„PC065 Glück und seine Bausteine“ ist erschienen

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Im 65. PsychCast sprechen wir über das Glück und wie man es erreichen kann. Dabei hat die Glücksforschung einige Bausteine identifiziert, die zum Glück beitragen und deren Abwesenheit wesentlich zum Unglück beitragen können. Zumindest in diesem Fall sind diese Elemente auch für Psychotherapien relevant.
Einen großen Dank an den PsychCast-FREUDESKREIS für die Unterstützung. Geben macht glücklich und danken auch – so haben wir alle was davon.

Literatur:
ZUM GLÜCK: radioeins Buch
Viktor Frankl (Wikipedia)
Viktor Frankl: Der Mensch vor der Frage nach dem Sinn

SAVE THE DATE für das HÖRERTREFFEN: 30.11.2018 abends in Berlin.

Die Sendung findet ihr hier: http://psychcast.de/pc065-glueck-und-seine-bausteine/

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Die Büglerin von Heinrich Steinfest

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Getreue Leser:innen dieses Blogs wissen, dass Heinrich Steinfest meine unverbrüchliche Bewunderung gilt. Sein Schreibstil trifft genau meine Vorlieben für eine präzise Beobachtung menschlichen Verhaltens, eine Neigung zum Skurrilen und eine wirklichen Liebe zum Menschen. Ich habe alle seine Bücher wirklich sehr gerne gelesen, und sein neuer Roman Die Büglerin ist ein besonders schönes Kunstwerk.

Ihr wollt wissen, wie der Schreibstil von Steinfest ist? Also hier mal zwei Beispiele: Der erste Absatz lautet:

Das Schönste waren die weißen Hemden. Und das Schönste hob sie sich immer für den Schluss auf. Vorher kamen die Socken und die Handtücher, die leichten Hosen und die Bettwäsche, die Unterhemden in Feinripp und die Geschirrtücher für die Köchin, nicht zuletzt die Krawatten und Anzüge, die einer besonderen Vorsicht sowie einer tiefen Einsicht in das Material bedurften. Einen Anzug zu bügeln war gewissermaßen so, als bügle man den ganzen Mann, seine äußere Erscheinung, den Schatten, den er in die Welt hineinwarf und durch den er maßgeblich wahrgenommen wurde.

Und hier ein anderer Satz, der mir gut gefällt:

Topschwimmerinnen sind zu stromlinienförmigen Fischwesen mutierte russische Hammerwerferinnen, um sich das mal genau vorstellen zu können.

Also ich liebe es. Bei Amazon findet ihr das Buch hier.

Typische menschliche Denkfehler und ihre korrekte Übersetzung in die Pharmakologie

Langenscheidt Alpha8

Bild: Langenscheid Alpha 8 by GrößterZwergDerWelt

Denkfehler

Psychiater machen natürlich die gleichen Denkfehler wie andere Menschen auch. Um die üblichen aus dem Alltag bekannten Denkfehler in die korrekte psychopharmakologische Schreibweise zu übersetzen, habe ich hier folgende kleine Übersetzungshandreichung geschrieben:

  • „Viel hilft viel“ heißt auf psychopharmakologisch „Haloperidol 5-5-5-5 mg“.
  • Etwas tun ist besser als nichts tun -> Die Borderline-Patientin erhält 8 verschiedene Psychopharmaka.
  • Es ist nur wichtig, was ich esse, nicht, wieviel ich esse -> Es ist nur wichtig, welches Medikament ich gebe, nicht, welche Dosis ich gebe.
  • Neukaufen ist leichter als Ausmisten -> Ein neues Medikament anzusetzen ist leichter als ein bisheriges abzusetzen.
  • „Dabei sein ist alles“ -> „Lithium 0-0-225 mg“
  • „Das war ein anderer“ -> Ich verordne meinem Patienten ein Medikament, das ein Vorbehandler angesetzt hat und von dem ich nicht glaube, dass es hilft.
  • „Wenn ich nichts tue, bin ich unschuldig“ -> Beibehalten einer früher sinnvollen und jetzt nicht mehr notwendigen Medikation wie der Dauergabe von Benzodiazepinen, obwohl ich in der Position bin, diese abzusetzen.
  • „Helmut Schmidt war auch starker Raucher und hat nie einen Herzinfarkt oder Krebs bekommen“ -> Haldol Depot über 30 Jahre verordnen und die Möglichkeit des Auftretens von tardiven Dyskinesien nicht berücksichtigen.
  • „Zwei Gläser Rotwein machen heiter. Alkoholiker müssen also sehr fröhliche Menschen sein.“ -> Wenn Opiate gegen akute Schmerzen helfen, dann müssen sie auch gegen chronische Schmerzen helfen.
  • „Um abzunehmen, gehe ich ins Fitnessstudio, wenn mir danach ist.“ -> Risperidon bei Bedarf
  • Wenn man nur einen Hammer hat, ist jedes Problem ein Nagel“ -> Quetiapin gegen Grübeln verordnen.

