Pharmakokinetik in Bildern


Ich habe hier mal die beiden grundlegenden pharmakokinetischen Prinzipien in zwei einfachen Grafiken dargestellt. Dabei habe ich in der ersten Grafik das Prinzip dargestellt, dass ein Medikament, hier Fluvoxamin, den Blutspiegel eines anderen Medikamentes, hier Clozapin, erhöhen kann, und das habe ich Blutspiegel-Booster genannt und die ganze Sache grün gefärbt, weil das Ergebnis, das uns interessiert, ein erhöhter Blutspiegel ist. Traditionell wird dieses Beispiel mit der Überschrift Cytochrom P450-Inhibitoren überschrieben, und Inhibitoren klingt nach weniger. Es ist auch weniger Aktivität des abbauenden Enzyms, aber das ist für uns ja völlig uninteressant, uns interessiert ja nur der resultierende Blutspiegel des zweiten Medikamentes, und der geht natürlich nach oben. Daher grün und Booster.

Die zweite Abbildung zeigt das andere Beispiel, die Senkung eines Blutspiegels, hier von Quetiapin, durch ein anderes Medikament, hier Carbamazepin. Ich habe Carbamazepin also Senker genannt und die Grafik rot gefärbt. Traditionell wird dieses Kapitel mit der Überschrift Cytochrom P450 Induktion überschrieben, und man denkt an mehr. Aber auch hier interessiert nicht, dass es mehr Aktivität des abbauenden Enzyms gibt, sondern, dass der Blutspiegel des zweiten Medikamentes eben gerade sinkt.

Was haltet ihr von diesen Darstellungen? Ist es intuitiv oder kontraintuitiv, die Farben nach der Wirkung auf den Blutspiegel des zweiten Medikamentes zu wählen statt nach der Wirkung auf das Cytochrom? Wie einfach kann man den Inhalt der beiden Grafiken erfassen? Was würde die Grafiken besser, einfacher, verständlicher und leichter erfassbar machen? Schreibt eure Gedanken bitte in die Kommentare!

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Dieser Beitrag und die Grafiken sind ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag oder die Grafiken weiterverwenden möchten.

Leitlinie Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen

Die zweite Aktualisierung der Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (LONTS) ist erschienen. Sie ist verfügbar in einer Langfassung für Ärzt:innen1, einer Patientenvariante und einer Kurzform.

Die Leitlinie gibt detailliert zu allen relevanten Krankheitsbildern evidenzbasierte Empfehlungen zum Umgang mit Opiaten als Therapieoption, sie geht auf Nebenwirkungen und Gefahren ein und zeigt eine Fülle an weiterführender Literatur auf, wenn man es wirklich genau wissen will. 

Wenn du im Opioid-Business bist, dann schau mal rein.

Literatur

1Häuser, W. 2. Aktualisierung der S3 Leitlinie „Langzeitanwendungen von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen „LONTS“. Der Schmerz 2020; 34, im Druck. Im Internet: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html   

Phasenprophylaktika stabilisieren nicht die Stimmung innerhalb eines Tages

Was können Phasenprophylaktika?

Phasenprophylaktika wie Lithium, Carbamazepin, Valproat und andere verhindern und lindern in einem Zeitfenster von mehreren Jahren depressive, manische und submanische Phasen. Das ist es, was man von ihnen erwarten kann. In meinem Buch habe ich dies so dargestellt:

2020 03 24 Überarbeitung Dreher 2020 04 16 10 57 15

Was können Phasenprophylaktika nicht?

Phasenprophylaktika wie Lithium, Carbamazepin, Valproat und andere können nicht die Stimmung im Verlaufe eines Tages oder einer Woche stabilisieren. Dies erhoffen sich zwar ebenso viele Behandler:innen wie Patient:innen, das funktioniert aber leider nicht. Daher ist der Begriff „Stimmungsstabilisierer“ auch irreführend. Ich bin ja sonst ein großer Freund der einfachen Sprache, aber in diesem Fall ist Stimmungsstabilisierer schlechter als das richtige und präzise Phasenprophylaktika. Also soll man das letztere Wort verwenden. 

Wollte ich nur noch mal gesagt haben.

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Die Grafik ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Corona Update 16.4.2020, 09:00

Seit meinem letzten post zur Lage in unserer psychiatrischen Klinik hat sich nicht mehr täglich so viel verändert wie in den ersten Tagen, es hat aber seither schon eine erkennbare Entwicklung gegeben. Geändert hat sich vor allem folgendes:

  • Das Augenmerk richtet sich stärker auf die Einrichtungen der Seniorenhilfe und die Gerontopsychiatrie, hier sind besonders schwere Verläufe und relevante Ausbruchsgeschehen zu sehen. Entsprechend der gesetzlichen Vorgabe testen wir nun jeden Patienten, der geplant aus dem Krankenhaus in eine Gemeinschaftseinrichtung entlassen wird, vor der Entlassung auf eine SARS-COV-2 Infektion per PCR-Rachenabstrich, und verlegen erst bei Vorliegen des negativen Testergebnisses.
  • Es hat sich gezeigt, dass die interne Organisation auch der psychiatrischen Klinik am einfachsten planbar ist, wenn man einen Corona-positiven Trakt mit Verdachtsfällen und positiv getesteten Patient:innen plant, entweder in isolierten Zimmern oder besser in abgetrennten Teilen einer Station, sowie recht unabhängig davon einen Corona-negativen Trakt, der im Moment praktisch das ganze Krankenhaus darstellt. Dies führt zu einer Behandlungssicherheit für die Corona-negativen Patient:innen und einer gut planbaren räumlichen, personellen und medizinischen Betreuung der Corona-positiven Patient:innen, wenn sie in unsere Behandlung kommen.
  • Wir haben die Tagesklinik nun wieder im normalen Betrieb mit tatsächlicher täglicher Anwesenheit der Patient:innen aufgenommen, allerdings mit 6 statt den sonst üblichen 14 Patient:innen.
  • Nachdem sich die psychiatrischen Kliniken zunächst deutlich geleert hatten, spüren wir jetzt wieder eine stärkere Nachfrage und sehen eine Zunahme der Belegung mit den üblichen psychiatrischen Krankheitsbildern, wobei Angst- und Depressionen als Aufnahmeindikation wieder deutlich zunehmen.

Ich habe im Folgenden noch mal alle unsere aktuellen Regelungen am Stück aufgeführt, als PDF findet ihr es hier:

