Was ist eigentlich die „Intrinsische dopaminerge Aktivität“ eines Neuroleptikums?

Das Wirkprinzip dopaminantagonistischer Antipsychotika

Alle Antipsychotika (umgangssprachlich Neuroleptika) blockieren den Dopamin D2 Rezeptor. Dies begründet wahrscheinlich einen wesentlichen Teil der antipsychotischen Wirkung. (Darüber hinaus blockieren alle Antipsychotika auch noch weitere Rezeptoren, was teilweise zur Wirkung beiträgt, teilweise Nebenwirkungen verursacht.)
Dopamin ist im Gehirn an einer ganzen Reihe von Regelungsmechanismen beteiligt. Möglicherweise Belohnung versprechenden Informationen eine besondere Bedeutung zuzumessen, ist eine davon. Während einer akuten Psychose ist diese Achse überaktiv, was sich psychopathologisch darin äußert, dass auch tatsächlich völlig unwichtigen Reizen eine hohe Bedeutung zugemssen wird, und plötzlich sieht der Betroffene in jedem Schatten einen Verfolger und leitet aus jedem Knacken im Radio ab, dass eine Abhöreinrichtung für ihn eingebaut sei. Diese überaktive Dopaminaktivität reduzieren und damit wieder zu normalisieren ist der gewünschte und beabsichtigte Teil der Dopaminblockade, die alle Neuroleptika verursachen. Das ist der Grund, warum wir bei akuten Psychosen erfolgreich mit Dopaminantagonisten behandeln.

Unerwünschte Wirkungen der Dopamin-Blockade

  1. Schon diese zunächst erwünschte Reduzierung der Dopamin-Aktivität in diesem System kann, sobald die akute Psychose abgeklungen ist, problematisch werden. Lange verabreichte, hochdosierte Dopamin D2 Antagonisten können Freudlosigkeit (=Anhedonie), Antriebsstörungen und Initiativlosigkeit verursachen. Und das verwundert nicht, da Dopamin ja, wie oben beschrieben, vom Gehirn gebraucht wird, um zu erkennen, welchem Reiz, welcher Idee und welchem Plan zu folgen es sich lohnt.
  2. Da Dopamin im Bewegungssystem eine wichtige Rolle spielt, kann eine zu ausgeprägte Dopamin-Blockade Bewegungsstörungen wie beim M. Parkinson auslösen. (Beim M. Parkinson selbst kommt es ja zu einem Verlust von Dopamin freisetzenden Neuronen.)
  3. Die Veränderung der Verfügbarkeit von Dopamin kann zu einer als sehr unangenehm empfundenen Sitzunruhe (Akathisie) führen. Die Betroffenen bewegen unaufhörlich die Beine und können nicht ruhig sitzen oder liegen. Umhergehen hilft kurzfristig.
  4. Dopamin ist auch der „Prolactin inhibiting factor“, eine Dopamin Blockade erhöht daher die Prolaktin Ausschüttung (Hyperprolaktinämie) und das kann zu einer unerwünschten Milchproduktion führen.

Dopamin Partialagonismus

Nun gibt es einige Antipsychotika, die den Dopamin-Rezeptor nicht nur blockieren, sondern zu einem kleinen Teil auch aktivieren können. Zwar tun sie das nicht, wie das gesunde Gehirn es macht, indem die davorgeschaltete Nervenzelle im richtigen Moment an der genau richtigen Stelle aktiv ein Dopamin Signal auslöst. Vielmehr wird durch den kontinuierlichen Medikamentenspiegel die Wahrscheinlichkeit, das der Dopamin-Rezeptor aktiviert wird, durch das partialagonistische Medikament etwas höher gehalten. Das kann dann mit oder ohne ein vorhergeschaltetes Dopamin-Signal zu einer Aktivierung des Rezeptors führen. Man stellt sich vor, dass die Tür der Dopamin-Übertragung so einen Spalt breit offen bleibt.
Man erhofft sich davon zum einen, dass Anhedonie, Antriebsstörungen und Bewegungsstörungen weniger ausgeprägt auftreten und zum anderen, dass sich die Negativsymptomatik der Schizophrenie besser zurückbildet als unter den üblichen Antipsychotika, die oft nur einen geringen therapeutischen Einfluß auf Negativsymptome haben.
Doch zu viel intrinsische dopaminerge Aktivität ist auch nicht gut, dann hötte man die gleichen Nachteile wie bei der Behandlung mit dopaminergen Medikamenten wie bei der Therpie des M. Parkinson. Das Hauptproblem sind hier Akathisie und Unruhe.