Korrekte Sprichwörter

Und der Vollständigkeit halber hier noch einige korrekte Sprichwörter und wie man aber in der Psychopharmakologie genau das Gegenteil macht und so dem Patienten schadet:

  • „Viele Köche verderben den Brei“ -> Fünf Ärzte verordnen dem Patienten jeweils einige Medikamente aus „Ihrem“ Fachgebiet und niemand prüft die Interaktionen.
  • „Das Gras wächst nicht schneller, wenn man daran zieht!“ -> Wenn das Antidepressivum nach zwei Wochen die Symptome noch nicht um 50 % reduziert hat, wechsel ich auf eine andere Substanz.
  • „Die Basis einer gesunden Ordnung ist ein grosser Papierkorb.“ -> Siehe meinen blogpost über das Ausmisten unnötiger Psychpharmaka

PC064 Kann denn Krankheit ein Gewinn sein? Über Krankheitsgewinn.

Psych2-in-14001400-Pixeln.pngIm 64. geht es um den primären, sekundären, tertiären und quartären Krankheitsgewinn, Sigmund Freuds Fallbeispiel, die anerkannten Rollenbilder des Kranken und des Arztes, Regression, schulterklopfende Hausärzte, Schmerzstörungen, das Hamburger Modell, dysfunktionale Familienadaptation und vieles mehr.

SAVE THE DATE: 30.11.2018 abends in Berlin zum PsychCast-Hörertreffen!

Hier ist der zitierter Artikel zur Grippe: Spektrum: Grippe verändert Gehirn langfristig

Die Folge selbst findet ihr hier.

Ausgezeichneter Vortrag von Prof. Gründer zum Thema „Polypharmazie und Pharmakokinetik

  • Warum haben rauchende Schizophrene oft so einen niedrigen Clozapinspiegel? Was kann ich dagegen tun?
  • Mein älterer, mit Olanzapin behandelter Patient erhält vom Hausarzt ein Mittel gegen Harndrang und entwickelt nächtliche Verwirrtheitzustände. Woran liegt das?
  • Welche wichtigen Abbauwege der gängigen Psychopharmaka sollte ich kennen?

In diesem deutschsprachigen Vortrag, den Prof. Gründer an der Uni Basel gehalten hat, erklärt er 100-prozentig klinisch-praktisch orientiert die wichtigsten Grundlagen der Interaktionskunde und zeigt auf, in welchen Situationen diese wirklich Relevanz haben.

Du bist Weiterbildungsassistent in der Psychiatrie oder Psychiater? Überleg Dir, wann Du 38 Minuten Zeit hast, verabrede Dich mit Kollegen während der Dienstzeit und DANN GUCKT IHR!

Den Vortrag findest du auf dem Kanal von Prof. Gründer genau hier.

Delirprophylaxe auf Intensivstationen mit Haloperidol? Funktioniert leider nicht :-(

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Quelle: JAMA. 2018;319(7):680-690. doi:10.1001/jama.2018.0160

Wie das Deutsche Ärzteblatt hier berichtet, ist die prophylaktische Gabe von Haloperidol auf Intensivstationen nicht geeignet, die Entwicklung eines Delirs zu verhindern. Zwischen 30% und 80% aller Patienten auf Intensivstationen entwickeln ein Delir. Daher stellt sich die Frage, ob das in der Therapie des Delirs wirksame Haloperidol einen schützenden Effekt hat. Dies untersuchten niederländische Wissenschaftler in einer multizentrischen Studie, deren Ergebnisse im JAMA veröffentlicht worden sind. Das Ergebnis lautet leider, dass Haloperidol keinen prophylaktischen Effekt hat. Das Paper kann als PDF kostenlos hier geladen werden.

