Kurze Frage: Mit wie viel Promille darf man noch in der Psychiatrie aufgenommen werden und ab wann sollte man eher auf eine Intensivstation?


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Antwort: Das kommt drauf an.
Als ich vor zwanzig Jahren angefangen habe, in der Psychiatrie Nachtdienste zu machen, da gab es den Richtwert, dass man bei bis zu 2,5 ‰ noch in der Psychiatrischen Klinik aufgenommen werden durfte und bei höheren Werten auf eine internistische Intensivstation verwiesen werden sollte. Damals nahmen die Intensivstationen alkoholintoxizierte Patienten auch noch ganz gerne auf. Es ist nicht ganz leicht, zu sagen, wo dieser Richtwert von 2,5 ‰ herkam. Am ehesten gibt es eine Entsprechung im Strafrecht. Dort gibt es zwar keine festgeschriebenen Werte, es ist aber eine ungeschriebene Daumenregel, dass bei Angeklagten mit mehr als 2,5 ‰ zum Tatzeitpunkt im Zweifel alle Prozessbeteiligten erwarten, dass eine reduzierte Schuldfähigkeit zumindest nicht ausgeschlossen werden kann. Der Gutachter kann zwar auch argumentieren, es bestehe in diesem Fall eine erhaltene Schuldfähigkeit trotz mehr als 2,5 ‰, er muss das dann aber schon nachvollziehbar begründen. Aber mit der Aufnahme auf eine psychiatrische oder eine internistische Station hat das genauer betrachtet eigentlich nichts zu tun, oder?

Was spricht für eine Intensivstation?

Der Vorteil einer Intensivstation liegt darin, dass die Sicherheit wesentlich höher ist, sofort mitzubekommen, wenn etwas Gefährliches passiert und dann sofort reagieren zu können. Was könnte denn passieren?

  • Der Patient könnte ein Delir entwickeln. Das passiert aber in der Regel erst am dritten bis vierten Tag ohne Alkohol. Das ist sicher kein Grund für eine Intensivstation.
  • Der Patient könnte einen Krampfanfall bekommen. Das passiert allerdings erfahrungsgemäß erst bei weniger als einem Promille, zumeist erst bei Nüchternheit. Und den Krampfanfall bekommt man auch in der Psychiatrischen Klinik mit und kann damit auch problemlos umgehen. Schwierig wäre erst ein status epilepticus, aber den bekommt man auf jeden Fall mit, wenn man 15- minütige Überwachungsintervalle anordnet.
  • Der Patient könnte somnolent bis komatös werden, aspirieren, also sein Erbrochenes einatmen und daran entweder ersticken oder zumindest eine Aspirationspneumonie entwickeln. Das ist eine reale Gefahr, die für eine kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen spricht.
  • Der Patient könnte eine aus einer anderen begleitenden Erkrankung resultierende medizinische Symptomatik entwickeln, die durch die Alkoholintoxikation verdeckt wird, etwa eine Hypoglykämie oder eine Hypertone Krise. Diese Gefahr ist insbesondere dann gegeben, wenn über den Patienten keine ausreichenden Informationen vorliegen.

Welches Vorgehen ist aktuell üblich?

