Im Rahmen der COVID-Krise sind einige wissenschaftliche Quellen, vorwiegend COVID im engeren Sinne betreffend, auf vielen wissenschaftlichen Seiten frei zugänglich, um die Forschung und den klinischen Austausch zu unterstützen.
Erfreulicherweise ist auch die Cochrane-Datenbank temporär kostenlos zugänglich, wenn man sich dort bei den Reviews umschaut, findet man alles auf free access. Nutzt das und seht euch mal genauer um!
Ich habe hier mal die beiden grundlegenden pharmakokinetischen Prinzipien in zwei einfachen Grafiken dargestellt. Dabei habe ich in der ersten Grafik das Prinzip dargestellt, dass ein Medikament, hier Fluvoxamin, den Blutspiegel eines anderen Medikamentes, hier Clozapin, erhöhen kann, und das habe ich Blutspiegel-Booster genannt und die ganze Sache grün gefärbt, weil das Ergebnis, das uns interessiert, ein erhöhter Blutspiegel ist. Traditionell wird dieses Beispiel mit der Überschrift Cytochrom P450-Inhibitoren überschrieben, und Inhibitoren klingt nach weniger. Es ist auch weniger Aktivität des abbauenden Enzyms, aber das ist für uns ja völlig uninteressant, uns interessiert ja nur der resultierende Blutspiegel des zweiten Medikamentes, und der geht natürlich nach oben. Daher grün und Booster.
Die zweite Abbildung zeigt das andere Beispiel, die Senkung eines Blutspiegels, hier von Quetiapin, durch ein anderes Medikament, hier Carbamazepin. Ich habe Carbamazepin also Senker genannt und die Grafik rot gefärbt. Traditionell wird dieses Kapitel mit der Überschrift Cytochrom P450 Induktion überschrieben, und man denkt an mehr. Aber auch hier interessiert nicht, dass es mehr Aktivität des abbauenden Enzyms gibt, sondern, dass der Blutspiegel des zweiten Medikamentes eben gerade sinkt.
Was haltet ihr von diesen Darstellungen? Ist es intuitiv oder kontraintuitiv, die Farben nach der Wirkung auf den Blutspiegel des zweiten Medikamentes zu wählen statt nach der Wirkung auf das Cytochrom? Wie einfach kann man den Inhalt der beiden Grafiken erfassen? Was würde die Grafiken besser, einfacher, verständlicher und leichter erfassbar machen? Schreibt eure Gedanken bitte in die Kommentare!
Dieser Beitrag und die Grafiken sind ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag oder die Grafiken weiterverwenden möchten.
Die zweite Aktualisierung der Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS) ist erschienen. Sie ist verfügbar in einer Langfassung für Ärzt:innen1, einer Patientenvariante und einer Kurzform.
Die Leitlinie gibt detailliert zu allen relevanten Krankheitsbildern evidenzbasierte Empfehlungen zum Umgang mit Opiaten als Therapieoption, sie geht auf Nebenwirkungen und Gefahren ein und zeigt eine Fülle an weiterführender Literatur auf, wenn man es wirklich genau wissen will.
Wenn du im Opioid-Business bist, dann schau mal rein.
1Häuser, W. 2. Aktualisierung der S3 Leitlinie „Langzeitanwendungen von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen „LONTS“. Der Schmerz 2020; 34, im Druck. Im Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html
Phasenprophylaktika wie Lithium, Carbamazepin, Valproat und andere verhindern und lindern in einem Zeitfenster von mehreren Jahren depressive, manische und submanische Phasen. Das ist es, was man von ihnen erwarten kann. In meinem Buch habe ich dies so dargestellt:
Phasenprophylaktika wie Lithium, Carbamazepin, Valproat und andere können nicht die Stimmung im Verlaufe eines Tages oder einer Woche stabilisieren. Dies erhoffen sich zwar ebenso viele Behandler:innen wie Patient:innen, das funktioniert aber leider nicht. Daher ist der Begriff „Stimmungsstabilisierer“ auch irreführend. Ich bin ja sonst ein großer Freund der einfachen Sprache, aber in diesem Fall ist Stimmungsstabilisierer schlechter als das richtige und präzise Phasenprophylaktika. Also soll man das letztere Wort verwenden.
Wollte ich nur noch mal gesagt haben.
Die Grafik ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Seit meinem letzten post zur Lage in unserer psychiatrischen Klinik hat sich nicht mehr täglich so viel verändert wie in den ersten Tagen, es hat aber seither schon eine erkennbare Entwicklung gegeben. Geändert hat sich vor allem folgendes:
Ich habe im Folgenden noch mal alle unsere aktuellen Regelungen am Stück aufgeführt, als PDF findet ihr es hier:
Ebenso wie auf dem Rest der Welt versuchen wir auch im Krankenhaus, Social Distancing zu praktizieren. Dazu zählen folgende Maßnahmen:
Das Schlaflabor bleibt auch in den nächsten zwei Wochen geschlossen.