Ausmaß der intrinsischen dopaminergen Aktivität

Es gibt aktuell drei Antipsychotika mit einer relevanten intrinsischen dopaminergen Aktivität, und deren Namen fangen mit den Buchstaben A, B und C an. Es sind:
Aripiprazol
Brexpiprazol
Cariprazin

Aripiprazol hat eine etwas höhere intrinsische dopaminerge Aktivität, und es wird auch öfter mit Akathisie in Verbindung gebracht.
Brexpiprazol ist zwar seit kurzem in der EU zugelassen, spielt aber in Deutschland praktisch noch keine Rolle. Seine intrinsische Aktivität ist ungefähr so hoch wie die von Cariprazin. In der Grafik oben würde Brexiprazol genau so aussehen wie Cariprazin.
Cariprazin hat im Vergleich zu Aripiprazol eine etwas mildere intrinsische Aktivität, und den Studien nach ist die Verträglichkeit, insbesondere in Bezug auf Akathisien, besser. Es zeigt in den bisherigen Studien eine bessere Wirksamkeit auf Negativsymptome, möglicherweise aufgrund der dopaminergen Komponente.
Die Grafik oben habe ich erstellt, um zu zeigen, dass alle drei Substanzen Amisulprid als Vertreter der Antipsychotika ihne relevante intrinsische Aktivität) überwiegend die Übertragung von Dopamin blockieren, so auch Aripiprazol und Cariprazin. Cariprazin hat eine etwas mildere intrinsische dopaminerge Aktivität als Aripiprazol, was mit einer besseren Verträglichkeit einhergehen kann.
Die Größenverhältnisse sind nicht mathematisch korrekt, sie repräsentieren keine Meßwerte der Substanzen, sie sind nur ein optischer Anhalt, um sich eine Größenvorstellung der Effekte zu machen. Ich habe die Größenverhältnisse zwischen der Blockade und der Aktivität selbst frei gewählt. Das Verhältnis der intrinsischen Aktivität von Aripiprazol und Brexpiprazol/Cariprazin habe ich an 1 angelehnt, aber auch nicht mathematisch exakt dargestellt.

P.S.

Auf meiner Suche nach einem besseren Programm zur Erstellung eigener Grafiken habe ich den Weihnachts-Sale von Affinity-Designer auf dem iPad genutzt und zugeschlagen. Macht mir bislang Spaß… 🙂


  1. Stahl, S. M. (2016). Mechanism of action of cariprazine. CNS Spectrums, 21(2), 123–127. http://doi.org/10.1017/S1092852916000043 

Notfallmäßige Behandlung der Agitation


Du wirst im Dienst alarmiert, dass ein bislang vollkommen unbekannter Patient in wilder Raserei eure schöne Notaufnahme zerlegt. Was tust du und vor allem: Welche Medikamente nimmst du mit?

Meine Kurzantwort:

Ich würde in diesem Fall vier Medikamente einpacken, und zwar:

  1. Lorazepam oral
  2. Midazolam nasal
  3. Haloperidol i.m.
  4. Diazepam i.v.

Damit ist man gut gerüstet.

  • Beim Eintreffen in der Notaufnahme werde ich erst mal versuchen, die Ursache des Erregungszustandes zu erkennen. Wenn es mir gelingt, eine Ursache festzustellen, kann ich gegebenenfalls eine ursächliche Therapie starten.
  • Sollte ich keine Ursache zuordnen können oder sollte ich eine psychiatrische Ursache vermuten, versuche ich zunächst einmal, den Patienten zu einer oralen Medikation zu überzeugen. Wenn das klappt, verwende ich Lorazepam oral (z.B. die löslichen Tavor expedit®)
  • Sollte es notwendig sein, den in unserem Fallbeispiel ja randalierenden Patienten zu fixieren und akzeptiert er eine orale Medikation nicht, ist Midazolam nasal eine gute Wahl. Man gibt es mit einer Spritze, auf der ein kleiner Schaumstoffkonus angebracht ist. Diese Gabe ist auch unter unruhigen Umständen praktikabel, schnell und sicher wirksam.
  • Bei erheblichen Erregungszuständen, insbesondere bei psychotisch bedingten Erregungszuständen, ist die Kombination von Haloperidol i.m. und Diazepam i.v. immer noch die Behandlung der Wahl. Sie wirkt recht zügig und sicher sedierend. Haloperidol darf man nicht i.v. geben.

Das Bild oben zeigt ein gut mitnehmbares Ampullarium, in das man die Medikamente seiner Wahl einsortieren kann, dann ist man für einen solchen Notfall unabhängig von einem zusätzlichen Notfallrucksack gut vorbereitet. In der Mitte sieht man die für die nasale Gabe von Midazolam gedachte Spritze.

