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Depotneuroleptika

Dr. Jan Dreher6 Kommentare

Das Kapitel „Depotneuroleptika“ in meinem Buch benötigte mal wieder eine Aktualisierung, da es mit TREVICTA® und OKEDI® zwei neue Depots auf dem Markt gibt, die ich noch nicht aufgeführt hatte. Ich habe es auch etwas vereinfacht. Wie es hier auf dem Blog guter Brauch ist, stelle ich das Kapitel hier zur Diskussion, mit der Bitte, Fehler, Fehlendes und Verbesserungsvorschläge in die Kommentare zu schreiben. Da der Text später im Buch erscheinen soll, steht er unter Copyright.

Einige der typischen Neuroleptika wie Haloperidol, Flupentixol oder Fluphenazin stehen schon seit Jahrzehnten auch als Depotpräparat zur Verfügung. Diese Darreichungsform galt lange Zeit für eine recht große Patientengruppe als besonders sicher und angemessen. Mit dem Aufkommen der Atypika änderte sich das Verhältnis aus Nutzen und Nachteilen, weil die Typika auch in der Depotform nebenwirkungsreicher sind als die Atypika. Mit Risperidon kam ein erstes Atypikum in Depotform auf den Markt, inzwischen stehen auch Olanzapin und Aripiprazol als Depot zur Verfügung. Paliperidon ist als monatlich oder als 3-monatlich zu gebendes Depot erhältlich. Risperidon steht in einer Formulierung zur Verfügung, die ohne Auftitrierung direkt nach der ersten Depotgabe den endgültigen Blutspiegel aufbaut.

Zum Einsatz eines Depotpräparates gibt es immer wieder unterschiedliche Einschätzungen. Wenn ein psychiatrischer Patient, der eine neuroleptische Medikation benötigt, diese immer wieder nach einer gewissen Zeit gegen ärztlichem Rat absetzt, kommt regelmäßig der Ruf nach einem Depotpräparat auf. Man muss jedoch bedenken, dass ein Patient, der sein Neuroleptikum nicht mehr nehmen möchte, es auch als Depot nicht nehmen wird. Depots haben große Vorteile, wenn jemand zwar alle 2–4 Wochen einen Arzt aufsucht, aber zwischenzeitlich eine Tabletteneinnahme nicht hinbekommt, etwa weil er obdachlos ist und das Depot für ihn praktischer ist. Sie sind auch vorteilhaft, wenn ein Patient die Medikation zwar möchte, aber die Tabletteneinnahme ihm zu lästig oder zu kompliziert ist oder er sie häufig vergisst.

Man muss auf der anderen Seite beachten, dass es bei nicht steril applizierten Depotinjektionen zu einem Spritzenabszess kommen kann, der die Gesundheit erheblich gefährden kann und manchmal zu einer großen Narbe führt. Das passiert mit Tabletten nicht. Das Risiko eines Spritzenabszesses muss einem klaren Vorteil der Depotmedikation gegenübergestellt werden.

Wenn ein Patient ein Neuroleptikum nicht nehmen möchte und es keine gesetzliche Grundlage wie eine Bewährungsauflage gibt, dann kann er auch eine Depotmedikation jederzeit absetzen. Immerhin – man sieht es frühzeitig.

Umstellung einer oralen Gabe auf ein Depot

Bevor man ein Neuroleptikum als Depot gibt, muss man sicherstellen, dass dessen Wirkstoff auch vertragen wird. Es wäre fatal, wenn man eine Substanz als Depot verabreicht, und diese dann starke EPMS, starke Akathisie oder eine andere Nebenwirkung verursacht, denn diese Nebenwirkung würde ja wochenlang bestehen bleiben. Daher muss der Wirkstoff zuerst immer in kurzwirksamer Form, also in der Regel als Tablette gegeben werden. Bei guter Verträglichkeit kann dann auf ein Depot umgestellt werden.