Wir betreiben die Tageskliniken mit einer reduzierten Patientenzahl von 6 Patienten pro Tagesklinik, so dass die Hygiene- und Abstandsregelungen eingehalten werden können.
Wir haben sowohl für den offen stationären Bereich als auch für den geschlossen stationären Bereich eine Planung aufgestellt, wo welche Patientengruppe behandelt werden kann. Es wäre in der mittelfristigen Zukunft wünschenswert, Patienten, die auf eine Corona-freie Station aufgenommen werden sollen, zunächst zu testen, gegebenenfalls bis zum Ergebnis der Testung auf einer Aufnahmestation zu isolieren, und erst bei negativem Test auf die Station aufzunehmen. Das ist aber aktuell nicht möglich, weil noch die Testkapazitäten fehlen. Solange wird nach klinischer Wahrscheinlichkeit vorgegangen: Fieber oder Husten UND Kontakt zu einer positiv getesteten Kontaktperson: Keine Aufnahme auf eine Corona-freie Station, sondern bevorzugt häusliche Isolierung, bei schwerem somatischen Krankheitsbild Aufnahme auf eine Infektionsstation und bei schwerem psychiatrischen Krankheitsbild, das die Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik unabdingbar macht, Aufnahme in einen isolierten Bereich der Psychiatrischen Klinik.
Die weit überwiegende Mehrzahl unserer Stationen werden auch in den nächsten Monaten offene und geschlossene Corona-freie Stationen sein. Gesunde und bereits immune Patienten können auf einer Station gemeinsam behandelt werden, hier besteht keine Ansteckungsgefahr.
Verdachtsfälle, also Patienten mit Symptomen UND Kontaktanamnese, die nicht in häusliche Isolierung geschickt werden können und die nicht auf eine Infektionsstation aufgenommen werden müssen / können, werden zunächst hier aufgenommen. Die Behandlung erfolgt wie bei häuslicher Isolierung: Der Patient soll das Zimmer nicht verlassen, der Kontakt soll so weit als möglich telefonisch erfolgen, Übergabe von Essen und Medikamenten können durch Ablegen vor der Tür erfolgen. Zwei Mal am Tag soll die Temperatur gemessen werden, nach ärztlicher Entscheidung soll ein Rachenabstrich erfolgen, um möglichst schnell Klarheit über den Status zu haben. Der Patient darf sich nach Hause in häusliche Isolierung entlassen. Wenn eine pflegerische Maßnahme erforderlich ist, dann unter Beachtung der Hygienemaßnahmen wie bei Influenza, das heißt idealerweise FFP2-Maske, Handschuhe, Kittel. Aktuell sind FFP2-Masken knapp, hoffentlich ändert sich das bald wieder.
Wie oben, mit dem Unterschied, dass der Patient die Krankenhausbehandlung nicht beenden darf sondern bleiben muss. Aus organisatorischen Gründen ist der isolierte geschlossen geführte Bereich wahrscheinlich oft getrennt vom isolierten offenen Bereich, das kann man aber auch zusammenlegen und zimmerweise offen oder geschlossen führen.
Wenn ein Patient oder ein Mitarbeiter einer Station positiv auf das Corona-Virus getestet worden ist, kann es sein, dass das Gesundheitsamt eine Kohortenisolierung für diese Station empfiehlt oder auferlegt. Keine Panik, die Station unterscheidet sich dann aktuell kaum von anderen Stationen. Allerdings sollen bis zum Ende der Maßnahme keine Aufnahmen auf die Station erfolgen und keine Verlegungen auf eine andere Station erfolgen. Es sollen auch keine Verdachtsfälle aufgenommen werden, die Patienten einer kohortenisolierten Station durchleben eigentlich das gleiche wie ein Haushalt in häuslicher Isolierung. Bei jeder Patient:in soll zwei Mal am Tag die Temperatur gemessen werden, auf das Auftreten von Husten oder Erkältungssymptomen soll geachtet werden, wenn eines dieser Symptome auftritt, dann Rachenabstrich-PCR machen. Von offenen geführten kohortenisolierten Stationen dürfen sich Patient:innen entlassen lassen, ihnen wird dann die häusliche Isolierung empfohlen. Das Pflegepersonal ist nicht isoliert und darf sich nach dem Dienst zuhause so verhalten, wie jeder andere auch, wobei Umsicht besonders empfohlen ist. Es ist nicht erforderlich, dass jede:r auf der Station einen Mundschutz trägt. Dies schadet zwar nichts, und wenn Mundschütze wieder besser verfügbar sind, kann man hier vielleicht andere Empfehlungen geben, aktuell aber nicht.