Hygiene

  • Bei allen zwischenmenschlichen Begegnungen halten wir 2 Meter Abstand.
  • Wir halten bei allen Treffen jeden zweiten Stuhl frei.
  • Handhygiene: Wir achten auf ausreichendes Händewaschen und Desinfektion.
  • Dienstkleidung: Alle Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt tragen vom Krankenhaus gestellte Dienstkleidung oder selbst mitgebrachte Kleidung, die sie von der privat getragenen Kleidung trennen und selbst bei mindestens 60 Grad zuhause waschen..
  • Schutzkleidung und Mund-Nasen-Schutz:
    • Auf den offenen Stationen, auf denen gegenwärtig kein Corona-positiv getesteter Patient behandelt wird, ist es im Moment angemessen, keinen MNS zu tragen.
    • Mitarbeiter der geschützten Stationen tragen im direkten Patientenkontakt MNS-Masken.
    • Auch Mitarbeiter anderer Stationen, die im direkten Kontakt mit Patienten sind, die sich nicht an die Abstands- und Hygienegebote halten, tragen im Patientenkontakt MNS-Masken.
    • Der AvD trägt bei der Sichtung von neuen Patienten einen MNS.
    • Pro Schicht und Person nur eine Maske, das gilt auch für die normalen OP-Masken.
    • Im direkten, sehr engen und möglicherweise aerosolbildenden Kontakt (wie bei der Intubation) zu einem positiv auf Corona getesteten Patienten wird eine FFP-2 Maske getragen. FFP-2 Masken werden zentral ausgegeben und sind für unser Haus gegenwärtig in ausreichender Menge verfügbar.
    • Für die Behandlung von COVID-19-Kranken wird gelten: Nach jedem Verlassen des Patientenzimmers werden die persönliche Schutzkleidung und die Masken, die als kontaminiert anzusehen sind, komplett entsorgt, wie in den Schulungsvideos unten dargestellt. Beim nächsten Betreten des Krankenzimmers werden neue Schutzkleidung und Masken angelegt.
    • Masken werden diebstahlgeschützt gelagert. Schutzkleidung und Abstrichröhrchen werden zentral gelagert.
    • Ein sehr gutes Schulungsvideos der Uni Köln zum Anlegen und Ablegen der persönlichen Schutzkleidung findet sich hier.
  • Corona-Abstrich: Hier beschreibe ich, wie ein Corona-Abstrich durchgeführt wird.
  • Gesundheitsamt/ RKI Vorgaben zu Kontaktpersonen: Das RKI hat eine aktualisierte Empfehlung für den Einsatz von medizinischem Personal bei Personalmangel von Kontaktpersonen ausgesprochen. Die ausführliche Empfehlung finden Sie hier. Hier wird der Umgang mit Kontaktpersonen Grad 1 im medizinischen Dienst geregelt. Kontaktpersonen Grad 1 außerhalb der medizinischen Versorgung werden zu einer häuslichen Isolierung von 2 Wochen aufgefordert. Für Kontaktpersonen im medizinischen Dienst gelten andere Regelungen. Diese Richtlinie erlaubt es, bei Personalmangel und einer Einstufung des Expositionsrisikos in Kategorie 1b (die Einstufung wird von der Betriebsärztin oder vertretungsweise vom CA oder Oberarzt getroffen), dass die MA bei Symptomfreiheit unter besonderen Bedingungen weiterarbeiten. Sie sollen einen MNS für 14 Tage tragen, nicht in der Versorgung besonders vulnerabler Patientengruppen arbeiten, sich für 14 Tage selbst auf Fieber und Erkältungssymptomatik beobachten und sich bei Auftreten von Symptomen umgehend auf Sars–CoV-2 (Coronavirus) testen lassen.

Social Distancing im psychiatrischen Krankenhaus

Ebenso wie auf dem Rest der Welt versuchen wir auch im Krankenhaus, Social Distancing zu praktizieren. Dazu zählen folgende Maßnahmen:

  • Die Frühkonferenz ist in der Teilnehmerzahl auf das nötigste reduziert. Es treffen sich nur noch der Arzt vom Dienst der vergangenen Nacht, der Tagdienst des kommenden Tages, der Chefarzt, die Oberärztinnen der geschützten Stationen, die CaseManagerin, der Pflegedienstleiter und eine Protokoll-führende Sekretärin. Sie mailt den Inhalt der Frühkonferenz innerhalb von 30 Minuten an alle, die bislang an der Frühkonferenz teilgenommen haben.
  • Psycholog:innen in Quarantäne, häuslicher Isolierung und HomeOffice führen weiterhin telefonisch Einzelgespräche mit Patienten ihrer Station. Die Verteilung und Organisation übernehmen die Psycholog:innen und Ärzt:innen der Station, die im Krankenhaus sind.
  • Die Cafeteria ist für Patienten und Mitarbeiter geschlossen.
  • Physiotherapie findet nicht statt.
  • Gruppentherapien werden auf 5 Patient:innen plus einen Therapeuten begrenzt. Gruppentherapien, die früher stationsübergreifend durchgeführt worden sind, werden in kleinere stationsgebundene Gruppentherapien mit maximal 5 Patient:innen aufgeteilt.
  • Sporttherapie findet entweder im 1:1 Setting statt oder in kleinen Gruppen an der frischen Luft unter Einhaltung der Abstandsregelung.
  • Mahlzeiten sollen bevorzugt auf dem Zimmer oder im Tagesraum mit einem Mindestabstand von 2 Metern eingenommen werden.
  • Ambulante Ergo- und Sporttherapie findet aktuell nicht statt.
  • Vorstationäre Aufnahmen werden telefonisch durchgeführt.
  • **Personal auf dem Gelände der kooperierenden somatischen Klinik: **Mitarbeiter:innen sollen entweder auf dem Gelände der somatischen Klinik oder im Psychiatrischen Krankenhaus arbeiten. Absprachen zwischen beiden Bereichen werden telefonisch durchgeführt.
  • Psychologische Gespräche in somatischen Kliniken werden nach Möglichkeit telefonisch durchgeführt.
  • Externe Therapien wie Gesangstherapie, Ernährungstherapie, Zoobesuche, Klettern, Selbsthilfegruppe Sucht werden ausgesetzt.
  • Fortbildungen und öffentliche Veranstaltungen sind abgesagt.
  • Vorstellungsgespräche für neue Mitarbeiter:innen finden weiterhin statt.
  • Praktika: Mehrmonatige Praktika im Rahmen des Psychologiestudiums finden ab Mai wieder statt, Schüler:innenpraktika** finden nicht statt.
  • Gottesdienste in der Klinikkapelle finden nicht statt. Im Intranet findet sich ein Link auf Onlinegottesdienste.
  • Mitarbeiter:innen mit einem besonderen Risikoprofil, insbesondere immunsupprimierte Mitarbeiter:innen, lungenkranke Mitarbeiter:innen und auch Schwangere kontaktieren die Betriebsärztin, kurzfristig übergangsweise den Chefarzt oder dessen Vertreterin. Diese entscheiden über einen Einsatz der Mitarbeiter:in nur bei Nicht-Corona-infizierten Patienten, im Büro-Office im Krankenhaus oder im Home-Office.
  • Der Pflegedienst wird auf die Früh-, Spät- und Nachtdienst organisiert, keine Mitteldienste oder Zwischenschichten mehr.
  • Alle abgesagten Leistungen wie Fortbildungen oder Gruppenveranstaltungen bitte kurz per Email an die Geschäftsführung mailen.
  • Funkdisziplin: Die Unternehmenseigene App soll nur für wichtige betriebliche Informationen, die sofort ausgetauscht werden sollen, benutzt werden. Bitte Email verwenden für betriebliche Informationen, die asynchron ausgetauscht werden können. WhatsApp und WhatsApp Gruppen können für persönliche Informationen verwendet werden.

Ambulanz

  • Notfälle werden aufgenommen.
  • Bestandspatienten werden weiterbehandelt, bevorzugt telefonisch und durch Verschicken des Rezeptes beziehungsweise der Überweisung per Post.
  • Es werden auch wieder Neuaufnahmen aufgenommen, wobei das Vorgespräch telefonisch erfolgt, hier erfolgt auch eine Riskostratifizierung. Behandlungen, die vollständig telefonisch erfolgen können, erfolgen auch telefonisch; Überweisung und Rezepte werden per Post verschickt.
  • Wenn ein direkter Kontakt zwischen Patient und Ambulanz erforderlich ist, zum Beispiel zur körperlichen Untersuchung, Blutabnahme, EKG-Ableitung oder weil der Patient nicht in der Lage ist, die Behandlung telefonisch zu gestalten, erfolgt ein persönlicher Kontakt unter Beachtung der Hygiene- und Abstandsgebote.
  • In der Methadonsubstitution wird eine großzügige Indikation zur Take-Home-Vergabe für 7 Tage gestellt, im übrigen gelten auch hier das Abstandsgebot sowie die speziellen Hygienegebote.
  • Ambulante Kontakte werden nicht mehr in Arztzimmern auf den Stationen durchgeführt, sondern entweder telefonisch oder bei persönlichem Kontakt nur im Ambulanzgebäude.

Schlaflabor

Das Schlaflabor bleibt auch in den nächsten zwei Wochen geschlossen.

Tagesklinik

Wir betreiben die Tageskliniken mit einer reduzierten Patientenzahl von 6 Patienten pro Tagesklinik, so dass die Hygiene- und Abstandsregelungen eingehalten werden können.