Allerdings führt die erste Gabe bei den meisten Depotpräparaten eben gerade noch nicht zu einem ausreichenden Blutspiegel. Nur Risperidon ISM (OKEDI®) hat eine Pharmakodynamik, die direkt nach der ersten Gabe ausreichende Blutspiegel erzeugt. Bei den anderen Präparaten gibt man eine loading-dose wie bei Xeplion® oder gibt über zwei bis drei Depotintervalle parallel den gleichen Wirkstoff noch in Tablettenform dazu.

Dann stellt sich die Frage nach der Umrechnung einer bisherigen oralen Dosis in eine Depotdosis. Es gibt keine einfache Formel, um die oral gegebene Dosis eines Neuroleptikums in eine Depotdosis umzurechnen. Zur Orientierung habe ich aus den Fachinformationen und teilweise aus meiner klinischen Erfahrung in Tabelle 4.3. vergleichbare orale Dosierungen und Depot-Dosierungen aufgeführt. Im Einzelfall können andere Dosierungen erforderlich sein. Der Tabelle ist auch zu entnehmen, in welchen Dosierungen das jeweilige Depot vorliegt und in welchen Intervallen es zu geben ist.

Dosis in Worten Dosis in Tablettenform Depotdosis
Haloperidol (z.B. Haldol®)
niedrig 2-0-2 mg 40 mg alle 4 Wochen
mittel 4-0-4 mg 80 mg alle 4 Wochen
hoch 6-0-6 mg 120 mg alle 4 Wochen
Flupentixol (z.B. Fluanxol®)
niedrig 4-0-0 mg 20 mg alle 2 Wochen
mittel 10-0-0 mg 50 mg alle 2 Wochen
hoch 10-10-0 mg 100 mg alle 2 Wochen
Fluphenazin (z.B. Lyogen®)
niedrig 2-0-3 mg 25 mg alle 2 Wochen
mittel 5-0-5 mg 50 mg alle 2 Wochen
hoch 10-0-10 mg 100 mg alle 2 Wochen
Risperidon mit 2-wöchiger Gabe (z.B. Risperdal Consta®)
niedrig 0-0-2,5 mg 25 mg alle 2 Wochen
mittel 0-0-4 mg 37,5 mg alle 2 Wochen
hoch 0-0-5 mg 50 mg alle 2 Wochen
Paliperidon mit 4-wöchiger Gabe (Xeplion®)
Xeplion-Einstellung auf jede Dosis immer so beginnen: Tag 1: 150 mg deltoidal, Tag 8: 100 mg deltoidal, danach:
niedrig 3–0–0 mg 50 mg alle 4 Wochen
mittel 6-0-0 mg 75 mg alle 4 Wochen
hoch 6-0-3 mg 100 mg alle 4 Wochen
Paliperidon mit 12-wöchiger Gabe (z.B. TREVICTA®)
Nach viermonatiger Gabe von Xeplion® soll auf die 3,5 fache Dosis TREVICTA® umgestellt werden.
niedrig 50 mg Xeplion® alle vier Wochen 175 mg TREVICTA® mg alle 12 Wochen
mittel 75 mg Xeplion® alle vier Wochen 263 mg TREVICTA® mg alle 12 Wochen
hoch 100 mg Xeplion® alle vier Wochen 350 mg TREVICTA® mg alle 12 Wochen
sehr hoch 150 mg Xeplion® alle vier Wochen 525 mg TREVICTA® mg alle 12 Wochen
Risperidon ISM (z.B. OKEDI®)
OKEDI® kann gegeben werden, wenn sichergestellt ist, dass Risperidon vertragen wird. Es baut den Wirkstoffspiegel direkt mit der ersten Depot-Gabe auf.
niedrig 3-0-0 mg 75 mg alle 4 Wochen
mittel 4-0-0 mg 100 mg alle 4 Wochen
Aripiprazol (z.B. Abilify Maintena®)
mittel 15-0-0 mg 300 mg alle 4 Wochen
hoch 20-0-0 mg 400 mg alle 4 Wochen
Olanzapin (z.B. ZypAdhera®)
niedrig 0-0-10 mg 210 mg alle 2 Wochen oder 405 mg alle 4 Wochen für 8 Wochen. Danach 150 mg alle 2 Wochen oder 300 mg alle 4 Wochen.
mittel 0-0-15 mg 300 mg alle 2 Wochen für 8 Wochen. Danach 210 mg alle 2 Wochen oder 405 mg alle 4 Wochen.
hoch 0-0-20 mg 300 mg alle 2 Wochen.
Tabelle 4.3 Depot-Neuroleptika

