Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Welches Neuroleptikum gebe ich eigentlich wem? In diesem Beitrag erfährst du, welche Überlegungen ich als Psychiater anstelle, wenn ich entscheide, welches Neuroleptikum ich wem empfehle. Wenn Du den Beitrag gerne als Video sehen möchtest, click einfach auf diesen Link. Zum Nachlesen habe ich die wichtigsten Eckpunkte hier noch einmal aufgeschrieben.

Einleitung

Die Psychose ist keine seltene Erkrankung; etwa 0,5-1% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben einmal eine Psychose. Meistens fällt der Erkrankungsbeginn in die Zeit zwischen dem 18.ten und 25.ten Lebensjahr; er kann aber auch später liegen. Ursachen können eine genetische Veranlagung sein, aber auch Drogen, insbesondere Amphetamine, Cocain und THC können die Entstehung einer Psychose begünstigen. Und es gibt noch einige andere Krankheitsbilder, die mit psychotischen Symptomen einhergehen, darunter das Delir, wahnhafte Depressionen, akute psychotische Zustände bei Drogenintoxikationen und noch einige wenige andere.

Diese Krankheiten sind in der Regel gut behandelbar. Der Schlüssel zur Behandlung liegt in der Gabe der richtigen Medikamente.

Begriffsbestimmung

Ich habe bis jetzt den Begriff Neuroleptika benutzt, weil er am bekanntesten und gebräuchlichsten ist. Der Begriff Neuroleptika ist allerdings ein Überbegriff.

  • Zu den Neuroleptika zählen die sogenannten hochpotenten Neuroleptika wie Haloperidol, Risperidon und andere Medikamente, die gegen psychotische Symptome wirken. Diese Medikamente nennt man präziser Antipsychotika, weil sie gegen psychotische Symptome wirken, also gegen Wahn und Halluzinationen.
  • Der zweite Teil der Neuroleptika sind die sogenannten niederpotenten Neuroleptika wie Promethazin, Pipamperon und andere, die kaum gegen psychotische Symptome wirken, aber sedieren. Diese Gruppe nennt man präziser Sedativa us der Gruppe der Neuroleptika.
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    In diesem Video gehe ich auf die Auswahl des passenden Antipsychotikums ein, und verwende ab jetzt auch diesen Begriff.

Wem empfehle ich jetzt welches Antipsychotikum?

Nehmen wir zum Beispiel einen jungen Mann, der an einer Schizophrenie erkrankt, keine anderen Krankheiten hat und mich nach einer Medikation fragt. Für mich als Psychiater ist das eine typische Fragestellung, und es gibt einige typische Situationen, die ich hier berichten kann. Natürlich ist dies nicht der einzig richtige Weg.

Nehmen wir also an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein typisches Vorgehen, das ich häufig anwende.

Auswahl nach Wirkung oder nach Nebenwirkungen?

Wenn ich ein Medikament auswähle, dann denke ich zunächst einmal an die angestrebte Wirkung. Bei Antipsychotika ist das ganz einfach die antipsychotische Wirkung. Und tatsächlich unterscheiden sich die verschiedenen Antipsychotika auch ein wenig in ihrer Wirkstärke. Eine floride Psychose mit akuten Gefährdungsaspekten mit dem nur mittelstark antipsychotisch wirksamen Quetiapin zu behandeln erfordert Geduld und Mut…

Aber letztlich sind die verschiedenen Antipsychotika in ihrer antipsychotischen Wirkung recht ähnlich. Praktisch muss man daher mindestens genau so die möglichen Nebenwirkungen in den Blick nehmen. Aber dazu gleich mehr. Fangen wir mal mit einem unkomplizierten Fall an!

Der erfolgreich vorbehandelte Patient

Auf meine Fragen: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt? Haben Sie es gut vertragen?“, antwortet er jeweils mit „Ja“, d. h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat, wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.

Der bislang unbehandelte Patient mit einer eindeutig psychotischen Symptomatik

Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde, empfehle ich selbst in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Das ist natürlich nicht der Weisheit letzter Schluss, und andere Psychiater gehen hier anders vor, aber ich stelle hier ja meinen eigenen Weg vor.

Es wirkt schnell und verlässlich. Es macht nicht müde und es verursacht in der Regel keine Gewichtszunahme. In Dosierungen bis 4 mg/Tag ist es meist gut verträglich und macht bei vielen Patienten keine EPMS (S.113). In höheren Dosierungen kann es EPMS verursachen.

Risperidon hat sich als ungeeignet erwiesen: Olanzapin

Wenn Risperidon nicht ausreichend geholfen hat oder nicht vertragen wurde und der Patient nicht adipös ist, empfehle ich in der zweiten Stufe in der Regel Olanzapin. Es wirkt ebenso sicher, verlässlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Darüber kläre ich den Patienten sehr eindeutig auf. Lehnt er das Präparat ab, empfehle ich ein anderes. Ich lasse die Patienten vor Beginn der Behandlung mit Olanzapin wiegen. Treten eine Gewichtszunahme von mehr als 3 kg oder wiederholte Heißhungerattacken auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.