Stationäre Behandlungen

  • Aufnahmen:
    • Natürlich nehmen wir Notfallaufnahmen auf. Dabei gilt: Kein Patient darf auf die Station, bevor ihn ein Arzt gesehen hat. Patienten zur Aufnahme melden sich an der Pforte, diese ruft den AvD an, der spricht im im hierfür reservierten Aufnahmezimmer mit dem Patienten. Risikostratifizierung nach dem Schema des RKI.
    • Geplante Aufnahmen: Das Belegmanagement sichtet die Warteliste und wählt maximal drei Patienten pro Tag und Station aus, deren Aufnahme dringlich und erforderlich ist. Das Belegmanagement ruft diese Patienten an und fragt erstens nach Erkältungssymptomen, insbesondere Husten und Fieber; zweitens nach einer aktuell vorliegenden Quarantäne oder häuslichen Isolierung der wartenden Patient:in oder eines anderen Menschen in der gleichen häuslichen Gemeinschaft. Wenn beides verneint wird, wird die Patient:in für den nächsten Tag einbestellt. Die Dienstärzt:in versichert sich am Tag der Aufnahme noch einmal, ob diese Bedingungen erfüllt sind. Die Patient:in wird dann auf die Station aufgenommen. In den ersten 10 Tagen wird 2 mal am Tag die Temperatur gemessen. Beim Auftreten von erhöhter Temperatur oder Erkältungssymptomen ist die Ärzt:in zu benachrichtigen.
    • Geplante Übernahmen aus Altersheimen, anderen Wohnheimen oder anderen Krankenhäusern: Bei geplanten Übernahmen insbesondere aus Altersheimen, bei älteren Patient:innen aus anderen Krankenhäusern oder anderen Gemeinschaftseinrichtungen, die einem erhöhten Risiko für Corona-Infektionen unterliegen, erbitten wir einen PCR-Rachenabstrich und das Abwarten des Ergebnisses vor Verlegung. Sollte dies nicht möglich sien, prüfen wir, ob die Patient:in zunächst in unserem Krankenhaus im Zimmer isoliert wird, bis das Ergebnis des von uns durchgeführten Rachenabstrichs vorliegt.
  • Freie Zimmer vorhalten: Auf jeder Station wird ein Zimmer frei gehalten, um kurzfristig Isolierungen von einzelnen Patienten auf dieser Station möglich zu machen. Frei werdende dritte Betten in Dreibettzimmern werden nicht belegt.
  • Belastungserprobungen nach Hause erfolgen im Regelfall nicht. Wenn sie ausnahmsweise doch erfolgen sollen, dann nach ärztlicher Indikationsstellung und zu einem klaren Zweck. Öffentliche Verkehrsmittel sollen vermieden werden. Beim Auftreten von Krankheitssymptomen während einer Belastungserprobung sollen die Patienten telefonisch Kontakt aufnehmen. Bei der Rückkehr aus der Belastungserprobung macht sich ein Mitarbeiter des Pflegedienstes ein Bild, ob neue Verdachtsmomente vorliegen, in diesem Falle wird der Arzt hinzugezogen.
  • Besuche: Es gilt ein generelles Besuchsverbot, in Ausnahmefällen soll mit den Mitarbeitern der Station der Bedarf abgesprochen werden. Patienten, die nach PsychKG untergebracht sind, haben weiterhin ein Besuchsrecht, allerdings empfehlen wir hier im Einzelgespräch mit den Angehörigen die Wahrnehmung des Besuchsrechtes in Form eines Videotelefonates oder Telefonates.
  • Entlassungen ins Wohnheim: Vor jeder Entlassung von Patient:innen in ein Altenheim, ein Wohnheim für psychisch Kranke oder in Kurzzeitpflege muss ein Test auf SARS-CoV-2 erfolgen. Erst bei negativem Ergebnis kann die geplante Verlegung erfolgen.

Planung von räumlich getrennten Stationen mit unterschiedlichem Risikoprofil

Wir haben sowohl für den offen stationären Bereich als auch für den geschlossen stationären Bereich eine Planung aufgestellt, wo welche Patientengruppe behandelt werden kann. Es wäre in der mittelfristigen Zukunft wünschenswert, Patienten, die auf eine Corona-freie Station aufgenommen werden sollen, zunächst zu testen, gegebenenfalls bis zum Ergebnis der Testung auf einer Aufnahmestation zu isolieren, und erst bei negativem Test auf die Station aufzunehmen. Das ist aber aktuell nicht möglich, weil noch die Testkapazitäten fehlen. Solange wird nach klinischer Wahrscheinlichkeit vorgegangen: Fieber oder Husten UND Kontakt zu einer positiv getesteten Kontaktperson: Keine Aufnahme auf eine Corona-freie Station, sondern bevorzugt häusliche Isolierung, bei schwerem somatischen Krankheitsbild Aufnahme auf eine Infektionsstation und bei schwerem psychiatrischen Krankheitsbild, das die Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik unabdingbar macht, Aufnahme in einen isolierten Bereich der Psychiatrischen Klinik.

Corona-freie Stationen

Die weit überwiegende Mehrzahl unserer Stationen werden auch in den nächsten Monaten offene und geschlossene Corona-freie Stationen sein. Gesunde und bereits immune Patienten können auf einer Station gemeinsam behandelt werden, hier besteht keine Ansteckungsgefahr.

Isolierte offen geführte Bereiche oder Stationen

Verdachtsfälle, also Patienten mit Symptomen UND Kontaktanamnese, die nicht in häusliche Isolierung geschickt werden können und die nicht auf eine Infektionsstation aufgenommen werden müssen / können, werden zunächst hier aufgenommen. Die Behandlung erfolgt wie bei häuslicher Isolierung: Der Patient soll das Zimmer nicht verlassen, der Kontakt soll so weit als möglich telefonisch erfolgen, Übergabe von Essen und Medikamenten können durch Ablegen vor der Tür erfolgen. Zwei Mal am Tag soll die Temperatur gemessen werden, nach ärztlicher Entscheidung soll ein Rachenabstrich erfolgen, um möglichst schnell Klarheit über den Status zu haben. Der Patient darf sich nach Hause in häusliche Isolierung entlassen. Wenn eine pflegerische Maßnahme erforderlich ist, dann unter Beachtung der Hygienemaßnahmen wie bei Influenza, das heißt idealerweise FFP2-Maske, Handschuhe, Kittel. Aktuell sind FFP2-Masken knapp, hoffentlich ändert sich das bald wieder.

Isolierte geschlossen geführte Bereiche oder Stationen

Wie oben, mit dem Unterschied, dass der Patient die Krankenhausbehandlung nicht beenden darf sondern bleiben muss. Aus organisatorischen Gründen ist der isolierte geschlossen geführte Bereich wahrscheinlich oft getrennt vom isolierten offenen Bereich, das kann man aber auch zusammenlegen und zimmerweise offen oder geschlossen führen.

Kohortenisolierte Station

Wenn ein Patient oder ein Mitarbeiter einer Station positiv auf das Corona-Virus getestet worden ist, kann es sein, dass das Gesundheitsamt eine Kohortenisolierung für diese Station empfiehlt oder auferlegt. Keine Panik, die Station unterscheidet sich dann aktuell kaum von anderen Stationen. Allerdings sollen bis zum Ende der Maßnahme keine Aufnahmen auf die Station erfolgen und keine Verlegungen auf eine andere Station erfolgen. Es sollen auch keine Verdachtsfälle aufgenommen werden, die Patienten einer kohortenisolierten Station durchleben eigentlich das gleiche wie ein Haushalt in häuslicher Isolierung. Bei jeder Patient:in soll zwei Mal am Tag die Temperatur gemessen werden, auf das Auftreten von Husten oder Erkältungssymptomen soll geachtet werden, wenn eines dieser Symptome auftritt, dann Rachenabstrich-PCR machen. Von offenen geführten kohortenisolierten Stationen dürfen sich Patient:innen entlassen lassen, ihnen wird dann die häusliche Isolierung empfohlen. Das Pflegepersonal ist nicht isoliert und darf sich nach dem Dienst zuhause so verhalten, wie jeder andere auch, wobei Umsicht besonders empfohlen ist. Es ist nicht erforderlich, dass jede:r auf der Station einen Mundschutz trägt. Dies schadet zwar nichts, und wenn Mundschütze wieder besser verfügbar sind, kann man hier vielleicht andere Empfehlungen geben, aktuell aber nicht.

