Endlich! Ende August und wir sind aus der Sommerpause zurück. Wir freuen uns, den PsychCast mit Euch fortzusetzen!
Alex hat gerade seine Druckfahnen korrigiert und damit den fast zweijährigen Prozess an seinem neuen Buch “Dann ist das wohl psychosomatisch!: Wenn Körper und Seele SOS senden und die Ärzte einfach nichts finden” beendet. Wir nehmen das zum Anlass, darüber zu sprechen, wie wir jeweils darauf kamen, unsere Bücher zu schreiben und wie Psychiatrie- bzw. Psychosomatik-Bücher bei uns entstehen, wie die Zusammenarbeit mit dem Verlag funktioniert und warum sich die intensive Arbeit an einem Thema total lohnt. Viel Spaß. Die Ergebnisse findet Ihr hier bzw. könnt sie hier vorbestellen:
Ihr könnte die Episode hier anhören oder direkt hier auf der Seite reinhören:
Die renomierte Zeitschrift Spektrum der Wissenschaft hat einen sehr lesenswerten Artikel über Anhedonie geschrieben, zu dem ich auch einen kleinen Beitrag geleistet habe. Den Artikel findet ihr online hier…
Das Wichtigste zur Akathisie habe ich in diesem Video zusammengefasst…
Nur mal angenommen, ihr würdet in einem in weiter Zukunft einmal erscheinenden Lehrbuch zur Psychopharmakologie folgenden Text zur Akathisie finden; welches Feedback, welche Verbesserungsvorschläge hättet ihr hierzu? Schreibt mir bitte eure Gedanken in die Kommentare!
Die Akathisie ist eine der häufigsten und unangenehmsten Nebenwirkungen einiger Antipsychotika. Sie ist gekennzeichnet durch unbezwingbare rastlose Bewegungen vor allem der Beine und der Arme zusammen mit einem Gefühl der inneren Unruhe und Getriebenheit. Akathisie tritt vor allem bei der Behandlung mit Antipsychotika der ersten Generation auf, insbesondere bei hohen Dosierungen oder schnellen Dosissteigerungen. Einige Patienten entwickeln auch unter Antipsychotika der zweiten Generation, Antiemetika, SSRI oder auch bei Reduktion der Dosis eines dieser Medikamente eine Akathisie. Akathisie kann in einigen Fällen so quälend sein, dass sie fremdaggressives, autoaggressives oder suizidales Verhalten auslösen kann. Die Erkennung und rasche Behandlung der Akathisie ist daher eine wichtige Aufgabe ärztlichen Handelns. Wenn eine Akathisie vorliegt, sollte man zunächst prüfen, ob man auf ein verträglicheres Medikament umstellen oder die Dosis des verursachenden Medikamentes deutlich reduzieren kann. Sind diese beiden Optionen nicht möglich oder nicht ausreichend, kommen Mirtazapin, Betablocker oder Benzodiazepine zur Linderung der Symptomatik in Frage.
Geschichte
Das Wort Akathisie leitet sich vom altgriechischen kathízein „sich setzen“, „sitzen“ ab; A-kathisie bedeutet also “Unfähigkeit, zu sitzen“ [1]. Im Deutschen sagt man meistens ”Sitzunruhe„. Dieser Begriff klingt allerdings in meinen Ohren etwas zu milde, besser wäre vielleicht „dauernde Bewegungsunruhe“, was den quälenden Charakter dieser Nebenwirkung besser zum Ausdruck bringt.
Die Symptomatik der Akathisie war schon vor Einführung der Neuroleptika bekannt. Patienten mit M. Parkinson oder bestimmten anderen Erkrankungen der Basalganglien zeigen manchmal eine deutlich ausgeprägte Akathisie, in diesen Fällen verbunden mit parkinsonistischen Einschränkungen der Beweglichkeit.
