PC074 Psychomedizin in futuro: Was uns die Zukunft bringen wird

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Wir geben im PsychCast 74 unseren subjektiven Blick in die Zukunft der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie preis. Keine Garantie.

Bitte schreibt uns Eure Zukunftsvisionen in die Kommentare!

Wenn Ihr zum PsychCast-Event am 30.11.2018 um 19 Uhr in Berlin kommen wollt, gebt uns bitte schnell Bescheid: bindabei@psychcast.de oder Facebook.

Links:
Und, wie viele psychische Krankheiten hast du so? auf Perspective Daily
Seneca: Das Leben ist kurz

Die Folge findet ihr hier.

PS: Sorry für die mäßige Aufnahmequalität – wir mussten wegen Hardwareproblem auf einen Sicherungsmitschnitt zurückgreifen.

 

Indikationen im Notarzteinsatz

Ich bereite gerade eine Fortbildung für den psychiatrischen Teil des Kurses „Arzt im Rettungsdienst“ vor. Ich fürchte, ich habe sehr lange gebraucht, um eine verständliche Übersicht darüber zu gewinnen, welche Indikationen zu Notarzteinsätzen führen und welche psychiatrischen Krankheiten daran wie beteiligt sind. Ganz vielleicht habe ich mich auch ein wenig zu lange mit dem Design beschäftigt. Jedenfalls dachte ich mir, wenn es mich schon 1,5 Stunden gekostet hat, diese eine Folie zu erstellen, dann poste ich sie wenigstens auf dem Blog. Wenn jemand jemals in die Verlegenheit geraten sollte, diese Darstellung verwenden zu wollen, ist sie / er herzlich eingeladen, dies zu tun. Hier das Ergebnis meiner Bemühungen:

2019_02_26 Psychiatrische Notfälle im Rettungsdienst.key 2018-10-18 13-16-28.png

Kurze Frage: Mit wie viel Promille darf man noch in der Psychiatrie aufgenommen werden und ab wann sollte man eher auf eine Intensivstation?


Photo by Karolina Szczur on Unsplash

Antwort: Das kommt drauf an.
Als ich vor zwanzig Jahren angefangen habe, in der Psychiatrie Nachtdienste zu machen, da gab es den Richtwert, dass man bei bis zu 2,5 ‰ noch in der Psychiatrischen Klinik aufgenommen werden durfte und bei höheren Werten auf eine internistische Intensivstation verwiesen werden sollte. Damals nahmen die Intensivstationen alkoholintoxizierte Patienten auch noch ganz gerne auf. Es ist nicht ganz leicht, zu sagen, wo dieser Richtwert von 2,5 ‰ herkam. Am ehesten gibt es eine Entsprechung im Strafrecht. Dort gibt es zwar keine festgeschriebenen Werte, es ist aber eine ungeschriebene Daumenregel, dass bei Angeklagten mit mehr als 2,5 ‰ zum Tatzeitpunkt im Zweifel alle Prozessbeteiligten erwarten, dass eine reduzierte Schuldfähigkeit zumindest nicht ausgeschlossen werden kann. Der Gutachter kann zwar auch argumentieren, es bestehe in diesem Fall eine erhaltene Schuldfähigkeit trotz mehr als 2,5 ‰, er muss das dann aber schon nachvollziehbar begründen. Aber mit der Aufnahme auf eine psychiatrische oder eine internistische Station hat das genauer betrachtet eigentlich nichts zu tun, oder?

Was spricht für eine Intensivstation?

Der Vorteil einer Intensivstation liegt darin, dass die Sicherheit wesentlich höher ist, sofort mitzubekommen, wenn etwas Gefährliches passiert und dann sofort reagieren zu können. Was könnte denn passieren?

