:innen und Ärzt:innen der Station, die im Krankenhaus sind.
• Die Cafeteria ist für Patienten und Mitarbeiter geschlossen.
• Physiotherapie findet nicht statt.
• Gruppentherapien werden auf 5 Patient:innen plus einen Therapeuten begrenzt. Gruppentherapien, die früher stationsübergreifend durchgeführt worden sind, werden in kleinere stationsgebundene Gruppentherapien mit maximal 5 Patient:innen aufgeteilt.
• Sporttherapie findet entweder im 1:1 Setting statt oder in kleinen Gruppen an der frischen Luft unter Einhaltung der Abstandsregelung.
• Mahlzeiten sollen bevorzugt auf dem Zimmer oder im Tagesraum mit einem Mindestabstand von 2 Metern eingenommen werden.
• Ambulante Ergo- und Sporttherapie wird bis nach Ostern abgesagt.
• Vorstationäre Aufnahmen werden telefonisch durchgeführt.
• Personal auf dem Gelände der kooperierenden somatischen Klinik: Mitarbeiter:innen sollen entweder auf dem Gelände der somatischen Klinik oder im Psychiatrischen Krankenhaus arbeiten. Absprachen zwischen beiden Bereichen werden telefonisch durchgeführt.
• Psychologische Gespräche in somatischen Kliniken werden nach Möglichkeit telefonisch durchgeführt.
• Externe Therapien wie Gesangstherapie, Ernährungstherapie, Zoobesuche, Klettern, Selbsthilfegruppe Sucht werden ausgesetzt.
• Fortbildungen und öffentliche Veranstaltungen sind abgesagt.
• Vorstellungsgespräche für neue Mitarbeiter:innen werden im ersten Schritt als Telefonkonferenz geplant, sie finden weiter statt.
• Schüler:innenpraktika finden nicht statt.
• Gottesdienste in der Klinikkapelle finden nicht statt. Im Intranet findet sich ein Link auf Onlinegottesdienste.
• Mitarbeiter:innen mit einem besonderen Risikoprofil, insbesondere immunsupprimierte Mitarbeiter:innen, lungenkranke Mitarbeiter:innen und auch Schwangere kontaktieren die Betriebsärztin, kurzfristig übergangsweise den Chefarzt oder dessen Vertreterin. Diese entscheiden über einen Einsatz im Home-Office.
• Der Pflegedienst wird auf die Früh-, Spät- und Nachtdienst organisiert, keine Mitteldienste oder Zwischenschichten mehr.
• Alle abgesagten Leistungen wie Fortbildungen oder Gruppenveranstaltungen bitte kurz per Email an die Geschäftsführung mailen.
• Funkdisziplin: Die Unternehmenseigene App soll nur für wichtige betriebliche Informationen, die sofort ausgetauscht werden sollen, benutzt werden. Bitte Email verwenden für betriebliche Informationen, die asynchron ausgetauscht werden können. WhatsApp und WhatsApp Gruppen können für persönliche Informationen verwendet werden.

Betreutes Wohnen

Im betreuten Wohnen wird es neben den bisherigen Tätigkeiten die neue Aufgabe geben, Patienten bei der häuslichen Isolierung zu unterstützen. Dabei sollten die Mitarbeiter:innen den persönlichen Kontakt vermeiden, aber alles tun, um hilfsbedürftige Patient:innen zu unterstützen. Also Organisation der Lieferung von Essen und Medikamenten nach Hause, telefonische Beratung, etc. Direkter Kontakt nur ausnahmsweise unter angemessenen Hygienebedingungen, insbesondere Abstand von 2 Metern zur Patient:in, diese:r sollte einen Mundschutz tragen, auch wenn es sich um einen eigenen Seidenschal des Patienten handelt, und Beachtung der Handhygiene.

Ambulanz

Notfälle werden aufgenommen. Bestandspatienten werden weiterbehandelt, aber nach aller Möglichkeit telefonisch und durch Verschicken des Rezeptes beziehungsweise der Überweisung per Post. Wenn es Patientenkontakt gibt, etwa zur Depotvergabe, dann gelten in den Wartezimmern und den Behandlungsräumen die Abstandsgebote.
In der Methadonsubstitution soll eine großzügige Indikation zur Take-Home-Vergabe für 7 Tage gestellt werden, im übrigen gelten auch hier das Abstandsgebot sowie die speziellen Hygienegebote. Ambulante Kontakte werden nicht mehr in Arztzimmern auf den Stationen durchgeführt, sondern entweder telefonisch oder bei persönlichem Kontakt nur im Ambulanzgebäude.

Schlaflabor

Das Schlaflabor bleibt bis zum Ende der Osterferien NRW geschlossen.

Tagesklinik

Psychiatrische Tageskliniken gehen im Moment unterschiedlich vor, unter anderem in Abhängigkeit davon, ob sie auf dem Gelände einer somatischen Klinik sind oder nicht.

