Der PsychCast 108 Ask us anything ist online!

In der 108. Folge beantworten wir eure Hörerfragen! Schaut mal zu den Kapitelmarken, wir haben für jede Frage eine Kapitelmarke angelegt.

Shownotes:

Gehirn & Geist LSD in der Psychotherapie

Tod durch LSD-Überdosis in der Psychotherapie in Berlin

Jans Video: Eine ehrliche Aufklärung über Antidepressiva

Die Folge findet ihr hier und ihr könnt sie direkt auf dieser Seite hören, clickt einfach hier:

Corona Update

Die Corona-Lage bleibt erfreulich ruhig. Für den Fall, dass eine nicht isolierte stationäre Patient:in positiv auf Corona getestet werden würde, haben wir folgende Schritte festgelegt:

  1. Die Dienstärzt:in prüft, ob die betroffene Patient:in entweder
    • in eine somatische Klinik verlegt werden muss
    • für 14 Tage in häusliche Isolierung entlassen werden kann, oder
    • für 14 Tage auf der Station in einem Einzelzimmer isoliert wird
  1. Die positiv getestete Patient:in wird von nur einer festgelegten Bezugsperson aus jeder Berufsgruppe betreut.
  2. Die Station wird für 14 Tage kohortenisoliert.
  3. Die Stationsärzt:in der jeweiligen Station nimmt jeder Patient:in einen Rachenabstrich auf Corona ab.
  4. Die Betriebsärztin untersucht alle Mitarbeiter:innen der betroffenen Station sowie alle Mitarbeiter:innen, die Kontakt zur Indexpatient:in hatten, auf Corona.
  5. Es gilt ein sofortiges Besuchsverbot für die betroffene Station.
  6. Die Dienstärzt:in informiert sofort, also auch am Wochenende, folgende Personen:
    • E-Mail an den Hygiene-Verteiler der Klinik
    • Anruf der pflegerischen Hintergrunddienstes
    • Anruf der diensthabenden Oberärzt:in
    • Anruf beim Gesundheitsamt

Die aktuelle Fassung aller unserer Regelungen zum Download als PDF findet ihr hier:

2020_06_12 Corona Update

Eine ehrliche, ausführliche Aufklärung über Antidepressiva

Ich habe hier mal ein Video gedreht, das eine ehrliche, ausführliche Aufklärung über Antidepressiva zeigt. Eigentlich müsste bei jeder Verordnung eines Antidepressivums jeder dieser Punkte genannt werden, insbesondere bei den Punkten Indikation, Kontraindikationen und Wechselwirkungen natürlich individuell für den Patienten angepasst.

In der Realität sehen die Aufklärungen aus Zeitgründen allerdings eher so aus:

Sie haben eine Depression. Das ist eine chemische Imbalance im Gehirn. Sie haben da zu wenig Serotonin. Wir können ihnen mit einem Serotoninwiederaufnahmehemmer helfen. Das normalisiert das chemische Gleichgewicht und stabilisiert die Stimmung. Dann geht es Ihnen nach einigen Wochen wieder gut. Ich habe da was für sie ausgesucht, das nicht dick macht, nicht abhängig macht und in der Regel gut vertragen wird. Nehmen sie davon morgens eine.

Das Problem mit dieser Darstellung ist, dass praktisch jedes Wort falsch oder zumindest vereinfacht ist. Welche Punkte würde denn eine korrekte Aufklärung enthalten?