  • Der Patient könnte ein Delir entwickeln. Das passiert aber in der Regel erst am dritten bis vierten Tag ohne Alkohol. Das ist sicher kein Grund für eine Intensivstation.
  • Der Patient könnte einen Krampfanfall bekommen. Das passiert allerdings erfahrungsgemäß erst bei weniger als einem Promille, zumeist erst bei Nüchternheit. Und den Krampfanfall bekommt man auch in der Psychiatrischen Klinik mit und kann damit auch problemlos umgehen. Schwierig wäre erst ein status epilepticus, aber den bekommt man auf jeden Fall mit, wenn man 15- minütige Überwachungsintervalle anordnet.
  • Der Patient könnte somnolent bis komatös werden, aspirieren, also sein Erbrochenes einatmen und daran entweder ersticken oder zumindest eine Aspirationspneumonie entwickeln. Das ist eine reale Gefahr, die für eine kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen spricht.
  • Der Patient könnte eine aus einer anderen begleitenden Erkrankung resultierende medizinische Symptomatik entwickeln, die durch die Alkoholintoxikation verdeckt wird, etwa eine Hypoglykämie oder eine Hypertone Krise. Diese Gefahr ist insbesondere dann gegeben, wenn über den Patienten keine ausreichenden Informationen vorliegen.

Welches Vorgehen ist aktuell üblich?

Inzwischen ist es üblich, die Entscheidung, auf welche Station ein alkoholintoxizierter Patient aufgenommen werden soll, vom klinischen Zustand des Patienten abhängig zu machen. Wenn ein junger, den Alkohol nicht gewohnter Patient mit 2 ‰ nicht mehr stand- und gangsicher ist, immer wieder einschläft, dann kaum erweckbar ist und das Vertrauen in dessen Schutzreflexe nachvollziehbar erschüttert ist, dann ist dieser Patient auf einer Station mit kontinuierlicher Überwachung wie einer Intermediate-Care-Station mit Monitorüberwachung oder einer Intensivstation sicher besser aufgehoben als auf einer geschützten psychiatrischen Station, auf der kein Monitor zur Verfügung steht und die Beobachtung nicht kontinuierlich erfolgt.
Wenn andererseits ein bekannter Patient mit 4 ‰ noch gang- und standsicher ist und er in der Vergangenheit schon wiederholt seien Rausch komplikationslos auch von solchen Ausgangswerten aus ausgeschlafen hat, kann man ihn sicher bedenkenlos in einer psychiatrischen Klinik aufnehmen und angemessene Überwachungsintervalle festlegen.
Es gibt irgendwann in den ganz hohen Bereichen, vielleicht ab 4 ‰, sicher ab 5 ‰ Werte, die dazu führen sollten, dass man den Patienten kontinuierlich überwacht, einfach weil die Vorhersagbarkeit der Vigilanz und die Verlässlichkeit der Schutzreflexe bei so hohen Intoxikationen stark abnimmt. Einen gang- und standsicheren, wachen Patienten mit 5 ‰ würde ich auf eine Intensivstation vermitteln, um sicherzustellen, dass er nicht plötzlich eintrübt, aspiriert und daran letztlich stirbt. Nach teilweiser Detoxikation, am nächsten Morgen, nach 12 Stunden, bei weniger als 1,5 ‰ oder was immer angemessen erscheint, kann dieser Patient dann zurück in die Psychiatrie übernommen werden.

Für eine Intensivstation sprechen also folgende Punkte:

  • Erhebliche Vigilanzminderung
  • Unzuverlässige Schutzreflexe
  • Unbekannter Patient mit hoher Intoxikation
  • Potenziell gefährliche Begleiterkrankungen
  • Sehr hohe Alkoholintoxikation mit Werten über 4 bis 5 ‰
  • Nicht ausgeschlossene Mischintoxikation (z.B. mit trizyklischen Antidepressiva…)

Euer Vorgehen?

Ich weiß, „Kommt drauf an“ ist nicht die einfachste, aber in diesem Fall wohl die richtige Antwort.
Wie handhabt ihr das bei euch? Gibt es feste Promillewerte, habt ihr in eurem Krankenhaus operationalisiert, wonach entschieden wird, wer auf welche Station aufgenommen wird? Schreibt euer Vorgehen gerne hier in die Kommentare!

Zusatznutzen von Cariprazin festgestellt

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in einer Sitzung am 4.10.18 entschieden, dass Cariprazin einen geringen Zusatznutzen für Patienten mit Schizophrenie und überwiegender Negativsymptomatik in Langzeittherapie gegenüber der bisherigen Vergleichstherapie hat. Der Beschluss sowie die Begründung finden sich hier. Damit folgt der GB-A einer Einschätzung des IQWiG, die ich hier berichtet hatte.