Infektionsstationen sind kein Teil der psychiatrischen Klinik

Patienten, die nicht nur Verdachtsfälle sind oder positiv getestet und dabei weitgehend symptomfrei sind, sondern die ernsthaft symptomatisch sind mit Fieber, Husten, möglicherweise Sauerstoffbedarf, gehören nicht ins psychiatrische Krankenhaus sondern auf eine Infektionsstation einer somatischen Klinik oder in eine „Fieberklinik“, deren flächendeckender Aufbau gegenwärtig erwogen oder geplant wird. Die psychiatrischen Kliniken müssen diese Behandlungskategorie gegenwärtig in ihren eigenen Planungen meiner Einschätzung nach nicht berücksichtigen.

Wichtige Informationsquellen:

Corona-Dashboards

Corona Update 26.03.2020, 08:00

Wir haben den Umgang mit Schutzkleidung neu geregelt:

Schutzkleidung und Mund-Nasen-Schutz:

  • Für die Öffentlichkeit gilt: Normale Mund-Nasen-Schutz-Masken vom Typ der OP-Masken, im folgenden MNS genannt, schützen nicht denjenigen, der sie trägt, sondern sie schützen Andere für den Fall, dass der Träger der Maske schon ansteckend ist, dies aber noch nicht weiß. Unter anderem auf Grund der Knappheit an MNS-Masken wird der allgemeinen Bevölkerung daher noch nicht geraten, solche zu tragen. Das kann sich aber ändern, möglicherweise wird in einigen Tagen oder Wochen dazu geraten, in der Öffentlichkeit und insbesondere im Kontakt mit älteren Menschen oder Menschen einer Risikogruppe einen wiederverwertbaren MNS zu tragen. Dieser MNS sollen nicht aus Beständen kommen, der für Krankenhäuser und medizinische Bereiche gedacht sind, sondern hier ist an selbst genähte oder von Textilfirmen produzierte waschbare MNS-Masken gedacht.
  • Im medizinischen Bereich ist die Einschätzung anders. Mitarbeiter, die direkten Kontakt mit Aerosolen von COVID-Erkrankten haben, sollen FFP-2 Masken tragen, die tatsächlich den Mitarbeiter vor einer Infektion durch Aerosole schützen. Auch im Kontakt mit nicht sicher positiv getesteten Patienten im Nahbereich, z. B. in der direkten körperlichen Pflege oder bei der Tätigkeit als Zahnarzt, sind MNS-Masken sinnvoll, da sie die Ansteckungsgefahr auch für den Mitarbeiter reduzieren können.
  • Für die Altenheime gibt es in der Zusammenschau der Argumente inzwischen die Empfehlung, dass Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt MNS-Masken vom Typ OP-Maske tragen sollen.

Für unsere Klinik gelten ab heute folgende Regelungen:

  • Auf den offenen Stationen, auf denen gegenwärtig kein Corona-positiv getesteter Patient behandelt wird, ist es im Moment angemessen, keinen MNS zu tragen, was auch zu einer ruhigen Atmosphäre beitragen kann.
  • Mitarbeiter der geschützten Stationen tragen im direkten Patientenkontakt MNS-Masken.
  • Auch Mitarbeiter anderer Stationen, die im direkten Kontakt mit Patienten sind, die sich nicht an die Abstands- und Hygienegebote halten, tragen im Patientenkontakt MNS-Masken.
  • Der AvD trägt bei der Sichtung von neuen Patienten einen MNS.
  • Pro Schicht und Person nur eine Maske, das gilt im Moment auch für die normalen OP-Masken.
  • Im direkten, sehr engen und möglicherweise aerosolbildenden Kontakt (wie bei der Intubation) zu einem positiv auf Corona getesteten Patienten wird eine FFP-2 Maske getragen. FFP-2 Masken werden zentral ausgegeben und sind für unser Haus gegenwärtig in ausreichender Menge verfügbar.
  • Für die Behandlung von COVID-19-Kranken wird gelten: Nach jedem Verlassen des Patientenzimmers werden die persönliche Schutzkleidung und die Masken, die als kontaminiert anzusehen sind, komplett entsorgt, wie in den Schulungsvideos unten dargestellt. Beim nächsten Betreten des Krankenzimmers werden neue Schutzkleidung und Masken angelegt.
  • Masken werden diebstahlgeschützt gelagert. Schutzkleidung und Abstrichröhrchen werden zentral gelagert. 

Sehr gute Schulungsvideos zur korrekten Verwendung des MNS, zum Anlegen persönlicher Schutzkleidung und zum Ablegen persönlicher Schutzkleidung finden sich unter diesen links.

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Vielen Dank für die Grafik an die Pin-Up Docs!

Die für heute aktualisierten vollständigen, zusammengefassten Anleitungen zum Umgang mit der Corona-Situation findest du als PDF hier:

Corona Update 23.03.2020, 13:00

Am heutigen Tag haben wir versucht, wieder etwas mehr Normalität zu ermöglichen. So haben wir nun ein Procedere gefunden, dass Aufnahmen über die ganz akuten Notfälle hinaus wieder möglich macht und starten mit unserem Modell einer Tagesklinik, die alle typischen Leistungen einer Tagesklinik erbringt, so weit als möglich aber in Form von Videotelefonaten und Telefonaten. Außerdem hat das RKI einen modifizierten Umgang mit Kontaktpersonen Grad 1 im medizinischen Dienst empfohlen, den wir umsetzen. Meine aktuelle Zusammenfassung unserer Maßnahmen sieht also so aus:

Hygiene

  • Bei allen zwischenmenschlichen Begegnungen halten wir 2 Meter Abstand.
  • Wir halten bei allen Treffen jeden zweiten Stuhl frei.
  • Handhygiene: Bitte auf ausreichendes Händewaschen und Desinfizieren achten. Keine Ringe tragen.
  • Dienstkleidung: Alle Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt tragen vom Krankenhaus gestellte Dienstkleidung oder selbst mitgebrachte Kleidung, die sie von der privat getragenen Kleidung trennen und selbst bei mindestens 60 Grad zuhause waschen.
  • Schutzkleidung: Zum Erstkontakt und zur Abklärung eines Verdachtes werden normale OP-Masken und Handschuhe verwendet. Üblicherweise werden in der Pflege und Behandlung im Nahbereich bei hochansteckenden Erkrankten wie Influenza-Kranken oder jetzt COVID19-Kranken FFP2-Masken verwendet, diese sind aber gegenwärtig knapp. Pro Schicht und Person nur eine Maske, das gilt im Moment auch für die normalen OP-Masken. Masken werden diebstahlgeschützt gelagert. Schutzkleidung und Abstrichröhrchen werden zentral gelagert.
  • Der AVD trägt einen Mundschutz, alle anderen MitarbeiterInnen tragen – wenn kein besonderer Grund vorliegt- keinen.
  • Corona-Abstrich: Hier beschreibe ich, wie ein Corona-Abstrich durchgeführt wird.
  • Gesundheitsamt/ RKI Vorgaben zu Kontaktpersonen: Das RKI hat eine aktualisierte Empfehlung für den Einsatz von medizinischem Personal bei Personalmangel von Kontaktpersonen ausgesprochen. Die ausführliche Empfehlung finden Sie hier. Hier wird der Umgang mit Kontaktpersonen Grad 1 im medizinischen Dienst geregelt. Kontaktpersonen Grad 1 außerhalb der medizinischen Versorgung werden zu einer häuslichen Isolierung von 2 Wochen aufgefordert. Für Kontaktpersonen im medizinischen Dienst gelten andere Regelungen. Diese Richtlinie erlaubt es, bei Personalmangel und einer Einstufung des Expositionsrisikos in Kategorie 1b (die Einstufung wird von der Betriebsärztin oder vertretungsweise vom CA oder Oberarzt getroffen), dass die MA bei Symptomfreiheit unter besonderen Bedingungen weiterarbeiten. Sie sollen einen MNS für 14 Tage tragen, nicht in der Versorgung besonders vulnerabler Patientengruppen arbeiten, sich für 14 Tage selbst auf Fieber und Erkältungssymptomatik beobachten und sich bei Auftreten von Symptomen umgehend auf Sars–CoV-2 (Coronavirus) testen lassen.