Medikamentös verursachte Akathisie
Wirklich häufig wurde die Akathisie mit der Einführung der Antipsychotika der ersten Generation, z.B. Haloperidol. Bei den früher häufig gegebenen hohen Dosierungen kam es sehr oft zur Akathisie. Aber auch bei heute üblichen Dosierungen, insbesondere bei schneller Steigerung der Dosis, beim Reduzieren der Dosis und bei Patienten, die besonders anfällig für Akathisie sind, tritt noch in einem erheblichen Teil der Behandlungen mit einem Antipsychotikum der ersten Generation eine klinisch relevante Akathisie auf. Mit dem Aufkommen der Antipsychotika der zweiten Generation erhoffte man sich, dass Bewegungsstörungen wesentlich seltener zum Problem werden würden. Leider verursachen aber auch einige der Antipsychotika der zweiten Generation erhebliche Akathisie. In der CATIE-Studie [2, 3] schnitten sie in diesem Punkt kaum besser ab als ihre älteren Vorfahren.
Symptomatik
Die Akathisie ist gekennzeichnet durch eine Kombination aus motorischer und psychischer Unruhe. Typisch sind folgende Symptome:
Motorisch:
Ständiger, unbezwingbarer Impuls, sich zu bewegen, der verhindert, dass die Patienten längere Zeit still sitzen oder stehen können.
Andauernde rastlose Bewegungen vor allem der Beine und der Hände.
Unfähigkeit, still zu sitzen.
Ständige Verlagerung des Gewichtes von einem Bein auf das andere.
Unwillkürliche Bewegungen der Beine im Bett, die am Schlafen hindern.
Umherlaufen
Trippeln
Wechselndes Überkreuzen der Beine
Ungerichtete Bewegungen im Gesicht
Psychisch:
Innere Rastlosigkeit
Innere Unruhe
Gefühl der Getriebenheit
Differentialdiagnose
Abzugrenzen ist die Akathisie unter anderem vom Restless-legs-Syndrom (RLS). Beim RLS sind fast ausschließlich die Beine betroffen, es tritt zumeist erst abends in der Einschlafphase und in der Nacht auf, ist oft mit Schmerzen in den Beinen verbunden und wird bei Bewegung kurzfristig besser. Anders als bei der Akathisie können Opioide und Dopaminagonisten die Symptomatik verbessern, SSRI können die Symptomatik verschlechtern.
Pathophysiologie
Nach der aktuellen Studienlage geht man davon aus, dass Akathisie durch eine Imbalance zwischen dopaminergen und serotonergen / noradrenergen Neurotransmittern hervorgerufen wird [4].
Behandlung der Akathisie
Weil eine unbehandelte Akathisie entweder in Noncompliance endet oder zu subjektiv stark belastenden Symptomen führt, muss die Behandlung schnell und entschieden stattfinden. Der Erfolg sollte nicht allzulange auf sich warten lassen. Ich empfehle folgende Reihenfolge:
Erste Wahl: Umstellen des Medikamentes: Wenn eine relevante Akathisie schon unter einer üblichen Dosis eines Antipsychotikums auftritt, ist es oft am sinnvollsten, dieses Präparat direkt gegen ein verträglicheres auszutauschen. Oft treten in diesen Fällen nämlich auch unter niedrigen Dosierungen Symptome der Akathisie auf, und wenn ein Wechsel möglich ist, ist dies oft die beste Lösung.
Zweite Wahl: Reduktion der Dosis: Sollte ein Wechsel nicht möglich sein, ist als nächstes eine deutliche Dosisreduktion zu erwägen. Dabei muss man beachten, dass Akathisien bei Dosisreduktionen erst einmal stärker werden können. Erst nach etwa einer Woche mit gleichbleibender Dosis kann man beurteilen, ob diese Maßnahme zu einer ausreichenden Abnahme der Akathisie geführt hat.
Dritte Wahl: Mirtazapin: Der 5-HT2A Antagonist Mirtazapin hat sich in einer Studie mit 90 Patienten als wirksam gegen Akathisie erwiesen [5]. Die Gabe von 15 mg Mirtazapin wirkte gleich gut wie Propanolol bei besserer Verträglichkeit. Allerdings muss man bedenken, dass Mirtazapin auch in dieser eher niedrigen Dosis bei längerer Behandlung Gewichtszunahme verursachen kann.
Vierte Wahl: Betablocker: Der Betablocker Propranolol wird schon seit Jahrzehnten gegen Akathisie eingesetzt, allerdings bei oftmals schlechter Verträglichkeit [5]. Eine typische Dosis wären 80–0–80 mg /Tag.