  1. Das Serotoninmangelmodell ist falsch. Die Wirkungsweise der Antidepressiva ist unklar. Sicher ist nur, dass kein Serotoninmangel vorliegt. Denn wäre das der Grund der Depression, würde sie direkt nach der Einnahme des Medikamentes verschwinden. Vielleicht wirken Antidepressiva über eine Zunahme der Bildung neuer Synapsen, man weiß es aber nicht.
  2. Richtige Indikation? Bei Angststörungen und Zwangsstörungen wirken Antidepressiva gut, ihre Wirkung bei Depressionen ist aber umstritten. Sicher ist nur, dass sie bei leichten Depressionen nicht wirken (Quelle 1). Und man muss dazu sagen, dass die Schwere der Depression von Krankenhaus-Ärzten, aber auch von niedergelassenen Ärzten gerne zu hoch angegeben wird, um Probleme mit dem eigenen Kostenträger zu umgehen. Und es braucht auch nicht jede psychoreaktive Traurigkeit gleich mit einem Antidepressivum behandelt zu werden.
  3. Antidepressiva können Manien auslösen: Und zwar nicht nur theoretisch, sondern diese Nebenwirkung muss ich auch praktisch immer mal wieder beobachten. Besonders gefährdet sind bipolare Patienten.
  4. Innere Unruhe: Vor allem bei höheren Dosierung verursachen Antidepressiva oft innere Unruhe, als habe man zu viel Kaffee getrunken.
  5. Suizidalität: Es gibt Hinweise darauf, dass Antidepressiva zumindest einige Wochen, nachdem diese neue angesetzt worden sind, Suizidgedanken verstärken. Insgesamt gehen die Psychiater davon aus, dass sie mehr Suizide verhindern als auslösen, diese Aussage ist jedoch nicht unumstritten. (Quelle 2)
  6. QTc-Zeit Verlängerung: Manche Antidepressiva verlängern die QTc-Zeit und können so in seltenen Fällen tödliche Herzrhythmusstörungen verursachen. (Quelle 3)
  7. Übelkeit: Mindestens 20 % der mit einem Antidepressivum behandelten Patienten leiden unter Übelkeit. Die geht zwar bei einem Teil der betroffenen Patienten nach ca zwei Wochen wieder weg, bei manchen Patienten bleibt sie aber auch lange bestehen.
  8. Sexuelle Funktionsstörungen: Antidepressiva können sexuelle Funktionsstörungen verursachen, insbesondere eine reduzierte genitale Sensitivität und damit einen verzögerten Orgasmus. Es wird diskutiert, dass es auch nach dem Absetzen noch länger bestehende sexuelle Funktionsstörungen geben kann. (Quelle 4)
  9. Kontraindikationen: Bestimmte Begleiterkrankungen führen zu Problemen bei der Verordnung von Antidepressiva. So soll man bei einem Glaukom keine Trizyklischen Antidepressiva geben. Der verordnende Arzt prüft das natürlich in jedem Einzelfall, aber hier kann leicht etwas übersehen werden.
  10. Wechselwirkungen: Antidepressiva können mit anderen Medikamenten Wechselwirkungen eingehen, die zu Komplikationen führen können. So können die häufig verordneten SSRI die Blutungsneigung erhöhen.
  11. Unverträglichkeitsreaktionen: SSRI werden meist gut vertragen, aber es gibt auch Hautreaktionen, allergisch anmutende Reaktionen oder andere Unverträglichkeitsreaktionen aus Antidepressiva.
  12. Serotoninsyndrom: Bei unglücklichen Kombinationen, insbesondere mit MAO-Hemmern, können Antidepressiva das Serotoninsyndrom auslösen, eine gefährliche Form von Agitation, Verwirrtheit und vegetativer Erregung. (Quelle 5)
  13. Spontanverlauf: Auch ohne den Einsatz von Antidepressiva klingen depressive Episoden wieder ab. Antidepressive Medikamente können die Dauer einer depressiven Erkrankung möglicherweise nur um etwa eine Woche verkürzen. Eine unbehandelte depressive Episode würde dann vielleicht zehn Wochen dauern, eine mit Medikamenten behandelt der April depressive Episode würde dann neun Wochen dauern.
  14. Vernachlässigen von aktiver Problemlösung: Patienten, die ein Antidepressivum einnehmen, können dazu verleitet sein, ihre Probleme nicht aktiv anzugehen, sondern auf die Wirkung der Antidepressiva zu warten. Das ist in keinem Falle hilfreich.
  15. Absetzphänomen: Einmal auf ein Antidepressivum eingestellt, kann es schwierig sein, dieses in der Dosis zu reduzieren oder wieder abzusetzen. Es gibt Berichte über Monate lange Entzugsbeschwerden.