Im nächsten Schritt wird nun eine Festlegung des Preises erfolgen, zu dem Cariprazin vertrieben werden darf. Die Feststellung des Zusatznutzens, auch des geringen Zusatznutzens, wird dazu führen, dass das Medikament nicht zum Preis der generisch erhältlichen Vergleichssubstanzen verkauft werden wird, sondern zu einem höheren Preis, so dass davon auszugehen ist, dass Cariprazin im Handel bleibt.

Ich habe hier ausführlich über Cariprazin berichtet. Ich persönlich halte es aus pharmakologischer Sicht und auch nach meinen bisherigen persönlichen Beobachtungen für ein gut wirksames und gut verträgliches Neuroleptikum, das tatsächlich besonders gut gegen Negativsymptomatik zu wirken scheint.

Es ist auch erfreulich, dass nach den komplizierten Regularien des AMNOK nicht alle Innovationen aus dem Markt fliegen. Anders als bei Vortioxetin ist es bei Cariprazin gelungen, den Zusatznutzen nachzuweisen. Sehr erfreulich!

LSD in der Psychotherapie? Ein Streitgespräch mit Peter Gasser und mir in der neuen „Gehirn und Geist“

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Die Zeitschrift Spektrum der Wissenschaft begleitet mich schon seit dem Teenageralter durchs Leben. Als Student freute ich mich immer auf die neue Ausgabe, machte es mir gleich am Erscheinungstag mit einem schönen heißen Automaten-Kakao in der Uni-Bibliothek gemütlich und verlor mich in Artikeln über Zellbiologie, Primatenforschung und Milchstraßen. In den letzten Jahren las ich vor allem Magazine zu medizinischen und psychologischen Themen. Die Stärke der Hefte ist es, aktuelles Wissen spannend und wirklich gut lesbar zu präsentieren.

Ich bin daher ein bisschen stolz, dass in der aktuellen Ausgabe der Gehirn & Geist der Spektrum-Reihe ein mehrseitiges Streitgespräch zwischen dem Berner Psychiater Peter Gasser und mir erschienen ist. Wir diskutieren über die Chancen und Risiken des Einsatzes von Halluzinogenen wie LSD in der Psychotherapie. Gasser setzt bei ausgewählten Patienten LSD im Rahmen einer  tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie als „Psycholytische Therapie“ ein.  Er argumentiert, dass das Halluzinogen einen tieferen Einblick in unterbewußte Ängste ermöglicht.

Ich halte entgegen, dass dieser fragwürdigen und mystisch verklärten Idee eines Nutzens handfeste Risiken gegenüberstehen, die den Einsatz von LSD bei Psychotherapiepatienten nicht angemessen erscheinen lassen. Verdeckte Ängste kann man meiner Meinung nach mit etablierten Psychotherapieverfahren dosierter, sicherer und weniger dramatisch aufdecken und dann auch vernünftig bearbeiten.

Das Heft könnt ihr am gut sortierten Späti-Kiosk kaufen, in der Gehirn & Geist iPad App oder online hier.

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Leserpower: Rechtsgrundlagen aktualisiert

Schon seit mehreren Jahren stelle ich hier auf dem Blog ein PDF zur Verfügung, dass die aktuellen Rechtsgrundlagen stationärer psychiatrischer Behandlungen in NRW erklärt. Das Dokument beginnt mit einem Überblick der relevanten Rechtsgebiete, gefolgt von konkreten Erklärungen, was auf der Rechtsgrundlage welchen Gesetzes wie geregelt ist. Da sich die Gesetze manchmal und die konkrete Umsetzung dieser Gesetze häufiger ändern, aktualisiere ich dieses Dokument regelmäßig.

Aktuell habe ich es korrigiert, nachdem mir ein aufmerksamer Leser geschrieben hat, dass im Kapitel Maßregelvollzug ein Fehler ist. Ich selbst behandele keine Patienten nach MRVG, und so war es mir nicht aufgefallen. Tatsächlich darf man inzwischen in NRW unter bestimmten Bedingungen nach dem MRVG auch Zwangsbehandlungen mit einem Depot-Medikament durchführen. Mein korrigierter Absatz dazu lautet:

Das Strafgesetzbuch und die Unterbringungen in den Maßregelvollzug nach den §§ 63 und 64 StGB sind ja bundesweit gleich.