Was hat sich bislang bewährt in der Delirprophylaxe auf Intensivstationen?

  • Für gute Orientierung sorgen: Den Patienten immer wieder sagen, wo sie sind, was gerade geschieht, was gemacht wird.
  • Sicherstellung der Versorgung mit Brille und Hörgerät
  • Besuch durch Familienangehörige
  • Tag/Nachtrhythmus möglichst erhalten
  • Frühe Mobilisierung
  • Ausreichend Flüssigkeitszufuhr
  • Keine vermeidbare anticholinerge Medikation
  • Bei älteren Patienten: Möglichst keine Benzodiazepine
  • Keine unnötige Sedierung
  • Sparsame Medikation, insbesondere Vorsicht mit ß-Blockern, Digitoxin, Diuretika, Kortikoiden, NSAR, Metoclopramid, H2-Blockern, Cephalosporinen, Gerase-Hemmen und Aminoglykosiden (Quelle)

PC063 Körper und Psyche im medizinischen Alltag oder: „Sex, drugs and crime“ ist online!

Psych2-in-14001400-Pixeln.pngIm 63. Psychcast sprechen wir über die besonderen Herausforderungen der Psychosomatik, namentlich über die Grenzziehung zwischen somatischer Diagnostik und Psychotherapie. Wir haben unsere TOP 10 der interessantesten Fragen hierzu besprochen…

Save the date: PsychCast Hörertreffen beim DGPPN Berlin am 30.11.2018 um 19:00!

Die Folge findet ihr hier: http://psychcast.de/pc063-koerper-und-psyche-im-medizinischen-alltag-oder-sex-drugs-and-crime/

Magic Cleaning auf dem Anordnungsbogen

Bild: Suzuki Harunobu Public domain, via Wikimedia Commons

Neue Medikamente ansetzen erwartet man ja von einem Arzt. Meine Aufgabe ist es aber sehr häufig auch, die Medikamentenliste von Patient:innen zu vereinfachen und zu reduzieren. Manche kommen mit so vielen unterschiedlichen Medikamenten zur Aufnahme, dass man völlig den Überblick verliert. Und dann tue ich das, was ich auch sonst so für sinnvoll halte: Alles so weit zu vereinfachen, dass jedes einzelne Teil wieder Sinn macht. Hier habe ich mal einige der Überlegungen zusammen getragen, die in mir vorgehen, wenn ich eine komplizierte Medikation im Laufe einiger Tage oder Wochen reduziere. Bei all diesen Daumenregeln gilt: Wenn du eine Ausnahme vor dir sitzen hast, wirst du sie erkennen. Dann wendest Du die Regel natürlich nicht an.

Nun zu den meinen Daumenregeln:

  1. Wenn der Patient noch keine Medikation hätte, welche würde ich dann für sinnvoll erachten? Hier hilft es, sich die Diagnose klar zu machen, den bisherigen Krankheitsverlauf und die aktuelle Krankheitssymptomatik. Dann belasse ich das, was ich selbst auch gegeben hätte, und baue den ganzen Rest ab.
  2. Wenn der Patient mehr als acht Psychopharmaka hat, reduziere ich die Hälfte der Psychopharmaka. Klingt jetzt etwas radikal, klappt aber praktisch immer. Niemand sollte mehr als 4 verschiedene Sorten Psychopharmaka bekommen.
  3. Drei oder mehr Neuroleptika: Die meisten Patienten sollte man mit einem Neuroleptikum behandeln, einige brauchen zwei verschiedene Neuroleptika in Kombination. Kaum ein Patient braucht drei oder mehr Neuroleptika in Kombination. Wer drei oder mehr Neuroleptika hat, bei dem reduziere ich auf zwei.
  4. Welche Neuroleptika werden kombiniert? Wenn zwei Neuroleptika kombiniert werden, dann sollten sie grundlegend unterschiedliche Rezeptorbindungsprofile haben, sonst macht die Kombination keinen Sinn. Schaut euch diesen post an, dann wisst ihr, was man kombinieren kann und was nicht. Es macht zum Beispiel keinen Sinn, Haloperidol und Risperidon zu kombinieren, weil sie sich zu ähnlich sind. Auch macht es keinen Sinn, Olanzapin und Quetiapin zu kombinieren, ebenfalls, weil sie sich zu ähnlich sind.
  5. Depot-Neuroleptika: Wenn ein Patient schon ein Depot-Neuroleptikum bekommt, sollte er langfristig nicht auch noch ein Neuroleptikum oral erhalten. Übergangsweise schon, langfristig nicht. Das ist doch der Sinn eines Depot-Neuroleptikums, oder. Wenn der Patient ohnehin Tabletten einnimmt, dann kann ich doch das (meist teure) Depot-Neuroleptikum auch auf Tabletten umstellen, oder? Oder ich bleibe bei einer Depot-Mono-Medikation. Aber beides? Nein.
  6. Antidepressiva: Für die meisten Patienten sollte ein Antidepressivum ausreichen. Es gibt Fälle, in denen man zur Verbesserung des Schlafes zusätzlich zu einem SSRI oder SNRI morgens noch ein weiteres Antidepressivum abends gibt, etwa Mirtazapin oder Agomelatin. Aber es gibt fast keinen Grund, mehrere SSRI und SNRI zu kombinieren.
  7. Benzodiazepine: Ein Benzodiazepin reicht aus. Man braucht nicht verschiedene Sorten für Angstlinderung und Schlafförderung. Wenn man ein Benzo gibt, entfaltet es alle angestrebten Wirkungen. Im Übrigen soll man Benzos nur vorübergehend geben.
  8. Keine Sedierung als Dauermedikation: Ja, phasenweise brauchen bestimmte Patienten eine sedierende Medikation fest angesetzt, vor allem im Krankenhaus. Aber so bald wie möglich sollte man Sedativa nur noch bei Bedarf geben. Das gilt sowohl für Benzos als auch für niederpotente Neuroleptika. Wie bei jeder Regel gibt es auch hier Ausnahmen. Wenn dir eine begegnet, erkennst Du sie. Alle anderen: Sedativa auf Bedarfsgabe umstellen.
  9. Langfristige Opiatgabe: Opiate lindern akute Schmerzen ausgezeichnet. Gegen chronische Schmerzen sind sie aber in vielen, nicht in allen Fällen, weitgehend machtlos. Wenn Opiate länger als zwei Monate gegeben werden, lohnt es sich, einen Versuch zu machen, sie langsam zu reduzieren. Dann treten Entzugserscheinungen auf. Diese darf man nicht verwechseln mit Schmerzen, die den Bedarf an Opiaten anzeigen. Bei erstaunlich vielen Patienten kann man die Opiate ganz absetzen, ohne dass die Schmerzen irgendwie zunehmen. Aber die erheblichen Nebenwirkungen, ganz zu schweigen von der Abhängigkeit, ist man dann los.
  10. Nahrungsergänzungsmittel. Es gibt eine Patientengruppe, deren zweiseitige Medikamentenliste mit Magnesium, Zink und vier verschiedenen Multivitamintabletten anfängt. Das sind oft Menschen, die besonders stark daran glauben, dass gesundheitliches Wohlbefinden durch Tabletten entsteht. Das ist aber falsch. Gesundes Essen, Bewegung und eine besonnene Lebensführung sind viel wichtiger. Wer sich in Deutschland halbwegs vernünftig ernährt, braucht weder Nahrungsergänzungsmittel noch Vitamintabletten. Ich setze die alle ab und erkläre dem Patienten, dass er sie von mir aus selbst dazu nehmen kann, sie würden sich mit den von mir verordneten Medikamenten problemlos vertragen. Aber ich verordne sie nicht selbst. So erwecke ich nicht den falschen Eindruck, ich sähe hierfür eine Indikation.
  11. Bei jedem Medikament die Indikation kritisch prüfen. Da gibt es so einige Klassiker:
    • „Wogegen nehmen Sie das Quetiapin?“ „Schlafstörungen“. Absetzen. Quetiapin ist kein Schlafmittel, das ist pharmakologisch mit Kanonen auf Spatzen geschossen.
    • „Sie bekommen hier Pantoprazol. Wann hatten Sie denn zuletzt Magenschmerzen?“ „Vor zwei Jahren, als mir das in der Reha angesetzt worden ist. Ich hatte noch nie ein Magengeschwür.“ Absetzen.
    • „Als drölftes Medikament steht hier noch Lamotrigin, wogegen darf das denn helfen?“ „Weiß ich nicht“. Mit dem ambulant behandelnden Psychiater telefonieren, wenn der auch keine Idee hat, was das soll: Absetzen.
  12. Medikamente in sehr niedriger Dosierung: Kann man auch zumeist absetzen. Vor allem, wenn sie als eines von vielen Medikamenten gegeben werden. Im Ernst: Wenn jemand schon ein Antidepressivum, ein Neuroleptikum und ein Phasenprophylaktikum, jeweils in therapeutischen Dosierungen, bekommt, was soll dann die Verordnung von Promethazin 15-0-15-0 mg bringen? Absetzen.

