Mir gefällt vor allem der Teil „Was gibt es Neues?“ gut, denn, ist halt wirklich so:
Was gibt es Neues?
– Im kürzlich publizierten Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) wurden die Kriterien für das Delir revidiert. Danach müssen Regulationsstörungen der Aufmerksamkeit vorhanden sein, die gemeinsam mit Bewusstseinsstörungen quantitativer Art (Vigilanz) oder qualitativer Art (betreffend Denken, Wahrnehmung, andere kognitive und emotionale Leistungen) auftreten. Die akute Symptomatik darf nicht allein durch eine vorbestehende Erkrankung erklärt sein und sollte nicht im Zusammenhang mit einem Koma oder Erwachen aus dem Koma beobachtet werden.
– Frühere Begriffe wie hirnorganisches Psychosyndrom, Durchgangssyndrom oder akute organische Psychose sollten nicht mehr benutzt werden.
– Treten delirante Symptome (D) auf, sollte auch auf die Auslösefaktoren „Schmerz“ (pain, P) und Agitiertheit (A) geprüft werden (PAD- Management).
– Beim hyperaktiven Delir (ohne Alkolholentzug) ist gerade bei geriatrischen Patienten Melperon oder Pipamperon wirksam, insbesondere zur Behandlung der psychomotorischen Unruhe bei nächtlich betonten Verwirrtheitsphasen.
– Beim Delir (speziell beim Alkoholentzugsdelir) sind Clonidin und Dexmedetomidin als sedierende Alpha-2-Rezeptor-Agonisten auch zur Kontrolle von Hypertension und Tachykardie geeignet und beeinflussen die Atmung nur wenig. Bei Clonidin ist insbesondere bei älteren Patienten die lange Halbwertszeit zu berücksichtigen.
– Typische Neuroleptika wie Haloperidol oder atypische Neuroleptika wie Risperidon bzw. Ziprasidon sollten nach neueren Studien nur mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden. Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation wird durch diese Medikamente nicht verkürzt.
– Medikamentöse Strategien zur Delirvermeidung beschränken sich auf das Absetzen von Risikomedikationen und die Vermeidung von Psychopharmaka und Substanzen mit anticholinerger Wirkung. Neuroleptika, Cholinesterasehemmer und Melatoninderivate zeigten bislang keinen überzeugenden Nutzen. Zur Vermeidung des postoperativen Delirs kann unter Monitorbedingungen Dexmedetomidin sinnvoll sein.
– Neben der medikamentösen Therapie haben nicht pharmazeutische Konzepte zur Delirprävention und -therapie eine mindestens so große Evidenz, insbesondere bei einer vorbestehenden Demenzerkrankung.
Du bist ein wissbegieriger Schüler der Psychopharmakologie? Dann gibt es gute Nachrichten für Dich! Unser aller oberster Lehrmeister Stephen Stahl hat eine neue Auflage seines wirklich sehr praxisrelevanten, sehr lesenswerten Buches „Prescribers Guide: Essential Psychopharmacology“ veröffentlicht, und es schlägt wieder mit kurz unter 100 € aufs Budget: Die praktischen Empfehlungen zur kunstgerechten Verordnung der 150 relevantesten Psychopharmaka. Zuvor hat man natürlich die Grundprinzipien der Psychopharmakologie mit Stahl Werk „Stahl’s Essential Psychopharmacology“ erlernt.
Kann man sich auch selbst zu Weihnachten schenken, dann hat man unterm Weihnachtsbaum etwas besinnliche Lektüre…
Welches Neuroleptikum gebe ich eigentlich wem? In diesem Beitrag erfährst du, welche Überlegungen ich als Psychiater anstelle, wenn ich entscheide, welches Neuroleptikum ich wem empfehle. Wenn Du den Beitrag gerne als Video sehen möchtest, click einfach auf diesen Link. Zum Nachlesen habe ich die wichtigsten Eckpunkte hier noch einmal aufgeschrieben.
Einleitung
Die Psychose ist keine seltene Erkrankung; etwa 0,5-1% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben einmal eine Psychose. Meistens fällt der Erkrankungsbeginn in die Zeit zwischen dem 18.ten und 25.ten Lebensjahr; er kann aber auch später liegen. Ursachen können eine genetische Veranlagung sein, aber auch Drogen, insbesondere Amphetamine, Cocain und THC können die Entstehung einer Psychose begünstigen. Und es gibt noch einige andere Krankheitsbilder, die mit psychotischen Symptomen einhergehen, darunter das Delir, wahnhafte Depressionen, akute psychotische Zustände bei Drogenintoxikationen und noch einige wenige andere.