Inzwischen ist es üblich, die Entscheidung, auf welche Station ein alkoholintoxizierter Patient aufgenommen werden soll, vom klinischen Zustand des Patienten abhängig zu machen. Wenn ein junger, den Alkohol nicht gewohnter Patient mit 2 ‰ nicht mehr stand- und gangsicher ist, immer wieder einschläft, dann kaum erweckbar ist und das Vertrauen in dessen Schutzreflexe nachvollziehbar erschüttert ist, dann ist dieser Patient auf einer Station mit kontinuierlicher Überwachung wie einer Intermediate-Care-Station mit Monitorüberwachung oder einer Intensivstation sicher besser aufgehoben als auf einer geschützten psychiatrischen Station, auf der kein Monitor zur Verfügung steht und die Beobachtung nicht kontinuierlich erfolgt.
Wenn andererseits ein bekannter Patient mit 4 ‰ noch gang- und standsicher ist und er in der Vergangenheit schon wiederholt seien Rausch komplikationslos auch von solchen Ausgangswerten aus ausgeschlafen hat, kann man ihn sicher bedenkenlos in einer psychiatrischen Klinik aufnehmen und angemessene Überwachungsintervalle festlegen.
Es gibt irgendwann in den ganz hohen Bereichen, vielleicht ab 4 ‰, sicher ab 5 ‰ Werte, die dazu führen sollten, dass man den Patienten kontinuierlich überwacht, einfach weil die Vorhersagbarkeit der Vigilanz und die Verlässlichkeit der Schutzreflexe bei so hohen Intoxikationen stark abnimmt. Einen gang- und standsicheren, wachen Patienten mit 5 ‰ würde ich auf eine Intensivstation vermitteln, um sicherzustellen, dass er nicht plötzlich eintrübt, aspiriert und daran letztlich stirbt. Nach teilweiser Detoxikation, am nächsten Morgen, nach 12 Stunden, bei weniger als 1,5 ‰ oder was immer angemessen erscheint, kann dieser Patient dann zurück in die Psychiatrie übernommen werden.

Für eine Intensivstation sprechen also folgende Punkte:

  • Erhebliche Vigilanzminderung
  • Unzuverlässige Schutzreflexe
  • Unbekannter Patient mit hoher Intoxikation
  • Potenziell gefährliche Begleiterkrankungen
  • Sehr hohe Alkoholintoxikation mit Werten über 4 bis 5 ‰
  • Nicht ausgeschlossene Mischintoxikation (z.B. mit trizyklischen Antidepressiva…)

Euer Vorgehen?

Ich weiß, „Kommt drauf an“ ist nicht die einfachste, aber in diesem Fall wohl die richtige Antwort.
Wie handhabt ihr das bei euch? Gibt es feste Promillewerte, habt ihr in eurem Krankenhaus operationalisiert, wonach entschieden wird, wer auf welche Station aufgenommen wird? Schreibt euer Vorgehen gerne hier in die Kommentare!

Delirprophylaxe auf Intensivstationen mit Haloperidol? Funktioniert leider nicht :-(

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Quelle: JAMA. 2018;319(7):680-690. doi:10.1001/jama.2018.0160

Wie das Deutsche Ärzteblatt hier berichtet, ist die prophylaktische Gabe von Haloperidol auf Intensivstationen nicht geeignet, die Entwicklung eines Delirs zu verhindern. Zwischen 30% und 80% aller Patienten auf Intensivstationen entwickeln ein Delir. Daher stellt sich die Frage, ob das in der Therapie des Delirs wirksame Haloperidol einen schützenden Effekt hat. Dies untersuchten niederländische Wissenschaftler in einer multizentrischen Studie, deren Ergebnisse im JAMA veröffentlicht worden sind. Das Ergebnis lautet leider, dass Haloperidol keinen prophylaktischen Effekt hat. Das Paper kann als PDF kostenlos hier geladen werden.

Was hat sich bislang bewährt in der Delirprophylaxe auf Intensivstationen?

  • Für gute Orientierung sorgen: Den Patienten immer wieder sagen, wo sie sind, was gerade geschieht, was gemacht wird.
  • Sicherstellung der Versorgung mit Brille und Hörgerät
  • Besuch durch Familienangehörige
  • Tag/Nachtrhythmus möglichst erhalten
  • Frühe Mobilisierung
  • Ausreichend Flüssigkeitszufuhr
  • Keine vermeidbare anticholinerge Medikation
  • Bei älteren Patienten: Möglichst keine Benzodiazepine
  • Keine unnötige Sedierung
  • Sparsame Medikation, insbesondere Vorsicht mit ß-Blockern, Digitoxin, Diuretika, Kortikoiden, NSAR, Metoclopramid, H2-Blockern, Cephalosporinen, Gerase-Hemmen und Aminoglykosiden (Quelle)

Warum nicht jede Delirbehandlung gleich geschaffen ist…

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Bild: Alkoholtankstelle in Brasilien. Von Edward, CC BY-SA 2.0

Über die richtige Behandlung des Delirs gibt es zum einen sehr unterschiedliche Meinungen, zum anderen viel Unsicherheit. Das liegt unter anderem daran, dass unterschiedliche Delirursachen bei unterschiedlichen Patienten ganz unterschiedlich behandelt werden müssen. Hierbei spielt es eine Rolle, ob ein hypoaktives oder ein hyperaktives Delir vorliegt. Auch das Alter des Patienten spielt eine große Rolle. Hierauf möchte ich in diesem kurzen Artikel eingehen, in dem ich beschreibe, wie sich die Therapie eines jungen Patienten im Alkoholentzugsdelir von der Therapie eines älteren Menschen im hypoaktiven Delir unterscheidet.