Das wäre mal mein Vorschlag zu einer medikamentösen Fastenzeit. Sollte man aber nicht nur Aschermittwoch, sondern das ganze Jahr über machen.

Ordnet ihr im Krankenhaus die Medikation in mg oder Tabletten an?

Es gibt im Krankenhaus ja zwei Möglichkeiten: Entweder man schreibt eine Medikation so auf:

Olanzapin 10mg-0-10 mg

oder man schreibt sie so auf:

Olanzapin Tabletten 10 mg: 1-0-1

Ambulant ist es völlig klar: Da sollte man die Medikation in Tabletten aufschreiben, denn Patienten sollen nicht von mg in Tabletten umrechnen.

Aber im psychiatrischen Krankenhaus ist es anders.

Folgendes spricht dafür, im Krankenhaus die Medikation in mg anzuordnen:

  • Die Ärzt:in (auch eine sehr schöne Form des genderns, die hier im blog vorgeschlagen wurde…) denkt in mg, nicht in Tabletten. Es ist ja völlig egal, in welchen Dosierungen die Tabletten gerade kommen, man kann die erforderliche Dosis schon zusammenstellen. Es macht wenig Sinn, sich an den Tablettendosierungen zu orientieren. Erst kurz vor der Entlassung ist es sinnvoll, eine Dosierung zu erreichen, die mit möglichst wenig Tabletten gegeben werden kann. (Ich selbst mache mir einen Spaß daraus, zu versuchen, möglichst oft Patienten mit nur einer Tablette pro Tag zu entlassen. Ihr glaubt gar nicht, wie selten ich das schaffe…)
  • Manche Anordnungen werden sehr kompliziert. Wenn ich beispielsweise 45 mg Mirtazapin anordnen möchte, dann sehen die beiden Optionen so aus:
    • Mirtazapin 0-0-45 mg

      oder

    • Mirtazapin Neuraxpharm 30 mg 0-0-1 Tbl.
      Mirtazapin Neuraxpharm 15 mg 0-0-1 Tbl.
  • Ich weiß oft nicht, von welchem Hersteller die Krankenhausapotheke für diesen speziellen Wirkstoff ihr Medikament bezieht. Oft haben verschiedene Hersteller eines Wirkstoffes zwar die gleichen Dosierungen im Angebot, aber nicht immer.
  • Ich kann mir einfach nicht merken, welches Medikament in welchen Dosierungen angeboten wird. Also muss ich es immer wieder nachschauen.
  • Die Umrechnung von mg in Tropfen ist wirklich eine hohe Kunst. Ich kann das in der Visite eigentlich nicht. Beim Stellen der Medikamente, wenn man das Medikament vor sich hat, ist das hingegen einfach und fehlerarm machbar, weil auf dem Fläschchen immer steht, wieviel mg wie vielen Tropfen entsprechen.