Nun zur ausführlichen Version der Antwort

Und eine, über die man ganze Bücher schreiben kann. Das ist zum Glück auch schon erfolgt, eines der guten Bücher hierzu ist „Mein erster Dienst – Psychiatrische Notfälle“ von Jan Klein (affiliate link).
Die amerikanische Gesellschaft für Notfallpsychiatrie hat ein Konsensuspapier vorgestellt, das sehr praxisnah das Vorgehen in Abhängigkeit von der vorläufigen diagnostischen Einschätzung beschreibt und wirklich lesenswert ist (Wilson et al. 20121). Auch der deutschsprachige Artikel von Messer et al. 20152 ist sehr empfehlenswert.
In einigen der Psychopharmakologie Büchern findet man ebenfalls ein Kapitel hierzu, auch in meinem Buch gibt es ein ausführliches Kapitel zu psychiatrischen Notfällen. Hierin beschreibe ich einleitend einige grundsätzliche Überlegungen:

Generelle Empfehlungen

  • Zunächst sollen nichtpharmakologische Interventionen (beruhigendes Gespräch, Reizabschirmung usw.) versucht werden.
  • Auch im Notfall soll immer eine möglichst spezifische, ursächliche Behandlung der verursachenden Krankheit angestrebt werden.
  • Der Patient soll soweit als möglich in die Wahl des Präparates und die Wahl des Applikationsweges einbezogen werden.
  • Wenn die Situation dies zulässt, ist eine orale Einnahme einer intramuskulären Injektion vorzuziehen.
  • Eine sedierende Medikation soll gegeben werden, um den Patienten zu beruhigen, nicht, um Schlaf auszulösen.

Leitsymptome bei Erregungszuständen

Es gibt einige wenige Leitsymptome, die man heranziehen kann, um an eine erste Verdachts- und Arbeitsdiagnose zu kommen.

Hinweise eher auf eine somatische Ursache

Gerade bei unbekannten Patienten ist es wichtig, sich klar zu machen, dass eine Reihe von körperlichen Erkrankungen akute Erregungszustände verursachen können. Schon eine einfache Unterzuckerung oder Luftnot können eindrucksvolle agitierte Zustände bewirken. In diesen Fällen muss natürlich die Ursache behoben werden, um den Erregungszustand zu beenden und dem Patienten gerecht zu werden. Hinweise auf eine eher somatische Ursache des Erregungszustandes können zum Beispiel sein:

  • Zyanose: Blaufärbung der Lippen / Haut bei Sauerstoffmangel
  • Fieber und neurologische Symptome wie bei einer Meningitis
  • Erhebliche somatische Vorerkrankung und Vorbehandlung. Konsil in einer somatischen Abteilung

Hat man solche Hinweise, ist es besonders wichtig, gründlich nach der möglichen somatischen Ursache zu suchen, um diese spezifisch behandeln zu können.

Hinweise eher auf eine psychiatrische Ursache

Es gibt auch Leitsymptome, die auf eine eher psychiatrische Ursache hinweisen können. Dabei sollte man aber nicht davon ausgehen, dass ein Erregungszustand eine psychiatrische Ursache hat, wenn man keine somatische Ursache gefunden hat. Eine Ausschlussdiagnostik ist das nicht. Mögliche Hinweise auf eine psychiatrische Ursache sind zum Beispiel:

  • Alkoholgeruch
  • Drogentypischer Kontext
  • Psychotisch anmutende Äußerungen

Der Erregungszustand unklarer Ursache

Und um ehrlich zu sein gibt es in der Praxis auch den Erregungszustand unklarer Ursache. Man findet keinen belastbaren Hinweis in die eine oder andere Richtung. Dennoch muss man handeln, damit von der Notaufnahme noch was übrig bleibt.

Midazolam nasal

Die Gabe von Midazolam nasal hat verschiedene Vorteile:

  • Midazolam ist aufgrund seiner kurzen Halbwertzeit gut steuerbar.
  • Midazolam ist mit Anexate antagonisierbar.
  • Bei der nasalen Gabe ist keine Kanüle im Spiel, weder Patient:in noch Mitarbeiter:innen können sich eine unbeabsichtigte Verletzung durch eine Kanüle zuziehen.
  • Durch die Aufnahme über die Nasenschleimhaut tritt die sedierende Wirkung rasch, oft innerhalb von zwei Minuten ein.
  • Man geht so vor: Man zieht den Inhalt einer Ampulle Midazolam in der Spritze auf, steckt dann den Schaumstoffkonus auf. Bei der Applikation hält man das eine Nasenloch des Patienten zu, in das zweite appliziert man das Midazolam.

Haloperidol i.m. plus Diazepam i.v.

Die alte 10/10 Regel (10 mg Haloperidol und 10 mg Diazepam) klingt zwar antiquiert, wirkt aber bei ernsten Erregungszuständen mit der realen Gefahr für Leib und Leben der Patient:in und der Mitarbeiter:innen verläßlich. Auch aktuelle Untersuchungen, die die vermeintlich verträglicheren atypischen Neuroleptika in dieser Indikation mit Haloperidol vergleichen, kommen zum Ergebnis, dass Haloperidol in einer maßvollen Dosis eine gute Wahl ist3. Bei älteren Patient:innen sind eher 2,5 bis 5 mg die richtige Dosis, bei jungen und kräftigen Patient:innen eher 10 mg. Und diese Studien können naturgemäß nur zustimmungsfähige Patienten einschließen, der echte Erregungszustand ist aber grundsätzlich nicht geeignet, eine 32-seitige Zustimmung zu einer Doppelblindstudie zu unterschreiben.
Haloperidol / Diazepam ist also weiterhin eine state of the art Behandlung, zumindest in dieser sehr engen Indikation.