Patienten, die nicht nur Verdachtsfälle sind oder positiv getestet und dabei weitgehend symptomfrei sind, sondern die ernsthaft symptomatisch sind mit Fieber, Husten, möglicherweise Sauerstoffbedarf, gehören nicht ins psychiatrische Krankenhaus sondern auf eine Infektionsstation einer somatischen Klinik oder in eine „Fieberklinik“, deren flächendeckender Aufbau gegenwärtig erwogen oder geplant wird. Die psychiatrischen Kliniken müssen diese Behandlungskategorie gegenwärtig in ihren eigenen Planungen meiner Einschätzung nach nicht berücksichtigen.
Wir haben den Umgang mit Schutzkleidung neu geregelt:
Schutzkleidung und Mund-Nasen-Schutz:
Für unsere Klinik gelten ab heute folgende Regelungen:
Sehr gute Schulungsvideos zur korrekten Verwendung des MNS, zum Anlegen persönlicher Schutzkleidung und zum Ablegen persönlicher Schutzkleidung finden sich unter diesen links.
Vielen Dank für die Grafik an die Pin-Up Docs!
Die für heute aktualisierten vollständigen, zusammengefassten Anleitungen zum Umgang mit der Corona-Situation findest du als PDF hier:
Am heutigen Tag haben wir versucht, wieder etwas mehr Normalität zu ermöglichen. So haben wir nun ein Procedere gefunden, dass Aufnahmen über die ganz akuten Notfälle hinaus wieder möglich macht und starten mit unserem Modell einer Tagesklinik, die alle typischen Leistungen einer Tagesklinik erbringt, so weit als möglich aber in Form von Videotelefonaten und Telefonaten. Außerdem hat das RKI einen modifizierten Umgang mit Kontaktpersonen Grad 1 im medizinischen Dienst empfohlen, den wir umsetzen. Meine aktuelle Zusammenfassung unserer Maßnahmen sieht also so aus:
Ebenso wie auf dem Rest der Welt versuchen wir auch im Krankenhaus, Social Distancing zu praktizieren. Dazu zählen folgende Maßnahmen:
Im betreuten Wohnen wird es neben den bisherigen Tätigkeiten die neue Aufgabe geben, Patienten bei der häuslichen Isolierung zu unterstützen. Dabei sollten die Mitarbeiter:innen den persönlichen Kontakt vermeiden, aber alles tun, um hilfsbedürftige Patient:innen zu unterstützen. Also Organisation der Lieferung von Essen und Medikamenten nach Hause, telefonische Beratung, etc. Direkter Kontakt nur ausnahmsweise unter angemessenen Hygienebedingungen, insbesondere Abstand von 2 Metern zur Patient:in, diese:r sollte einen Mundschutz tragen, auch wenn es sich um einen eigenen Seidenschal des Patienten handelt, und Beachtung der Handhygiene.
Notfälle werden aufgenommen. Bestandspatienten werden weiterbehandelt, aber nach aller Möglichkeit telefonisch und durch Verschicken des Rezeptes beziehungsweise der Überweisung per Post. Wenn es Patientenkontakt gibt, etwa zur Depotvergabe, dann gelten in den Wartezimmern und den Behandlungsräumen die Abstandsgebote.
In der Methadonsubstitution soll eine großzügige Indikation zur Take-Home-Vergabe für 7 Tage gestellt werden, im übrigen gelten auch hier das Abstandsgebot sowie die speziellen Hygienegebote. Ambulante Kontakte werden nicht mehr in Arztzimmern auf den Stationen durchgeführt, sondern entweder telefonisch oder bei persönlichem Kontakt nur im Ambulanzgebäude.
Das Schlaflabor bleibt bis zum Ende der Osterferien NRW geschlossen.
Psychiatrische Tageskliniken gehen im Moment unterschiedlich vor, unter anderem in Abhängigkeit davon, ob sie auf dem Gelände einer somatischen Klinik sind oder nicht.
Wir haben sowohl für den offen stationären Bereich als auch für den geschlossen stationären Bereich eine Planung aufgestellt, wo welche Patientengruppe behandelt werden kann. Es wäre in der mittelfristigen Zukunft wünschenswert, Patienten, die auf eine Corona-freie Station aufgenommen werden sollen, zunächst zu testen, gegebenenfalls bis zum Ergebnis der Testung auf einer Aufnahmestation zu isolieren, und erst bei negativem Test auf die Station aufzunehmen. Das ist aber aktuell nicht möglich, weil noch die Testkapazitäten fehlen. Solange wird nach klinischer Wahrscheinlichkeit vorgegangen: Fieber oder Husten UND Kontakt zu einer positiv getesteten Kontaktperson: Keine Aufnahme auf eine Corona-freie Station, sondern bevorzugt häusliche Isolierung, bei schwerem somatischen Krankheitsbild Aufnahme auf eine Infektionsstation und bei schwerem psychiatrischen Krankheitsbild, das die Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik unabdingbar macht, Aufnahme in einen isolierten Bereich der Psychiatrischen Klinik.
