Die Wallraff-Psychiatrie-Reportage

Günther Wallraffs Stil des investigativen Journalismus unter Verwendung von Undercover-Journalisten ist nicht unumstritten, und das Format „Team Wallraff“ im Privatfernsehen könnte den Verdacht nahelegen, dass eine reißerische Berichterstattung begünstigt wird.

Ich habe mir die Folge über Psychiatrische Kliniken und Einrichtungen der Jugendhilfe, die gestern gesendet wurde und jetzt online verfügbar ist, angesehen, und ich bin wirklich schockiert.

Ausgewählt wurden mehrere Kliniken, in denen besonders augenfällige Mißstände bekannt seien, und in diesen wurden besonders schockierende Szenen aus dem Zusammenhang genommen und in einer dramatischen Form zusammengeschnitten.

Was man aber in der kurzen Zeit an Mißständen, falschen Haltungen und unangemessenem Verhalten sehen muss, erinnert an die siebziger Jahre, aber nicht daran, wie Psychiatrie der Gegenwart sein soll und in sehr vielen Kliniken auch ist.

Und man sieht Szenen, die klar rechtswidrig sind. So erklärt eine Pflegekraft vor laufender, wenn auch versteckter Kamera, dass sie einem Patienten die Medikation unter die Käsescheibe aufs Brot legt, da er sie nicht freiwillig einnehme. Das ist eine Straftat, nämlich Körperverletzung. Und die Klinik hat eine augenscheinlich unangemessene Reaktion auf diese Szene gezeigt, in der sie sie einfach geleugnet hat.

Die Reportage ist in diesen Teilen wirklich sehr schmerzhaft anzusehen. Erfreulicherweise schließt sie mit einem positiven Beispiel für eine Klinik, die eine moderne, respektvolle und zeitgemäße Haltung zeigt, und dem Hinweis, dass nicht nur diese eine Klinik in der Gegenwart angekommen sein wird.

Ich empfehle jedem, der diesen Blog liest, sich die Zeit zu nehmen, die Reportage anzusehen. Ihr findet sie hier:

https://www.tvnow.de/shows/team-wallraff-reporter-undercover-2384/staffel-6/episode-1-undercover-in-psychiatrien-1504359

Super Übersichtsarbeit „Delir im Krankenhaus“ im Ärzteblatt

In der aktuellen Auflage des Ärzteblatts findet sich ein ausgezeichneter Übersichtsartikel zum Thema Delir im Krankenhaus, online findet ihr ihn zum kostenlosen PDF-Download hier. Wer im Krankenhaus arbeitet, hat mit absoluter Sicherheit immer mal wieder mit Delirien zu tun, und gerade bezüglich dieses Krankheitsbildes gibt es einen reichlich wuchernden Wald an Halbwissen, Fehlannahmen, nicht evidenzbasiertem Handeln und tatsächlich offenen Fragen. Umso erfreulicher ist, dass die Autoren Zoremba und Coburn hier Licht in den Wildwuchs bringen und beschreiben, was man über Diagnostik und Therapie des Delirs im Krankenhaus wissen sollte. Ich empfehle daher jedem Krankenhausarzt, diesen Artikel im Original zu lesen. Als teaser kann ich zur raschen Lektüre hier allerdings auch mal meine take-away-Punkte aufführen:

  • Das Delir hat bei Intensivpatienten eine Inzidenz von 30-80 %.
  • Der früher oft verwendete Begriff „Durchgangssyndrom ist unpassend, vor allem, weil das Delir mit einer erhöhten Letalität verbunden ist und 25 % der Patienten kognitive Funktionsstörungen behalten.
  • Die Diagnostik vor allem des hypoaktiven Delirs gelingt sicherer mit etablierten Testverfahren, wie dem kostenlos in deutscher Sprache erhältlichen CAMICU für Intensivpatienten oder dem CAM-S für Patienten auf Normalstationen.
  • Die Prävention und Therapie erfolgt überwiegend nichtmedikamentös mittels Reorientierung (eigene Brille, eigenes Hörgerät), adäquater Schmerztherapie, Frühmobilisation, Schlafverbesserung und Vermeidung unnötiger Polypharmazie.
  • Man unterscheidet das hypoaktive Delir, das Delir vom Mischtyp und das hyperaktive Delir. Die Extremform des hypoaktiven Delir heißt katatone Variante, die Extremform des hyperaktiven Delirs heißt exzitatorische Variante. Auf einer Abfolge von extrem ruhig bis extrem agitiert ergeben sich also diese 5 Stufen: Katatone Variante des hypoaktives Delir, hypoaktives Delir, Delir vom Mischtyp, hyperaktives Delir und exzitatorische Variante des hyperaktiven Delirs.
  • In der Therapie des Delirs sollten natürlich delirogene Ursachen behandelt werden, insbesondere Infektionen, Elektrolytstörungen, Substanzentzug, Blutzuckerentgleisungen, Schmerzen und Hypoxien.
  • Zur Kontrolle des hyperaktiven Delirs sollten kurzwirksame Benzodiazepine wie Midazolam und Alpha2-Agonisten wie Clonidin eingesetzt werden.
  • Im Medikamenten- und Substanzentzugsdelir sind langwirksame Benzodiazepine wie Lorazepam indiziert.
  • Selbst im hyperaktiven Delir ohne psychotische Symptomatik sind Antipsychotika wie Haloperidol nicht indiziert.
  • Sowohl bei hypoaktiven Delirien als auch bei hyperaktiven Delirien mit psychotischen Symptomen sind Antipsychotika wie niedrigdosiertes Haloperidol oder Risperidon indiziert. Dabei haben die Atypika natürlich weniger Nebenwirkungen als Haloperidol und gelten als ebenso wirksam.
  • Das Delir ist ein medizinischer Notfall, das ein zügig beginnendes und wirksames multifaktorielles Therapiekonzept erfordert.

Impressionen vom LVR-Symposium 2019 in Köln „Psychiatrie als therapeutische Disziplin“

Alle zwei Jahre veranstalten die LVR-Kliniken und das LVR-Institut für Versorgungsforschung ein state-of-the-art Symposium zu einem ausgewählten Thema. Heute und morgen lautet das Thema „Psychiatrie als therapeutische Disziplin” Die Vorträge sind gut zusammengestellt. Am Ende des heutigen Tages gab es eine Plenardiskussion (im ersten Foto zu sehen), in der ein Betroffener, eine Angehörige und einige Psychiater:innen den Nutzen und die Nebenwirkungen psychiatrischer Behandlungen besprachen. Gut moderiert vom WDR-Moderator Ralph Erdenberger und tatsächlich aufschlußreich. Was ich heute gehört habe? Ich stelle jetzt mal nicht alle interessanten Gedanken hier zusammen, aber einige unsortierte Schlaglichter, die mir in Erinnerung geblieben sind:

  • Es sterben mehr Patienten an einer Clozapin-induzierten Obstipation, als an einer Clozapin-induzierten Agranulozytose.
  • In der nächsten, aktuell fast fertigen Version der Leitlinie Schizophrenie wird nicht mehr davon gesprochen, einem Patienten in einer bestimmten Situation ein bestimmtes Medikament zu verordnen, sonder immer geschrieben, dass man es ihm anbieten kann. Das ist das korrekte wording. Nicht der Arzt entscheidet, was der Patient nimmt, sondern der Patient. Die Rolle des Arztes ist es, sie / ihn zu informieren und ihm dann eine oder mehrere Therapieoptionen anzubieten. Gut so.
  • Es bleibt dabei: Die Evidenz für die Wirksamkeit von Antidepressiva bei leichten Depressionen ist nicht vorhanden, es gibt erst Evidenz ab mittleren Schweregraden der Depression. Die allerdings gibt es und dazu kann man auch stehen. Die neue Metaanalyse von Cipriani 2018, die ihr hier im Open Access kostenlos laden könnt, ist wirklich eindeutig und zeigt, dass die Wirksamkeitsnachweise antidepressiver Medikamente bei mittelschweren und schweren depressiven Episoden auf einer robusten Datengrundlage basieren. Cipriani et al. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357–1366. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
  • Es gibt Forschungen, die untersuchen, ob eine sehr lange Gabe von SSRI zu einer Veränderung des Hirnstoffwechselgleichgewichts führen, die nach dem Absetzen von Antidepressiva die Anfälligkeit des Gehirns für eine erneute depressive Episode erhöht. Die aktuellen Daten dazu sind aber sehr spärlich, die untersuchten Gruppen super klein, eine Aussage dazu ist noch nicht möglich.
  • Wenn man eine Studie zur Wirksamkeit von Antidepressiva mit einer „wash-out-Phase“ beginnt, dann entzieht man den antidepressiv vorbehandelten Patienten das Medikament. Es entstehen Absetzsymptome, die durch die Gabe des Studien-Antidepressivums abklingen, nicht aber unter Placebo. Das ist ein systematischer Fehler zugunsten der Antidepressiven Studienmedikation.

