Aktualisierung meines Kurzleitfadens zu den Rechtsgrundlagen stationärer psychiatrischer Behandlungen

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Das PsychKG in NRW ist bekanntlich am 1.1.2017 geändert worden. Ich hatte in mehreren Blogposts auf die Änderungen hingewiesen. Auch habe ich in diesem Blog einmal einen Auszug aus unserem klinikinternen Einarbeitungsbuch geteilt, der die verschiedenen Rechtsgrundlagen stationärer Behandlungen (Freiwilligkeit, BtG, PsychKG, Rechtfertigender Notstand) und die jeweils möglichen Maßnahmen (Unterbringung, Fixierung, Zwangsmedikation) sowie deren rechtlichen Rahmenbedingungen genau beschreibt. Ich habe dieses Kapitel nun aktualisiert und stelle es hier wieder gerne zur Verfügung. Wer es für Schulungszwecke oder ähnliches verwenden möchte, darf dies gerne tun. Wenn Ihnen ein Fehler auffällt, schreiben Sie mir bitte, damit ich die Sache prüfen kann und gegebenenfalls korrigieren kann. Das PDF können Sie kostenlos hier laden:

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Was ist eigentlich der „Rechtfertigende Notstand“?

§34 Strafgesetzbuch lautet:

Rechtfertigender Notstand: Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.

Geschichte

In der Wikipedia findet man im Artikel zum Rechtfertigenden Notstand eine kurze Erklärung der geschichtlichen Entstehung dieses Artikels. Das Reichsgericht hatte über einen Arzt zu entscheiden, der eine damals strafbare Abtreibung durchgeführt hatte. Das Besondere an dem Fall war, dass die schwangere Frau dem Arzt glaubhaft vermittelt hatte, dass sie sich selbst das Leben nehmen werde, wenn sie das Kind austragen müsse. Der Arzt hatte nun zwei schützenswerte Rechtsgüter abzuwägen: Auf der einen Seite das schützenswerte Rechtsgut des ungeborenen Kindes auf Leben. Und auf der anderen Seite das schützenswerte Rechtsgut der schwangeren Frau auf Leben. Die Abtreibung war damals eigentlich strafbar. Der Arzt hätte demnach verurteilt werden müssen. Das Reichsgericht hat aber einen allgemein formulierten Ausnahmetatbestand formuliert, der es ermöglichte, die Abtreibung nicht zu bestrafen. In diesem Falle – und in jedem gleichartig gelagerten Falle, darf ein Mensch eine Abwägung treffen, wenn zwei schützenswerte Rechtsgüter miteinander in Konflikt stehen und nur eines geschützt werden kann. Wenn eines der Rechtsgüter wesentlich höher wiegt als das andere und die gewählten Mittel angemessen sind, darf er sich für das höherstehende Rechtsgut entscheiden; in diesem Falle durfte er sich entscheiden, das Leben der Schwangeren zu schützen. Die Abtreibung wurde in diesem Falle als nicht rechtswidrig eingestuft und blieb somit straffrei.

Abgrenzung zur Notwehr

Der Rechtfertigende Notstand kommt immer dann in Betracht, wenn zwei schützenswerte Rechtsgüter abgewogen werden müssen und keine andere Rechtsnorm Klärung schafft. Er gilt also nicht, wenn nur ein schützenswertes Rechtsgut betroffen ist. Beispiel: Wenn mich jemand schlägt, ist nur ein schützenswertes Rechtsgut betroffen, nämlich meine Gesundheit. Es gibt eine Rechtsnorm, die diesen Fall erfasst, nämlich den §223 Körperverletzung, der den Angriff unter Strafe stellt. In diesem Falle wäre die Notwehr erlaubt. Situationen, auf die man mit einer Handlung im Sinne des Rechtfertigenden Notstandes reagieren kann, stellen aber eben keinen strafbewährten Angriff auf ein Rechtsgut dar, sondern eine Abwägung zwischen zwei geschützten Rechtsgütern. In dem Moment, in dem die Schwangere Frau im Behandlungsraum des Arztes gesessen hat und mitgeteilt hat, dass sie sich das Leben nehmen wolle, wenn sie das Kind austragen müsse, bestand ja gegen kein Rechtsgut ein gegenwärtiger Angriff. Somit gab auch keine Grundlage für eine Notwehrhandlung. Die erste Verletzung eines schützenswerten Rechtsgutes beging der Arzt im Moment der Abtreibung. Diese war aber eben aufgrund der Abwägung im Sinne des Rechtfertigenden Notstandes nicht strafbar.