Literatur

  1. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. Plos Med 2008; 5: e45
  2. Gründer G, Veselinović T, Paulzen M. Antidepressiva und Suizidalität. Der Nervenarzt 2014; 85: 1108–1116 Im Internet: https://link.springer.com/article/10.1007/s00115-014-4092-9
  3. Wenzel-Seifert K, Wittmann M, Haen E. QTc Prolongation by Psychotropic Drugs and the Risk of Torsade de Pointes. Deutsches Aerzteblatt Online 2011;
  4. Seifert J, Toto S. Persistant genital arousal nach SSRI. Psychopharmakotherapie 2020
  5. https://psychiatrietogo.de/2012/03/26/man-sieht-nur-was-man-kennt-heute-das-serotoninsyndrom/
  6. Dreher J. Psychopharmakotherapie griffbereit, Thieme Verlag. 4. Auflage. 2019

Ask us anything! Reicht uns eure PsychCast Hörerfragen ein!

Nächsten Dienstag, den 16. Juni 2020, nehmen wir die nächste PsychCast Sendung auf. Wir möchten eure Hörerfragen beantworten. Alle Themen, alle Fragen! Schickt uns eure Fragen am liebsten als Audio-Datei, sonst auch als Email an jan@psychcast.de. Wenn ihr sie als Audio-Datei schickt, nennt euren Namen nur, wenn es für euch OK ist, dass wir alles so senden, wie ihr es uns schickt. Also am besten nur den Vornamen oder gar keinen Namen.

Kurze Fragen, kurze Antworten!

Wir freuen uns auf eure Fragen!

Die Höhe der Zahlungen des Rettungsschirms werden angepasst

Mit Beginn der Corona-Krise hat die Bundesregierung einen Rettungsschirm für alle Krankenhäuser aufgelegt, die es ermöglicht hat, Betten für die Behandlung von Corona-Infizierten, COVID-Kranken und auch für die zusätzlichen Isolierzimmer, Isoliertrakte und getrennte Isolierstationen frei zu halten. Dieser Rettungsschirm hat unzweifelhaft eine wesentlich Rolle dabei gespielt, den Krankenhäusern in Deutschland zu ermöglichen, verschiebbare Operationen zu verschieben und sich so aufzustellen, wie es medizinisch sinnvoll ist. Sicher einer der Punkte, warum Deutschland bislang so gut durch die Krise kommt.

Dabei wurde jeder Klinik für jedes Bett, dass aktuell frei ist und im letzten Jahr belegt war, der gleiche Satz bezahlt. Inzwischen ist klar geworden, dass unterschiedliche Kliniken unterschiedliche Sätze brauchen, um ihren Verlust auszugleichen. Ein vom Gesundheitsministerium eingesetzter Beirat aus Vertretern der Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft hat nun eine Weiterentwicklung vorgeschlagen, die eine Differenzierung der Höhe der Zahlungen nach Bedarf vorschlägt.

Anstelle der bisher einheitlichen Zahlung von 560 € pro Belegungstag sowohl für somatische als auch für psychiatrische Krankenhäuser soll ab dem 1.7.20 eine differenzierte Pauschale, die für die somatischen Krankenhäuser zwischen 360 € und 760 € variiert, treten.

Für die Psychiatrie soll dann folgende Regelung gelten: Ab dem 1.7.20 werden für freie Plätze, die aktuell frei sind, im Vorjahresmonat aber belegt waren, 280 € für vollstationäre Betten und 190 € für freie Tagesklinische Plätze bezahlt. Diese Regelung soll zunächst bis zum 30.09.2020 gelten.

Es ist anzunehmen, dass dieser Kompromiss nun zügig vom Gesundheitsministerium beschlossen werden wird. Das berichtet die Deutsche Krankenhausgesellschaft hier.