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Wie rechne ich die Dosis eines Neuroleptikums auf ein anderes um?

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Wenn man ein Medikament aus einer bestimmten Gruppe auf ein anderes Medikament aus derselben Gruppe umstellen möchte, dann ist es ganz hilfreich, eine Vorstellung davon zu haben, welche Dosierungen sich in etwa entsprechen. Natürlich kann man die Dosierungen nicht einfach umrechnen, denn jede Substanz hat doch etwas andere Hauptwirkungen und oft erheblich unterschiedliche Nebenwirkungen. Dennoch ist es hilfreich, einen Anhaltspunkt zu haben, in welcher Größenordnung sich die neue Dosis so bewegt.

Es gibt verschiedene Arten, an so eine Umrechnungstabelle zu kommen. Die klassische Variante ist die von Davis 1974 angewendete: Man nimmt sich alle verfügbaren Studien zu Medikamenten einer Gruppe, in der die Studienärzte nicht wussten, welches Medikament sie gaben, aber die Dosis nach der klinischen Wirkstärke anpassen konnten. Dann nimmt man den Mittelwert der jeweils gegebenen Dosierungen und geht davon aus, dass diese Mittelwerte vergleichbar sind. In einer ausgezeichneten Arbeit hat Leucht dieses Vorgehen 2015 für atypische Antipsychotika durchgeführt1. Das PDF der Studie ist kostenlos hier zu laden.

Cariprazin wurde in dieser Studie nicht untersucht. Die Äquivalenzwerte für Cariprazin habe ich daher aus meiner eigenen klinischen Erfahrung geschätzt und mich an dieser Studie2 angelehnt.

Ich habe auf diesem Blog bereits meine eigene Umrechnungstabelle für Opiate und meine eigene Umrechnungstabelle für Antidepressiva veröffentlicht. Das Bild oben zeigt die Tabelle, die sich aus der Studie von Leucht für die Gruppe der Antipsychotika ergeben. Ich habe deutsche Handelsnamen eingesetzt, die resultierenden Dosierungen auf für die nächste für dieses Präparat übliche Dosis gerundet und diejenigen Tabellenfelder leer gelassen, die Dosierungen enthalten hätten, die für dieses Präparat in Deutschland nicht zugelassen sind.

Wer sich ein eigenes Bild über meine Rundungen und Vereinfachungen machen möchte, der findet die Tabelle mit den präzise berechneten Werten, die ich als Ausgangswerte für die Tabelle oben genommen habe, hier:

pracc88zise-werte

Meiner persönlichen Einschätzung nach ist die Tabelle oben realistisch und gut geeignet, einen Anhaltspunkt dafür zu geben, welche Dosis eines Antipsychotikums welcher Dosis eines anderen Antipsychotikums entspricht.

Disclaimer

Auch zu dieser Tabelle möchte ich sagen, dass die hier angegebenen Dosierungen nicht ungeprüft übernommen werden dürfen. Die Verschreibung obliegt der Verantwortung des verschreibenden Arztes, der anhand der Fachinformationen, der individuellen Situation des Patienten und aller anderen relevanten Faktoren eine Wahl treffen muss.