Bedeutung für die Psychiatrische Praxis

Im Bereich der stationären psychiatrischen Behandlungen gibt es Situationen, die eine Abwägung gemäß §34 StGB erforderlich machen können.

Fallbeispiel

Die 35-jährige Frau B. leidet seit einem Autounfall mit Schädigung des Gehirns an einer teilweisen Lähmung der Arme und Beine, die sie rollstuhlpflichtig macht, sowie an einer organischen Wesensänderung und einer organischen Psychose. Nachdem sie im Pflegeheim über eine Zeit von zwei Wochen die neuroleptische Medikation abgesetzt hatte, entwickelte sie zunehmende psychotische Ängste davor, man könne sie verfolgen, bedrohen oder sie körperlich schädigen. Ihre Betreuerin hat daher einen Betreuungsunterbringungsbeschluss erwirkt, der vom Betreuungsrichter bestätigt wurde, so dass sie stationär in der psychiatrischen Klinik behandelt wurde. Auch hier nahm sie keine Medikamente ein. Am achten Behandlungstag kam sie in einem Zustand panischer Angst ins Stationszimmer und gab an, sie habe das Gefühl, man habe ihr ein Abhörgerät in den Kopf implantiert. Sie stürmte in ihr Zimmer und schlug den Kopf heftig gegen die Wand, „um das Ding kaputt zu machen“. Sie wurde fixiert, aber auch in der Fixierung schlug sie mit dem Kopf gegen das metallene Kopfteil des Bettes, „um das Ding da raus zu hauen“. Das Behandlungsteam versuchte, ihr zu erklären, dass sie Medikamente brauche; dies lehnte sie entschieden ab. Es wurde eine Zwangsmedikation mit Glianimon und Diazepam intravenös durchgeführt. Hierauf beruhigte sie sich schnell wieder und akzeptierte auch im Folgenden wieder die neuroleptische Regelmedikation. Die Ängste, man wolle ihr körperlich schaden oder jemand habe ihr ein „Abhörgerät in den Kopf implantiert“ verschwanden nach wenigen Tagen ganz.

Wie ist diese Zwangsmedikation rechtlich einzustufen?