• Viele Tageskliniken haben ganz geschlossen.
• Andere Tageskliniken fahren ein reduziertes Programm mit kleinen Gruppengrößen und Einhaltung der Abstands- und Hygienegebote.
• Wir erproben das Modell einer teilweise „virtuellen Tagesklinik“. Wir versuchen ab Montag, die allgemeine Maßnahme des Social-Distancing bei weiterlaufendem Betrieb umzusetzen. Dies kann bedeuten, dass ein Patient einen tatsächlichen Kontakt pro Woche hat, diesen als einziger Patient zu diesem Termin, und hier werden EKG, Blutabnahme, Gespräch mit 2 Metern Abstand geführt. An jedem anderen Tag werden die sonst persönlich erbrachten Leistungen als Telefonat oder Videotelefonat erbracht. Das gilt für psychologische Gespräche, pflegerische Gespräche und sozialarbeiterische Gespräche. Patienten erhalten Informationen, wie sie Sport unter den aktuellen Bedingungen selbst auf eine sichere Art durchführen können. Es wird geprüft, wie ein Gruppenaustausch online stattfinden kann. Eine Klärung der Kostenübernahme für dieses Modell steht zwar noch aus, aus meiner Sicht ist dies aber ein angemessenes Modell für die nächsten Wochen und ich bin guter Hoffnung, dass die Krankenkassen dies auch so sehen.
• Einige Tageskliniken wollen bei normaler Belegung die neuen Abstands- und Hygienegebote einhalten.

Stationäre Behandlungen

• Aufnahmen:
  • Natürlich nehmen wir Notfallaufnahmen auf. Dabei gilt: Kein Patient darf auf die Station, bevor ihn ein Arzt gesehen hat. Patienten zur Aufnahme melden sich an der Pforte, diese ruft den AvD an, der spricht im im hierfür reservierten Aufnahmezimmer mit dem Patienten. Risikostratifizierung nach dem Schema des RKI.
  • Es werden in beschränktem Umfang wieder geplante Aufnahmen von Patienten durchgeführt. Die Oberärzt:in jeder Station sichtet zusammen mit dem Belegmanagement die Warteliste und wählt maximal zwei Patienten pro Tag und Station aus, deren Aufnahme dringlich und erforderlich ist. Das Belegmanagement ruft diese Patienten an und fragt erstens nach Erkältungssymptomen, insbesondere Husten und Fieber; zweitens nach einer aktuell vorliegenden Quarantäne oder häuslichen Isolierung der wartenden Patient:in oder eines anderen Menschen in der gleichen häuslichen Gemeinschaft. Wenn beides verneint wird, wird die Patient: in für den nächsten Tag einbestellt. Der Dienstarzt versichert sich am nächsten Tag vor der Aufnahme noch einmal, ob diese Bedingungen erfüllt sind. Ein PCR-Rachenabstrich erfolgt gegenwärtig aufgrund der Knappheit der Tests nicht. Die Patient:in wird dann auf die Station aufgenommen. In den ersten 10 Tagen wird 2 mal am Tag die Temperatur gemessen. Beim Auftreten von erhöhter Temperatur oder Erkältungssymptomen ist der Arzt zu benachrichtigen.
• Freie Zimmer vorhalten: Auf jeder Station wird ein Zimmer frei gehalten, um kurzfristig Isolierungen von einzelnen Patienten auf dieser Station möglich zu machen. Frei werdende dritte Betten in Dreibettzimmern werden nicht belegt.
• Belastungserprobungen nach Hause erfolgen im Regelfall nicht. Wenn sie ausnahmsweise doch erfolgen sollen, dann nach strenger ärztlicher Indikationsstellung und zu einem klaren Zweck. Öffentliche Verkehrsmittel sollen vermieden werden. Beim Auftreten von Krankheitssymptomen während einer Belastungserprobung nach Hause sollen die Patienten telefonisch Kontakt aufnehmen. Bei der Rückkehr aus der Belastungserprobung macht sich ein Mitarbeiter des Pflegedienstes ein Bild, ob neue Verdachtsmomente vorliegen, in diesem Falle wird der Arzt hinzugezogen.
• Besuche: Es gilt ein generelles Besuchsverbot, in Ausnahmefällen soll mit den Mitarbeitern der Station der Bedarf abgesprochen werden. Patienten, die nach PsychKG untergebracht sind, haben weiterhin ein Besuchsrecht, allerdings empfehlen wir hier im Einzelgespräch mit den Angehörigen die Wahrnehmung des Besuchsrechtes in Form eines Videotelefonates oder Telefonates.

Planung von räumlich getrennten Stationen mit unterschiedlichem Risikoprofil

Wir haben sowohl für den offen stationären Bereich als auch für den geschlossen stationären Bereich eine Planung aufgestellt, wo welche Patientengruppe behandelt werden kann. Es wäre in der mittelfristigen Zukunft wünschenswert, Patienten, die auf eine Corona-freie Station aufgenommen werden sollen, zunächst zu testen, gegebenenfalls bis zum Ergebnis der Testung auf einer Aufnahmestation zu isolieren, und erst bei negativem Test auf die Station aufzunehmen. Das ist aber aktuell nicht möglich, weil noch die Testkapazitäten fehlen. Solange wird nach klinischer Wahrscheinlichkeit vorgegangen: Fieber oder Husten UND Kontakt zu einer positiv getesteten Kontaktperson: Keine Aufnahme auf eine Corona-freie Station, sondern bevorzugt häusliche Isolierung, bei schwerem somatischen Krankheitsbild Aufnahme auf eine Infektionsstation und bei schwerem psychiatrischen Krankheitsbild, das die Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik unabdingbar macht, Aufnahme in einen isolierten Bereich der Psychiatrischen Klinik.