Mein persönliches Fazit

Der Rettungsschirm ermöglicht es, die medizinisch sinnvollen Entscheidungen zu treffen, genügend Platz und Isolierbereiche freizuhalten und sich hygienisch gut aufzustellen. Es ist gut, dass dieses Instrument fortgesezt wird, und eine Differenzierung nach Bedarf ist natürlich angemessen. In der Corona-Krise funktioniert das Deutsche Gesundheitswesen erfreulich gut. Natürlich gab es am Anfang eine Knappheit an Persönlicher Schutzausrüstung und Testkapazitäten, aber das war der Natur der Epidemie geschuldet. Der Umgang mit den Herausforderungen und die Aufstellung der Rahmenbedingungen erlebe ich als sehr hilfreich.

Erste Lockerung der Corona-Regelungen in unserem Psychiatrischen Krankenhaus

Die Infektionslage entspannt sich, seit einigen Wochen werden die Schutzmaßnahmen im ganzen Land gelockert, und mit der gelockerten Kontaktregelung in NRW verändern auch wir heute einzelne Regelungen im Sinne einer Lockerung. Wir haben bislang sehr gute Erfahrungen damit gemacht, unsere Regelungen für die medizinischen Bereiche nach medizinischen Gesichtspunkten zu treffen, und sie für die eher allgemeinen Bereiche an den Regelungen für den öffentlichen Bereich des Landes NRW zu orientieren. Hier sind nun ja wieder Gruppengrößen bis 10 Personen unter Wahrung der Abstandsregelungen erlaubt.

Und so haben wir die Gruppengröße für unsere Gruppentherapien ab heute auf 9 Patient:innen und eine Therapeut:in erhöht, natürlich unter Wahrung der Abstands- und Hygienegebote und mit Mundschutz. Wir ermutigen alle Gruppen, das schöne Wetter zu nutzen und Gesprächsgruppen, Bewegungsgruppen, Sportgruppen und auch Gespräche zu zweit im Freien durchzuführen. Auch haben wir die Teilnehmerzahl unserer Frühkonferenz, in in einem sehr großen, gut belüfteten Raum stattfindet, wieder so weit erhöht, dass nun mindestens eine Vertreter:in von jeder Station (pflegerische Stationsleitung oder Stationsärzt:in), das Belegmanagement, alle Oberärzt:innen sowie die Dienstärzt:innen des vergangenen Tages und des aktuellen Tages anwesend sind.

Alle Regelungen zusammengefaßt findet ihr hier:

Was sind „Aktive Placebos“ als Kontrollgruppe für Antidepressiva?

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Ich lese gerade das äußerst interessante Buch „Tödliche Psychopharmaka und organisiertes Leugnen“ von Peter C. Gøtzsche, einem Mitbegründer der Cochrane-Forschungen und dänischem Professor für Innere Medizin. Er vertritt in diesem Buch die These, dass psychiatrische Diagnosen zu häufig gestellt werden und viel zu viele Menschen mit Psychopharmaka behandelt werden. Um ehrlich zu sein, ich bin überzeugt davon, dass er recht hat. Es werden zu viele psychiatrische Diagnosen gestellt, und insbesondere im Bereich der leichten Depressionen werden auch für meinen Geschmack zu viel Antidepressiva verschrieben. Ich selbst würde nun das Kind nicht mit dem Bade ausschütten wollen, natürlich gibt es auch unzweifelhafte psychiatrische Erkrankungen, bei denen die psychopharmakologische Behandlung in meinen Augen einen höheren Nutzen als Schaden bewirkt, aber das stellt auch Gøtzsche gar nicht in Abrede.

In seiner Argumentation bringt er einen interessanten Aspekt ins Spiel, den der „Aktiven Placebos„. Es ist ja so, dass die Wirksamkeit von Antidepressiva am besten in doppelblinden, placebokontrollierten Studien herausgefunden werden kann. Dabei gibt es das Problem, dass gerade die älteren trizyklischen Antidepressiva, auf deren Untersuchung sich unsere Einschätzung der Wirksamkeit von Antidepressiva generell zu einem nicht unerheblichen Teil stützt, so ausgeprägte Nebenwirkungen haben, dass sowohl die Patienten der Studie als auch die Untersucher eben gerade nicht blind dafür gewesen sein konnten, ob ein bestimmter Studienpatient nun die Studienmedikation oder eine wirkungs- und nebenwirkungsfreie Zuckertablette erhalten hat. Die Neigung von beiden, der nebenwirkungsreichen Tablette auch eine höhere Wirkung zuzuschreiben, ist so etwa ein Drittel höher als bei der nebenwirkungsfreien Vergleichstablette. Alleine dieser Unterschied könnte aber schon den Unterschied der beiden Substanzen im Ergebnis der beobachteten Wirkungszuschreibung ausmachen.