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Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

  1. 1 Leucht S, Samara M, Heres S, Patel MX, Furukawa T, Cipriani A, Geddes J, Davis JM. Dose Equivalents for Second-Generation Antipsychotic Drugs: The Classical Mean Dose Method. Schizophr Bull 2015; 41: 1397–1402 Im Internet: https://academic.oup.com/schizophreniabulletin/article/41/6/1397/2526028 ↩︎
  2. 1 Németh G, Laszlovszky I, Czobor P, Szalai E, Szatmári B, Harsányi J, Barabássy Á, Debelle M, Durgam S, Bitter I, Marder S, Fleischhacker WW. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2017; 389: 1103–1113 Im Internet: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673617300600 ↩︎

Spielsucht und Hypersexualität unter Aripiprazol

Dr. Jan Dreher4 Kommentare

Ich habe meinen ursprünglichen Artikel zu Aripiprazol, den ihr hier finden könnt, etwas aktualisiert. Was habe ich aktualisiert?

Aripiprazol kann – vermutlich aufgrund seiner dopaminagonistischen Wirkkomponente – Impulskontrollstörungen verursachen

In den letzten Jahren wurden immer wieder Impulskontrollstörungen unter Aripiprazol berichtet. Die FDA hat daher hier ein entsprechendes Drug Safety Announcement veröffentlicht. Der Wirkmechanismus dieser Nebenwirkung ist plausibel. Von Dopaminagonisten, wie man sie in der Behandlung des M. Parkinson verwendet, ist bekannt, dass diese Impulskontrollstörungen, insbesondere Spielsucht und Hypersexualität verursachen können. Aripiprazol hat eine partiell dopaminagonistische Wirkkomponente. Daher ist es plausibel, dass Aripiprazol genau diese Nebenwirkungen ebenfalls verursachen kann. Die Patienten und ihre Angehörigen sollen also über diese mögliche unerwünschte Wirkung aufgeklärt werden, die behandelnde Ärzt_in soll während einer Behandlung mit Aripiprazol auf das Auftreten von Impulskontrollstörungen achten und gegebenenfalls die Dosis reduzieren oder das Präparat umstellen.

Aripiprazol hat eine besonders lange Halbwertszeit

Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine recht lange Halbwertzeit, der steady-state der Plasmakonzentration des Wirkstoffs wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht. Das ist zwar nicht neu, aber Aripiprazol unterscheidet sich hier von den meisten anderen Neuroleptika. Die lange Halbwertszeit führt dazu, dass eine einmal tägliche Gabe mehr als ausreicht. Sie führt auch dazu, dass man die klinische Wirkung oft erst nach zwei bis drei Wochen richtig gut beurteilen kann, weil der Wirkstoff im Plasma dann den steady-state erreicht hat. Das passt zur klinischen Erfahrung, dass man bei Aripiprazol Dosissteigerungen langsamer als bei anderen Neuroleptika durchführen sollte, zum Beispiel 5 mg pro Tag in der ersten Woche, 10 mg pro Tag in der zweiten Woche, und dann in der dritten Woche entscheiden soll, ob man um weitere 5 mg pro Woche steigern soll.

Aripiprazol ist nun auch als Generikum erhältlich

Und zwar schon etwas länger. Das Depot Abilify Maintena® ist immer noch nur vom Originalhersteller Otzuka erhältlich, die Tabletten gibt es aber nun auch von anderen Anbieter.

 

Aripiprazol

Dr. Jan Dreher271 Kommentare

Aripiprazol

Aripiprazol ist ein atypisches Neuroleptikum, das 2004 von Ōtsuka Pharmaceutical unter dem Handesnamen Abilify® auf den Markt gebracht worden, inzwischen sind Generika erhältlich. Es ist zugelassen zur Behandlung der Schizophrenie und zur Behandlung von manischen Episoden bei der Bipolar-I-Störung. Es liegt auch eine Zulassung zur Rezidivprophylaxe der Bipolar-I-Störung vor, es ist aber umstritten, welche Effektstärke es in dieser Indikation hat.