Podcast

Es gibt eine interessante Podcastfolge des Podcasts PsychPharm Update zu dem Thema, ihr findet sie hier: https://pca.st/episode/e0ee7bf7-588b-4672-afa2-88196c7e58b7?t=924.0.


  1. Wilson, M., Pepper, D., Currier, G., Holloman, G., & Feifel, D. (2012). The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 26–34. http://doi.org/10.5811/westjem.2011.9.6866 
  2. Messer, T., Pajonk, F. G., & Müller, M. J. (2015). Pharmacotherapy of psychiatric acute and emergency situations. Der Nervenarzt, 86(9), 1097–1110. http://doi.org/10.1007/s00115-014-4148-x 
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23609398 

Zwei Motorboote fahren nicht schneller als eines. Und ein zweites Antidepressivum halbiert auch nicht immer die Krankheitsdauer

12 Violonisten spielen ein Konzert in 60 Minuten. Wie lange brauchen 24 Violonisten, um das gleiche Konzert zu spielen?

Ein Motorboot braucht 4 Stunden, um zu einer 20 Kilometer entfernten Insel zu fahren. Wie lange brauchen zwei Motorboote für die gleiche Strecke?

Ein Motorboot mit einem 150 PS Motor fährt 50 km/h schnell. Wie schnell fährt ein Motorboot mit zwei 150 PS Motoren?

Wenn ein Antidepressivum alleine nach mehreren Wochen keinen Therapieerfolg gebracht hat, bin ich für einen Wechsel. Ich gebe oft im ersten Schritt ein SSRI und im zweiten Schritt ein SNRI. Und wenn das nach einer ausreichend langen Behandlungsdauer nicht genug wirkt, versuche ich eine Kombination aus zwei Antidepressiva. Auch gebe ich depressiven Patienten mit Schlafstörungen oft morgens ein SSRI oder ein SNRI und abends zum Schlafanstoßen Mirtazapin. Aber ich glaube nicht, dass zwei Antidepressiva immer und bei jedem zu einer doppelt so schnellen Genesung führen wie die Gabe von einem Antidepressivum. ### Motorboote Zwei Motorboote fahren genau so schnell wie ein Motorboot. OK, sie können doppelt so viele Passagiere mitnehmen, aber sie fahren nicht schneller. Baue ich einen zweiten Motor in das Boot ein, fährt es allerdings schneller. ### Antihypertensiva, Schmerzmittel und Zweitmotoren In der Therapie des arteriellen Bluthochdruckes wird man üblicherweise zunächst mit einem Wirkstoff starten. Reicht das nicht, führt die Kombination mit einem zweiten oder dritten Wirkstoff mit einem anderen Wirkprinzip meist zu einer deutlicheren Blutdrucksenkung als die Monotherapie. Auch bei Schmerzmitteln ist es sinnvoll, zunächst eines als Monotherapie zu geben. Reicht das nicht aus, kann man zwei verschiedene Schmerzmittel kombinieren. Die Kombination von zwei Medikamenten mit unterschiedlichen Wirkmechanismen wirkt in der Regel stärker als die Monotherapie. Das ist wie bei dem Motorboot, das einen zweiten oder dritten Motor bekommt. Das fährt dann auch schneller. ### Antidepressiva Mit den Antidepressiva ist das etwas komplizierter. Es gibt schon unterschiedliche Wirkmechanismen. Da sind die SSRI, SNRI, Trizyklika, MAO-Hemmer und noch einige andere Gruppen. Aber fast alle Antidepressiva (mit Ausnahme der wenig wirksamen NRI und des Agomelatins) erhöhen die Konzentration von Serotonin im synaptischen Spalt. Hat man im ersten Schritt ein SSRI gegeben, also einen reinen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, kann man im zweiten Schritt auf ein SNRI umsteigen, das die Serotonin- und Noradrenalin Wiederaufnahme hemmt. Erfahrungsgemäß kann das mit einer zusätzlichen Wirkung einhergehen. Die Studien sind aber schon bei diesem Schritt nicht gerade umwerfend, was den Zugewinn an Wirksamkeit angeht. Danach wird die Luft noch dünner. Wenn man ein SNRI mit einem zweiten Antidepressivum kombiniert, steigt oftmals die Wirksamkeit nicht, es treten aber häufiger Nebenwirkungen auf. Es ist auf jeden Fall richtig, dass ein Teil der depressiven Patienten von einer Kombinationstherapie profitiert. Aber nicht alle. Daher soll man sich vor der Verschreibung eines zweiten Antidepressivums als Kombinationstherapie immer fragen, ob man hier eine Zwei Boote oder Zwei Motoren – Situation vor sich hat. Alleine die Ungeduld aufgrund der Dauer des Genesungsprozesses darf nicht automatisch dazu führen, dass man ein zweites Antidepressivum in Kombination gibt. > Die Genesung von einer Depression dauert auch mit einer Medikation oft vier bis zwölf Wochen. Diese Zeit wird nicht bei jedem Patienten kürzer, wenn ich zwei Antidepressiva in Kombination gebe.