Allerdings sind die Bedingungen der Unterbringung in jedem Bundesland nach dem dortigen länderspezifischen MRVG geregelt. Für Nordrhein-Westfalen findet man das Gesetz hier:

https://recht.nrw.de/lmi/owa/br_bes_detail?sg=0&menu=1&bes_id=4635&anw_nr=2&aufgehoben=N&det_id=392607 .

Nach §17a Abs. 1 sind Zwangsmaßnahmen in NRW erlaubt bei „gegenwärtiger Lebensgefahr sowie gegenwärtiger schwerwiegender Gefahr für die Gesundheit der Patientinnen und Patienten oder anderer Personen“.

Abs. 2 regelt Zwangsmaßnahmen „zur Erreichung der Entlassfähigkeit“.

Eine Zwangsbehandlung nach Absatz 2 bedarf der vorherigen Einwilligung der oder des Landesbeauftragten für den Maßregelvollzug. Über eine Zwangsbehandlung nach Absatz 1 ist sie oder er zeitnah zu unterrichten.

Ich bedanke mich wirklich sehr herzlich bei Serhat, der mich hierauf hingewiesen hat. Das aktuelle PDF zu den Rechtsgrundlagen stationärer psychiatrischer Behandlungen in NRW findet ihr hier: 2018_10_05 Rechtsgrundlagen stationärer Behandlungen.

Podcastempfehlung: Evidenzbasierte Pharmazie

Dr Iris Hinneburg 2018 09 27 20 48 17

Ich hatte heute insgesamt vier Stunden Autofahrt auf dem Plan, und nachdem ich meine üblichen Podcasts gehört hatte, habe ich mir eine Episode eines neu entdeckten Podcasts angehört: Evidenzbasierte Pharmazie. Die Medizinjournalistin Dr. Iris Hinneburg berichtet in Interviews mit Gästen oder mit ihrer Kollegin Silke Jäger über die verschiedenen Aspekte der Evidenzbasierung aus Sicht der Pharmazie. Manchmal werden Studien sehr gründlich analysiert und diskutiert, in anderen folgen werden verschiedene Themen angesprochen, und immer wird in wirklich allgemeinverständlicher Form Grundwissen zur Kunst der Wissensgewinnung und zu den Fallstricken auf dem Weg dahin vermittelt.

Besonders interessant finde ich die „Evidenz-Geschichten“, in denen Klassiker der Geschichte der EBM erzählt werden, jeweils mit der Frage, was an diesem Beispiel heute noch relevant ist. Eine Episode berichtet über die nicht-veröffentlichten Studien zu Tamiflu, durch die dessen Gesamtbewertung wesentlich schlechter ausfällt, eine andere über die Risiken der nachträglichen Subgruppenanalyse bei klinischen Studien, und wie es eine Subgruppenanalyse nach Sternzeichen in den Lancet geschafft hat.

Die Autofahrt verging wie im Flug, ich habe erst kurz vor dem Ziel aufs Radio umgeschaltet. Da war nämlich mein mobiles Datenvolumen aufgebraucht… 🙂

Die Webseite zum Podcast findet ihr hier, der Feed lautet http://medizinjournalistin.podhost.de/rss.

Neuer Psychcast: PC073 Hörertreffen und das Urteil des Bundesverfassungsgerichts zu Zwangsmaßnahmen

Liebe PsychCast-Freunde,
heute möchten wir Euch zur ersten PsychCast Konferenz am Freitag, den 30.11.2018 um 19 Uhr in Berlin (Café Sankt Oberholz, Rosenthaler Str. 72A, 10119 Berlin) einladen! Wir wollen über „Salutogenese 4.0“ sprechen: Wie entsteht Gesundheit im Jahre 2018? Wie hilft die künstliche Intelligenz dabei? Wir freuen uns auf einen tollen Abend mit Euch!
Was? Die PsychCast Konferenz zum Thema „Salutogenese 4.0“ mit Aufzeichnung
Wann? Am 30. November 2018 um 19.00 Uhr
Wo? Café Sankt Oberholz, Rosenthaler Str. 72A, 10119 Berlin
Kosten? Freier Eintritt, Anmeldung erforderlich per Mail oder Facebook.
Im zweiten Teil des PodCasts sprechen wir über das Urteil des Bundesverfassungsgerichts zu Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie. Ausführliche Infos zum Urteil findest Du hier. Den im PsychCast angesprochenen ausführlichen Artikel zu den verschiedenen Rechtsgrundlagen der stationären Behandlung in der Psychiatrie mit vielen Erklärungen und praktischen Beispielen findest Du hier.
Die aktuelle Folge des PsychCast findest Du hier.