Folgendes spricht dafür, im Krankenhaus die Medikation in Tabletten anzuordnen:

  • Nach der Entlassung wird die Medikation ohnehin in Tabletten angeordnet, dann kann man so früh wie möglich damit anfangen.
  • Kombinationspräparate, die mehr als einen Wirkstoff haben, kann man mit einer einzigen Zeile anordnen, und muss nicht für jeden Teilwirkstoff eine eigene Zeile nehmen.
  • Für die Krankenschwestern und Krankenpfleger ist es einfacher, die Medikamente zu stellen, vorausgesetzt, die Anordnungen sind richtig.

In unserem Krankenhaus haben wir bislang immer in mg angeordnet. Nun stellt sich die Frage, ob wir auf Anordnungen in Tabletten umstellen sollen. Eine elektronische Medikamentenanordnung, die uns dabei unterstützen würde, haben wir noch nicht. Mich würde interessieren, wie ihr es im Krankenhaus handhabt und welche Einstellung ihr dazu habt. #followerpower. Schreibt euer Vorgehen in die Kommentare!

Senken auch E-Zigaretten den Clozapin-Blutspiegel?

E-Zigarette

Bild: By Lindsay Fox from Newport beach, United States – E-Cig, CC BY 2.0.

Erfreulicherweise steigen immer mehr Patienten von Zigaretten auf E-Zigaretten um. Das reduziert die Gefahr von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebserkrankungen stark. Aber was ist mit möglichen Auswirkungen auf die Blutspiegel bestimmter Medikamente wie Clozapin und Olanzapin?

Der Anteil der psychiatrischen Patientinnen und Patienten, die rauchen, ist auffallend hoch. Das mag vielerlei Gründe haben, etwa, dass viele psychiatrische Erkrankungen mit einem erhöhten Maß an Nervosität einhergehen, und Rauchen reduziert für manche Patienten die Nervosität.

Ein anderer Grund, den Psychopharmakologen immer gerne anführen, ist, dass Rauchen den Blutspiegel bestimmter Medikamente wesentlich reduzieren kann, und so Nebenwirkungen abnehmen. Und natürlich auch die Wirksamkeit. Patientinnen, die wirklich viel rauchen, also in der Größenordnung von einer Packung am Tag, können bei bestimmten Medikamenten den Blutspiegel um bis zu ein Drittel und in Einzelfällen um bis zur Hälfte senken.

Wie funktioniert das?

Zigarettenrauch enthält polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK). Einige PAKs verursachen Krebs, daher ist es ohnehin sinnvoll, nach Wegen zu suchen, diese zu vermeiden. Eine zweite Wirkung der PAKs ist die Induktion (Ankurbelung der Produktion) des Cytochrom-P450-Isoenzyms CYP1A2. Je mehr P450 CYP1A2 man im Körper hat, desto schneller werden Medikamente abgebaut, die eben über CYP1A2 abgebaut werden, und dazu gehören Clozapin und Olanzapin. Das ist der Mechanismus, der dazu führt, dass starke Tabakraucher bei gleicher Clozapin-Dosis niedrigere Clozapin-Blutspiegel aufweisen.

Und wie ist das bei E-Zigaretten?

Im Rauch von E-Zigaretten sind kaum PAKs enthalten. Daher verursachen sie vermutlich keinen Krebs und sie induzieren auch kaum oder gar nicht Enzyme wie das P450 CYP1A2. Und also reduzieren sie auch nicht den Blutspiegel von Clozapin oder Olanzapin. Das Nikotin, das natürlich auch im Rauch der E-Zigaretten enthalten ist (wobei es auch Liquids ohne Nikotin gibt), führt nicht zu einer Induktion dieses Enzyms.

Preisfrage: Was geschieht, wenn ein Patient, der Clozapin einnimmt, von normalen Zigaretten auf E-Zigaretten umsteigt? 

Genau. Umstieg auf E-Zigaretten -> Keine Enzyminduktion mehr -> Kein beschleunigter Abbau des Clozapins mehr -> Anstieg des Clozapinblutspiegels trotz gleicher Dosis.

Aber aber! Jetzt übertreibst Du aber. Das sind doch rein theoretische Überlegungen, in der Praxis passiert so was doch nicht. Ihr Psychopharmakologen spielt euch mit euren Wechselwirkungen immer nur auf, oder!?

Ein Fallbericht über einen toxischen Clozapin-Plasmaspiegel nach Zigarettenabstinenz findet ihr hier.