Einleitung

Es gibt sehr unterschiedliche Delirursachen.

  • Beim jungen Menschen tritt im psychiatrischen Krankenhaus am häufigsten das Alkoholentzugsdelir auf.
  • Bei älteren Menschen sieht man häufig:
    • Delir durch Exsikkose
    • Postoperatives Delir
    • Delir durch anticholinerge Medikation

Auch die Erscheinungsformen des Delirs sind unterschiedlich, für gewöhnlich wird in das hypoaktive und das hyperaktive Delir eingeteilt, je nachdem, welche psychomotorische Aktivität vorliegt.

Therapiegrundsätze

  • Beim Delir gibt man immer ein Neuroleptikum, um das Delir ursächlich zu behandeln. Traditionell wird Haloperidol eingesetzt, hiermit bestehen auch die mit Abstand meisten Erfahrungen. Alternativ kann man auch Risperidon oder ein anderes atypisches Neuroleptikum geben. Der klinischen Erfahrung nach funktioniert Risperidon gut. Randomisierte Vergleichsstudien zwischen Haloperidol und Risperidon gibt es nicht. Es wird wohl auch nie welche geben, denn Patienten im Delir sind nicht zustimmungsfähig zu einer Studie. Insofern müsste man nicht randomisierte Beobachtungsstudien durchführen.
  • Bei hyperaktiven Delirien sowie bei Alkoholentzugsdelirien gibt man in der Regel auch ein sedierendes Medikament wie ein Clomethiazol oder ein Benzodiazepin.
  • Beim Delir des älteren Menschen sind Benzodiazepine zumindest umstritten, im Zweifel sogar wirklich kontraindiziert. Wenn ein älterer Mensch ein anticholinerges Delir hat, soll man kein Diazepam geben, da Diazepam eine gewisse anticholinerge Komponente hat. Wenn man in dieser Situation ein Benzodiazepin geben will, dann besser Lorazepam.

Das Alkoholentzugsdelir des jungen Menschen

Junge Menschen im Alkoholentzugsdelir vertragen Haloperidol oft ganz gut. In den hier üblichen Dosierungen von 3-0-3-0 mg bis 5-0-5-0 mg pro Tag treffen sich oft eine schnelle und verlässliche Wirkung mit einer akzeptablen Verträglichkeit.

Zusätzlich gibt man in der Regel Clomethiazol (z.B. DistraNeurin®) nach Bedarf. Alternativ kann man Diazepam, Lorazepam oder Clonazepam geben. 

Beispielmedikation Junger Patient im Alkoholentzugsdelir:

  • Haloperidol 5-0-5-0 mg
  • Clomethiazol bei Bedarf. In der Regel gibt man 2-4 Kapseln zu Beginn, bei ausbleibender Wirkung innerhalb von 30-60 Minuten erneut 2 Kapseln, aber nicht mehr als 8 Kapseln innerhalb von 2 Stunden. Dann weiter nach Bedarf, maximal 24 Kapseln pro Tag. Ältere Patienten und japanische Patienten erhalten niedrigere Dosierungen.

Das hypoaktive Delir unterschiedlicher Ursachen des älteren Patienten

Für ältere Patienten wären diese Dosierungen sicher zu hoch, man würde eher 2-0-2-0 mg Haloperidol pro Tag geben. Aber gerade in der Gerontopsychiatrie bietet es sich an, nicht Haloperidol, sondern ein verträglicheres atypisches Neuroleptikum wie Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg pro Tag oder Ziprasidon in einer angemessenen Dosis zu geben. Clozapin, Olanzapin oder Quetiapin sind wegen ihrer anticholinergen Komponenten nicht gut geeignet.