Toxidrome

Du arbeitest im Rettungsdienst, in der Notaufnahme oder in der psychiatrischen Aufnahme und siehst einen neuen Patienten, der benommen, verwirrt oder auch erregt wirkt. Du hast den Eindruck, hier könnte eine Vergiftung mit Medikamenten, Drogen oder einem Gift vorliegen. In dieser Situation wäre es sehr schön, genau zu wissen, welche Vergiftung hier nun vorliegt. Manchmal weiß man das auch, etwa, wenn leere Medikamentenpackungen neben dem Patienten liegen. Aber selbst dann weiß man nicht, ob das alles war, was der Patient zu sich genommen hat. Und noch öfter gibt es keine ausreichenden äußeren Hinweise auf die Ursache und Art der Vergiftung. Natürlich ist es wichtig, hier Spuren zu sammeln, nachzuschauen, was in der Nähe des Patienten liegt, Proben zu sichern, um sie später im Labor untersuchen zu lassen. Aber zugleich wird man als Arzt versuchen, aufgrund des klinischen Bildes eine Verdachtsdiagnose zu stellen, um welche Art der Vergiftung es sich handeln kann. Diese Verdachtsdiagnose ist oft die Arbeitsdiagnose für die ersten therapeutischen Schritte. Nun gibt es kaum eine Vergiftung, die so spezifische Vergiftungserscheinungen hervorruft, dass man sicher sagen kann, diese Vergiftung ist von dieser Substanz hervorgerufen worden. Gerade in der Ersteinschätzung kommt man zunächst einmal zur Feststellung eines klinischen Syndroms, das zu einer Gruppe von auslösenden Substanzen passt. So verursachen verschiedene Sympathomimetika wie Amphetamine, Coffein oder Kokain alle ein ähnliches oder gleiches Bild. In diesem Fall oft Mydriasis und Agitation. Das Bild heißt dann „Sympathomimetisches Toxidrom“. 

Den Begriff des Toxidroms kannte ich bis vor kurzem auch noch nicht, und beim Versuch, ihn in der Wikipedia zu verlinken, musste ich feststellen, dass der Artikel hierzu in der Wikipedia noch fehlt… Das Flexikon beschreibt ihn so:

Ein Toxidrom beschreibt das Beschwerdebild von Personen, die einem Giftstoff (Toxin) ausgesetzt waren.

Quelle: DocCheck Flexikon

Das Toxidrom ist ist zumeist die genaueste Zuordnung, mit der man klinisch eine Vergiftung zuordnen kann. Nicht substanzspezifischer, aber auch nicht weniger genau. Den Begriff habe ich auf dem großartigen YouTube-Channel von Nerdfallmedizin kennen gelernt, in den beiden Episoden über Vergiftungen, in denen der Mediziner und Vergiftungsexperte Christoph Hüser zu Gast ist. Sein Blog toxdocs.de ist ebenfalls eine großartige Informationsquelle.

Für einen eigenen Vortrag zu psychiatrischen Notfällen im Rahmen des Kurses „Arzt im Rettungsdienst“, den ich bald halte, habe ich mir die wichtigsten psychiatrischen Toxidrome zusammengestellt und dargestellt. Die wichtigsten psychiatrischen Toxidrome scheinen mir diese hier zu sein:

Toxidrom Beispiele Leitsymptome
Alkohol Alkohol Foetor alcoholicus, Kontext
Opiate Heroin, Fentanyl Miosis, Sedierung, Kontext
Sympathomimetisch Amphetamine, Kokain Mydriasis, Agitation, Kontext
Anticholinerg Trizyklische Antidepressiva Trockene warme Haut, Kontext
Sedativa Benzodiazepine Sedierung
Halluzinogene LSD Agitation, ggf. psychotischer Gedankengang
Cholinerg E605, Sarin Miosis, Kontext

 Im Folgenden habe ich je eine Folie zu jedem Toxidrom erstellt, schaut selbst:

Alkohol Toxidrom


Opiat Toxidrom


Sympathomimetisches Toxidrom


Anticholinerges Toxidrom


Sedativa / Hypnotika Toxidrom


Halluzinogenen Toxidrom


Cholinerges-Toxidrom


Verständlich ?