Fünfte Wahl: Benzodiazepine: Benzodiazepine können insbesondere die psychische Komponente der Unruhe für eine gewisse Zeit lindern, die Bewegungsunruhe an sich verbessert sich dadurch allerdings zumeist nicht wirklich.
Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind Mianserin und Amantidin.
Anticholinergika wie Biperiden können zwar gut gegen die parkinsonistischen Symptome und EPMS helfen, gegen Akathisie helfen sie oft nicht so gut. Einen Behandlungsversuch kann man allerdings unternehmen, wenn andere Optionen nicht geeignet waren [6].
Fazit
Die Akathisie ist subjektiv eine äußerst unangenehme Nebenwirkung. Und sie betrifft nicht nur die wenigen Patienten, die heutzutage noch mit Antipsychotika der ersten Generation behandelt werden. Akathisie ist unter einigen neueren Antipsychotika ebenfalls häufig. Insbesondere Aripiprazol, Risperidon und selbst Clozapin können Akathisie verursachen. Nicht selten sieht man ausgeprägte Symptome auch bei Patienten, die „nur“ ein SSRI wie Citalopram oder ein Antiemetikum wie Dimenhydrinat einnehmen. Besteht eine Akathisie, muss der Behandler darauf reagieren. Tut er dies nicht, ist es praktisch vorprogrammiert, dass der Patient die Behandlung absetzt, weil Akathisie für die meisten Menschen nicht dauerhaft aushaltbar ist. In Phasen der Akutbehandlung, wenn ein Antipsychotikum in einer hohen Dosis gegeben werden muss, und eine Akathisie auftritt, muss der Behandler berücksichtigen, dass diese Akathisie so quälend sein kann, dass Fremdaggressivität, Selbstverletzungen und Suizidalität begünstigt werden können. Wenn es irgendwie möglich erscheint, sollte das verursachende Medikament auf ein verträglicheres Medikament umgestellt werden. Geht dies nicht, sollte die Dosis wesentlich reduziert werden. Geht auch das nicht, kann ein Medikament zur Linderung der Akathisie versucht werden.
[2] Lieberman JA, Scott Stroup T, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209–1223 Im Internet: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa051688
[3] Poyurovsky, M. (2010). Acute antipsychotic-induced akathisia revisited. British Journal of Psychiatry, 196(2), 89–91. doi:10.1192/bjp.bp.109.070540
[4] Salem H, Nagpal C, Pigott T, et al. Revisiting Antipsychotic-induced Akathisia: Current Issues and Prospective Challenges. Curr Neuropharmacol 2017; 15: 789 Im Internet: /pmc/articles/PMC5771055/?report=abstract
[5] Poyurovsky M, Pashinian A, Weizman R, et al. Low-Dose Mirtazapine: A New Option in the Treatment of Antipsychotic-Induced Akathisia. A Randomized, Double-Blind, Placebo- and Propranolol-Controlled Trial. Biol Psychiatry 2006; 59: 1071–1077 Im Internet: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0006322306000436
Im 109. PsychCast unterhalte ich mich mit Dr. Kai Gruhn, der als Facharzt für Neurologie am Neuro Center Mettman arbeitet. Er ist einer der Gastgeber des Podcasts Klinisch relevant. Wir haben uns als Fallbeispiel einen alkoholintoxizierten Patienten ausgesucht, der nach der Ausnüchterung noch auffällig bleibt. An diesem Beispiel zeigt sich sehr gut, dass man sowohl psychiatrische als auch neurologische Kompetenzen braucht, um dem Patienten gerecht zu werden.
Ich habe hier im Blog immer wieder aufgeschrieben, wie wir in unserer Klinik die verschiedenen Aspekte des Corona-Managements handhaben. Psychiatrische Kliniken sehen sich ja etwas anders gelagerten Herausforderungen gegenüber als somatische Kliniken.
Die DGPPN hat nun hier eine sehr gute Darstellung online gestellt, die die wichtigsten Aspekte darstellt, zum Beispiel die Teststrategie, der Umgang mit Gruppentherapien und andere Themen, die speziell für psychiatrische Kliniken relevant sind. Die Darstellung ist wirklich praxisrelevant und hilfreich.