Social Distancing im psychiatrischen Krankenhaus

Ebenso wie auf dem Rest der Welt versuchen wir auch im Krankenhaus, Social Distancing zu praktizieren. Dazu zählen folgende Maßnahmen:

  • Die Frühkonferenz ist in der Teilnehmerzahl auf das nötigste reduziert. Es treffen sich nur noch der Arzt vom Dienst der vergangenen Nacht, der Tagdienst des kommenden Tages, der Chefarzt, die Oberärztinnen der geschützten Stationen, die CaseManagerin, der Pflegedienstleiter und eine Protokoll-führende Sekretärin. Sie mailt den Inhalt der Frühkonferenz innerhalb von 30 Minuten an alle, die bislang an der Frühkonferenz teilgenommen haben.
  • Psycholog:innen in Quarantäne, häuslicher Isolierung und HomeOffice führen weiterhin telefonisch Einzelgespräche mit Patienten ihrer Station. Die Verteilung und Organisation übernehmen die Psycholog:innen und Ärzt:innen der Station, die im Krankenhaus sind.
  • Die Cafeteria ist für Patienten und Mitarbeiter geschlossen.
  • Physiotherapie findet nicht statt.
  • Gruppentherapien werden auf 5 Patient:innen plus einen Therapeuten begrenzt. Gruppentherapien, die früher stationsübergreifend durchgeführt worden sind, werden in kleinere stationsgebundene Gruppentherapien mit maximal 5 Patient:innen aufgeteilt.
  • Sporttherapie findet entweder im 1:1 Setting statt oder in kleinen Gruppen an der frischen Luft unter Einhaltung der Abstandsregelung.
  • Mahlzeiten sollen bevorzugt auf dem Zimmer oder im Tagesraum mit einem Mindestabstand von 2 Metern eingenommen werden.
  • Ambulante Ergo- und Sporttherapie wird bis nach Ostern abgesagt.
  • Vorstationäre Aufnahmen werden telefonisch durchgeführt.
  • Personal auf dem Gelände der kooperierenden somatischen Klinik: Mitarbeiter:innen sollen entweder auf dem Gelände der somatischen Klinik oder im Psychiatrischen Krankenhaus arbeiten. Absprachen zwischen beiden Bereichen werden telefonisch durchgeführt.
  • Psychologische Gespräche in somatischen Kliniken werden nach Möglichkeit telefonisch durchgeführt.
  • Externe Therapien wie Gesangstherapie, Ernährungstherapie, Zoobesuche, Klettern, Selbsthilfegruppe Sucht werden ausgesetzt.
  • Fortbildungen und öffentliche Veranstaltungen sind abgesagt.
  • Vorstellungsgespräche für neue Mitarbeiter:innen werden im ersten Schritt als Telefonkonferenz geplant, sie finden weiter statt.
  • Schüler:innenpraktika finden nicht statt.
  • Gottesdienste in der Klinikkapelle finden nicht statt. Im Intranet findet sich ein Link auf Onlinegottesdienste.
  • Mitarbeiter:innen mit einem besonderen Risikoprofil, insbesondere immunsupprimierte Mitarbeiter:innen, lungenkranke Mitarbeiter:innen und auch Schwangere kontaktieren die Betriebsärztin, kurzfristig übergangsweise den Chefarzt oder dessen Vertreterin. Diese entscheiden über einen Einsatz im Home-Office.
  • Der Pflegedienst wird auf die Früh-, Spät- und Nachtdienst organisiert, keine Mitteldienste oder Zwischenschichten mehr.
  • Alle abgesagten Leistungen wie Fortbildungen oder Gruppenveranstaltungen bitte kurz per Email an die Geschäftsführung mailen.
  • Funkdisziplin: Die Unternehmenseigene App soll nur für wichtige betriebliche Informationen, die sofort ausgetauscht werden sollen, benutzt werden. Bitte Email verwenden für betriebliche Informationen, die asynchron ausgetauscht werden können. WhatsApp und WhatsApp Gruppen können für persönliche Informationen verwendet werden.

Betreutes Wohnen

Im betreuten Wohnen wird es neben den bisherigen Tätigkeiten die neue Aufgabe geben, Patienten bei der häuslichen Isolierung zu unterstützen. Dabei sollten die Mitarbeiter:innen den persönlichen Kontakt vermeiden, aber alles tun, um hilfsbedürftige Patient:innen zu unterstützen. Also Organisation der Lieferung von Essen und Medikamenten nach Hause, telefonische Beratung, etc. Direkter Kontakt nur ausnahmsweise unter angemessenen Hygienebedingungen, insbesondere Abstand von 2 Metern zur Patient:in, diese:r sollte einen Mundschutz tragen, auch wenn es sich um einen eigenen Seidenschal des Patienten handelt, und Beachtung der Handhygiene.

Ambulanz

Notfälle werden aufgenommen. Bestandspatienten werden weiterbehandelt, aber nach aller Möglichkeit telefonisch und durch Verschicken des Rezeptes beziehungsweise der Überweisung per Post. Wenn es Patientenkontakt gibt, etwa zur Depotvergabe, dann gelten in den Wartezimmern und den Behandlungsräumen die Abstandsgebote.
In der Methadonsubstitution soll eine großzügige Indikation zur Take-Home-Vergabe für 7 Tage gestellt werden, im übrigen gelten auch hier das Abstandsgebot sowie die speziellen Hygienegebote. Ambulante Kontakte werden nicht mehr in Arztzimmern auf den Stationen durchgeführt, sondern entweder telefonisch oder bei persönlichem Kontakt nur im Ambulanzgebäude.

Schlaflabor

Das Schlaflabor bleibt bis zum Ende der Osterferien NRW geschlossen.

Tagesklinik

Psychiatrische Tageskliniken gehen im Moment unterschiedlich vor, unter anderem in Abhängigkeit davon, ob sie auf dem Gelände einer somatischen Klinik sind oder nicht.

  • Viele Tageskliniken haben ganz geschlossen.
  • Andere Tageskliniken fahren ein reduziertes Programm mit kleinen Gruppengrößen und Einhaltung der Abstands- und Hygienegebote.
  • Wir erproben das Modell einer teilweise „virtuellen Tagesklinik“. Wir versuchen ab Montag, die allgemeine Maßnahme des Social-Distancing bei weiterlaufendem Betrieb umzusetzen. Dies kann bedeuten, dass ein Patient einen tatsächlichen Kontakt pro Woche hat, diesen als einziger Patient zu diesem Termin, und hier werden EKG, Blutabnahme, Gespräch mit 2 Metern Abstand geführt. An jedem anderen Tag werden die sonst persönlich erbrachten Leistungen als Telefonat oder Videotelefonat erbracht. Das gilt für psychologische Gespräche, pflegerische Gespräche und sozialarbeiterische Gespräche. Patienten erhalten Informationen, wie sie Sport unter den aktuellen Bedingungen selbst auf eine sichere Art durchführen können. Es wird geprüft, wie ein Gruppenaustausch online stattfinden kann. Eine Klärung der Kostenübernahme für dieses Modell steht zwar noch aus, aus meiner Sicht ist dies aber ein angemessenes Modell für die nächsten Wochen und ich bin guter Hoffnung, dass die Krankenkassen dies auch so sehen.
  • Einige Tageskliniken wollen bei normaler Belegung die neuen Abstands- und Hygienegebote einhalten.