Risperidon und Olanzapin haben sich als ungeeignet erwiesen: Amisulprid

Wenn Risperidon in Stufe eins wegen mangelnder Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste und in Stufe zwei Olanzapin nicht geeignet war, dann versuche ich in der dritten Stufe Amisulprid. Wenn Risperidon wegen EPMS ausschied, überspringe ich diesen Schritt.

Risperidon, Olanzapin und Amisulprid waren ungeeignet: Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin

In der vierten Stufe muss ich ein Antipsychotika auswählen, das ggf. etwas weniger wirkstark als Risperidon, Olanzapin und Amisulprid, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Aripiprazol führt häufig zu Akathisie, ich setze es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Ziprasidon und Quetiapin werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.

Die Negativsymptomatik steht im Vordergrund: Cariprazin

Cariprazin hat eine dem Risperidon vergleichbare Wirkung auf die Positivsymptomatik, hat aber in den bisherigen Studien eine Überlegenheit in der Wirkung auf Negativsymptomatik.

Eine Monotherapie war ohne Erfolg: Kombinationstherapie

Funktioniert keines der bislang gewählten Antipsychotika in Monotherapie, wähle ich geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche eine Kombinationstherapie aus zwei gut verträglichen, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksamen Antipsychotika aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Antipsychotika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

Fünf Gruppen von Antipsychotika

  1. EPMS-Gefahr: Haloperidol, Amisulprid, Risperidon, Cariprazin
  2. Gewichtszunahme-Gefahr: Olanzapin, Quetiapin
  3. Akathisie-Gefahr: Aripiprazol
  4. Möglicherweise schwache Wirkung, dafür bessere Verträglichkeit: Ziprasidon
  5. Reserveantipsychotika: Sertindol, Clozapin

Alle oben genannten Stufen waren erfolglos: Sertindol

Waren die bisherigen Wirkstoffe und eine Zweifachkombination erfolglos, dann probiere ich es mit Sertindol. Zu Sertindol sind besondere Hinweise zu beachten, da es in besonders hohem Maße die QTc-Zeit verlängern kann. Es ist daher ein Neuroleptikum der zweiten Wahl.

Sertindol war auch erfolglos: Clozapin

Wenn Sertindol auch nicht gewirkt hat oder wenn die Schwere der Erkrankung dies schon früher gebietet, kann es an der Zeit sein, sich für das nebenwirkungsreichere, aber eben auch sehr wirksame Clozapin zu entscheiden. Eine besonders ausführliche Aufklärung ist erforderlich. In der S 3-Behandlungsleitlinie „Schizophrenie“ wird der Einsatz von Clozapin deutlich früher in Betracht gezogen. Da Clozapin aber regelmäßig starke Nebenwirkungen verursacht, setze ich es nach Möglichkeit erst spät ein.

Behandlung akuter cocaininduzierter psychotischer Zustände

Cocain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Amisulprid ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Cocainkonsum mit Amisulprid und einem Benzodiazepin.

Delir mit psychotischen Symptomen

Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug, …) braucht eine wirkungsvolle und schnelle Neurolepsie. Ich gebe inzwischen meistens Risperidon, bei mangelnder Wirkung steige ich auf Haloperidol oder Olanzapin um. Ältere Patienten mit Delir behandele ich auch manchmal mit Quetiapin. Zur Behandlung des Delirs habe ich ein eigenes Video gemacht, das ich hier oben rechts verlinkt habe.

Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten

Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.

Auswahl eines Depotpräparates

Wenn der Patient unter den zuvor verordneten Medikamenten keine Probleme mit EPMS hatte, mache ich in der Regel zunächst einen Versuch mit Flupentixol (Fluanxol ® ). Zur Prüfung der Verträglichkeit gebe ich es zunächst oral. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle 2 Wochen. Alternativ gebe ich Risperidon (Risperdal ® Consta ® ) oder Paliperidon (Xeplion ® ) als Depotpräparat. Treten hierunter EPMS auf, gebe ich Olanzapin als Depotpräparat (ZypAdhera ® ).

Wenn ich selbst ein Antipsychotikum bräuchte

Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich für Risperidon entscheiden. Möglicherweise auch Cariprazin.

Das ist natürlich eine Vereinfachung… 🙂

Ich weise darauf hin, dass bei jedem einzelnen Patienten noch viele weitere Aspekte eine Rolle spielen können, die über das von mir beschriebene Vorgehen hinausgehen. Dies Vorgehen ist ja eine Vereinfachung und ein erster Einstieg.

Wenn ihr mehr über Psychopharmakotherapie wissen wollt, und euch eine Erklärung in verständlicher Sprache wichtig ist, dann guckt euch auch mal mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit an.

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

12 Gedanken zu “Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

  1. Dr. Mandelkow 19. Dezember 2020 / 18:04

    Wenn der Beitrag ins Buch soll, sollte noch der korrekte Singular benutzt werden:

    In der vierten Stufe muss ich ein Antipsychotikum auswählen,

    • werner Paul 20. Dezember 2020 / 19:13

      Habe eine Frage. Mein Mann hatte in der Psychatrie das Neuroleptika Quetipan nicht vetragen.