Pharmakologie

Aripiprazol wirkt wie andere bekannte Neuroleptika als Antagonist am Dopamin-D2-Rezeptor und am Serotonin–5HT1A-Rezeptor. Dies erklärt seine antipsychotische Wirkung.

Darüber hinaus soll Aripiprazol auch eine partiell agonistische Wirkung am Dopamin-D2-Rezeptor bewirken, insbesondere im Frontalhirn. Hiervon verspricht man sich eine Wirkung auch auf die Minussymptomatik der Schizophrenie, man erhofft sich insbesondere eine Verbesserung des Antriebes, der kognitiven Fähigkeiten und der affektiven Reagibilität.

Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine recht lange Halbwertzeit, der steady-state der Plasmakonzentration wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht.

Dosierung

Aripiprazol wird üblicherweise zwischen 5 und 20 mg dosiert. Dabei zeigt es sehr unterschiedliche Wirkungen und Nebenwirkungen. Es wird jeweils die Gesamtdosis als Einmalgabe morgens gegeben, da Aripiprazol Unruhe verursachen kann und abendliche Gaben den Schlaf stören können.

  • 7,5 mg: Meist gut verträglich und gut einsetzbar in der langfristigen Rezidivprophylaxe. Allerdings beschränkte prophylaktische Wirkstärke.
  • 10 mg: Sicherere rezidivprophylaktische Wirkung, manchmal aber schon Unruhe oder Akathisie. Beginnend wirksam auch gegen akut psychotische Symptome, oft noch gut verträglich.
  • 15 mg: Akzeptable Wirkung gegen akut psychotische Symptome, Nebenwirkungen sind aber nicht selten.
  • 20 mg: Gute und recht sichere Wirkung gegen akut psychotische Symptome, aber leider auch öfter Unruhe und Akathisie.

Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine sehr lange Halbwertszeit, der steady-state wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht. Daher sollte man die Dosis besonders langsam steigern, beispielsweise um 5 mg pro Woche, und jeweils erst nach ein bis zwei Wochen beurteilen, ob die erreichte Wirkung ausreichend ist oder ob eine weitere Dosissteigerung erforderlich ist. Bei sehr akuten psychotischen Krankheitsbildern kann es natürlich sinnvoll sein, die Dosis wesentlich schneller zu steigern.

Klinischer Einsatz

Aripiprazol wird von vielen Patienten recht nebenwirkungsfrei vertragen, insbesondere verursacht es keine Müdigkeit, keine Gewichtszunahme und zumeist keine EPMS. Für solche Patienten ist es ein gut geeignetes Medikament, insbesondere zur jahrelangen Rezidivprophylaxe. Erlebt ein gut auf Aripiprazol eingestellter Patient einmal ein Wiederauftreten psychotischer Symptome, kann eine vorübergehende Dosissteigerung oft Abhilfe schaffen.

Aripiprazol kann natürlich auch zur Behandlung einer akuten psychotischen Symptomatik eingesetzt werden, es steht sogar ein intramuskulär verabreichbares Präparat zur Verfügung.
Die Erfahrung in dieser Indikation ist unterschiedlich: Bei vielen Patienten wirkt es auch bei akuten Psychosen ausreichend schnell und wirkstark.
Bei einigen Patienten wirkt es in der akuten Psychose gegeben aber zu langsam oder zu wenig wirkstark, so dass im Verlauf ein Wechsel des Präparates erforderlich ist.

