Was sind „Aktive Placebos“ als Kontrollgruppe für Antidepressiva?

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Ich lese gerade das äußerst interessante Buch „Tödliche Psychopharmaka und organisiertes Leugnen“ von Peter C. Gøtzsche, einem Mitbegründer der Cochrane-Forschungen und dänischem Professor für Innere Medizin. Er vertritt in diesem Buch die These, dass psychiatrische Diagnosen zu häufig gestellt werden und viel zu viele Menschen mit Psychopharmaka behandelt werden. Um ehrlich zu sein, ich bin überzeugt davon, dass er recht hat. Es werden zu viele psychiatrische Diagnosen gestellt, und insbesondere im Bereich der leichten Depressionen werden auch für meinen Geschmack zu viel Antidepressiva verschrieben. Ich selbst würde nun das Kind nicht mit dem Bade ausschütten wollen, natürlich gibt es auch unzweifelhafte psychiatrische Erkrankungen, bei denen die psychopharmakologische Behandlung in meinen Augen einen höheren Nutzen als Schaden bewirkt, aber das stellt auch Gøtzsche gar nicht in Abrede.

In seiner Argumentation bringt er einen interessanten Aspekt ins Spiel, den der „Aktiven Placebos„. Es ist ja so, dass die Wirksamkeit von Antidepressiva am besten in doppelblinden, placebokontrollierten Studien herausgefunden werden kann. Dabei gibt es das Problem, dass gerade die älteren trizyklischen Antidepressiva, auf deren Untersuchung sich unsere Einschätzung der Wirksamkeit von Antidepressiva generell zu einem nicht unerheblichen Teil stützt, so ausgeprägte Nebenwirkungen haben, dass sowohl die Patienten der Studie als auch die Untersucher eben gerade nicht blind dafür gewesen sein konnten, ob ein bestimmter Studienpatient nun die Studienmedikation oder eine wirkungs- und nebenwirkungsfreie Zuckertablette erhalten hat. Die Neigung von beiden, der nebenwirkungsreichen Tablette auch eine höhere Wirkung zuzuschreiben, ist so etwa ein Drittel höher als bei der nebenwirkungsfreien Vergleichstablette. Alleine dieser Unterschied könnte aber schon den Unterschied der beiden Substanzen im Ergebnis der beobachteten Wirkungszuschreibung ausmachen.

Trizyklische Antidepressiva haben vor allem anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit. Diese Nebenwirkung ist dosisabhängig so stark, dass sie jedem an der Studie Beteiligten sofort auffällt. Und nun kommt die Idee: Wenn das Placebo nun nicht Milchzucker, sondern Atropin enthält, das eine genau so ausgeprägte Mundtrockenheit macht wie das Antidepressivum, dann ist die Verblindung wesentlich sicherer. Das heißt „Aktives Placebo“.

Es gibt eine Cochrane-Metaanalyse, die alle mit einem aktiven Placebo verblindeten Studien zusammenfaßt:  „Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Db Syst Rev 2004; CD003012“. Die Zusammenfassung in einfacher Sprache lautet so:

This review examined trials which compared antidepressants with ’active’ placebos, that is placebos containing active substances which mimic side effects of antidepressants. Small differences were found in favour of antidepressants in terms of improvements in mood. This suggests that the effects of antidepressants may generally be overestimated and their placebo effects may be underestimated.

Die Wirkvorteile von Antidepressiva gegenüber Placebo waren vorhanden, Antidepressiva wirkten besser als die aktiven Placebos gegen Depressionen, aber die geschätzte Wirkstärke der Antidepressiva war in allen bis auf einer sehr positiven Studie deutlich schwächer, als in Studien, die Antidepressiva mit nicht aktiven Placebos vergleichen. 