      Nun ist er leider abhängig geworden von Bromazepam. Hätten Sie eine Idee, welches Medikament ihn helfen könnte, wieder auf den richtigen Weg zu kommen.
      Leider hat er einen Tremor bekommen und zusätzlich auch aber schon länger bekannt, ganz starken Tinnituston.
      kein Arzt konnte ihn die letzten 2 Jahre helfen und seine Gesundung verchlechtert sich zusehens.

      Mit freundlichen Grüssen
      Ilse Paul..

      Wären so dankbar für eine Hilfestellung!

      • Surfer Discard_Complet 23. Dezember 2020 / 10:16

        Ist doch eigentlich in dem obigen Video von Herrn Dr. Dreher beantwortet (bis auf den wahrscheinlich schwerhörigkeitsbedingten Tinnitus –>Hörgerät verwenden): In der Gerontopsychiatrie gibt man Quetiapin und andere in ganz geringen Dosen. Es gibt auch niederpotente Antipsychotika, welche man evtl. auch als „Sedativa“ bezeichnen könnte.

        Natürlich wird man von Bromazepan abhängig, aber hier gilt: Gefahr erkannt, Gefahr gebannt?

        Fraglich ist natürlich auch, ob im fortgeschrittenen Alter plötzlich eine schizophrene Psychose überhaupt noch vernünftig auftreten kann. Auch die Frage der Komedikation ist bei einer Verordnung immer zu berücksichtigen, besonders in der Geriatrie. Zum Beispiel verträgt sich das Schlafmittel L-Tryptophan (Vorstufe zu Serotonin) laut Beipackzettel Aripiprazol neuraxpharm nicht mit diesem (ebenfalls Serotonin 5HT2A-Rezeptoren blockenden) Antipsychotikum. Dies gilt dann meistens auch für die NL-„Sedativa“ (verstärkte 5HT2A-Blockade gegenüber den „hochpotenten Typika“).

  2. Jochen 27. Dezember 2020 / 14:08

    Vor der Verschreibung von Neuroleptika gegen Schizophrenie-Spektrum-Störungen stellt sich zunächst einmal die Frage, ob ein positiver Nettonutzen der Behandlung zu erwarten ist, also ob die zu erwartende, erwünschte Wirkung die zu erwartenden Nebenwirkungen rechtfertigt.

    Wenn man unter Kollegen eine Umfrage starten würde, ob die antipsychotischen Effekte von Neuroleptika im Mittel ein klinisch relevantes Ausmaß erreichen, würde man vermutlich >95% Zustimmung ernten.

    Fragt man aber ohne Bezug zu irgendwelchen Therapien nach dem Ausmaß der Remission, das erforderlich wäre, um beim Durchschnittspatienten gerade so die Schwelle zur klinischen Relevanz zu erreichen, wäre dieser Schätzwert höchstwahrscheinlich deutlich höher, als der in RCTs messbare Effekt von Neuroleptika.

    Die neueste 2019-Huhn-Metaanalyse im Lancet („Comparative efficacy and tolerability of 32 oral antipsychotics for the acute treatment of adults with multi-episode schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis“) hat festgestellt, dass die mittlere Effektstärke von Neuroleptika 0,45 (Cohen’s d) beträgt (Median ist d = 0,42).

    Rechnet man durch das „Trim-and-fill“-Verfahren den Publikationsbias, also Verzerrungen durch die selektive Nicht-Veröffentlichung von Negativstudien, heraus, schrumpft die tatsächliche, „ehrliche“, mittlere Effektstärke auf d = 0,38.

    Aus der vorangegangenen 2017-Leucht-Metaanalyse („Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials in Acute Schizophrenia: Systematic Review, Bayesian Meta-Analysis, and Meta-Regression of Efficacy Predictors“) ist wiederum bekannt, dass eine Effektstärke von d = 0,47 einer Punktwertdifferenz von 9,6 im PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale), dem in klinischen Studien gängigsten, psychometrischen Testverfahren für Schizophrenie-Symptome, entspricht.

    Die „ehrliche“ Placebo-Verum-Differenz beträgt also 0,38 / 0,47 * 9,6 = 7,8 PANSS-Punkte.

    Bemerkenswert ist hierbei auch, dass ein ungeklärter Anteil dieser Besserung auf der PANSS-Subskala „general psychopathology“ („Globale Symptomatik“ in der deutschen Version) auftritt, die eine ganze Reihe sehr unspezifischer Symptome abfragt, welche wiederum jeweils bei einer Vielzahl verschiedenster Krankheitsbildern auftreten können. Die Bezeichnung „Antipsychotikum“, die ja häufig gerne als der – im Gegensatz zum vermeintlich antiquierten „Neuroleptikum“ – eigentlich fachsprachlich korrekte Terminus ausgegeben wird, ist also wissenschaftlich gar nicht haltbar.

    Welche klinische Bedeutung hat nun dieser genuine Arzneimitteleffekt von 7,8 PANSS-Punkten?