Das Absetzen von Antidepressiva ist für einige Patient:innen mit deutlichen und unangenehmen Absetzsymptomen verbunden: Grippeartiges Krankheitsgefühl, Kopfschmerzen, BrainZaps, Stimmungsinstabilität, Nervosität und anderes kann auftreten und typischerweise zwei bis drei Wochen deutlich vernehmbar sein. Die Mehrzahl der Patient:innen, die Antidepressiva absetzen, berichten gar keine oder nur milde Absetzsymptome, so dass die Strategie ist, einfach zwei Wochen durchzuhalten und nicht fälschlich zu denken, die Depression käme zurück. Die kommt nämlich kaum je so schnell zurück, in den ersten drei Wochen nach Dosisreduktion der Antidepressiva sind Verschlechterungen nach der guten alten Daumenregel auf die Dosisreduzierung zurückzuführen, erst danach muss man frühestens an eine Verschlechterung der Depression denken, aber auch nach mehr als drei Wochen kann sich eine Verschlechterung des Zustandes um ein Absetzphänomen handeln.
Einige Patient:innen haben nun aber so ausgeprägte Absetzerscheinungen, dass sie die Dosis alle paar Tage um wenige Milligramm reduzieren sollten, um die Beschwerden erträglich zu halten. Das kann man bei Antidepressiva, Antipsychotika, Opioiden und Benzodiazepinen machen. Das Projekt Taperingstrip macht es möglich, sich eine täglich in kleinen Schritten reduzierte Dosis eines Wirkstoffes verschreiben zu lassen, so dass man sehr langsam ausschleichen kann. Das Bild oben zeigt einen Placebo-Streifen.
Für wen das was ist, surft dort vorbei. Man kann sich auf dieser Webseite ein vorgefertigtes Formular laden und ausdrucken, das der Psychiater oder Hausarzt unterschreiben muss, dann gilt dies als Rezept, das man bei der Apotheke, die diesen Dienst anbietet, einlösen kann, und dann wird einem die Box zugeschickt.
Für diejenigen, die so besser die Dosis reduzieren können, ist das meiner Meinung nach ein guter Service!
Die Corona-Lage bleibt erfreulich ruhig. Für den Fall, dass eine nicht isolierte stationäre Patient:in positiv auf Corona getestet werden würde, haben wir folgende Schritte festgelegt:
Die Dienstärzt:in prüft, ob die betroffene Patient:in entweder
in eine somatische Klinik verlegt werden muss
für 14 Tage in häusliche Isolierung entlassen werden kann, oder
für 14 Tage auf der Station in einem Einzelzimmer isoliert wird
Die positiv getestete Patient:in wird von nur einer festgelegten Bezugsperson aus jeder Berufsgruppe betreut.
Die Station wird für 14 Tage kohortenisoliert.
Die Stationsärzt:in der jeweiligen Station nimmt jeder Patient:in einen Rachenabstrich auf Corona ab.
Die Betriebsärztin untersucht alle Mitarbeiter:innen der betroffenen Station sowie alle Mitarbeiter:innen, die Kontakt zur Indexpatient:in hatten, auf Corona.
Es gilt ein sofortiges Besuchsverbot für die betroffene Station.
Die Dienstärzt:in informiert sofort, also auch am Wochenende, folgende Personen:
E-Mail an den Hygiene-Verteiler der Klinik
Anruf der pflegerischen Hintergrunddienstes
Anruf der diensthabenden Oberärzt:in
Anruf beim Gesundheitsamt
Die aktuelle Fassung aller unserer Regelungen zum Download als PDF findet ihr hier:
Ich habe hier mal ein Video gedreht, das eine ehrliche, ausführliche Aufklärung über Antidepressiva zeigt. Eigentlich müsste bei jeder Verordnung eines Antidepressivums jeder dieser Punkte genannt werden, insbesondere bei den Punkten Indikation, Kontraindikationen und Wechselwirkungen natürlich individuell für den Patienten angepasst.