Auch die Stellung der Benzodiazepine ist anders. Im hyperaktiven Delir bei Alkoholentzug, aber auch beim hypoaktiven Delir des jungen Menschen haben Clomethiazol sowie Benzodiazepine, auch das Diazepam, einen festen Stellenwert und sind im Wesentlichen unumstritten. Anders in der Gerontopsychiatrie. Hier tritt ohnehin zumeist das hypoaktive Delir auf, das an sich weniger Sedierung oder Benzodiazepine erforderlich macht. Diazepam hat eine gewisse anticholinerge Komponente, die man im Delir des älteren Menschen meiden muss. Daher ist Lorazepam in einer niedrigen Dosis, z.B. 0,5-0-0,5-0,5 mg pro Tag zu bevorzugen.

Beispielmedikation Älterer Patient im hypoaktiven Delir:

  • Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg
  • Lorazepam 0,5-0-0,5-0,5 mg
  • Lorazepam bei Bedarf 0,5 mg, max. zusätzlich 2 mg/Tag.

Wie ist dein Vorgehen?

Das Delir wird oft nach persönlichen Präferenzen behandelt, ohne dass man immer sagen kann, welche Überlegung nun der Therapieentscheidung zu Grunde liegt. Daher möchte ich gerne wissen, welchen Algorithmus du im Kopf hast, wenn du die Medikation bei einem Delir auswählt. Schreib bitte in die Kommentare, wie du vorgehst!

Vetokompetenz oder Die Kunst des wirksamen Einspruchs

Als Psychiater hat man ja zum Glück nicht so oft mit Reanimationen zu tun. Na ja, so ein bis zwei pro Jahr hat man aber doch… Normalerweise läuft ja alles ungefähr so, wie man es in den Megacode-Trainings lernt, und als Psychiater muss man eigentlich auch nur die fünf Minuten überbrücken, bis der Notarzt kommt. Aber auch diese fünf Minuten können sehr lang werden.

Vor einigen Jahren kam ich – ich war damals Oberarzt – zu einer Reanimation dazu, die schon von einer anderen Oberärztin begonnen worden war. Zwei Pflegekräfte führten bereits die Herzdruck-Massage durch und die Oberärztin versuchte, den Patienten zu intubieren. Aus welchem Grund auch immer, genau das gelang ihr über einen quälend langen Zeitraum nicht. Der Patient war schon blau im Gesicht, und der Tubus wollte und wollte einfach nicht seinen Weg in die Luftröhre des Patienten finden. Nun sind Psychiater beim Intubieren typischerweise nicht so gut in Übung, weil das schließlich so selten vorkommt. Daher hatten wir neben den normalen Schnorcheln auch sogenannte Larynx-Tuben im Notfall-Koffer. Die sind viel einfacher zu setzen und tun für die Reanimation genau so gute Dienste. Nachdem ich mich eine kurze Zeit bei der Reanimation ein wenig nützlich gemacht hatte, war mir zunehmend klar, dass die Intubation einfach nicht klappte und ein Larynx-Tubus vielleicht rasch die Lösung bringen würde.
Auf meine höfliche Art sagte ich also so etwas wie: „Verzeihung Fr. Dr. X, vielleicht ginge es mit einem Larynx-Tubus besser…“
Woraufhin mir Fr. Dr. X antwortete: „Ich kann viel besser mit dem normalen Tubus intubieren und das mache ich jetzt gerade mal hier fertig!“
Daraufhin schaute ich betreten zu, wie der Patient immer blauer und blauer wurde, aber der Tubus sich einfach nicht legen lassen wollte.
Ich versuchte es noch einmal höflich mit: „Soll ich mal versuchen?“, was Fr. Dr. X mit einem energischen „Ich bin jahrelang Notarzt gefahren, ich kann intubieren.“ beantwortete.
Wusste ich Bescheid. Der Tubus lag immer noch nicht. Zum Glück kam dann der schon zu Beginn herbeigerufene Notarzt, übernahm, legte innerhalb von gefühlten 3 Sekunden den Tubus und die Reanimation gelang letztendlich.
Das war ein Beispiel für eine schlechte Vetokompetenz meinerseits.