    Unter anderem dieser Frage haben sich die Folgepublikationen der sehr bekannten CATIE-Studie (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness) gewidmet. Es sollte die kleinste, klinisch bedeutsame Differenz (MCID, minimum clinically important difference) der Schizophrenie-Symptome gemessen an PANSS-Punktwerten ermittelt werden. Dazu existieren zwei gängige Methoden, das verteilungsbasierte und das ankerbasierte Verfahren („Minimum Clinically Important Difference In The Positive And Negative Syndrome Scale Using Data From The CATIE Schizophrenia Trial“).

    Beim verteilungsbasierten Verfahren wird die Standardabweichung des Messfehlers berechnet. Dieser stellt wiederum ein Maß für die kleinste Symptomänderung dar, die anhand der PANSS zuverlässig festgestellt werden kann, ohne von den natürlichen, statistischen Schwankungen zwischen zwei unabhängigen Durchführungen desselben Tests „verschlungen“ zu werden. Die Psychometriker sprechen hier von Testwiederholungsreliabilität (test-retest reliability). Dieser Standardmessfehler als Schätzwert für die MCID wurde auf 16,5 PANSS-Punkte berechnet.

    Für das ankerbasierte Verfahren wurden die Probanden neben dem PANSS außerdem nach einem weiteren psychometrischen Test, der CGI (Clinical Global Impression), beurteilt, der sowohl den aktuellen, klinischen Gesamtzustand, als auch die Änderung des klinischen Zustands seit der Letztbeurteilung misst. Die Konvertierbarkeit beider Tests (PANSS und CGI) wurde durch Berechnung der Spearmanschen Rangkorrelationen bestätigt, die Änderungen der PANSS-Gesamtskala und die Verbesserungs-Subskala der CGI jeweils in Perzentile umgerechnet und beide Perzentile schließlich gleichgesetzt. Diese Methode heißt in der Literatur „equipercentile linking“. Die Punktwertdifferenz auf der PANSS, die erforderlich ist, um geradeso den Sprung von „no change“ auf „minimally improved“ (entsprechend „unverändert“ auf „nur wenig besser“ in der deutschsprachigen Version) zu schaffen, wurde auf durchschnittliche 15,3 Punkte bestimmt.

    Hinzu kommt, dass nicht nur Neuroleptika („Initial severity of schizophrenia and efficacy of antipsychotics: participant-level meta-analysis of 6 placebo-controlled studies“), sondern auch die MCIDs offenbar über einem sehr ausgeprägten „baseline severity effect“ unterliegen. Auf Deutsch: Einerseits heben sich Neuroleptika in der Tendenz umso stärker vom Placebo ab, je schwerer der Patient anfänglich erkrankt ist. Andererseits gilt aber auch: Je stärker die Symptomatik eines Patienten zum Behandlungsbeginn, desto größer fällt tendenziell die Schwelle bis zum Erreichen einer klinisch bedeutsamen Verbesserung aus.

    In aller Kürze:
    Differenz Neuroleptikum vs. Placebo nach Korrektur für den Publikationsbias: 7,8 PANSS-Punkte (entsprechend 17,3% Symptomreduktion)
    kleinste, klinisch bedeutsame Differenz laut dem Verteilung-Verfahren: 16,5 PANSS-Punkte (entsprechend 36,2% Symptomreduktion)
    kleinste, klinisch bedeutsame Differenz laut dem Anker-Verfahren: 15,3 PANSS-Punkte (entsprechend 34,0% Symptomreduktion)

    Das durchschnittliche Neuroleptikum müsste also, um beim durchschnittlichen Patienten im Mittel eine geradeso klinisch bedeutsame Besserung zu bewirken, etwa die doppelte seiner tatsächlich bestehenden Wirkung aufweisen!

    Schlimmer noch: Unterstellt man eine symmetrische Häufigkeitsverteilung, ist damit eine Exazerbation, wenn auch nicht notwendig in klinisch relevantem Ausmaß, etwa genauso wahrscheinlich wie eine klinisch bedeutsame Verbesserung durch die genuinen Arzneimitteleffekte.

    An dieser Stelle kommen Neuroleptika dann allmählich ins Fahrwasser der Antidepressiva, wo wir jetzt schon außerhalb der unmittelbaren Forschungsliteratur eine äußerst kuriose Situation vorliegen haben: Der Benkert & Hippius, das deutschsprachige Standard-Nachschlagewerk für Psychopharmakologie, gibt in der 2019er Auflage die mittlere, zu erwartende Symptomreduktion durch Antidepressiva mit 10% an (S. 13). Für die 2015er S3-Leitlinie Unipolare Depression gilt dagegen eine Symptomreduktion von unter 20% als „kein Effekt bzw. Wirkung“ (S. 47 dort).

    Hinzu kommt, dass Neuroleptika die Varianz der Behandlungsergebnisse in klinischen Studien mindern, weshalb der durchschnittliche, genuine Arzneimitteleffekt von 7,8 PANSS-Punkten eine vergleichsweise präzise Vorabschätzung im Einzelfall liefert („Evaluation of Differences in Individual Treatment Response in Schizophrenia Spectrum Disorders“). Patienten, die Arzneimitteleffekte weit oberhalb des Mittelwerts erleben, sogenannte „Super-Responder“, sind also äußerst selten.