Wie verständlich findest Du diese Darstellungen? Wenn Du möchtest, kannst du sie gerne in eigenen Fortbildungen verwenden, bitte gerne mit einem Verweis auf diesen Blog. Schreib mal in die Kommentare, was du davon hälst!

Erratum: Die Grafik des Rezeptorbindungsprofils von Clozapin hatte im dritten Segment von oben eine falsche Bezeichnung

In meinem post heute morgen hatte ich sowohl in der Einzeldarstellung des Rezeptorbindungsprofils von Clozapin als auch in der Übersicht der Neuroleptika bei der Substanz Clozapin im dritten Block von oben einen Fehler. Der dritte und der vierte Block von oben waren mit H1 beschriftet, richtig ist, dass der obere dieser beiden Teile M1 heißen muss. Mir war das nicht aufgefallen, und auch im Buch hat sich dieser (kleine) Fehler eingeschlichen.

Dankenswerterweise ist es dem Leser Daniel aufgefallen, und ich habe die Grafiken im letzten post jetzt korrigiert und ausgetauscht. In die nächste Überarbeitung des Buches geht diese Korrektur natürlich auch ein.

Das ist ja einer der großen Vorteile dieses Blogs, dass viele Augen auf die Posts schauen und Fehler damit eine viel kleinere Chance haben, durchzukommen. 

Ganz herzlichen Dank noch mal an Daniel!

Hier folgen die korrigierten Grafiken:

Psychopharmakologisches Fallbeispiel: Umstellung von Clozapin auf ein anderes Medikament

Anamnese

Der 32 jährige Herr Schmitz leidet seit mehr als 10 Jahren an einer chronischen Schizophrenie mit zunehmendem Residuum. Auch in guten Zeiten hört er manchmal bedrohliche Stimmen und wähnt, verfolgt zu werden. Frühere Behandlungsversuche mit Risperidon, Haloperidol und Amisulprid hatten wenig Verbesserung gebracht. Seit zwei Jahren nimmt er nun Clozapin ein, aktuell in einer Dosis von 400 mg pro Tag, worunter der Blutspiegel im therapeutischen Bereich liegt. Unter dieser Medikation ist er recht stabil, hört nur noch sehr selten Stimmen, oft tagelang gar nicht und spricht kaum über Wahnsymptome. Er ist seit einigen Monaten in einer betreuten Werkstatt tätig und kommt hier recht gut zurecht.

Aktuelles Problem

Bei Herrn Schmitz ist es seit drei Tagen zu einer akuten Entzündung der Ohrspeicheldrüse (Parotitis) gekommen, dies kann eine Nebenwirkung von Clozapin sein. Die Entzündung ist sehr schmerzhaft und Herr Schmitz lehnt es ab, weiterhin Clozapin zu nehmen. Er ist aber einverstanden, auf ein anderes Antipsychotikum umgestellt zu werden. Welches würdest Du ihm empfehlen?

Was würdest Du geben?

Halt an dieser Stelle einmal inne und überleg dir: Welches Antipsychotikum würdest Du ihm empfehlen? Warum hast Du Dich genau für diesen Vorschlag entschieden?

Gibt es bei dieser Wahl eine rationale Antwort?

Clozapin wurde aufgrund einer möglichen Nebenwirkung aufgegeben, nicht aufgrund mangelnder Wirksamkeit. Daher sollten wir als nächstes dasjenige Antipsychotikum aussuchen, dass Clozapin in Bezug auf sein Rezeptorbindungsprofil am ähnlichsten ist, hoffentlich, ohne die spezielle Nebenwirkung einer Parotitis zu verursachen.

Welches andere Antipsychotikum hat ein ähnliches Rezeptorbindungsprofil wie Clozapin?

Schauen wir und die Rezeptorbindungsprofile der wichtigsten Antipsychotika daher einmal genauer an: Warum Clozapin auch bei sonst therapieresistenten Patienten manchmal besonders gut wirkt, ist letztlich nicht geklärt. Man vermutet, dass die relativ starke D3 und D4-Blockade bei relativ schwacher D2-Blockade eine Rolle spielen kann. Die antiserotonerge 5HT2A-Blockade könnte über eine hieraus resultierende erhöhte Dopaminausschüttung in bestimmten Hirnarealen für die gering bis gar nicht vorhandenen EPMS-Symptome verantwortlich sein. Man kann nun lange grübeln, welches andere Antipsychotikum dem Clozapin am ehesten ähnelt. Ich würde in Übereinstimmung mit vielen Psychopharmakologen sagen, dass Olanzapin ebenfalls eine relativ ausgeprägte D3/D4-Blockade macht, allerdings auch eine stärkere D2-Blockade. Wie Clozapin blockiert es den 5HT2A-Rezeptor, und es hat ebenfalls eine recht ausgeprägte sedierende Eigenschaft, vermittelt über die Histamin- und Muskarin-Rezeptorblockaden.

Wie ist die Wahrscheinlichkeit, dass auch Olanzapin eine Parotitis verursacht?