Stationäre Behandlungen

  • Aufnahmen:
    • Natürlich nehmen wir Notfallaufnahmen auf. Dabei gilt: Kein Patient darf auf die Station, bevor ihn ein Arzt gesehen hat. Patienten zur Aufnahme melden sich an der Pforte, diese ruft den AvD an, der spricht im im hierfür reservierten Aufnahmezimmer mit dem Patienten. Risikostratifizierung nach dem Schema des RKI.
    • Es werden in beschränktem Umfang wieder geplante Aufnahmen von Patienten durchgeführt. Die Oberärzt:in jeder Station sichtet zusammen mit dem Belegmanagement die Warteliste und wählt maximal zwei Patienten pro Tag und Station aus, deren Aufnahme dringlich und erforderlich ist. Das Belegmanagement ruft diese Patienten an und fragt erstens nach Erkältungssymptomen, insbesondere Husten und Fieber; zweitens nach einer aktuell vorliegenden Quarantäne oder häuslichen Isolierung der wartenden Patient:in oder eines anderen Menschen in der gleichen häuslichen Gemeinschaft. Wenn beides verneint wird, wird die Patient: in für den nächsten Tag einbestellt. Der Dienstarzt versichert sich am nächsten Tag vor der Aufnahme noch einmal, ob diese Bedingungen erfüllt sind. Ein PCR-Rachenabstrich erfolgt gegenwärtig aufgrund der Knappheit der Tests nicht. Die Patient:in wird dann auf die Station aufgenommen. In den ersten 10 Tagen wird 2 mal am Tag die Temperatur gemessen. Beim Auftreten von erhöhter Temperatur oder Erkältungssymptomen ist der Arzt zu benachrichtigen.
  • Freie Zimmer vorhalten: Auf jeder Station wird ein Zimmer frei gehalten, um kurzfristig Isolierungen von einzelnen Patienten auf dieser Station möglich zu machen. Frei werdende dritte Betten in Dreibettzimmern werden nicht belegt.
  • Belastungserprobungen nach Hause erfolgen im Regelfall nicht. Wenn sie ausnahmsweise doch erfolgen sollen, dann nach strenger ärztlicher Indikationsstellung und zu einem klaren Zweck. Öffentliche Verkehrsmittel sollen vermieden werden. Beim Auftreten von Krankheitssymptomen während einer Belastungserprobung nach Hause sollen die Patienten telefonisch Kontakt aufnehmen. Bei der Rückkehr aus der Belastungserprobung macht sich ein Mitarbeiter des Pflegedienstes ein Bild, ob neue Verdachtsmomente vorliegen, in diesem Falle wird der Arzt hinzugezogen.
  • Besuche: Es gilt ein generelles Besuchsverbot, in Ausnahmefällen soll mit den Mitarbeitern der Station der Bedarf abgesprochen werden. Patienten, die nach PsychKG untergebracht sind, haben weiterhin ein Besuchsrecht, allerdings empfehlen wir hier im Einzelgespräch mit den Angehörigen die Wahrnehmung des Besuchsrechtes in Form eines Videotelefonates oder Telefonates.

Planung von räumlich getrennten Stationen mit unterschiedlichem Risikoprofil

Wir haben sowohl für den offen stationären Bereich als auch für den geschlossen stationären Bereich eine Planung aufgestellt, wo welche Patientengruppe behandelt werden kann. Es wäre in der mittelfristigen Zukunft wünschenswert, Patienten, die auf eine Corona-freie Station aufgenommen werden sollen, zunächst zu testen, gegebenenfalls bis zum Ergebnis der Testung auf einer Aufnahmestation zu isolieren, und erst bei negativem Test auf die Station aufzunehmen. Das ist aber aktuell nicht möglich, weil noch die Testkapazitäten fehlen. Solange wird nach klinischer Wahrscheinlichkeit vorgegangen: Fieber oder Husten UND Kontakt zu einer positiv getesteten Kontaktperson: Keine Aufnahme auf eine Corona-freie Station, sondern bevorzugt häusliche Isolierung, bei schwerem somatischen Krankheitsbild Aufnahme auf eine Infektionsstation und bei schwerem psychiatrischen Krankheitsbild, das die Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik unabdingbar macht, Aufnahme in einen isolierten Bereich der Psychiatrischen Klinik.

Corona-freie Stationen

Die weit überwiegende Mehrzahl unserer Stationen werden auch in den nächsten Monaten offene und geschlossene Corona-freie Stationen sein. Gesunde und bereits immune Patienten können auf einer Station gemeinsam behandelt werden, hier besteht keine Ansteckungsgefahr.

Isolierte offen geführte Bereiche oder Stationen

Verdachtsfälle, also Patienten mit Symptomen UND Kontaktanamnese, die nicht in häusliche Isolierung geschickt werden können und die nicht auf eine Infektionsstation aufgenommen werden müssen / können, werden zunächst hier aufgenommen. Die Behandlung erfolgt wie bei häuslicher Isolierung: Der Patient soll das Zimmer nicht verlassen, der Kontakt soll so weit als möglich telefonisch erfolgen, Übergabe von Essen und Medikamenten können durch Ablegen vor der Tür erfolgen. Zwei Mal am Tag soll die Temperatur gemessen werden, nach ärztlicher Entscheidung soll ein Rachenabstrich erfolgen, um möglichst schnell Klarheit über den Status zu haben. Der Patient darf sich nach Hause in häusliche Isolierung entlassen. Wenn eine pflegerische Maßnahme erforderlich ist, dann unter Beachtung der Hygienemaßnahmen wie bei Influenza, das heißt idealerweise FFP2-Maske, Handschuhe, Kittel. Aktuell sind FFP2-Masken knapp, hoffentlich ändert sich das bald wieder.

Isolierte geschlossen geführte Bereiche oder Stationen

Wie oben, mit dem Unterschied, dass der Patient die Krankenhausbehandlung nicht beenden darf sondern bleiben muss. Aus organisatorischen Gründen ist der isolierte geschlossen geführte Bereich wahrscheinlich oft getrennt vom isolierten offenen Bereich, das kann man aber auch zusammenlegen und zimmerweise offen oder geschlossen führen.

Kohortenisolierte Station

Wenn ein Patient oder ein Mitarbeiter einer Station positiv auf das Corona-Virus getestet worden ist, kann es sein, dass das Gesundheitsamt eine Kohortenisolierung für diese Station empfiehlt oder auferlegt. Keine Panik, die Station unterscheidet sich dann aktuell kaum von anderen Stationen. Allerdings sollen bis zum Ende der Maßnahme keine Aufnahmen auf die Station erfolgen und keine Verlegungen auf eine andere Station erfolgen. Es sollen auch keine Verdachtsfälle aufgenommen werden, die Patienten einer kohortenisolierten Station durchleben eigentlich das gleiche wie ein Haushalt in häuslicher Isolierung. Bei jeder Patient:in soll zwei Mal am Tag die Temperatur gemessen werden, auf das Auftreten von Husten oder Erkältungssymptomen soll geachtet werden, wenn eines dieser Symptome auftritt, dann Rachenabstrich-PCR machen. Von offenen geführten kohortenisolierten Stationen dürfen sich Patient:innen entlassen lassen, ihnen wird dann die häusliche Isolierung empfohlen. Das Pflegepersonal ist nicht isoliert und darf sich nach dem Dienst zuhause so verhalten, wie jeder andere auch, wobei Umsicht besonders empfohlen ist. Es ist nicht erforderlich, dass jede:r auf der Station einen Mundschutz trägt. Dies schadet zwar nichts, und wenn Mundschütze wieder besser verfügbar sind, kann man hier vielleicht andere Empfehlungen geben, aktuell aber nicht.

Infektionsstationen sind kein Teil der psychiatrischen Klinik

Patienten, die nicht nur Verdachtsfälle sind oder positiv getestet und dabei weitgehend symptomfrei sind, sondern die ernsthaft symptomatisch sind mit Fieber, Husten, möglicherweise Sauerstoffbedarf, gehören nicht ins psychiatrische Krankenhaus sondern auf eine Infektionsstation einer somatischen Klinik oder in eine „Fieberklinik“, deren flächendeckender Aufbau gegenwärtig erwogen oder geplant wird. Die psychiatrischen Kliniken müssen diese Behandlungskategorie gegenwärtig in ihren eigenen Planungen meiner Einschätzung nach nicht berücksichtigen.

Wie geht ihr vor?

Dies hier sind nur meine ganz persönlichen Überlegungen, die sich von Tag zu Tag ändern, sie haben keinen Empfehlungscharakter und sind mit keinem Gremium abgestimmt. Ich bis sehr am Austausch interessiert, wie andere Psychiatrische Krankenhäuser und Diensteanbieter gegenwärtig vorgehen. Schreibt Eure Ideen bitte in die Kommentare.