Morgen beginnt es mit einem Vortrag zu den Nebenwirkungen von Psychotherapie, das ist eines meiner Lieblingsthemen, ich freue mich schon darauf!

Opiat Umrechnungstabelle 2.0

Opioid Umrechnungstabelle.jpg

Danke Followerpower!

Updates:

  • Temgesic statt Subutex als Beispielpräparat für Buprenorphin in der Schmerztherapie eingesetzt
  • Spalten mit 7,5 mg und 15 mg Morphin-Äquivalenz eingefügt
  • Tapentadol 150 mg eingefügt
  • Oxycodon + Naloxon entfernt, da Oxycodon schon aufgeführt
  • Den Satz „Opiate sollten stets mit Nicht-Opiaten kombiniert werden“ entfernt, da dies nicht immer stimmen muss.
  • Tramadol und Tilidin 600 mg aus der Tabelle entfernt, da diese Dosierungen kaum zusätzlich analgetisch wirken, aber mehr Nebenwirkungen haben. Bei so hohen Dosierungen sollte man besser auf ein höher potentes Opiat wechseln.

Vielen Dank für die Rückmeldungen!

Opiat Umrechnungstabelle

OK, nachdem wir nun hier mit der versammelten Followerpower festgestellt haben, welche Opioide bei Schmerztherapien im Rahmen von psychiatrischen Behandlungen immer wieder vorkommen und daher relevant sind, habe ich die oben abgebildete Opioid-Umrechnungstabelle erstellt. Die Zahlen sind aus unterschiedlichen Quellen zusammengestellt. Dabei muss man sich klar machen, dass eine rein mathematische Umrechnung nicht möglich ist, beim einzelnen Patienten kann eine hier als äquivalent angegebene Dosis im Einzelfall eine andere Wirstärke zeigen. Die Nebenwirkungen sind sogar noch öfter unterschiedlich. Ich habe die Tabelle sehr gewissenhaft zusammengetragen, kann aber natürlich dennoch keine Garantie für die hier aufgeschriebenen Dosierungen übernehmen. Diese müssen in der Fachinfo des jeweiligen Medikamentes nachgesehen und individuell eingestellt werden.
Ich hoffe auf ebenso lebhafte Kommentare und gegebenenfalls Verbesserungsvorschläge!

Schmerztherapeutische Basics 3.0

Schmerztherapeutische Basics.png

OK, vielen Dank für das fortgesetzte Feedback!

Ich gebe zu, die Tabellenüberschrift ist immer noch ein Problem. Eigentlich möchte ich hier eine Auswahl an Medikamenten zusammenstellen, mit denen sich alle Psychiater auskennen sollten, da sie häufig verwendet werden und die wichtigsten Gruppen abdecken. Aber diese Zusammenstellung ist dann nicht wirklich auf die Therapie chronischer Schmerzen beschränkt, für alle Schmerztherapien ist sie andererseits natürlich nicht vollständig.

Einige weitere Veränderungen:

  • Mirtazapin aufgenommen.
  • NSAR übersichtlicher angeordnet. Die brauchen ohnehin jeweils ein kurzes Kapitel zur Erklärung, dann kann ich da auch beschreiben, ob die zentral / peripher und reversibel / irreversibel wirken.
  • Naproxen unter größerer Ambivalenz aufgenommen.
  • Mittelpotente Opioide gestrichen und die Substanzen zu den stark potenten Opioiden getan. Ist besser so.
  • Codein raus
  • Opioide nach Potenz farbig markiert.
  • Kategorie Andere nach rechts.

Weitere Verbesserungsvorschläge sind sehr willkommen!

Update:

  • Tapentadol aufgenommen
  • Almotriptan aufgenommen

Schmerztherapie 2.0

Schmerztherapie.png

Vielen Dank für die vielen Rückmeldungen, ich habe einige davon in die zweite Version eingebaut. Ich habe nun versucht, die Grafik etwas komprimierter und übersichtlicher zu machen, diesmal mit iToughtsX, ich glaube, so ist sie übersichtlicher.

Ich bin weiterhin dankbar für Verbesserungsvorschläge und Ergänzungen!