Ich habe den Begriff der Vetokompetenz im wirklich sehr guten, gerade neu erschienenen Script „Faktor Mensch“ gelesen und sogleich dankbar in meinen aktiven Wortschatz übernommen.

Vetokompetenz bedeutet, dass es nicht reicht, mit fiepsiger Stimme irgendetwas vor sich hin zu nuscheln, und dann innerlich beruhigt zu sein, dass man es ja gesagt hat. Man muss schon sicherstellen, dass das Gesagte beim Angesprochenen auch ankommt und verarbeitet wird. Mein Freund Stefan hat in unserem PsychCast über die Human Factors zum Thema Kommunikation im Cockpit das gleiche Konzept beschrieben.

Ein ordentlicher Einspruch hat diese Komponenten:

  1. Direktes Ansprechen mit Namen
  2. Beschreiben, was ich als Problem erkannt habe
  3. Einen konkreten Lösungsvorschlag machen
  4. Den Angesprochenen fragen, was er davon hält

Das würde in meinem Beispiel etwa so geklungen haben:

„(1.) Fr. Dr. X, 

(2.) ich sehe, dass die Intubation mit dem normalen Tubus nicht problemlos gelingt, der Patient ist aber schon deutlich zyanotisch.

(3.) Ich schlage vor, dass Sie es mit dem Larynx-Tubus versuchen, den habe ich hier (anreichen des Larynx-Tubus).

(4.) Wollen Sie das einmal versuchen?“

Diese Formulierung führt dazu, dass der Angesprochene gar nicht anders kann, als sich aktiv mit dem Vorschlag auseinanderzusetzen. Und wenn er nicht reagiert, muss man ihn halt so lange weiter zu einer Reaktion auffordern, bis er was dazu sagt. Er muss den Vorschlag natürlich nicht annehmen, aber dann könnte er seine Ablehnung ganz gerne auch kurz begründen. Ein so vorgetragener Einspruch ist viel wirksamer.

Also: Übt euch bei der nächsten Gelegenheit in der Kunst des wirksamen Einspruchs!

Valbenazin: Wirksam gegen Spätdyskinesien

Wie das Deutsche Ärzteblatt hier berichtet, hat die FDA mit Valbenazin erstmalig ein Medikament zugelassen, dass gegen tardive Dyskinesien wirksam sein soll. Unter tardiven Dyskinesien versteht man eine seltene, aber sehr beeinträchtigende Nebenwirkung, die vor allem klassische Neuroleptika wie Haloperidol verursachen können. Nach jahrelanger Medikation vor allem hochdosierter hochpotenter klassischer Neuroleptika entwickeln einige Patienten unwillkürliche Bewegungen vor allem im Gesichtsbereich, zum Beispiel Zuckungen, Schmatz- und Kaubewegungen. Wer so etwas noch nicht selbst bei einem Patienten beobachtet hat, kann hier ein Video auf Youtube finden, das einen ausgeprägten Fall von tardiver Dyskinesie dokumentiert. Das tückische an Spätdyskinesien ist, dass sie oft dauerhaft bestehen bleiben, auch wenn man das verursachende Medikament längst abgesetzt hat.

Pharmakologie

Man weiß schon lange, dass ein dopaminantagonistisches Neuroleptikum wie Haloperidol die Symptomatik reduzieren kann, aber bislang hat sich wohl niemand wirklich wohl damit gefühlt, genau das Medikament zur Therapie der Spätdyskinesie einzusetzen, dass sie ursächlich auslöst.

Valbenazin hemmt die Funktion des VMAT2 (Vesicular monoamine transporter 2), der in den Zellen Monoamine wie Dopamin vom Zytosol an die präsynaptischen Vesikel transportiert und reduziert somit die Verfügbarkeit von Dopamin im synaptischen Spalt. Kritisch betrachtet hat es also im Ergebnis einen vergleichbaren Wirkmechanismus wie Neuroleptika. Es ist zu hoffen, dass es selbst keine Spätdyskinesien auslöst.