Die Vergrößerung der Ohrspeicheldrüse wird in der Fachinfo von Clozapin als „Sehr seltene“ (\<1/10.000) Nebenwirkung genannt. Kennt man den Mechanismus, der zur Parotitis führen kann? Man geht davon aus, dass der erhöhte Speichelfluß unter Clozapin auf eine reduzierte Schluckfähigkeit zurück zu führen ist; die durch die Blockade des Acetylcholin-M1-Rezeptors verursachte Mundtrockenheit wiegt diese Schluckstörung nicht auf. Wie dies aber die seltene Nebenwirkung einer Parotitis begünstigt, ist nicht klar. Wie sieht’s bei Olanzapin mit Parotitiden aus? In der Fachinfo von Olanzapin erscheint diese Nebenwirkung nicht. Man darf also hoffen, dass es unter Olanzapin nicht zu einer Parotitis kommt.

Mein Vorschlag: Umstellung auf Olanzapin

Daher würde ich in dieser Situation am ehesten vorschlagen, Clozapin auf Olanzapin umzustellen. Es hat eine relativ große Ähnlichkeit zu Clozapin, verursacht aber laut Fachinfo keine Parotitiden.

Clozapin-Absetzsyndrom

Wenn man Clozapin nach längerer Gabe, wie im hier beschriebenen Fall, absetzt, kann es zu einem schweren Clozapin-Absetzsyndrom kommen. Dies kann sich als Absetzpsychose, Delir oder Unruhezustand zeigen. Ursächlich hierfür ist am ehesten der plötzliche Wegfall der anticholinergen Komponente. Daher sollte man ein anderes anticholinerg wirksames Medikament wie beispielsweise Promethazin übergangsweise geben. Die sofortige Eindosierung eines bezüglich des Rezeptorbindungsprofils ähnlichen Medikamentes kann der Absetzpsychose entgegenwirken.

Was hättest Du getan?

Schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!

Testosteron lindert Depressionen, auch bei Patienten mit einem normalen Testosteronspiegel

Dies zeigte eine Metaanalyse von Walter et al. Der Effekt war schwach, aber signifikant.
Klinische Praxis ist bislang schon, denjenigen depressiven Männern, die einen zu niedrigen Wert für freies Testosteron haben, Testosteron zu substituieren. Das ist leitliniengerecht und gut nachvollziehbar.
Unklar war aber bislang, ob auch depressive Männer mit einem normalen Testosteronwert von einer Substitution profitieren. Die Metaanalyse ergab, dass ein geringer positiver Effekt auch für diese Patienten feststellbar zu sein scheint. Dabei profitierten ältere Männer mehr als jüngere und eine Dosis von 500 mg pro Woche war effektiver als niedrigere Dosierungen.
Einschränkend muss man sagen, dass die Studien, die für diese Metaanalyse herangezogen werden konnten, recht heterogen waren und möglicherweise einem publication bias unterliegen.

Mein persönliches Fazit

Bislang ist es nicht durchgehend etabliert, bei depressiven Männern den Testosteronspiegel überhaupt zu bestimmen. Ich will dies in Zukunft regelmäßig machen. Bei einem Mangel sollte man Testosteron substituieren. Wenn kein Mangel vorliegt, kann man unter Abwägung von Vor- und Nachteilen immer noch im Einzelfall erwägen, Testosteron zu geben, dann am ehesten in einer Dosis von 500 mg/ Woche.

Literatur.

Walther A et a. Association of Testosterone Treatment With Alleviation of Depressive Symptoms in Men. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2018; https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2734

Psychopharmakologie griffbereit in der eRef


Mein Buch Psychopharmakologie griffbereit ist heute in der vierten Auflage im Thieme-Verlag erschienen. Damit steht es jedem Käufer des Buches ohne zusätzliche Kosten auch digital in Thiemes eRef App zur Verfügung. Natürlich ist das Buch auch im eRef Psychiatrie-Paket enthalten, das einige psychiatrische Kliniken haben, und das man auch privat nutzen kann.
Ich habe mir das Buch heute in seiner eRef-Version gründlich angesehen und empfinde die Umsetzung als sehr gelungen. Es ist sowohl am iPhone als auch im Browser sehr gut lesbar, die Such-Funktion ist wirklich praktisch. So hast du dein psychopharmakologisches Wissen immer dabei. Sehr praktisch!
eRef kannst Du hier kostenlos testen. Wenn Du bereits einen Zugang zu eRef hast, findest Du das Buch hier. Bei Amazon findest Du es hier.

Es gibt etwas zu feiern: Die vierte Auflage von Psychopharmakologie griffbereit erscheint am Mittwoch!