Neues Portal, um Medikamentennebenwirkungen einfach zu melden oder nachzusehen: nebenwirkungen.eu

Nebenwirkungen de ▷ Deutschlands größtes Melde Portal 2018 09 13 10 27 57

Nebenwirkungen von Arzneimitteln zu melden ist wichtig, war bisher aber eher umständlich und wurde daher in der Praxis weder von Patient:innen noch Ärzt:innen besonders häufig gemacht. Der klassische Weg geht über ein Formular auf der Seite des BfArM. Auch das Nachlesen von Nebenwirkungen ist eher eine Glückssache, solange man nicht die kostenpflichtigen Portale für Medikamenteninteraktionen verwendet.

Das dachten sich auch Friederike Bruchmann, Tobias Nendel und Dr. Philipp Nägelein von der LMU und TU München und gründeten die Webseite nebenwirkungen.eu. Unterstützt von zahlreichen Institutionen wie dem Bundeswirtschaftsministerium, der Charite, der Deutschen Lebenshilfe, um nur einige zu nennen und ausgezeichnet mit mehreren Preisen und Auszeichnungen startete die Webseite vor einiger Zeit.

Hier ist es für Fachpersonal und Betroffene sehr einfach, bekannte Nebenwirkungen nachzulesen und selbst beobachtete mögliche Nebenwirkungen in eine Datenbank einzutragen.

Diese fortgesetzte Überwachung von Medikamenten auf Nebenwirkungen bleibt ein sehr wichtiger Baustein der Medikamentensicherheit, da einige Nebenwirkungen wirklich erst nach der Markteinführung entdeckt werden. Wenn Du also eine Nebenwirkung, insbesondere eine noch nicht so bekannte, bei einem Medikament vermutest, trag sie doch auf dieser Webseite ein, das nutzt allen und geht schnell!

False Memory Kongress am 9.11.18 in Frankfurt

False Memory Deutschland  Arbeitsgemeinschaft falsche Missbrauchserinnerung 2018 09 13 09 57 58

Sexuellen Mißbrauch aufzudecken und zu bekämpfen sind extrem wichtige Aufgaben.

Aber es gibt auch eine andere Seite dieses Themas, eine Schattenseite, über die öffentlich nicht so viel berichtet wird. Es gibt auch „false memories“, falsche Erinnerungen an Ereignisse, die tatsächlich nicht stattgefunden haben. Diese false memories können beispielsweise induziert werden, wenn im Rahmen einer Psychotherapie gesagt wird: „Diese Art von Erkrankung muss durch einen sexuellen Mißbrauch in der Kindheit entstanden sein, Sie können sich nur nicht dran erinnern, weil sie es verdrängt haben“. Aber in vielen Fällen dieser Art hat eben gerade kein sexueller Mißbrauch vorgelegen. Je länger man versucht, diese Erlebnisse „an die Oberfläche zu holen“, desto stärker kann sich bei der Patientin / dem Patienten die Überzeugung etablieren, dass ein Mißbrauch vorgelegen hat, bis hin zu detaillierten Erinnerungen an tatsächlich nicht statt gehabte Ereignisse. Diese false memories können die betroffenen Familien extrem belasten, bis hin zu falschen strafrechtlichen Verurteilungen. 

Der Verein False Memory Deutschland hat es sich zur Aufgabe gemacht, auch diese Seite der Medaille zu beleuchten und wissenschaftlich zu untersuchen.

Am Freitag, den 9.11.2018 von 08:30-17:30 findet ein wissenschaftlicher Kongress zu diesem Thema statt, das Tagungsprogramm findet ihr hier.