Klinische Wirkung

Die Wirkung von Valbenazin wurde in der Zulassungsstudie Kinect 3 (Abstract hier) untersucht. Es wurden 234 von Spätdyskinesien betroffene Patienten über 6 Wochen in einer randomisierten, doppelblinden Studie untersucht. Es gab drei Gruppen: Placebo, Valbenazin 40 mg / Tag oder Valbenazin 80 mg pro Tag. Die Gruppe, die mit 80 mg Valbenazin behandelt wurde, habe eine signifikante und klinisch relevante Abnahme der unwillkürlichen Bewegungen gegenüber der Placebogruppe erlebt. Daher hat die FDA das Medikament nun in den USA zugelassen.

Unerwünschte Wirkungen

Unter Valbenazin trete bei mehr als 5 Prozent der Patienten Schläfrigkeit auf. QTc-Zeit Verlängerungen sind möglich. Daher dürfen die Patienten zu Beginn der Behandlung keine Fahrzeuge führen oder gefährliche Maschinen bedienen.

Dosierung

  • In der ersten Woche 40 mg pro Tag
  • Ab der zweiten Woche 80 mg pro Tag
  • Patienten mit Leberfunktionsstörungen: 40 mg pro Tag

Verfügbarkeit

Valbenazin ist in den USA seit April 2017 unter dem Handelsnamen INGREZZA® verfügbar (Pressemitteilung der Herstellerfirma Neurocrine Biociences hier). Informationen für Patieten und Ärzte finden sich auf der Webseite www.ingrezza.com.

In Deutschland ist es noch nicht zugelassen und noch nicht verfügbar. Es müsste aber eigentlich im Einzelfall über die internationale Apotheke bestellbar sein.

Mein Fazit

Es wäre sehr erfreulich, wenn Valbenazin in der Praxis die Wirksamkeit zeigt, die die Zulassungsstudie vermuten lässt. Wenn einer der Leser dieses Blogs Erfahrungen mit dem Medikament gemacht hat, etwa nach Bestellung über eine internationale Apotheke, wäre ich sehr dankbar, wenn er hier in den Kommentaren darüber berichtet.

Trimipramin

Trimipramin war früher ein häufig eingesetztes Antidepressivum. Heute wird es in der Schlafmedizin noch gerne verordnet, aber kaum noch als Antidepressivum. Warum ist das so?

Trimipramin

  • wirkt über mehrere Stunden stark sedierend; über anticholinerge und antihistaminerge Wirkungen vermittelt.
  • wirkt schlafanstoßend; über eine Blockade der 5-HT2-Rezeptoren.
  • wird daher überwiegend als Schlafmittel eingesetzt. In dieser Indikation wird es weiterhin gerne verordnet, da es keine REM-Schlaf-Störungen und keine Abhängigkeit bewirkt und auch bei längerer Gabe seine Wirkung behält.
  • wirkt nur schwach antidepressiv, da es anders als andere trizyklische Antidepressiva fast keine Serotonin- oder Noradrenalin Wiederaufnahmehemmung zeigt.

Geschichte

Trimipramin ist eines der ganz alten trizyklischen Antidepressiva. In Deutschland ist es unter dem Handelsnamen Stangyl® bekannt geworden. Als noch keine wirkstarken SSRI zur Verfügung standen, wurde es auf breiter Basis als Antidepressivum verordnet. Allerdings verursacht es in den höheren Dosierungen, die zur Behandlung einer Depression erforderlich sind, ausgeprägte Nebenwirkungen, insbesondere Mundtrockenheit. Seit es besser verträgliche SSRI gibt, wird Trimipramin eher als Schlafmittel verordnet; im Rahmen von Depressionen üblicherweise in Kombination mit einem gut verträglichen SSRI.

Pharmakologie

Trimipramin hat eine sehr ausgeprägte anticholinerge und antihistaminerge Wirkkomponente, was die starke sedierende Wirkung erklärt.

Trimipramin blockiert den 5-HT2-Rezeptor, was eine schlafinduzierende Wirkung haben soll.

Anders als andere trizyklische Antidepressiva verursacht Trimipramin praktisch keine Serotonin- oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung. Aufgrund dieses ungewöhnlichen Rezeptorprofils wird es als „atypisches Antidepressivum“ bezeichnet. Der antidepressive Effekt von Trimipramin ist eher gering.