In diesem Blog und in meinem Buch möchte ich die Psychopharmakologie so verständlich wie möglich darstellen. Jeder, der sich hier umschaut, soll sich ein eigenes, gut informiertes Bild von der Wirkungsweise, den Nebenwirkungen, den Dosierungen und dem typischen klinischen Einsatz der wichtigsten Psychopharmaka machen können.
Im Buch Psychopharmakologie griffbereit gebe ich eine angeleitete Einführung in die Psychopharmakologie. Man kann praktisch bei Null beginnen und im Laufe des Buches die grundlegenden Prinzipien der Psychopharmakologie sowie eine von mir sorgfältig getroffene Auswahl der wichtigsten Psychopharmaka kennenlernen. Zu jedem Medikament gibt es ein Kapitel, dass nach einer kurzen Einführung die Bereiche Pharmakologie, Klinischer Einsatz, Dosierung und Nebenwirkungen behandelt. Die Kapitel werden jeweils mit meiner persönlichen und bewußt subjektiven Einschätzung abgeschlossen, so dass es einfacher ist, sich ein Bild vom jeweiligen Medikament zu machen. Neben den Hauptgruppen der Psychopharmaka gibt es auch Kapitel zu Genussmitteln und Drogen sowie den entsprechenden medikamentösen Behandlungen dieser Erkrankungen im psychiatrischen Krankenhaus sowie weiterführende Kapitel etwa zu den Themen Gerontopsychiatrie, Medikation in der Schwangerschaft und Medikamenteninteraktionen.
Die Zielgruppe des Buches ist für ein Sachbuch eher breit: Es ist sehr gut geeignet für Ärzt:innen in der Weiterbildung zur Fachärzt:in für Psychiatrie und Psychotherapie, aber auch für Ärzt:innen anderer Fachrichtungen, für Psycholog:innen, Sozialarbeiter:innen, Pflegekräfte und andere in der Psychiatrie tätige. Auch für Betroffene und Angehörige kann das Buch als Orientierungshilfe dienen, sich ein besseres Bild von den Möglichkeiten, Grenzen und Besonderheiten bestimmter Medikationen zu machen.
Die Nachfrage nach dem Buch ist erfreulicherweise kontinuierlich so hoch, dass seit der Erstauflage 2015 jedes Jahr eine neue Auflage erschien. Und so ist es mir eine besondere Freude, zu verkünden, dass am 7.11.2018 die vierte Auflage erscheint!
Die ersten drei Auflagen sind im Schattauer Verlag erschienen, der im letzten Jahr mit dem Thieme-Verlag zusammen gegangen ist, und so erscheint mein Buch ab jetzt bei Thieme. Das hat unter anderem den großen Vorteil, dass mit jedem gedruckten Buch jetzt ein Download-Code vergeben wird, über den der Käufer das Buch ohne zusätzliche Kosten zusätzlich auch in der kostenloses eRef App von Thieme lesen kann. Und hier sind auch wichtige Aktualisierungen möglich, so dass die eRef Version stets aktuell bleibt. So habt ihr das Buch jederzeit auf dem Handy und Tablett dabei!
In der Überarbeitung für die vierte Auflage habe ich alle Kapitel auf Aktualität geprüft und in vielen Details überarbeitet. Das Kapitel über die Rezeptorbindungsprofile habe ich neu geschrieben mit sehr anschaulich gestalteten Grafiken wie diesen hier:

Die vierte Auflage des Buches, jetzt mit kostenloser eRef Anbindung, ist ein guter Einstieg in die Welt der Psychopharmakologie und zugleich ein gut verständliches Nachschlagewerk für Ärzte, in der psychiatrischen Behandlung Tätige und auch für Betroffene und deren Angehörige.
Bei Thieme findet ihr das Buch hier, bei Amazon hier.

Ein neuer PsychCast ist draußen: PC075 Evidenz basierte Medizin mit Dr. Iris Hinneburg

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In dieser Episode geht es um einige Grundlagen der EbM, Besonderheiten der Psycho-Fächer in diesem Zusammenhang, Implementierungsforschung und einiges mehr. Und wir sprechen über die Demut, die uns EbM lehren darf…

Ihr findet Iris bei Twitter hier: @irishinneburg. Ihre Webseite ist https://medizinjournalistin.blogspot.com

Den Podcast Evidenzbasierte Pharmazie (aktuell mit Journal Club) findet ihr hier: https://medizinjournalistin.blogspot.com/search/label/EbPharmPodcast

Und den Podcast Evidenzgeschichten findet ihr hier: https://evidenzgeschichten.podigee.io/

Neu: #tweetorials zu den Episoden und noch mehr Hintergründe: https://twitter.com/EvidenzG @evidenzg

Im Podcast empfiehlt Iris das EBM Netzwerk: https://www.ebm-netzwerk.de/.

Das im Podcast empfohlene Psychiatrie Lehrbuch von Prof. Berger, dass EbM konsequent in der Darstellung des Wissens verwendet, findet ihr hier.

Die Folge findet ihr hier.

Viel Spaß beim Hören!