Corona Update 21.03.2020, 12:00

Die Situation ändert sich aufgrund der Corona-Krise auch in den psychiatrischen Kliniken täglich. Hier sind ganz spezifische Entscheidungen zu treffen, und oft müssen sie sehr pragmatisch getroffen werden. In dieser Situation ist es hilfreich, sich mit anderen Kliniken auszutauschen, wer wie vorgeht. Einen Teil unserer Regelungen möchte ich hier aufschreiben, um in diesem Austausch etwas beizutragen.

Allgemeine Maßnahmen

Hygiene

  • Bei allen zwischenmenschlichen Begegnungen halten wir 2 Meter Abstand.
  • Wir halten bei allen Treffen jeden zweiten Stuhl frei.
  • Handhygiene: Bitte auf ausreichendes Händewaschen und Desinfizieren achten. Keine Ringe tragen.
  • Dienstkleidung: Alle Mitarbeiter mit direktem Patientenkontakt tragen vom Krankenhaus gestellte Dienstkleidung.
  • Schutzkleidung: Zum Erstkontakt und zur Abklärung eines Verdachtes werden normale OP-Masken und Handschuhe verwendet. Üblicherweise werden in der Pflege und Behandlung im Nahbereich bei hochansteckenden Erkrankten wie Influenza-Kranken oder jetzt COVID19-Kranken FFP2-Masken verwendet, diese sind aber gegenwärtig knapp. Pro Schicht und Person nur eine Maske, das gilt im Moment auch für die normalen OP-Masken. Masken werden diebstahlgeschützt gelagert. Schutzkleidung und Abstrichröhrchen werden zentral gelagert.
  • Corona-Abstrich: Hier beschreibe ich, wie ein Corona-Abstrich durchgeführt wird.

Social Distancing im psychiatrischen Krankenhaus

Ebenso wie auf dem Rest der Welt versuchen wir auch im Krankenhaus, Social Distancing zu praktizieren. Dazu zählen folgende Maßnahmen:

  • Die Frühkonferenz ist in der Teilnehmerzahl auf das nötigste reduziert. Es treffen sich nur noch der Arzt vom Dienst der vergangenen Nacht, der Tagdienst des kommenden Tages, der Chefarzt, die Oberärztinnen der geschützten Stationen, die CaseManagerin, der Pflegedienstleiter und eine Protokoll-führende Sekretärin. Sie mailt den Inhalt der Frühkonferenz innerhalb von 30 Minuten an alle, die bislang an der Frühkonferenz teilgenommen haben.
  • Die Cafeteria ist für Patienten und Mitarbeiter geschlossen.
  • Physiotherapie findet nicht statt.
  • Gruppentherapien werden auf 5 Patient:innen plus einen Therapeuten begrenzt. Gruppentherapien, die früher stationsübergreifend durchgeführt worden sind, werden in kleinere stationsgebundene Gruppentherapien mit maximal 5 Patient:innen aufgeteilt.
  • Sporttherapie findet entweder im 1:1 Setting statt oder in kleinen Gruppen an der frischen Luft unter Einhaltung der Abstandsregelung.
  • Mahlzeiten auf den Stationen werden in zwei Schichten zeitversetzt durchgeführt.
  • Ambulante Ergo- und Sporttherapie wird bis nach Ostern abgesagt.
  • Vorstationäre Aufnahmen werden telefonisch durchgeführt.
  • Personal auf dem Gelände der kooperierenden somatischen Klinik: Mitarbeiter:innen sollen entweder auf dem Gelände der somatischen Klinik oder im Psychiatrischen Krankenhaus arbeiten. Absprachen zwischen beiden Bereichen werden telefonisch durchgeführt.
  • Psychologische Gespräche in somatischen Kliniken werden nach Möglichkeit telefonisch durchgeführt.
  • Externe Therapien wie Gesangstherapie, Ernährungstherapie, Zoobesuche, Klettern, Selbsthilfegruppe Sucht werden ausgesetzt.
  • Fortbildungen und öffentliche Veranstaltungen sind abgesagt.
  • Vorstellungsgespräche für neue Mitarbeiter:innen werden frühestens in 4 Wochen terminiert und dann als Telefonkonferenz geplant.
  • Schüler:innenpraktika finden nicht statt.
  • Gottesdienste in der Klinikkapelle finden nicht statt. Im Intranet findet sich ein Link auf Onlinegottesdienste.
  • Mitarbeiter:innen mit einem besonderen Risikoprofil, insbesondere immunsupprimierte Mitarbeiter:innen, lungenkranke Mitarbeiter:innen und auch Schwangere kontaktieren die Betriebsärztin, kurzfristig übergangsweise den Chefarzt oder dessen Vertreterin. Diese entscheiden über einen Einsatz im Home-Office.
  • Der Pflegedienst wird auf die Früh-, Spät- und Nachtdienst organisiert, keine Mitteldienste oder Zwischenschichten mehr.
  • Alle abgesagten Leistungen wie Fortbildungen oder Gruppenveranstaltungen bitte kurz per Email an die Geschäftsführung mailen.

Betreutes Wohnen

Im betreuten Wohnen wird es neben den bisherigen Tätigkeiten die neue Aufgabe geben, Patienten bei der häuslichen Isolierung zu unterstützen. Dabei sollten die Mitarbeiter:innen den persönlichen Kontakt vermeiden, aber alles tun, um hilfsbedürftige Patient:innen zu unterstützen. Also Organisation der Lieferung von Essen und Medikamenten nach Hause, telefonische Beratung, etc. Direkter Kontakt nur ausnahmsweise unter angemessenen Hygienebedingungen, insbesondere Abstand von 2 Metern zur Patient:in, diese:r sollte einen Mundschutz tragen, auch wenn es sich um einen eigenen Seidenschal des Patienten handelt, und Beachtung der Handhygiene.

Ambulanz

Die meisten Ambulanzen betreiben im Moment weitgehend einen Notbetrieb. Notfälle werden aufgenommen, Bestandspatienten werden weiterbehandelt, aber nach aller Möglichkeit telefonisch und durch Verschicken des Rezeptes beziehungsweise der Überweisung per Post. Wenn es Patientenkontakt gibt, etwa zur Depotvergabe, dann gelten in den Wartezimmern und den Behandlungsräumen die Abstandsgebote. In der Methadonsubstitution soll eine großzügige Indikation zur Take-Home-Vergabe für 7 Tage gestellt werden, im übrigen gelten auch hier das Abstandsgebot sowie die speziellen Hygienegebote. Ambulante Kontakte werden nicht mehr in Arztzimmern auf den Stationen durchgeführt, sondern entweder telefonisch oder bei persönlichem Kontakt nur im Ambulanzgebäude.

Schlaflabor

Das Schlaflabor bleibt bis zum Ende der Osterferien NRW geschlossen.

Tagesklinik

  • Psychiatrische Tageskliniken gehen im Moment unterschiedlich vor, unter anderem in Abhängigkeit davon, ob sie auf dem Gelände einer somatischen Klinik sind oder nicht.
  • Viele Tageskliniken haben ganz geschlossen.
  • Andere Tageskliniken fahren ein reduziertes Programm mit kleinen Gruppengrößen und Einhaltung der Abstands- und Hygienegebote.
  • Wir möchten das Modell einer teilweise „virtuellen Tagesklinik erproben. Wir versuchen ab Montag, die allgemeine Maßnahme des Social-Distancing bei weiterlaufendem Betrieb umzusetzen. Dies kann bedeuten, dass ein Patient einen tatsächlichen Kontakt pro Woche hat, diesen als einziger Patient zu diesem Termin, und hier werden EKG, Blutabnahme, Gespräch mit 2 Metern Abstand geführt. An jedem anderen Tag werden die sonst persönlich erbrachten Leistungen als Telefonat oder Videotelefonat erbracht. Das gilt für psychologische Gespräche, pflegerische Gespräche und sozialarbeiterische Gespräche. Patienten erhalten Informationen, wie sie Sport unter den aktuellen Bedingungen selbst auf eine sichere Art durchführen können. Es wird geprüft, wie ein Gruppenaustausch online stattfinden kann. Eine Klärung der Kostenübernahme für dieses Modell steht zwar noch aus, aus meiner Sicht ist dies aber ein angemessenes Modell für die nächsten Wochen und ich bin guter Hoffnung, dass die Krankenkassen dies auch so sehen.
  • Einige Tageskliniken wollen bei normaler Belegung die neuen Abstands- und Hygienegebote einhalten.