Diese Krankheiten sind in der Regel gut behandelbar. Der Schlüssel zur Behandlung liegt in der Gabe der richtigen Medikamente.
Begriffsbestimmung
Ich habe bis jetzt den Begriff Neuroleptika benutzt, weil er am bekanntesten und gebräuchlichsten ist. Der Begriff Neuroleptika ist allerdings ein Überbegriff.
Zu den Neuroleptika zählen die sogenannten hochpotenten Neuroleptika wie Haloperidol, Risperidon und andere Medikamente, die gegen psychotische Symptome wirken. Diese Medikamente nennt man präziser Antipsychotika, weil sie gegen psychotische Symptome wirken, also gegen Wahn und Halluzinationen.
Der zweite Teil der Neuroleptika sind die sogenannten niederpotenten Neuroleptika wie Promethazin, Pipamperon und andere, die kaum gegen psychotische Symptome wirken, aber sedieren. Diese Gruppe nennt man präziser Sedativa us der Gruppe der Neuroleptika. In diesem Video gehe ich auf die Auswahl des passenden Antipsychotikums ein, und verwende ab jetzt auch diesen Begriff.
Wem empfehle ich jetzt welches Antipsychotikum?
Nehmen wir zum Beispiel einen jungen Mann, der an einer Schizophrenie erkrankt, keine anderen Krankheiten hat und mich nach einer Medikation fragt. Für mich als Psychiater ist das eine typische Fragestellung, und es gibt einige typische Situationen, die ich hier berichten kann. Natürlich ist dies nicht der einzig richtige Weg.
Nehmen wir also an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein typisches Vorgehen, das ich häufig anwende.
Auswahl nach Wirkung oder nach Nebenwirkungen?
Wenn ich ein Medikament auswähle, dann denke ich zunächst einmal an die angestrebte Wirkung. Bei Antipsychotika ist das ganz einfach die antipsychotische Wirkung. Und tatsächlich unterscheiden sich die verschiedenen Antipsychotika auch ein wenig in ihrer Wirkstärke. Eine floride Psychose mit akuten Gefährdungsaspekten mit dem nur mittelstark antipsychotisch wirksamen Quetiapin zu behandeln erfordert Geduld und Mut…
Aber letztlich sind die verschiedenen Antipsychotika in ihrer antipsychotischen Wirkung recht ähnlich. Praktisch muss man daher mindestens genau so die möglichen Nebenwirkungen in den Blick nehmen. Aber dazu gleich mehr. Fangen wir mal mit einem unkomplizierten Fall an!
Der erfolgreich vorbehandelte Patient
Auf meine Fragen: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt? Haben Sie es gut vertragen?“, antwortet er jeweils mit „Ja“, d. h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat, wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.
Der bislang unbehandelte Patient mit einer eindeutig psychotischen Symptomatik
Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde, empfehle ich selbst in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Das ist natürlich nicht der Weisheit letzter Schluss, und andere Psychiater gehen hier anders vor, aber ich stelle hier ja meinen eigenen Weg vor.
Es wirkt schnell und verlässlich. Es macht nicht müde und es verursacht in der Regel keine Gewichtszunahme. In Dosierungen bis 4 mg/Tag ist es meist gut verträglich und macht bei vielen Patienten keine EPMS (S.113). In höheren Dosierungen kann es EPMS verursachen.
Risperidon hat sich als ungeeignet erwiesen: Olanzapin
Wenn Risperidon nicht ausreichend geholfen hat oder nicht vertragen wurde und der Patient nicht adipös ist, empfehle ich in der zweiten Stufe in der Regel Olanzapin. Es wirkt ebenso sicher, verlässlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Darüber kläre ich den Patienten sehr eindeutig auf. Lehnt er das Präparat ab, empfehle ich ein anderes. Ich lasse die Patienten vor Beginn der Behandlung mit Olanzapin wiegen. Treten eine Gewichtszunahme von mehr als 3 kg oder wiederholte Heißhungerattacken auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.