In der Realität sehen die Aufklärungen aus Zeitgründen allerdings eher so aus:
Sie haben eine Depression. Das ist eine chemische Imbalance im Gehirn. Sie haben da zu wenig Serotonin. Wir können ihnen mit einem Serotoninwiederaufnahmehemmer helfen. Das normalisiert das chemische Gleichgewicht und stabilisiert die Stimmung. Dann geht es Ihnen nach einigen Wochen wieder gut. Ich habe da was für sie ausgesucht, das nicht dick macht, nicht abhängig macht und in der Regel gut vertragen wird. Nehmen sie davon morgens eine.
Das Problem mit dieser Darstellung ist, dass praktisch jedes Wort falsch oder zumindest vereinfacht ist. Welche Punkte würde denn eine korrekte Aufklärung enthalten?
Das Serotoninmangelmodell ist falsch. Die Wirkungsweise der Antidepressiva ist unklar. Sicher ist nur, dass kein Serotoninmangel vorliegt. Denn wäre das der Grund der Depression, würde sie direkt nach der Einnahme des Medikamentes verschwinden. Vielleicht wirken Antidepressiva über eine Zunahme der Bildung neuer Synapsen, man weiß es aber nicht.
Richtige Indikation? Bei Angststörungen und Zwangsstörungen wirken Antidepressiva gut, ihre Wirkung bei Depressionen ist aber umstritten. Sicher ist nur, dass sie bei leichten Depressionen nicht wirken (Quelle 1). Und man muss dazu sagen, dass die Schwere der Depression von Krankenhaus-Ärzten, aber auch von niedergelassenen Ärzten gerne zu hoch angegeben wird, um Probleme mit dem eigenen Kostenträger zu umgehen. Und es braucht auch nicht jede psychoreaktive Traurigkeit gleich mit einem Antidepressivum behandelt zu werden.
Antidepressiva können Manien auslösen: Und zwar nicht nur theoretisch, sondern diese Nebenwirkung muss ich auch praktisch immer mal wieder beobachten. Besonders gefährdet sind bipolare Patienten.
Innere Unruhe: Vor allem bei höheren Dosierung verursachen Antidepressiva oft innere Unruhe, als habe man zu viel Kaffee getrunken.
Suizidalität: Es gibt Hinweise darauf, dass Antidepressiva zumindest einige Wochen, nachdem diese neue angesetzt worden sind, Suizidgedanken verstärken. Insgesamt gehen die Psychiater davon aus, dass sie mehr Suizide verhindern als auslösen, diese Aussage ist jedoch nicht unumstritten. (Quelle 2)
QTc-Zeit Verlängerung: Manche Antidepressiva verlängern die QTc-Zeit und können so in seltenen Fällen tödliche Herzrhythmusstörungen verursachen. (Quelle 3)
Übelkeit: Mindestens 20 % der mit einem Antidepressivum behandelten Patienten leiden unter Übelkeit. Die geht zwar bei einem Teil der betroffenen Patienten nach ca zwei Wochen wieder weg, bei manchen Patienten bleibt sie aber auch lange bestehen.
Sexuelle Funktionsstörungen: Antidepressiva können sexuelle Funktionsstörungen verursachen, insbesondere eine reduzierte genitale Sensitivität und damit einen verzögerten Orgasmus. Es wird diskutiert, dass es auch nach dem Absetzen noch länger bestehende sexuelle Funktionsstörungen geben kann. (Quelle 4)
Kontraindikationen: Bestimmte Begleiterkrankungen führen zu Problemen bei der Verordnung von Antidepressiva. So soll man bei einem Glaukom keine Trizyklischen Antidepressiva geben. Der verordnende Arzt prüft das natürlich in jedem Einzelfall, aber hier kann leicht etwas übersehen werden.
Wechselwirkungen: Antidepressiva können mit anderen Medikamenten Wechselwirkungen eingehen, die zu Komplikationen führen können. So können die häufig verordneten SSRI die Blutungsneigung erhöhen.
Unverträglichkeitsreaktionen: SSRI werden meist gut vertragen, aber es gibt auch Hautreaktionen, allergisch anmutende Reaktionen oder andere Unverträglichkeitsreaktionen aus Antidepressiva.