Stationäre Behandlungen

  • Aufnahmen: Wir führen nur noch Notfallaufnahmen durch, keine elektiven verschiebbaren Aufnahmen. Kein Patient darf auf die Station, bevor ihn ein Arzt gesehen hat. Patienten zur Aufnahme melden sich an der Pforte, diese ruft den AvD an, der spricht im im hierfür reservierten Aufnahmezimmer mit dem Patienten. Risikostratifizierung nach dem Schema des RKI.
  • Freie Zimmer vorhalten: Auf jeder Station wird ein Zimmer frei gehalten, um kurzfristig Isolierungen von einzelnen Patienten auf dieser Station möglich zu machen. Frei werdende dritte Betten in Dreibettzimmern werden nicht belegt.
  • Belastungserprobungen nach Hause erfolgen im Regelfall nicht. Wenn sie ausnahmsweise doch erfolgen sollen, dann nach strenger ärztlicher Indikationsstellung und zu einem klaren Zweck. Öffentliche Verkehrsmittel sollen vermieden werden. Beim Auftreten von Krankheitssymptomen während einer Belastungserprobung nach Hause sollen die Patienten telefonisch Kontakt aufnehmen. Bei der Rückkehr aus der Belastungserprobung macht sich ein Mitarbeiter des Pflegedienstes ein Bild, ob neue Verdachtsmomente vorliegen, in diesem Falle wird der Arzt hinzugezogen.
  • Besuche: Es gilt ein generelles Besuchsverbot, in Ausnahmefällen soll mit den Mitarbeitern der Station der Bedarf abgesprochen werden. Patienten, die nach PsychKG untergebracht sind, haben weiterhin ein Besuchsrecht, allerdings empfehlen wir hier im Einzelgespräch mit den Angehörigen die Wahrnehmung des Besuchsrechtes in Form eines Videotelefonates oder Telefonates.

Planung von räumlich getrennten Stationen mit unterschiedlichem Risikoprofil

Wir haben sowohl für den offen stationären Bereich als auch für den geschlossen stationären Bereich eine Planung aufgestellt, wo welche Patientengruppe behandelt werden kann. Es wäre in der mittelfristigen Zukunft wünschenswert, Patienten, die auf eine Corona-freie Station aufgenommen werden sollen, zunächst zu testen, gegebenenfalls bis zum Ergebnis der Testung auf einer Aufnahmestation zu isolieren, und erst bei negativem Test auf die Station aufzunehmen. Das ist aber aktuell nicht möglich, weil noch die Testkapazitäten fehlen. Solange wird nach klinischer Wahrscheinlichkeit vorgegangen: Fieber oder Husten UND Kontakt zu einer positiv getesteten Kontaktperson: Keine Aufnahme auf eine Corona-freie Station, sondern bevorzugt häusliche Isolierung, bei schwerem somatischen Krankheitsbild Aufnahme auf eine Infektionsstation und bei schwerem psychiatrischen Krankheitsbild, das die Aufnahme in einer psychiatrischen Klinik unabdingbar macht, Aufnahme in einen isolierten Bereich der Psychiatrischen Klinik.

Corona-freie Stationen

Die weit überwiegende Mehrzahl unserer Stationen werden auch in den nächsten Monaten offene und geschlossene Corona-freie Stationen sein. Gesunde und bereits immune Patienten können auf einer Station gemeinsam behandelt werden, hier besteht keine Ansteckungsgefahr.

Isolierte offen geführte Bereiche oder Stationen

Verdachtsfälle, also Patienten mit Symptomen UND Kontaktanamnese, die nicht in häusliche Isolierung geschickt werden können und die nicht auf eine Infektionsstation aufgenommen werden müssen / können, werden zunächst hier aufgenommen. Die Behandlung erfolgt wie bei häuslicher Isolierung: Der Patient soll das Zimmer nicht verlassen, der Kontakt soll so weit als möglich telefonisch erfolgen, Übergabe von Essen und Medikamenten können durch Ablegen vor der Tür erfolgen. Zwei Mal am Tag soll die Temperatur gemessen werden, nach ärztlicher Entscheidung soll ein Rachenabstrich erfolgen, um möglichst schnell Klarheit über den Status zu haben. Der Patient darf sich nach Hause in häusliche Isolierung entlassen. Wenn eine pflegerische Maßnahme erforderlich ist, dann unter Beachtung der Hygienemaßnahmen wie bei Influenza, das heißt idealerweise FFP2-Maske, Handschuhe, Kittel. Aktuell sind FFP2-Masken knapp, hoffentlich ändert sich das bald wieder.

Isolierte geschlossen geführte Bereiche oder Stationen

Wie oben, mit dem Unterschied, dass der Patient die Krankenhausbehandlung nicht beenden darf sondern bleiben muss. Aus organisatorischen Gründen ist der isolierte geschlossen geführte Bereich wahrscheinlich oft getrennt vom isolierten offenen Bereich, das kann man aber auch zusammenlegen und zimmerweise offen oder geschlossen führen.

Kohortenisolierte Station

Wenn ein Patient oder ein Mitarbeiter einer Station positiv auf das Corona-Virus getestet worden ist, kann es sein, dass das Gesundheitsamt eine Kohortenisolierung für diese Station empfiehlt oder auferlegt. Keine Panik, die Station unterscheidet sich dann aktuell kaum von anderen Stationen. Allerdings sollen bis zum Ende der Maßnahme keine Aufnahmen auf die Station erfolgen und keine Verlegungen auf eine andere Station erfolgen. Es sollen auch keine Verdachtsfälle aufgenommen werden, die Patienten einer kohortenisolierten Station durchleben eigentlich das gleiche wie ein Haushalt in häuslicher Isolierung. Bei jeder Patient:in soll zwei Mal am Tag die Temperatur gemessen werden, auf das Auftreten von Husten oder Erkältungssymptomen soll geachtet werden, wenn eines dieser Symptome auftritt, dann Rachenabstrich-PCR machen. Von offenen geführten kohortenisolierten Stationen dürfen sich Patient:innen entlassen lassen, ihnen wird dann die häusliche Isolierung empfohlen. Das Pflegepersonal ist nicht isoliert und darf sich nach dem Dienst zuhause so verhalten, wie jeder andere auch, wobei Umsicht besonders empfohlen ist. Es ist nicht erforderlich, dass jede:r auf der Station einen Mundschutz trägt. Dies schadet zwar nichts, und wenn Mundschütze wieder besser verfügbar sind, kann man hier vielleicht andere Empfehlungen geben, aktuell aber nicht.

Infektionsstationen sind kein Teil der psychiatrischen Klinik

Patienten, die nicht nur Verdachtsfälle sind oder positiv getestet und dabei weitgehend symptomfrei sind, sondern die ernsthaft symptomatisch sind mit Fieber, Husten, möglicherweise Sauerstoffbedarf, gehören nicht ins psychiatrische Krankenhaus sondern auf eine Infektionsstation einer somatischen Klinik oder in eine „Fieberklinik“, deren flächendeckender Aufbau gegenwärtig erwogen oder geplant wird. Die psychiatrischen Kliniken müssen diese Behandlungskategorie gegenwärtig in ihren eigenen Planungen meiner Einschätzung nach nicht berücksichtigen.

Wie geht ihr vor?

Dies hier sind nur meine ganz persönlichen Überlegungen, die sich von Tag zu Tag ändern, sie haben keinen Empfehlungscharakter und sind mit keinem Gremium abgestimmt. Ich bis sehr am Austausch interessiert, wie andere Psychiatrische Krankenhäuser und Diensteanbieter gegenwärtig vorgehen. Schreibt Eure Ideen bitte in die Kommentare.