    Das einzige, individuelle Neuroleptikum, das zumindest vor dem Herausrechnen des Publikationsbias im Mittel klinisch bedeutsame Effekte erzielt, ist Clozapin. Und selbst dessen Wirkung ist mit einer Effektstärke von d = 0,89, entsprechend 18,2 PANSS-Punkten, zwar gerade so klinisch bedeutsam, aber immer noch nicht besonders stark. Zum Vergleich: Der Unterschied zwischen den Untergrenzen für „deutlich krank“ (93,0) und „mäßig krank“ (74,5) beträgt 18,5 PANSS-Punkte.

    Warum schreibe ich dazu vorab diese scheinbar themenfremde Textwüste?

    Ganz einfach: Um zu illustrieren, dass bei einer rationalen Abwägung im Zuge einer Behandlung mit Nicht-Clozapin-Neuroleptika in der Regel auch geringfügige Nebenwirkungen nicht toleriert werden sollten. Ausnahmen sind hier die seltenen Einzelfälle, wo die Wirkung weit überdurchschnittlich auszufallen scheint und/oder auch eine verhältnismäßig geringe, symptomatische Linderung den klinischen Gesamteindruck in relevantem Ausmaß verbessert.

    Nicht-Clozapin-Neuroleptika sind keine Placebos, ihre Wirkung ist (bei den gängigen Substanzen) statistisch signifikant, aber nur bei einer sehr kleinen Minderheit der Patienten klinisch bedeutsam. Nur in großen Probandenkollektiven statistisch nachweisbare Wirkungen, die beim Individualpatienten unterhalb der Relevanzschwelle bleiben, rechtfertigen aber keine relevanten Nebenwirkungen.

    Und selbst beim Clozapin sind in aller Regel nur geringfügige Nebenwirkungen tolerabel, ohne dass dem Patienten durch die Behandlung insgesamt ein gesundheitlicher Schaden entsteht. Bei der Auswahl eines Neuroleptikums ist Clozapin wegen seiner stärkeren Wirksamkeit, bei gleichzeitig gravierenderen Risiken (Agranulozytose, andere Leukopenien, Myo- und Perikarditis, Ketoazidose) außer Konkurrenz.

    Es gibt zwar schwache Hinweise, dass eine Vierergruppe bestehend aus Amisulprid, Olanzapin, Risperidon und möglicherweise Paliperidon den übrigen Nicht-Clozapin-Neuroleptika überlegen sein könnte, aber auch dieser Unterschied ist in aller Regel deutlich zu klein, um auch nur in die Nähe klinischer Relevanz zu rücken. Allgemein sollte sich die Auswahl der Erst- und Zweitlinientherapie daher an den Nebenwirkungsprofilen orientieren.

    Akathisie soll vermieden werden:
    bevorzugen: Sertindol, Olanzapin, Quetiapin
    vermeiden: Lurasidon, Cariprazin, Aripiprazol, (Risperidon, Paliperidon, Ziprasidon, Amisulprid), fast alle Typika

    EPMS allgemein sollen vermieden werden:
    bevorzugen: Sertindol, Olanzapin, Quetiapin
    vermeiden: Risperidon, Paliperidon, Ziprasidon, Amisulprid, Lurasidon, alle Typika

    Es bestehen bereits metabolische Risikofaktoren und/oder eine (weitere) Gewichtszunahme soll vermieden werden:
    bevorzugen: ZIPRASIDON, Aripiprazol, Lurasidon (falls irgendwann wieder verfügbar), (Cariprazin)
    vermeiden: OLANZAPIN, Quetiapin, Sertindol, Risperidon, (Paliperidon)

    Sedierung soll vermieden werden:
    bevorzugen: Aripiprazol, Amisulprid, Cariprazin, (Sertindol, Paliperidon)
    vermeiden: Quetiapin, Olanzapin, (Ziprasidon, Risperidon, Lurasidon)

    Anticholinerge Nebenwirkungen sollen vermieden werden:
    bevorzugen: Aripiprazol, Amisulprid, Lurasidon (falls irgendwann wieder verfügbar)
    vermeiden: Quetiapin, Olanzapin

    Hyperprolaktinämie soll vermieden werden:
    bevorzugen: Aripiprazol, Cariprazin, Quetiapin, (Ziprasidon)
    vermeiden: Risperidon, Paliperidon, Amisulprid, (Sertindol, Lurasidon), alle Typika

    kardiale Vorerkrankung, long-QT Syndrom oder gleichzeitige Einnahme QT-verlängernder Medikamente:
    bevorzugen: Aripiprazol, Cariprazin, Paliperidon, Lurasidon (falls irgendwann wieder verfügbar)
    vermeiden: SERTINDOL, Ziprasidon, Amisulprid, (Risperidon, Olanzapin)

    hepatische Vorerkrankung oder schwer überschaubare Polypharmazie mit hepatisch metabolisierten Medikamenten:
    bevorzugen: Amisulprid, Paliperidon (meines Wissens die einzigen Atypika, die keine CYP450-Substrate sind)

    Patientin mit Kinderwunsch:
    bevorzugen: Risperidon (meiner Kenntnis nach das einzige Atypikum mit untersuchtem, verhältnismäßig geringem, teratogenem Potenzial)

    Positive Auswahlkritieren für eine differentielle Indikation, also einzelne Symptome oder Symptom-Cluster, bei deren Vorliegen bestimmte Neuroleptika zu bevorzugen wären, gibt es meiner Einschätzung nach nicht.