Risperidon und Olanzapin haben sich als ungeeignet erwiesen: Amisulprid
Wenn Risperidon in Stufe eins wegen mangelnder Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste und in Stufe zwei Olanzapin nicht geeignet war, dann versuche ich in der dritten Stufe Amisulprid. Wenn Risperidon wegen EPMS ausschied, überspringe ich diesen Schritt.
Risperidon, Olanzapin und Amisulprid waren ungeeignet: Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin
In der vierten Stufe muss ich ein Antipsychotika auswählen, das ggf. etwas weniger wirkstark als Risperidon, Olanzapin und Amisulprid, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Aripiprazol führt häufig zu Akathisie, ich setze es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Ziprasidon und Quetiapin werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.
Die Negativsymptomatik steht im Vordergrund: Cariprazin
Cariprazin hat eine dem Risperidon vergleichbare Wirkung auf die Positivsymptomatik, hat aber in den bisherigen Studien eine Überlegenheit in der Wirkung auf Negativsymptomatik.
Eine Monotherapie war ohne Erfolg: Kombinationstherapie
Funktioniert keines der bislang gewählten Antipsychotika in Monotherapie, wähle ich geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche eine Kombinationstherapie aus zwei gut verträglichen, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksamen Antipsychotika aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Antipsychotika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:
Möglicherweise schwache Wirkung, dafür bessere Verträglichkeit: Ziprasidon
Reserveantipsychotika: Sertindol, Clozapin
Alle oben genannten Stufen waren erfolglos: Sertindol
Waren die bisherigen Wirkstoffe und eine Zweifachkombination erfolglos, dann probiere ich es mit Sertindol. Zu Sertindol sind besondere Hinweise zu beachten, da es in besonders hohem Maße die QTc-Zeit verlängern kann. Es ist daher ein Neuroleptikum der zweiten Wahl.
Sertindol war auch erfolglos: Clozapin
Wenn Sertindol auch nicht gewirkt hat oder wenn die Schwere der Erkrankung dies schon früher gebietet, kann es an der Zeit sein, sich für das nebenwirkungsreichere, aber eben auch sehr wirksame Clozapin zu entscheiden. Eine besonders ausführliche Aufklärung ist erforderlich. In der S 3-Behandlungsleitlinie „Schizophrenie“ wird der Einsatz von Clozapin deutlich früher in Betracht gezogen. Da Clozapin aber regelmäßig starke Nebenwirkungen verursacht, setze ich es nach Möglichkeit erst spät ein.
Cocain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Amisulprid ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Cocainkonsum mit Amisulprid und einem Benzodiazepin.
Delir mit psychotischen Symptomen
Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug, …) braucht eine wirkungsvolle und schnelle Neurolepsie. Ich gebe inzwischen meistens Risperidon, bei mangelnder Wirkung steige ich auf Haloperidol oder Olanzapin um. Ältere Patienten mit Delir behandele ich auch manchmal mit Quetiapin. Zur Behandlung des Delirs habe ich ein eigenes Video gemacht, das ich hier oben rechts verlinkt habe.
Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten
Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.
Auswahl eines Depotpräparates
Wenn der Patient unter den zuvor verordneten Medikamenten keine Probleme mit EPMS hatte, mache ich in der Regel zunächst einen Versuch mit Flupentixol (Fluanxol ® ). Zur Prüfung der Verträglichkeit gebe ich es zunächst oral. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle 2 Wochen. Alternativ gebe ich Risperidon (Risperdal ® Consta ® ) oder Paliperidon (Xeplion ® ) als Depotpräparat. Treten hierunter EPMS auf, gebe ich Olanzapin als Depotpräparat (ZypAdhera ® ).
Wenn ich selbst ein Antipsychotikum bräuchte
Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich für Risperidon entscheiden. Möglicherweise auch Cariprazin.
Das ist natürlich eine Vereinfachung… 🙂
Ich weise darauf hin, dass bei jedem einzelnen Patienten noch viele weitere Aspekte eine Rolle spielen können, die über das von mir beschriebene Vorgehen hinausgehen. Dies Vorgehen ist ja eine Vereinfachung und ein erster Einstieg.
Wenn ihr mehr über Psychopharmakotherapie wissen wollt, und euch eine Erklärung in verständlicher Sprache wichtig ist, dann guckt euch auch mal mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit an.