Klinischer Einsatz

Trimipramin ist zugelassen zur Behandlung von Depressionen mit den Leitsymptomen Schlafstörungen, Angst und innere Unruhe. Die hohen Dosierungen, die zur Behandlung von Depressionen nötig wären (100-400 mg pro Tag), werden aber zumeist aufgrund von Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Müdigkeit nicht vertragen.

Praktisch spielt Trimipramin daher eher in der Therapie der Schlafstörungen eine relevante Rolle. Der 5-HT2-Rezeptorblockade wird eine schlafanstoßenden Wirkung zugeschrieben, die anticholinerge und antihistaminerge Komponente verursacht eine mehrere Stunden anhaltende Sedierung. Daher wirkt Trimipramin schon in verträglicheren Dosierungen zwischen 25 und 100 mg gegen Einschlafstörungen und Durchschlafstörungen. Es macht nicht abhängig und verändert nicht den REM-Schlaf, daher kann es auch langfristig verordnet werden.

Auch bei chronischen Schmerzstörungen wird Trimipramin noch erfolgreich eingesetzt.

Dosierung

  • als Schlafmittel: 25-75 mg zur Nacht
  • als Antidepressivum: 100-300 mg (zugelassen bis 400 mg) mit abendlichem Schwerpunkt
  • bei chronischen Schmerzen: 50-150 mg zur Nacht
  • Dosisänderungen bei Eindosierung und Abdosierung in 25-50 mg Schritten vornehmen

Nebenwirkungen

Trimipramin muss als relativ nebenwirkungsreich eingeordnet werden. Zu erwarten sind die typischen vegetativen Nebenwirkungen der anticholinergen und antihistaminergen trizyklischen Antidepressiva, insbesondere Sedierung, Mundtrockenheit, Hypotonie, Akkomodationsstörungen, Miktionsstörungen, ferner Gewichtszunahme und manchmal Blutbildveränderungen. Abruptes Absetzen kann problematisch sein, daher sollte dies ebenso wie die Eindosierung in kleinen Schritten von 25-50 mg pro Tag erfolgen.

Mein persönliches Fazit

Als Antidepressivum ist Trimipramin aufgrund seiner kaum vorhandenen Serotonin-Wiederaufnahmehemmung nicht gut geeignet. Es hat seinen Platz in der Behandlung von Schlafstörungen, da es nicht abhängig macht, den REM-Schlaf nicht stört und über lange Zeit eine gute Wirkung behält. Allerdings kann es vor allem bei höheren Dosierungen schnell eine Vielzahl von Nebenwirkungen verursachen, die man im Auge behalten muss. Ich selbst verordne es nur sehr selten.

DocCheck hat eine iOS und Android-App für ihr Medizin-Lexikon „Flexikon“ rausgebracht

IMG_2225DocCheck ist ja so eine Mischung aus Facebook für Ärzte, dem medizinischen Teil der Wikipedia, der Ärzte-Zeitung und einem Gemischtwarenladen auf der Medica.

Die meisten Ärzte und viele im medizinischen System Tätigen kennen DocCheck, da man bei der Registrierung auf DocCheck, die jeder machen kann, auch zusätzlich angeben (und nachweisen) kann, dass man Arzt, Zahnarzt oder Apotheker ist; dann hat man unter anderem Zugriff auf die Online-Version der Roten Liste, die aus gesetzlichen Gründen im vollen Ausmaß auf diese medizinischen Berufsgruppen beschränkt ist. Das finde ich zwar in Zeiten der Transparenz völlig überflüssig, und irgendwelche geheimen Informationen finden sich dort auch nicht, es ist aber immer noch so. Kaufen kann die Rote Liste im Buchhandel allerdings jedermann.

DocCheck bietet aber auch eine Reihe weiterer Funktionen, darunter insbesondere die Möglichkeit, sich mit anderen Ärzten oder Experten auf bestimmten Gebieten durch Fragen und Antworten auszutauschen, das heißt DocCheck Ask. Hier stellen Ärzte zu einzelnen Patienten oder bestimmten konkreten Punkten online eine Frage, und andere Ärzte, die sich damit auskennen, beantworten die Frage. Das funktioniert unkompliziert und gut und ist gerade für Niedergelassene Ärzte, die alleine arbeiten, bei bestimmten Fragen eine gute Option.