Serotoninsyndrom: Bei unglücklichen Kombinationen, insbesondere mit MAO-Hemmern, können Antidepressiva das Serotoninsyndrom auslösen, eine gefährliche Form von Agitation, Verwirrtheit und vegetativer Erregung. (Quelle 5)
Spontanverlauf: Auch ohne den Einsatz von Antidepressiva klingen depressive Episoden wieder ab. Antidepressive Medikamente können die Dauer einer depressiven Erkrankung möglicherweise nur um etwa eine Woche verkürzen. Eine unbehandelte depressive Episode würde dann vielleicht zehn Wochen dauern, eine mit Medikamenten behandelt der April depressive Episode würde dann neun Wochen dauern.
Vernachlässigen von aktiver Problemlösung: Patienten, die ein Antidepressivum einnehmen, können dazu verleitet sein, ihre Probleme nicht aktiv anzugehen, sondern auf die Wirkung der Antidepressiva zu warten. Das ist in keinem Falle hilfreich.
Absetzphänomen: Einmal auf ein Antidepressivum eingestellt, kann es schwierig sein, dieses in der Dosis zu reduzieren oder wieder abzusetzen. Es gibt Berichte über Monate lange Entzugsbeschwerden.
Literatur
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. Plos Med 2008; 5: e45
Mit Beginn der Corona-Krise hat die Bundesregierung einen Rettungsschirm für alle Krankenhäuser aufgelegt, die es ermöglicht hat, Betten für die Behandlung von Corona-Infizierten, COVID-Kranken und auch für die zusätzlichen Isolierzimmer, Isoliertrakte und getrennte Isolierstationen frei zu halten. Dieser Rettungsschirm hat unzweifelhaft eine wesentlich Rolle dabei gespielt, den Krankenhäusern in Deutschland zu ermöglichen, verschiebbare Operationen zu verschieben und sich so aufzustellen, wie es medizinisch sinnvoll ist. Sicher einer der Punkte, warum Deutschland bislang so gut durch die Krise kommt.
Dabei wurde jeder Klinik für jedes Bett, dass aktuell frei ist und im letzten Jahr belegt war, der gleiche Satz bezahlt. Inzwischen ist klar geworden, dass unterschiedliche Kliniken unterschiedliche Sätze brauchen, um ihren Verlust auszugleichen. Ein vom Gesundheitsministerium eingesetzter Beirat aus Vertretern der Krankenkassen und der Krankenhausgesellschaft hat nun eine Weiterentwicklung vorgeschlagen, die eine Differenzierung der Höhe der Zahlungen nach Bedarf vorschlägt.
Anstelle der bisher einheitlichen Zahlung von 560 € pro Belegungstag sowohl für somatische als auch für psychiatrische Krankenhäuser soll ab dem 1.7.20 eine differenzierte Pauschale, die für die somatischen Krankenhäuser zwischen 360 € und 760 € variiert, treten.
Für die Psychiatrie soll dann folgende Regelung gelten: Ab dem 1.7.20 werden für freie Plätze, die aktuell frei sind, im Vorjahresmonat aber belegt waren, 280 € für vollstationäre Betten und 190 € für freie Tagesklinische Plätze bezahlt. Diese Regelung soll zunächst bis zum 30.09.2020 gelten.
Es ist anzunehmen, dass dieser Kompromiss nun zügig vom Gesundheitsministerium beschlossen werden wird. Das berichtet die Deutsche Krankenhausgesellschaft hier.
Mein persönliches Fazit
Der Rettungsschirm ermöglicht es, die medizinisch sinnvollen Entscheidungen zu treffen, genügend Platz und Isolierbereiche freizuhalten und sich hygienisch gut aufzustellen. Es ist gut, dass dieses Instrument fortgesezt wird, und eine Differenzierung nach Bedarf ist natürlich angemessen. In der Corona-Krise funktioniert das Deutsche Gesundheitswesen erfreulich gut. Natürlich gab es am Anfang eine Knappheit an Persönlicher Schutzausrüstung und Testkapazitäten, aber das war der Natur der Epidemie geschuldet. Der Umgang mit den Herausforderungen und die Aufstellung der Rahmenbedingungen erlebe ich als sehr hilfreich.