Die Corona-Lage verschärft sich weiter, die Infektionszahlen steigen. Daher haben auch wir unsere Teststrategie aktualisiert. Zuletzt hatten wir das Mitarbeiterscreening auf bestimmte Mitarbeitende, die im Bereich der Gerontopsychiatrie arbeiten, beschränkt. Ab jetzt testen wir alle Mitarbeitenden mindestens einmal pro Woche per Schnelltest, zusätzlich an bestimmten „Prävalenztagen“, und zusätzlich bei auch nur leichten Symptomen. Auch die Patientinnen und Patienten werden an bestimmten Tagen (5 Tage nach Weihnachten und 5 Tage nach Sylvester) vollständig per Schnelltest getestet. Besucher der geschützten gerontopsychiatrischen Station werden mindestens einmal pro Woche per Schnelltest getestet. Besuche erfolgen auf den geschützten Stationen mit Termin. Damit möchten wir verhindern, dass zu viele Besucher gleichzeitig auf der Station sind. Besucher der geschützten gerontopsychiatrischen Station sollen eine FFP-2 Maske mitbringen.
Auch dieses Testkonzept ist nicht der endgültigen Weisheit letzter Schluss, aber wenn Du selbst darüber nachdenkst, wie ihr es in eurer Klinik handhaben wollt, dann kann dies vielleicht eine interessante Information zum Vergleich sein.
In der aktuellen Auflage der Zeitschrift Gehirn&Geist ist ein sehr schöner Artikel über Antidepressiva erschienen, an dessen Entstehung ich auch einen kleinen Anteil hatte; ich wurde als Experte befragt und werde im Artikel zitiert. Den Artikel gibt es kostenfrei online auch hier.
Die Alkoholabhängigkeit ist eine häufige und folgenreiche Erkrankung. Während die Psychopharmakotherapie im Entzug eine feste Rolle hat, werden medikamentöse Maßnahmen bei der Abstinenzerhaltung seltener angewendet, als dies geboten erscheint. Zwar spielen Selbsthilfegruppen und psychosoziale Interventionen hier die Hauptrolle, eine Medikation kann darüber hinaus jedoch hilfreich sein. Zugelassen sind in dieser Indikation in Deutschland gegenwärtig Acamprosat, Naltrexon und Nalmefen. In diesem Kapitel beschreibe ich die abstinenzfördernde Wirkung von Acamprosat.
Pharmakologie
Alkoholkonsum, vor allem jahrelang betriebener täglicher Alkoholkonsum, hemmt den Glutamat-Stoffwechsel und aktiviert (dämpfend wirkende) GABA-Rezeptoren. Nach Beendigung des Alkoholkonsums kehren sich diese Wirkungen um und verursachen Unruhe. Im akuten Entzug zeigen sich ausgeprägte vegetative Symptome, in der fortgesetzten Abstinenz kann diese Unruhe neben psychologischen Faktoren eine Mitursache für das Craving, das Verlangen nach Alkohol sein.
Acamprosat hat eine ähnliche chemische Struktur wie die Neurotransmitter GABA, Glutamat und Taurin und wirkt als synthetischer Glutamat-Antagonist („wie synthetischer Alkohol“), indem es die NMDA-Rezeptoraktivität moduliert. Dies kann das Craving reduzieren und die Abstinenz unterstützen (Mann, Kiefer, Spanagel et al., 2008[1]).
Klinischer Einsatz
Die Behandlung mit Acamprosat kann man beginnen, sobald der Alkoholentzug beendet ist. Gerade in der ersten Zeit der Abstinenz kann Acamprosat gut unterstützend wirken. Die Medikation soll auch fortgesetzt werden, wenn es zu einem Rückfall gekommen ist.
Eine Cochrane-Analyse von 24 kontrollierten, randomisierten Studien mit insgesamt 6915 Teilnehmer:innen im Jahr 2010 kam zu dem Ergebnis, dass die Behandlung mit Acamprosat sicher und wirksam sei. Immer in Kombination mit psychosozialen Interventionen schnitten die Acamprosat-Gruppen besser ab als die Placebogruppen. Die NNT (number needed to treat, die Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, damit einer von der Behandlung einen klaren Vorteil hat), lag bei 9. Auch die Anzahl der abstinenten Tage war in den Acamprosat-Gruppen um 11 Prozent höher als in den Placebogruppen (Rösner, Hackl-Herrwerth, Leucht et al., 2010[^2]).