Die weit überwiegende Mehrzahl unserer Stationen werden auch in den nächsten Monaten offene und geschlossene Corona-freie Stationen sein. Gesunde und bereits immune Patienten können auf einer Station gemeinsam behandelt werden, hier besteht keine Ansteckungsgefahr.
Verdachtsfälle, also Patienten mit Symptomen UND Kontaktanamnese, die nicht in häusliche Isolierung geschickt werden können und die nicht auf eine Infektionsstation aufgenommen werden müssen / können, werden zunächst hier aufgenommen. Die Behandlung erfolgt wie bei häuslicher Isolierung: Der Patient soll das Zimmer nicht verlassen, der Kontakt soll so weit als möglich telefonisch erfolgen, Übergabe von Essen und Medikamenten können durch Ablegen vor der Tür erfolgen. Zwei Mal am Tag soll die Temperatur gemessen werden, nach ärztlicher Entscheidung soll ein Rachenabstrich erfolgen, um möglichst schnell Klarheit über den Status zu haben. Der Patient darf sich nach Hause in häusliche Isolierung entlassen. Wenn eine pflegerische Maßnahme erforderlich ist, dann unter Beachtung der Hygienemaßnahmen wie bei Influenza, das heißt idealerweise FFP2-Maske, Handschuhe, Kittel. Aktuell sind FFP2-Masken knapp, hoffentlich ändert sich das bald wieder.
Wie oben, mit dem Unterschied, dass der Patient die Krankenhausbehandlung nicht beenden darf sondern bleiben muss. Aus organisatorischen Gründen ist der isolierte geschlossen geführte Bereich wahrscheinlich oft getrennt vom isolierten offenen Bereich, das kann man aber auch zusammenlegen und zimmerweise offen oder geschlossen führen.
Wenn ein Patient oder ein Mitarbeiter einer Station positiv auf das Corona-Virus getestet worden ist, kann es sein, dass das Gesundheitsamt eine Kohortenisolierung für diese Station empfiehlt oder auferlegt. Keine Panik, die Station unterscheidet sich dann aktuell kaum von anderen Stationen. Allerdings sollen bis zum Ende der Maßnahme keine Aufnahmen auf die Station erfolgen und keine Verlegungen auf eine andere Station erfolgen. Es sollen auch keine Verdachtsfälle aufgenommen werden, die Patienten einer kohortenisolierten Station durchleben eigentlich das gleiche wie ein Haushalt in häuslicher Isolierung. Bei jeder Patient:in soll zwei Mal am Tag die Temperatur gemessen werden, auf das Auftreten von Husten oder Erkältungssymptomen soll geachtet werden, wenn eines dieser Symptome auftritt, dann Rachenabstrich-PCR machen. Von offenen geführten kohortenisolierten Stationen dürfen sich Patient:innen entlassen lassen, ihnen wird dann die häusliche Isolierung empfohlen. Das Pflegepersonal ist nicht isoliert und darf sich nach dem Dienst zuhause so verhalten, wie jeder andere auch, wobei Umsicht besonders empfohlen ist. Es ist nicht erforderlich, dass jede:r auf der Station einen Mundschutz trägt. Dies schadet zwar nichts, und wenn Mundschütze wieder besser verfügbar sind, kann man hier vielleicht andere Empfehlungen geben, aktuell aber nicht.
Patienten, die nicht nur Verdachtsfälle sind oder positiv getestet und dabei weitgehend symptomfrei sind, sondern die ernsthaft symptomatisch sind mit Fieber, Husten, möglicherweise Sauerstoffbedarf, gehören nicht ins psychiatrische Krankenhaus sondern auf eine Infektionsstation einer somatischen Klinik oder in eine „Fieberklinik“, deren flächendeckender Aufbau gegenwärtig erwogen oder geplant wird. Die psychiatrischen Kliniken müssen diese Behandlungskategorie gegenwärtig in ihren eigenen Planungen meiner Einschätzung nach nicht berücksichtigen.
Dies hier sind nur meine ganz persönlichen Überlegungen, die sich von Tag zu Tag ändern, sie haben keinen Empfehlungscharakter und sind mit keinem Gremium abgestimmt. Ich bis sehr am Austausch interessiert, wie andere Psychiatrische Krankenhäuser und Diensteanbieter gegenwärtig vorgehen. Schreibt Eure Ideen bitte in die Kommentare.