    Bei primärer Negativsymptomatik existieren einige minderqualitative Studien aus den 90ern zum „micro dosing“ (= 50-100 mg/d) von Amisulprid, die aber alle von einer einzigen französischen Gruppe stammen. Für Cariprazin gibt es dazu eine einzige, unreproduzierte Vergleichsstudie mit Risperidon, die nicht nur vom Patentinhaber finanziert, sondern auch reichlich mit dessen Personal bestückt war und trotzdem nur einen winzigen Effekt (1,46 PANSS-Punkte) fand.

    Eventuell könnte man auf die Idee kommen, vorzugsweise Quetiapin oder Olanzapin bei Schlafstörungen zu geben, aber da die sedative Wirkung in der Regel nicht dauerhaft gewünscht ist, wäre in den allermeisten Fällen bereits nach kurzer Zeit eine Umstellung erforderlich. Hinzu kommt, dass der schlaffördernde Effekt und darüber hinaus auch noch eine häufig erwünschte, anxiolytische Wirkung kurzzeitig auf sehr viel verträglichere Weise mit Benzodiazepinen zu erzielen wäre.

    Da ich relativ selten mit ersterkrankten Patienten konfrontiert bin und einige meiner Patienten bereits im Zuge vorheriger Behandlungsversuche in dieser Hinsicht damit entweder selbst oder bei Mitpatienten als abschreckenden „Anschauungsobjekten“ unschöne Erlebnisse hatten, werden meiner Erfahrung nach vor allem Gewichtszunahmen und – besonders von männlichen Patienten – Hyperprolaktinämien als Nebenwirkungen besonders abgelehnt.

    EPMS allgemein und Akathisien im Speziellen sind offenbar weniger „gefürchtet“, vermutlich weil sie unmittelbar bemerkt werden und anfänglich reversibel sind, und werden dann in der Regel mit sofortigem Absetzen quittiert. Von zusätzlicher Gabe von Biperiden zur Behandlung extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen halte ich einerseits wegen dessen eigener Nebenwirkungen und andererseits wegen der Gefahr des bloßen Maskierens schwerwiegender Dyskinesien abseits ausgewählter Einzelfälle gar nichts.

    Diese Beobachtungen und Überlegungen führen mich zu folgendem, grobem Algorithmus:

    (0. Patientenpräferenzen oder Substanzen mit gutem Ansprechen in der Vorgeschichte, sofern nichts dagegen spricht)
    1a. Aripiprazol (keine endokrinen Störungen, geringe Gewichtszunahme, keine QT-Prolongation, Nachteile: Schlafstörungen und Akathisie)
    1b. Cariprazin (ähnlich wie Aripiprazol, nur weniger klinische Erfahrung, sehr schwache Evidenz für Überlegenheit bei primärer Negativsymptomatik)
    2. Ziprasidon (neben dem nicht mehr erhältlichen Lurasidon einziges Atypikum ohne signifikante Gewichtszunahme, Nachteile: QT-Prolongation, leichte Sedation, gastrointestinaler First-Pass-Effekt)
    3. Amisulprid (schwache Evidenz für Überlegenheit bei primärer Negativsymptomatik, nicht sedativ, kein CYP450-Substrat, „sauberes“ pharmakokinetisches Profil, große therapeutische Breite, Nachteile: Hyperprolaktinämie, QT-Prolongation)
    4a. Risperidon (schlechter dosierbares Amisulprid mit höherem EPMS-Risiko und mehr Gewichtszunahme)
    4b. Paliperidon (ähnlich wie Risperidon, kein CYP450-Substrat)
    5a. Quetiapin (prolaktinneutral und keine EPMS, große therapeutische Breite, Nachteile: metabolisches Syndrom, Sedation)
    5b. Olanzapin (keine EPMS, Nachteile: metabolisches Syndrom und Sedation)

    Gerade bei weiblichen Patientinnen rutscht Amisulprid gelegentlich auch auf Platz 2 hoch.

    Aus Plausiblitätserwägungen macht es keinen Sinn, im Falle des Wirkversagens eine weitere Substanz mit ähnlicher Pharmakodynamik zu geben, wie z.B. zwei DRD2-Partialagonisten (Aripiprazol/Cariprazin), eine Substanz und ihren Metaboliten (Risperidon/Paliperidon) oder zwei Antihistaminika mit mäßigem DRD2- und starkem 5-HT2a-Antagonismus (Quetiapin/Olanzapin) hintereinander. Daher kommt ohne ausdrücklichen Patientenwunsch nur eine Substanz bei jeder Ziffer zum Einsatz.