Trizyklische Antidepressiva haben vor allem anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit. Diese Nebenwirkung ist dosisabhängig so stark, dass sie jedem an der Studie Beteiligten sofort auffällt. Und nun kommt die Idee: Wenn das Placebo nun nicht Milchzucker, sondern Atropin enthält, das eine genau so ausgeprägte Mundtrockenheit macht wie das Antidepressivum, dann ist die Verblindung wesentlich sicherer. Das heißt „Aktives Placebo“.

Es gibt eine Cochrane-Metaanalyse, die alle mit einem aktiven Placebo verblindeten Studien zusammenfaßt:  „Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Db Syst Rev 2004; CD003012“. Die Zusammenfassung in einfacher Sprache lautet so:

This review examined trials which compared antidepressants with ’active’ placebos, that is placebos containing active substances which mimic side effects of antidepressants. Small differences were found in favour of antidepressants in terms of improvements in mood. This suggests that the effects of antidepressants may generally be overestimated and their placebo effects may be underestimated.

Die Wirkvorteile von Antidepressiva gegenüber Placebo waren vorhanden, Antidepressiva wirkten besser als die aktiven Placebos gegen Depressionen, aber die geschätzte Wirkstärke der Antidepressiva war in allen bis auf einer sehr positiven Studie deutlich schwächer, als in Studien, die Antidepressiva mit nicht aktiven Placebos vergleichen. 

Ich habe das Konzept der aktiven Placebos hier noch mal als Video erklärt:

Mein persönliches Fazit

In meinen Augen sind Antidepressiva bei mittelstarken und starken Depressionen wirkstärker als Placebos. Aber ihre Wirkstärke wird allgemein und meiner Meinung nach auch von Psychiatern und vielen psychiatrischen Patienten eher überschätzt. Studienlage und Leitlinien empfehlen Antidepressiva nicht bei leichten Depressionen, da die Nebenwirkungen in diesen Fällen die Wirkungen überwiegen. Wenn man sich mit aktiven Placebos einen besseren Eindruck von der Wirksamkeit der Antidepressiva macht, dann sinkt deren geschätzte Wirkstärke noch einmal. Wir sollten alle daran mitwirken, Antidepressiva mit Augenmaß einzusetzen und ihre Wirksamkeit gerade bei leichten und psychoreaktiven Depressionen nicht überschätzen.

Prof. Gerhard Gründer stellt seine Vorlesung Psychopharmakologie Sommersemester 2020 kostenlos online

Und zwar hier. In mehreren Modulen kannst Du in didaktisch hervorragenden deutschsprachigen Vorlesungen online und kostenlos eine ausgezeichnete Vorlesung zur Psychopharmakologie sehen und hören. Wenn Corona nur einen Vorteil hätte, dann wäre es vielleicht die Tatsache, dass diese Vorlesung nun für alle zugänglich ist.

PC107 Die neue Corona-Phase und was wirklich zählt

Wir sprechen über die Entwicklung der Corona-Pandemie und was sie für die Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie bedeutet – ganz praktisch. Die Themen sind u. a. Präsenz, Videosprechstunde, Ängste, Therapieverläufe während Corona und z. B. Entwicklung von Kindern.

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Alex Fundsache: Untie The Lines Vlog
Jans Fundsache: JBL Club one Noise-Cancelling-Kopfhörer

Viel Spaß beim Zuhören und vielen Dank für Eure Mails, Steady-FREUNDSCHAFTEN, iTunes-Bewertungen!

Die Folge findet ihr hier oder könnt sie gleich hier auf dieser Seite hören: