Die Klinik ist ein abstinenter und geschützter Raum – Warum Patienten nach einem Suchtmittel-Rückfall entlassen werden müssen

Die Klinik ist ein abstinenter und geschützter Raum – Warum Patienten nach einem Suchtmittel-Rückfall entlassen werden müssen

In jeder psychiatrischen und auch jeder speziell suchttherapeutischen Klinik gibt es bestimmte Regeln, wie im Rahmen von Entzugsbehandlungen mit Suchtmittelrückfällen umzugehen ist. Natürlich betrachtet man in jedem Einzelfall die individuelle Situation und entscheidet sich nicht nach einem strikten Muster, aber eine normalerweise sinnvolle Richtung gibt es schon. Einige typische Gedanken sind etwa:

  • Wenn jemand akut psychotisch ist, führt ein Suchtmittelrückfall am ehesten zu einer Beschränkung des Einzelausgangs, um einen erneuten Rückfall zu verhindern und die Therapie der psychotischen Symptomatik fortsetzen zu können.
  • Bei einer geplanten freiwilligen Alkoholentzugsbehandlung auf einer offenen Station führt der erste Alkoholrückfall zu einer Verhaltensanalyse, einem ernsthaften Gespräch und häufig einer „Gelben Karte“, also der Verwarnung, beim nächsten Suchtmittelrückfall entlassen zu werden, jetzt aber noch in Behandlung bleiben zu dürfen.
  • Bei einem zweiten Suchtmittelrückfall während einer stationären Behandlung, wenn der Patient also schon eine „Gelbe Karte“ hat, folgt häufig dann die „Rote Karte“, der Patient wird also darüber informiert, dass er heute entlassen wird. Nach dieser Information wird er gefragt, was zu dem Rückfall geführt hat. Es wird dann eine ganz kurze Verhaltensanalyse durchgeführt. Danach wird besprochen, zu welcher Uhrzeit der Patient entlassen wird. Dann wird besprochen, wann er wieder aufgenommen werden kann. Hier können Zeiten von einem Tag bis zu einem Monat sinnvoll sein. Häufig entscheide ich mich für eine Wiederaufnahmemöglichkeit nach 3, 7 oder 14 Tagen.
  • Im Rahmen einer Opiatentgiftung bei Heroinabhängigen Patienten ist es üblich, mit den Patienten vor Beginn der Behandlung zu besprechen, dass bereits der erste Rückfall mit einem illegalen Rauschmittel wie Heroin, Kokain oder Amphetaminen zur sofortigen Entlassung führt, nicht nur zu einer Verwarnung. Nicht-abgegebene Drogenscreenings werden wie positive Drogenscreenings gezählt und führen also auch zu einer direkten Entlassung.
  • „Dealen auf der Station“ führt immer zur direkten Entlassung und in der Regel zu einer Wiederaufnahmesperre von 3-6 Monaten.
  • Wiederaufnahmesperren bedeuten, dass der Patient nicht elektiv aufgenommen wird. Im medizinischen Notfall, zum Beispiel einem Delir, einer akuten Psychose oder Suizidalität wird natürlich auch ein Patient mit einer Wiederaufnahmesperre aufgenommen.

Wenn ich einem Patienten oder seinen Angehörigen erkläre, dass ich ihn wegen eines ersten Rückfalls mit einem illegalen Suchtmittel oder eines zweiten Rückfalls mit Alkohol nun zunächst entlasse und eine Wiederaufnahme erst in X Tagen anbiete, dann argumentieren die Betroffenen sehr häufig, dass die Entlassung gerade jetzt im Moment des Rückfalls dem Patienten schadet. Gerade jetzt brauche er die Unterstützung der Klinik. Häufig wird angeführt, dass der Anlass des Rückfalls, oft ein belastendes Lebensereignis oder anderer Streß, gerade jetzt den Schutz der Klinik und therapeutische Unterstützung erforderlich machten, und nach der Entlassung ein Abgleiten in eine neue Phase der Sucht geradezu auslösen würden.

Und diese Argumente treffen wahrscheinlich in der überwiegenden Zahl der Fälle auch wirklich zu. Tatsächlich ist es für den einzelnen Patienten möglicherweise wirklich schlechter, nach Hause entlassen zu werden, und hier möglicherweise sehr viel mehr zu konsumieren, als in der Klinik zu bleiben, und einem höheren sozialen Druck ausgesetzt zu sein, nicht zu trinken.

Aber genau das ist der Grund, warum diese Entlassungen erforderlich sind:

Die Klinik ist ein Ort der Suchtmittelfreiheit, und dieser Ort muss geschützt werden.

Natürlich dürfen in einer Klinik im Rahmen eines Entzuges Ersatzstoffe wie Methadon oder im Alkoholentzug Distraneurin oder Benzodiazepine gegeben werden. Aber diese werden ja kontrolliert und dosiert gegeben. In einer Klinik müssen sich alle Patienten darauf verlassen können, dass der Konsum illegaler Drogen gar nicht geduldet wird und Alkoholrückfälle wirklich nicht stattfinden sollten und spätestens beim zweiten Konsum auch zur Konsequenz der Entlassung führen.

Denn nur wenn die Klinik ein vor Suchtmittelgebrauch weitgehend geschützter Ort ist, kann dort eine sinnvolle Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung durchgeführt werden.

Warum entlassen wir also nach einem Suchtmittelrückfall? Nicht, weil dies in dieser Situation das beste für den Patienten ist, sondern weil wir die Klinik als weitgehend suchtmittelfreien Ort schützen.

Transparenteres Vorgehen in der Erstellung der S3-Leitlinien „Alkohol“ und „Tabak“

Transparenteres Vorgehen in der Erstellung der S3-Leitlinien „Alkohol“ und „Tabak“

Die S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ ist in der gründlich überarbeiteten Version erschienen. Die wichtigste deutschsprachige Fachzeitschrift der Psychiater, Der Nervenarzt widmet dieser Leitlinie und der ebenfalls neu erschienenen S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums“diese sehr lesenswerte Ausgabe.

Die Methodik der Leitlinienerstellung war transparenter und klarer, als dies früher oft der Fall war. Es war immer schon so, dass sich eine recht große Zahl an Experten zusammengesetzt haben, und in einem jahrelangen Prozess alle relevanten Veröffentlichungen gesichtet haben, um schließlich gemeinsam zu aus diesem Prozess abgeleiteten Empfehlungen zu kommen. So war es auch hier: 60 Experten, 4 Jahre, 41 internationale Behandlungsleitlinien, 83 Cochrane Reviews und 5863 Originalarbeiten später wurden die Leitlinien veröffentlicht.

Was ich bemerkenswert finde, und was früher auch nicht immer so gehandhabt wurde, ist, dass diesmal die abschließenden Abstimmungen, welches konkrete Vorgehen in bestimmten Situationen denn nun in den Leitlinien empfohlen werden soll, nach folgendem Prinzip erfolgt sind:

Vor jeder Abstimmung musste jeder Experte angeben, ob er wirtschaftliche Interessenkonflikte bei dieser Frage hatte. Also wenn beispielsweise über ein teures Medikament entschieden wurde, musste jeder Experte, der von der Firma, die dieses Medikament herstellt, in den letzten drei Jahren Honorare erhalten hatte, dies angeben. Experten mit Interessenkonflikten wurden in der ersten und einzig relevanten Abstimmungsrunde ausgeschlossen.

Danach wurde noch mal abgestimmt, und zwar mit allen Experten, auch denen, die Interessenkonflikte angegeben hatten. Interessanterweise ergaben sich bei rund 99% der mehr als 200 Abstimmungen keine nennenswerten Unterschiede zwischen beiden Abstimmungen (Zitiert nach Mann, K, Nervenarzt 2016.87:1-3).

Neulich im Gericht: Promille, mg/L, g/L, g/Kg oder wie betrunken war der Angeklagte denn nun?

Stets größte Freude löst es im Gericht aus, wenn in der Akte ein Atemalkoholgehalt oder ein Blutalkoholgehalt in mg/dl oder in g/L angegeben wird, und einer der Prozessbeteiligten das mit dem „Promillewert“ gleichsetzt. Das ist nämlich leider nicht der Fall, und die überzeugende Umrechnung obliegt dann dem Sachverständigen. Ich habe mal versucht, alle möglichen Fallstricke zusammenzutragen:

1. „Umrechnung“ Atemalkoholkonzentration in Blutalkoholkonzentration

Es macht einen großen Unterschied, ob ich den Alkoholgehalt in der Atemluft beschreibe oder den Alkoholgehalt im Blut. Man kann den Alkoholgehalt in der Atemluft eigentlich nicht nach einer Formel in den Alkoholgehalt im Blut umrechnen. Hier werden schließlich nicht einfach Einheiten umgerechnet, sondern es handelt sich um zwei biologisch zwar zusammenhängende, aber nicht gleiche biologische Zustände. Ihr müsst euch das so vorstellen: Im Körper des Probanden, hauptsächlich im Blut, ist Alkohol gelöst. Ein kleiner Teil dieses Alkoholes verdunstet innerhalb der Lunge in den Luftraum der Lunge. Ein Teil davon wird ausgeatmet. Die Alkoholkonzentration in dieser Ausatemluft gibt natürlich einen Hinweis darauf, wieviel Alkohol im Blut des Probanden gelöst ist. Die beiden Werte korrellieren unter standardisierten Bedingungen auch über bestimmte Strecken ganz gut. Aber weder hängen sie linear zusammen noch sind sie unabhängig von bestimmten Faktoren wie Lungenkrankheiten, Dauer und Geschwindigkeit des Trinkens und anderen. Der Blutalkohol geht kurz nach dem Trinken in einer anderen Geschwindigkeit in die Atemluft über, als eine halbe Stunde nach dem letzten Schluck. Man kann die Werte also nicht umrechnen, sondern nur aus dem einen Wert eine Schätzung auf den anderen Wert ableiten. Der Gesetzgeber hat aber hier in seiner großen Weitsicht eine Vereinfachung in die Welt gestellt, die der Realität recht nah kommt:

Eine Atemalkoholkonzentration von 0,25 mg/L wird juristisch gewertet wie eine Blutalkoholkonzentration von 0,5 ‰ (g/Kg).

Wer die biologischen Details nachlesen will, kann das zum Beispiel hier tun.

Es steigert die Verwirrung, dass die normalen Atemalkoholtestgeräte, die einem der Schutzmann am Straßenrand durchs Fenster reicht, zwar die Atemalkoholkonzentration messen. Sie zeigen aber je nach Einstellung am Gerät entweder die tatsächliche Atemalkoholkonzentration (AAK) in mg/L oder den nach dieser Formel hochgerechneten Blutalkoholspiegel in Promille an. In der Gerichtsakte findet sich normalerweise der Wert in mg/L.

2. Umrechnung der Blutalkoholkonzentration von g/L in Promille

Blut ist nicht gleich Blut. Man kann den Alkoholgehalt im Vollblut, im Serum oder im Plasma messen.

Und es gibt verschiedene Einheiten, in denen man die Alkoholkonzentration angeben kann. Traditionell und bekannt sind die Promille, die sich auf den Gewichtsanteil des Alkohols in Gramm Alkohol pro Kg Blut beziehen. Dann gibt es die SI-Einheiten, namentlich g/l. Hier wird der Alkoholanteil in Gramm Alkohol pro Liter Blut angegeben. Nun wiegt ein Liter Blut nicht genau 1 Kg; dann wäre alles etwas einfacher. Aber Blut ist etwas schwerer als Wasser. Blut hat ein spezifisches Gewicht von 1.057 g/cm³. Daher wiegt ein Liter Vollblut etwa 1057 Gramm = 1,057 Kg.

Zum Umrechnen gelten laut Wikipedia daher folgende Faustformeln:

  • BAK (‰) = Ethanol im Vollblut (g/L)/1,057 
  • BAK (‰) = Ethanol im Serum oder Plasma (g/L)/1,2312

Diese Formeln kann man natürlich auch so umstellen, dass die SI-Einheiten vorne stehen:

  • Ethanol im Vollblut (g/L) = BAK (‰)*1,057
  • Ethanol im Serum oder Plasma (g/L) = BAK (‰) * 1,2312

Schön. Versuchen wir eine Tabelle. Dabei bedeuten:

  • Atemalkoholkonz.: Atemalkoholkonzentration des Alkohols in der Atemluft in mg Alkohol pro Liter Luft (mg/L).
  • Blutalkoholkonz.: Blutalkoholkonzentration des Alkohols im Vollblut in Gramm Alkohol pro Liter Vollblut (g/L).
  • Blutalkoholkonzentration in ‰: Konzentration des Alkohols im Vollblut als Gramm Alkohol pro Kilogramm Blut.
  • Fett formatiert ist jeweils der Wert, von dem ausgegangen wird. Handelt es sich um eine Umwandlung von Atemalkoholkonzentration in Blutalkoholkonzentration, ist dies ja eine Schätzung. Die resultierenden Werte sind daher mit „ungefähr“ gekennzeichnet. Handelt es sich um die Umwandlung der Blutalkoholkonzentration von einer Einheit in die andere, ist dies eine Umrechnung, es resultiert daher kein „ungefähr“.
Atemalkoholkonz. in mg/L Blutalkoholkonz. in g/L Blutalkoholkonz. in ‰ (g/Kg)
1 mg/L ungefähr 2,144 g/L ungefähr 2 ‰
ungefähr 0,473 mg/L 1 g/L 0,946 ‰
ungefähr 0,5 mg/L 1,057 g/L 1 ‰

Merke:

  • Es gibt einen großen Fallstrick: Wenn in der Gerichtsakte ein Atemalkoholwert von 1 mg/L steht, dann ist der Patient aber mit 2 ‰ Blutalkoholgehalt doppelt so betrunken, wie man zunächst denkt… Also x mg/L Atemalkoholkonzentration = 2*x Promille Blutalkoholkonzentration. Oder x mg/L AAK = 2*x BAK in ‰
  • Der Unterschied zwischen den beiden Maßen für den Alkoholgehalt im Blut, nämlich g/kg (Promille) oder g/L ist mit seinem Umrechnungsfaktor von 1,06 eher akademischer Natur. Den muss man hauptsächlich verstanden haben, um ihn nicht mit dem Umrechnungsfaktor von 2 beim Umrechnen Atemalkoholkonzentration nach Blutalkoholkonzentration (AAK->BAK) zu verwechseln.

Ich hoffe, ich habe alle Unklarheiten beseitigt und keinen Fehler gemacht. Wenn mir doch einer unterlaufen ist: Ich übernehme mal keine Verantwortung für dessen Folgen und bitte herzlich um Korrektur!

Neue DGPPN Leitlinien Zwang, Alkohol- und Tabakabhängigkeit

Voila_Capture 2015-02-26_06-56-38_nachm

Die DGPPN hat drei neue Leitlinien vorgestellt.

Alle verfügbaren Leitlinien der DGPPN nach Krankheitsbildern geordnet findet ihr hier.

Die Juristen sagen ja: „Ein Blick ins Gesetz erleichtert die Rechtsfindung„. Mediziner könnten nach reiflicher Überlegung zur Feststellung kommen: „Ein Blick in die Leitlinie erleichtert die Therapiefindung“. Aber Mediziner sind da sehr unterschiedlich. Manche geben kein Tablette Aspirin, ohne die zutreffende Seite der Leitlinie „Kopfschmerzen“ zitieren zu können, andere haben noch nie eine Leitlinie aus der Nähe gesehen.

Zu welcher Gruppe gehört ihr? Findet ihr die DGPPN-Leitlinien praxisnah genug formuliert? Geben sie euch hilfreiche Hinweise und Entscheidungshilfen?

Das Alkohol-Entzugs-Delir kommt meist pünktlich

Auf das Timing des Alkohol-Entzugs-Delirs kann man sich eigentlich immer verlassen. Es tritt meist am dritten bis vierten Tag nach Trinkende auf.

Es kann auch schon mal am zweiten Tag nach Trinkende oder mal nach fünf Tagen Abstinenz kommen, aber kaum je später als nach fünf Tagen.

Manche Patienten kommen erst ein bis zwei Tage nach Beginn der deliranten Symptomatik ins Krankenhaus, diese Zeit muss man dann natürlich dazu rechnen.

Wenn bei einem Patienten eine auffällige Symptomatik mit Unruhe und Verwirrtheit erst außerhalb dieses „Zeitfensters“ beginnt, spricht das diagnostisch gegen ein reines Alkohol-Entzugs-Delir und für eine andere Ursache. Hier ist zum Beispiel auch an eine hepatische Enzephalopathie oder ähnliches zu denken. Auch Patienten, die langwirksame Benzodiazepine konsumiert haben, bekommen typischerweise etwas später eine delirante Symptomatik. Natürliche gibt es auch Ausnahmen wie das Diskontinuitätsdelir.

Aber das klassische Alkoholentzugsdelir, das kommen kann, wenn jemand täglich eine Flasche Wodka getrunken hat und dann auf einen Schlag aufhört, kommt schon recht pünktlich am dritten bis vierten Tag nach Trinkende. Nicht selten geht der deliranten Symptomatik ein Entzugskrampfanfall unmittelbar voraus.

Hier findet ihr die neurologische Therapie-Leitlinie „Alkoholentzugsdelir“