Nebenwirkungen

Aripiprazol verursacht nicht selten eine recht ausgeprägte Akathisie, also “Sitzunruhe”. Die Patienten können dann nicht mehr gut ruhig sitzen oder liegen, sondern verspüren durchgehend einen starken Drang, die Beine zu bewegen. Diese Nebenwirkung kann bei einer Dosisreduktion verschwinden. Meiner Erfahrung nach ist es aber sinnvoll, bei Auftreten dieser Nebenwirkung Aripiprazol direkt abzusetzten, da die Akathisie bei betroffenen Patienten häufig auch nach einer Dosisreduktion persistiert und erst nach Absetzen wieder ganz verschwindet. Möglicherweise ist die auffällige Häufigkeit von Akathisien unter Aripiprazol auf seine partiell agonistische Wirkung am Dopamin-Rezeptor zurück zu führen. In einigen Fällen wurde darüber berichtet, dass Aripiprazol psychotische Symptome verstärkt habe, was ebenfalls auf den partiell agonistischen Wirkmechanismus zurück geführt werden kann. Andere Nebenwirkungen können EPMS, Agitiertheit, Hypomanie oder Schlafstörungen sein.

Im Laufe der Zeit kam noch eine neue Beobachtung hinzu. Wie IFAP hier berichtet, warnt die FDA inzwischen vor Impulskontrollstörungen unter Aripiprazol. Das ist auch plausibel. Von Dopaminagonisten, wie man sie in der Behandlung des M. Parkinson verwendet, ist bekannt, dass diese Impulskontrollstörungen, insbesondere Spielsucht und Hypersexualität verursachen können. Aripiprazol hat eine partiell dopaminagonistische Wirkkomponente. Daher ist es plausibel, dass Aripiprazol genau diese Nebenwirkungen ebenfalls verursachen kann. Die Patienten und ihre Angehörigen sollen also über diese mögliche unerwünschte Wirkung aufgeklärt werden, der behandelnde Arzt soll während einer Behandlung mit Aripiprazol auf das Auftreten von Impulskontrollstörungen achten und gegebenenfalls die Dosis reduzieren oder das Präparat umstellen.

Mein persönliches Fazit

Aripiprazol, Abilify® ist für viele Patienten ein gut verträgliches Neuroleptikum, dass in der Rezidivprophylaxe (Verhinderung des Wiederauftretens einer Psychose) gute Erfolge zeigt, ich verordne es in dieser Indikation meist in einer Dosierung von etwa 10 mg.
In der Akutbehandlung setze ich es nur dann ein, wenn die Symptomatik nicht ganz dramatisch ist und eine Zeitdauer von zwei bis drei Wochen bis zur deutlichen Linderung der Beschwerden ausreichend erscheinen würde. Zur Behandlung akuter Psychosen verordne ich in der Regel 15–20 mg pro Tag.
Patienten, die unter Aripiprazol unter Nebenwirkungen leiden, insbesondere unter einer Akathisie, empfehle ich sofort die Umstellung auf ein verträglicheres Präparat, da meiner Erfahrung nach die Akathisie bei den Patienten, die sie unter Aripiprazol entwickeln, auch bei einer Dosisreduktion nicht ganz verschwindet.

Copyright

 

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Tagestherapiekosten atypischer Neuroleptika im ambulanten Bereich

Dr. Jan Dreher2 Kommentare


Die Tagestherapiekosten atypischer Neuroleptika unterscheiden sich sehr. Die Präparate mit noch bestehendem Patent sind teuer, geführt von den Depot-Präparaten Zypadhera (300 mg alle zwei Wochen kosten 32,50 € pro Tag), Xeplion und Risperdal consta mit etwa 22 € am Tag.

Es folgen die patentgeschützten Tablettenformulierungen Abilify, Seroquel und Zeldox mit etwa 8 € pro Tag. Das Patent von Seroquel in der unretardierten Form ist noch nicht abgelaufen, es läuft aber zum 24.03.2012 ab. Dann werden die Kosten von jetzt etwa 12 € am Tag sicher fallen.

Die Präparate, deren Patent abgelaufen ist, liegen oft unter 3 € pro Tag (Leponex, Risperdal, Solian, Zeldox, Zyprexa). Die Grafiken geben einmal den Preis für eine hochdosierte Behandlung wieder und einmal den Preis für eine mittelhoch dosierte Therapie. Die Preise im stationären Bereich liegen niedriger.