Ich habe das Konzept der aktiven Placebos hier noch mal als Video erklärt:

Mein persönliches Fazit

In meinen Augen sind Antidepressiva bei mittelstarken und starken Depressionen wirkstärker als Placebos. Aber ihre Wirkstärke wird allgemein und meiner Meinung nach auch von Psychiatern und vielen psychiatrischen Patienten eher überschätzt. Studienlage und Leitlinien empfehlen Antidepressiva nicht bei leichten Depressionen, da die Nebenwirkungen in diesen Fällen die Wirkungen überwiegen. Wenn man sich mit aktiven Placebos einen besseren Eindruck von der Wirksamkeit der Antidepressiva macht, dann sinkt deren geschätzte Wirkstärke noch einmal. Wir sollten alle daran mitwirken, Antidepressiva mit Augenmaß einzusetzen und ihre Wirksamkeit gerade bei leichten und psychoreaktiven Depressionen nicht überschätzen.

4 Gedanken zu “Was sind „Aktive Placebos“ als Kontrollgruppe für Antidepressiva?

  1. anima1962 1. Juni 2020 / 07:13

    Die beschriebenen Ergebnisse decken sich zu 100% mit meiner über 30-jährigen Erfahrung. Die Wirkung von Antidepressiva wird im Allgemeinen überbewertet.

  2. Dr. med. Hans Bangen 5. Juni 2020 / 17:48

    Ein sehr interessantes Thema. Leider hat sich die Psychiatrie viel zu wenig damit beschäftigt.

    Eigentlich hätte man doch gleich nach der Entdeckung von Imipramin mit Atropin als aktivem Plazebo die Wirksamkeit von Antidepressiva testen müssen.

    Offenbar völlig vergessen ist die Tatsache, daß bis zum Anfang des 20. Jahrhunderts Anticholinergika sehr beliebte Medikamente bei psychischen Störungen waren.

    Siehe hierzu: Hans Bangen: Geschichte der medikamentösen Therapie der Schizophrenie ISBN 3-927408-82-4

  3. Markus 8. August 2020 / 21:56

    Meine Erfahrung ist, dass es bei Depressionen gewisse Zielsymptome gibt, die man, sofern sie alltagsrelevant sind, mit Antidepressiva sehr gut in den Griff kriegen kann. Ich vermute, dass die „antidepressive“ Wirkung – die ja mit Latenz kommt – dadurch zu erklären ist, dass die Zielsymptome sich bessern und der Pat. seine eigenen „Resilienzfaktoren“ wieder besser nutzen kann.
    Schlafstörungen: Mirtazapin, ggf. Trimipramin ganz niedrig dosiert (<25mg), ganz selten profitiert auch mal jemand von Valdoxan. Seroquel hilft – niedrig dosiert (25-75mg) – super gegen Grübelzwänge beim Einschlafen.
    Antriebsstörunge: Milnacipran (soll weniger sexuelle Funktionsstörungen machen als SSRI), Sertralin, wenn´s besonders schlimm ist oder wenn einem Pat. die Sexualfunktionen wichtig sind, Elontril.
    (Soziale) Ängste, Zwänge, emotionale Instabilität: Sertralin, ggf. Milnacipran, aber das hilft nicht ganz so gut und scheint etwas mehr Nebenwirkungen zu machen.

    Man wundert sich, wie schnell sich das Befinden bessert, wenn der Schlaf wieder halbwegs normal funktionier 🙂
    Auch Antriebsstörungen kriegt man eigentlich ganz gut mit Medikamenten in den Griff, und wenn der Pat. seine Hobbys wieder aufleben lässt oder einfach mal raus geht, dann bessert sich die Depression auch recht flott.

    Das Problem ist aber, wenn man am Zielsymptom vorbei verschreibt. Wenn die ängstlich-agitierte ältere Dame mit Schlafstörungen vom Hausarzt Citalopram 20mg verschrieben kriegt, dann fehlt nicht mehr viel zur stationär-psychiatrischen Aufnahme.

  4. Cornelius 12. August 2020 / 17:28

    Super dass das Buch endlich Beachtung findet! Ich hätte mir noch mehr Content hier erwartet, denn der Autor des Buches geht mit der gesamten Psychiatrie ziemlich hart ins Gericht und hat sich auch mit der Psychiatrieszene seines Landes ordentlich angelegt. Er wurde auch aus Cochrane rauskompromitiert. Eigentlich ein must-read für jeden Psychiater.

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