Auf DocCheck news gibt es medizinische Nachrichten und einige medizinische Blogs, dieser Blog ist zum Beispiel immer mal wieder hier auf DocCheck vertreten…

Und dann gibt es das recht bekannte Flexikon, ein interaktives Medizinlexikon, das funktioniert wie eine Art Wikipedia für deutschsprachige medizinische Einträge. Gegenwärtig hat das Flexion 47.000 medizinische Einträge. Hier findet man zuverlässig alles, was man sucht. Lesen kann diese Einträge jeder, alle registrierten DocCheck-Mitglieder können die Einträge auch selbst ändern, aktualisieren oder neue Einträge hinzufügen.

Und dieses Flexion hat nun eine kostenlose iOS- und Android-App bekommen, auf der man Einträge suchen und lesen, und sogar auch editieren kann. Die App habe ich ausprobiert und finde sie sehr praktisch, für mich hat sie einen verdienten Platz in meinem Ordner „Medizin“. Laden könnt ihr sie hier.

Selbsthilfenetz.de

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Die Bedeutung von Selbsthilfegruppen für betroffene Patienten und ihre Angehörigen kann in den allermeisten Fällen gar nicht hoch genug eingeschätzt werden. In Selbsthilfegruppen trifft man Menschen mit ähnlichen Problemen, und lernt von ihnen neue Lösungen. Man findet Rat und Unterstützung.

Wenn ich als Behandelnder empfehle, eine Selbsthilfegruppe aufzusuchen, gebe ich gerne eine Internetadresse an, um sich auf die Suche zu machen. Deutschlandweit für alle Krankheiten geeignet ist die Webseite www.selbsthilfenetz.de. Hier findet man Verlinkungen zu den Selbsthilfezentralen aller großen Städte, und man kann auch direkt auf der Seite nach einem Thema und einer Postleitzahl suchen. Klare Empfehlung!

Refugee Phrasebook

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Im psychiatrischen Krankenhaus ebenso wie in allen anderen medizinischen Einrichtungen kennt man die Situation nur zu gut: Bei Nacht und Nebel trifft ein Patient ein, der weder deutsch noch englisch spricht, mit dem man sich aber unbedingt unterhalten muss, um zu klären, was los ist und wie man helfen kann.

In der ersten Stufe sucht man nach Mitarbeitern im Hause, die gerade da sind, und die die Muttersprache des Patienten oder zumindest eine gemeinsame Sprache sprechen. In Stufe Zwei kommt oft Google translate zum Einsatz. Und in Stufe drei sucht man nach einem bezahlten professionellen Dolmetscher, der allerdings eher werktags tagsüber zur Verfügung steht.

Oft gibt es auch ein regional gut informiertes Netz von „Kulturvermittlern / Dolmetschern“, die zügig eine Übersetzung vermitteln, zur Not auch mal übers Telefon.

Ein Projekt, von dem ich unlängst gehört habe, ist ein Service professioneller Dolmetscher, die rund um die Uhr über eine Art Skype-Verbindung für Übersetzungstätigkeiten zur Verfügung stehen, allerdings habe ich damit noch keine eigenen Erfahrungen gesammelt.

Eine Hilfe, die irgendwo dazwischen angesiedelt ist, ist das von einer Gruppe von Berliner Freiwilligen Helfern ausgehende Projekt „Refugees Phrasebook„.  Dieses bietet für insgesamt etwa 800 im Hilfesystem relevante Fragen die Übersetzungen in 28 Sprachen an. Unterteilt sind die Sätze nach Wortschätzen; es gibt einen zur Orientierung, einen zu medizinischen Fragen und einen neuen zu juristischen Fragen. Das „Refugees Phrasebook“ ist eine Google-Docs-Tabelle, und es darf frei verwendet, ausgedruckt und verbreitet werden. Ihr findet das Projekt und die einzelnen Tabellen hier.