Rösner et al. 2010
Das Risiko, einen schweren Alkoholrückfall zu erleiden, war allerdings in den Acamprosat-Gruppen nicht niedriger als in den Placebo-Gruppen.
Patienten, die trotz einer Monotherapie mit Acamprosat immer wieder rückfällig werden, können die Behandlung mit Naltrexon kombinieren (Gahr, Kölle, Schönfeldt-Lecuona, 2013[^3]).
Es wird eine Behandlungsdauer von einem Jahr empfohlen.
Dosierung
Eine Tablette enthält 333 mg. Die empfohlene Dosierung lautet:
Menschen unter 60 Kg: 2 – 1 – 1 Tabletten
Menschen über 60 Kg: 2 – 2- 2 Tabletten.
Acamprosat möglichst frühzeitig nach Erreichen der Abstinenz geben.
Eindosieren ist nicht nötig, man beginnt sofort mit der vollen Dosis.
Auch bei einem Rückfall soll die Medikation weiter eingenommen werden, mit dem Ziel, den Rückfall so schnell wie möglich zu beenden.
Behandlungsdauer: 1 Jahr.
Acamprosat wird unverändert über die Niere ausgeschieden. Bei schwerer Niereninsuffizienz nicht einsetzen.
Nebenwirkungen
Die am häufigsten genannte Nebenwirkung von Acamprosat ist Diarrhö, ohne dass dies üblicherweise zu einem Abbruch der Behandlung führt.
In tierexperimentellen Untersuchungen ist kein Hinweis auf eine erhöhte Fehlbildungsrate von Acamprosat gefunden worden (lt. Fachinformation Campral®), Untersuchungen an schwangeren Frauen gibt es aber nicht. Daher sollte im Einzelfall abgewogen werden, ob Acamprosat in der Schwangerschaft eingesetzt werden soll. Alkohol verursacht sehr häufig eine Fetales Alkoholsyndrom; wenn Acamprosat die Rückfallgefahr senkt, kann es in vielen Fällen mehr Nutzen als Schäden verursachen.
Mein persönliches Fazit
Natürlich sind Selbsthilfegruppen, Psychotherapie und psychosoziale Interventionen die wichtigsten Maßnahmen in der Abstinenzerhaltung. Aber trotz dieser Maßnahmen sind die Rückfallraten hoch. Acamprosat ist ein gut verträgliches Medikament, das mit einer NNT von 9 eine gute Wirksamkeit zeigt, die Abstinenz zu unterstützen. Der pharmakologische Mechanismus ist plausibel. Daher sollte jeder Patientin und jedem Patienten direkt nach Abklingen des körperlichen Entzugssyndroms eine Behandlung mit Acamprosat angeboten werden. Besonders wirksam ist es bei Patienten, die täglich getrunken haben, weniger passend scheint es bei Patienten mit sporadischem Trinkmuster zu sein.
Literaturverzeichnis
[^1] Mann K, Kiefer F, Spanagel R, Littleton J. Acamprosate: recent findings and future research directions. Alcohol Clin Exp Res. 2008; 32:1105-1110. DOI: 10.1111/j.1530-0277.2008.00690.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18540918
[^2] Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Lehert P, Vecchi S, Soyka M. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD004332. DOI: 10.1002/14651858.CD004332.pub2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20824837
[^3] Gahr M, Kölle MA, Schönfeldt-Lecuona C. Relapse prevention in alcohol dependence: acamprosate and naltrexone as a combined pharmacological strategy. Nervenarzt. 2013; 84:584-589. DOI: 10.1007/s00115-012-3633-3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22892944
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Das Bild oben zeigt am Beispiel des Landes NRW auf der X-Achse die Kalenderwochen und auf der Y-Achse die Altersgruppen. Die Farben zeigen die Inzidenz von Corona-Infektionen pro 100.000 Einwohner pro Woche an. Auf der Projektwebseite könnt ihr euch euer Bundesland auswählen und dann neben den Daten des Bundeslandes auch die einzelnen Kreise, also z.B. Köln anwählen und so erhaltet ihr die Heatmap eures Kreises. Das Projekt visualisiert Daten des RKI. Entwickelt haben dieses absolut gelungene Projekt Michael Schrempf von der Uni Heidelberg und Dennis Hipp, Webdesigner aus Stuttgart.