    Entgegen dem allgemeinen Stimmungsbild bin ich gar kein Freund von Risperidon oder Paliperidon, die in meinen Augen ein schlechteres Amisulprid sind, und auch Olanzapin und Quetiapin mag ich wegen der kardiometabolischen Risiken überhaupt nicht. Vor allem in der Erhaltungstherapie sind außerdem sedative Effekte äußerst ungünstig, so dass die stärkeren Antihistaminika eigentlich überhaupt nur bei Patienten in Frage kommen, die sich definitiv dauerhaft vom ersten Arbeitsmarkt „verabschiedet“ haben.

    Lurasidon ist nicht mehr ohne weiteres verfügbar, was allerdings auch kein großer Verlust ist. Sertindol hat eventuell eine kleine Nische als Zweitlinientherapie bei Patienten ohne kardiale Risikofaktoren, die extrem anfällig für motorische Nebenwirkungen sind. Diese Patienten kann ich bei mir allerdings an einer Hand abzählen. Es wäre aber nach meiner subjektiven Einschätzung aber trotzdem der Polypharmazie zur Behandlung iatrogener Bewegungsstörungen in Form eines anderen Neuroleptikums + Biperiden vorzuziehen.

    Nach dem Scheitern von zwei Substanzen aufgrund unzureichender Wirkung wird ein Versuch mit Clozapin angeregt, sofern keine Gründe dagegen sprechen.

    Wenn nach dem Wirkversagen zweier pharmakodynamisch möglichst unterschiedlicher Atypika auch Clozapin – sei es wegen unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit – scheitert, ist das Ende der Fahnenstange erreicht und es sollte auf nicht-evidenzbasierte Polypragmasie in Form weiterer Mono- oder Kombinationstherapien („Antipsychotic Combinations vs Monotherapy in Schizophrenia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials“, „Antipsychotic augmentation vs. monotherapy in schizophrenia: systematic review, meta-analysis and meta-regression analysis“) verzichtet werden.

    Wegen der relativ schwachen Wirkung bei gleichzeitig relativ schlechter Verträglichkeit und dem Risiko für irreversible Langzeitschäden (Spätdyskinesien, Gynäkomastie, neurodegenerative Effekte, möglicherweise erhöhte Vulnerabilität für Folgeepisoden, …) ist ein äußerst restriktives Verschreibungsverhalten angezeigt. Trotzdem muss ich zu meiner eigenen, rechtlichen Absicherung Neuroleptika leitliniengerecht anbieten und sollte die Ablehnung und vor allem auch deren Begründung durch den Patienten immer sehr detailliert dokumentieren.

    Wer sich jetzt diese über den halben Morgen fabrizierte Textwüste angetan hat (und natürlich auch allen anderen!), dem wünsche ich einen guten Rutsch und ein hoffentlich baldestmöglich Corona-freies, neues Jahr 2021!

    • MC ID Zahlenrutscher 27. Dezember 2020 / 19:04

      „MCID, minimum clinically important difference“ – das kenne ich ursprünglich nur aus der Telekommunikationstechnik, siehe unter anderem https://de.m.wikipedia.org/wiki/Vermittlungstechnische_Leistungsmerkmale_(%C3%B6ffentliche_Netze)#Identifizieren_(MCID) , https://www.prepaid-wiki.de/tarife/Callingcards .

      Lurasidon kommt doch nach Brexpiprazol (hier 2027) als Generikum wieder „unten raus“ (mathematisch gesprochen :-)), ähnlich verhält es sich mit Paliperidon, das man allerdings als Depot von der Kasse bekommt.

      Habe zufällig heute gelesen, dass auch für andere Medikamente aus der Klasse der atypischen NL als nur Risperidon Untersuchungen zur Wirkung auf menschliche Embryonen vorlägen.

      Ansonsten/auch: Wieder einmal sehr viel Text, und gefühlt nicht sehr brauchbar. Die AP oder von mir aus auch „NL“ (wobei die Katatonie im ICD-11 ja anders eingruppiert werden soll) sind ein Segen. Im ICD-11 werden die sogenannten Verlaufsformen bei 6A20 (dort) bis ins Kleinste aufgeschlüsselt, es hat kein Mensch gesagt, dass jeder zu jedem Zeitpunkt seines Lebens oder bei jedem Krankheitsverlauf ohne jede Unterbrechung AP benötigt. Allerdings geht man von ca. 50% aus, bei denen dies ratsam (nicht unbedingt absolut erforderlich!) ist. Faustregel: Bei 1/3 klingt die Krankheit ab und bleibt weg, beim zweiten Drittel besteht kontinuierlicher Behandlungsbedarf, wenn sich an der Symptomatik etwas ändern soll, beim schlechtesten Verlauf, letztes Drittel, können die Medikamente und die fachärztliche Kontrolle auf keinen Fall irgendwann im Verlauf weggelassen werden, ohne dass die Erkrankung erheblich exazerbiert.