Corona-freie Stationen

Die weit überwiegende Mehrzahl unserer Stationen werden auch in den nächsten Monaten offene und geschlossene Corona-freie Stationen sein. Gesunde und bereits immune Patienten können auf einer Station gemeinsam behandelt werden, hier besteht keine Ansteckungsgefahr.

Isolierte offen geführte Bereiche oder Stationen

Verdachtsfälle, also Patienten mit Symptomen UND Kontaktanamnese, die nicht in häusliche Isolierung geschickt werden können und die nicht auf eine Infektionsstation aufgenommen werden müssen / können, werden zunächst hier aufgenommen. Die Behandlung erfolgt wie bei häuslicher Isolierung: Der Patient soll das Zimmer nicht verlassen, der Kontakt soll so weit als möglich telefonisch erfolgen, Übergabe von Essen und Medikamenten können durch Ablegen vor der Tür erfolgen. Zwei Mal am Tag soll die Temperatur gemessen werden, nach ärztlicher Entscheidung soll ein Rachenabstrich erfolgen, um möglichst schnell Klarheit über den Status zu haben. Der Patient darf sich nach Hause in häusliche Isolierung entlassen. Wenn eine pflegerische Maßnahme erforderlich ist, dann unter Beachtung der Hygienemaßnahmen wie bei Influenza, das heißt idealerweise FFP2-Maske, Handschuhe, Kittel. Aktuell sind FFP2-Masken knapp, hoffentlich ändert sich das bald wieder.

Isolierte geschlossen geführte Bereiche oder Stationen

Wie oben, mit dem Unterschied, dass der Patient die Krankenhausbehandlung nicht beenden darf sondern bleiben muss. Aus organisatorischen Gründen ist der isolierte geschlossen geführte Bereich wahrscheinlich oft getrennt vom isolierten offenen Bereich, das kann man aber auch zusammenlegen und zimmerweise offen oder geschlossen führen.

Kohortenisolierte Station

Wenn ein Patient oder ein Mitarbeiter einer Station positiv auf das Corona-Virus getestet worden ist, kann es sein, dass das Gesundheitsamt eine Kohortenisolierung für diese Station empfiehlt oder auferlegt. Keine Panik, die Station unterscheidet sich dann aktuell kaum von anderen Stationen. Allerdings sollen bis zum Ende der Maßnahme keine Aufnahmen auf die Station erfolgen und keine Verlegungen auf eine andere Station erfolgen. Es sollen auch keine Verdachtsfälle aufgenommen werden, die Patienten einer kohortenisolierten Station durchleben eigentlich das gleiche wie ein Haushalt in häuslicher Isolierung. Bei jeder Patient:in soll zwei Mal am Tag die Temperatur gemessen werden, auf das Auftreten von Husten oder Erkältungssymptomen soll geachtet werden, wenn eines dieser Symptome auftritt, dann Rachenabstrich-PCR machen. Von offenen geführten kohortenisolierten Stationen dürfen sich Patient:innen entlassen lassen, ihnen wird dann die häusliche Isolierung empfohlen. Das Pflegepersonal ist nicht isoliert und darf sich nach dem Dienst zuhause so verhalten, wie jeder andere auch, wobei Umsicht besonders empfohlen ist. Es ist nicht erforderlich, dass jede:r auf der Station einen Mundschutz trägt. Dies schadet zwar nichts, und wenn Mundschütze wieder besser verfügbar sind, kann man hier vielleicht andere Empfehlungen geben, aktuell aber nicht.

Infektionsstationen sind kein Teil der psychiatrischen Klinik

Patienten, die nicht nur Verdachtsfälle sind oder positiv getestet und dabei weitgehend symptomfrei sind, sondern die ernsthaft symptomatisch sind mit Fieber, Husten, möglicherweise Sauerstoffbedarf, gehören nicht ins psychiatrische Krankenhaus sondern auf eine Infektionsstation einer somatischen Klinik oder in eine „Fieberklinik“, deren flächendeckender Aufbau gegenwärtig erwogen oder geplant wird. Die psychiatrischen Kliniken müssen diese Behandlungskategorie gegenwärtig in ihren eigenen Planungen meiner Einschätzung nach nicht berücksichtigen.

Wie geht ihr vor?

Dies hier sind nur meine ganz persönlichen Überlegungen, die sich von Tag zu Tag ändern, sie haben keinen Empfehlungscharakter und sind mit keinem Gremium abgestimmt. Ich bis sehr am Austausch interessiert, wie andere Psychiatrische Krankenhäuser und Diensteanbieter gegenwärtig vorgehen. Schreibt Eure Ideen bitte in die Kommentare.