  3. Iuz 31. Dezember 2020 / 16:31

    Die Behauptung, dass psychische Krankheiten mit Medikamenten gut behandelbar seien wundert mich doch sehr extrem.
    Ich hab nur selten Menschen gesehen, die nicht in eine lange Spirale von neuen Problemen geraten sind. Erst Recht bei Neuroleptika lese ich fast nur negative Berichte. Ich nehme selbst schon lange SSRI, aber frage mich immer mehr, wie es mir wohl ohne ergangen wäre. Nebenwirkungen haben die alle genug. Eine richtige medikamentöse Einstellung gelingt vermutlich äußerst selten. Zumindest gibt’s hierzu viele Berichte und es ist auch meine Erfahrung.
    Bei Neuroleptika Patienten sind viele zu einem normalen Alltag kaum fähig, also unter gut behandelbar habe ich andere Vorstellungen…
    Ich hoffe, ich komme von den Tabletten nochmal weg, ich hab immer mehr Zweifel, ob das so eine gute Entscheidung war.

    Ist nur mein bisheriger Eindruck , muss nicht unbedingt stimmen.

    • Verbrannte Erde 3. Januar 2021 / 23:05

      Auf SSRI wird man nicht eingestellt, sondern sie sind lediglich eine Hilfe -bestenfalls -, zusammen mit Psychotherapie.

  4. Verbrannte Erde 3. Januar 2021 / 23:09

    Ich interessiere mich für Reduktionsstudien. Diese sind allerdings sehr sparsam gesät, das heißt, das Material zu diesem Thema ist eigentlich, aus wissenschaftlicher Sicht, (noch) nicht ausreichend.

  5. psychiatrienogo 23. Januar 2021 / 20:16

    Ist doch alles Schnee von Gestern. Die Dopaminhypothese hat fertig, falsche Handgesten sind die Ursachen der Schizophrenie.

    DGPPN-Preis zur Erforschung von psychischen Erkrankungen (Dotierung: 15.000 Euro)
    Der Preis wird in Verbindung mit der Stiftung für Seelische Gesundheit verliehen.

    …….
    …….

    Preisträger 3: Prof. Dr. Sebastian Walther, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bern
    Forschungsschwerpunkt: Die nonverbale Kommunikation und psychomotorische Störungen bei Depressionen und Schizophrenien stehen im Zentrum dieser Arbeit. Kombiniert wurden Verhaltensmessungen, Hirnbildgebung und Hirnstimulation. Nachgewiesen wurde, dass mindestens die Hälfte der Schizophrenieerkrankten Handgesten falsch nutzt und, dass dieser psychomotorischen Verlangsamung eine Fehlfunktion des prämotorischen Kortex zugrunde liegt, die sich mittels repetitiver transkranieller Magnetstimulation beheben lässt.

    https://dgppn.de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilungen-2020/preise.html

  6. Mettwurst 25. Januar 2021 / 20:11

    War zur Entgiftung in der Klinik Königshof um Selbsttherapie und Absetzen zuende zu bringen.
    Mit 29 Jahren konnte ich exkl. der „unkontrollierten alles Ausprobieren verschiedener Benzodiazepine“ eine kontrolliert ‚erarbeitete‘ 3 Jahre konstante Low Dose Abhängigkeit von anxiolytisch wirkender Benzodiazepinen vorweisen.

    Psychiatrie to Go sei Dank, gelang das herabdosieren, sowie vorheriger jahrelanger unbemerkter illigaler Konsum von Alprazolam
    über Alprazolam retard (Xanax Xr) und zuletzt -Off Label, sowie niedrig dosiert als daily use Medikament- Clonazepam erschreckend leicht.

    Ich bin kein Arzt, aber Informationen des Blogs geben ernsthaft interessierten Menschen viel nötiges Wissen, wie es auch in aktuellen Studien und primärer Literatur der Psychiatrie zu finden ist, gesammelt komprimiert, verständlich und praxisbezogen wieder.

    Die Informationen zu Wirkung, Äquivalenzdosierung usw. ließen mich wenige Tage nach Veröffentlichung dieses Podcasts mit ~ 1mg Alprazolam die Klinik, als erhofften Abschluss des Kapitels Benzodiazepine aufsuchen.

    JETZT der Knackpunkt, weshalb ich mich nach knapp 4 Wochen heraufdosieren auf 20mg Diazepam und folgendem Entzug genau hier jetzt das Doktoren Team der St. Luisa zum Nachhilfekurs bei Ihnen anmelden möchte.
    Als Ratgeber vieler Psychiater und mir als ’nur unwissenden Laien‘ hat dieser Blog mehr geholfen als das was die anderen Kollegen im Königshof praktizieren.

    Ich kam her mit dem Problem Tabletten, keiner drogeninduzierten Psychose. Und Plage mich nun mit Risperdal herum. Danke für die Informationen dieses Podcasts, zum Glück absolut ungeeignet und überflüssig einschränkend was ich für abgesetzte 1mg Alprazolam eintauchen musste.

    Dann kloppe ich meine Neuroleptika Mal ins Klo, lasse meinen Dopaminhaushalt schön in Ruhe und hoffe dass St. Luisa’s Ärzte auch belesene Patienten ernst nehmen.

    LG vom
    Hirnforscher dem man nie Recht gegeben hätte.

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