  • Freiwilligkeit? Nein. Die Patientin hat unmissverständlich erklärt, dass sie eine Medikation nicht will. Sie sei nicht krank, sie habe lediglich diesen Apparat im Kopf. Der freie Wille war in diesem Fall sicherlich krankheitsbedingt beeinträchtigt, aber eine Freiwilligkeit lag unzweifelhaft nicht vor.
  • Zwangsmedikation im Rahmen einer Betreuungsunterbringung? Auch das war nicht die Rechtsgrundlage dieser Medikation. Die Patientin war zwar nach BtG untergebracht. Aber eine Zwangsmedikation nach BtG war nicht beantragt worden. Diese ist im Regelfall nur nach Antrag, schriftlichem Gutachten eines externen Arztes und richterlicher Anhörung möglich. Im Ausnahmefall geht es auch nach einem Attest und einer sofortigen richterlichen Entscheidung, aber auch das dauert zumindest einen Tag, so dass dies nicht möglich war.
  • PsychKG? Man hätte in diesem Fall kein PsychKG einleiten können, da die Patientin schon nach BtG untergebracht war, und nach der aktuellen Rechtsprechung des BGH dann keine zusätzliche PsychKG Unterbringung möglich ist. §11 Absatz 3 des PsychKG lautet nämlich: „(3) Dieses Gesetz gilt nicht für Personen, die auf Grund der §§ 63, 64 StGB, 81, 126 a, 453 c in Verbindung mit § 463 StPO, §§ 7, 73 JGG und §§ 1631 b, 1800,1915 sowie 1906 BGB untergebracht sind.“ Und §1906 BGB ist eben die Betreuungsunterbringung. 
  • Notwehr? Eine Notwehrsituation bestand nicht, da die Patientin keinen anderen angriff.
  • Mutmaßlicher Wille? Bei komatösen Patienten werden oft Behandlungen durchgeführt, die dem mutmaßlichen Willen des Patienten entsprechen. Man macht also das, was der Patient mutmaßlich wollen würde, wenn er entscheidungsfähig wäre. In der Behandlung von komatösen Patienten ist dies medizinisch gängige Praxis und völlig in Ordnung, auch wenn das dazu passende Rechtskonstrukt etwas unklar ist. Im psychiatrischen Bereich geht das nicht. Es ist nicht üblich, davon auszugehen, dass der mutmaßliche Wille eines psychotischen Patienten eine Behandlung mit Medikamenten wäre, wenn er nicht gerade akut psychotisch wäre.
Es gibt in diesem Fallbeispiel also kein Gesetz, dass die Zwangsmedikation explizit regelt und genehmigt. Es ist aber eine Abwägung zwischen zwei geschützten Rechtsgütern erforderlich. Auf der einen Seite steht das Recht auf körperliche Unversehrtheit, das den Schutz vor einer Medikation gegen den Willen des Patienten umfasst. Auf der anderen Seite steht das Recht auf Schutz der Gesundheit im Sinne eines Schutzes vor den Folgen einer psychotisch bedingte Selbstverletzung, etwa durch eine Hirnblutung als Folge eines Schlages des Kopfes gegen das Bettgestell.
Der Behandler kann nun abwägen, dass er das Rechtsgut „Schutz vor einer schweren Kopfverletzung“ höher bewertet als das Rechtsgut „Recht auf körperliche Unversehrtheit im Sinne eines Schutzes vor einer Zwangsmedikation“. Wenn er die Zwangsmedikation dann noch als verhältnismäßig angemessen zum Schutz der körperlichen Gesundheit einstuft, sind die Voraussetzungen des Rechtfertigenden Notstandes erfüllt und die eigentlich verbotene Zwangsmedikation nicht rechtswidrig.
Dies wäre ein typischer Fall des rechtfertigenden Notstandes. Ich habe heute auf meiner Station einen anderen, aber dem grundsätzlichen Gedanken nach ebenso zu verstehenden Fall eines rechtfertigenden Notstandes gehabt. Für den Psychiater ist es wichtig, dieses Gesetz zu kennen, um es im Ausnahmefall anwenden zu können, wenn dies geboten ist.

Das überarbeitete Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Zwangsbehandlung ist nun in Kraft

Bundesgesetzblatt Betreuungsrecht Neufassung

Mit Wirkung ab 25.2.2013 hat der Gesetzgeber das Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme verabschiedet und gestern im Bundesgesetzblatt I, S.266, Heft 9, veröffentlicht. (->link)

Der Bundesgerichtshof hatte am 20.06.2012 entschieden, dass die frühere Form des Betreuungsgesetzes nicht die vom Bundesverfassungsgericht geforderte Genauigkeit hatte, die erforderlich ist, um einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit des Menschen zu rechtfertigen (siehe Beitrag hier). Damit hatte er absolut Recht. Er hat auch festgestellt, dass bis zur Überarbeitung des Gesetzen eine Zwangsbehandlung auf der Rechtsgrundlage des Betreuungsgesetzes nicht möglich ist.

In den vergangenen acht Monaten wurde daher in Deutschland keine Zwangsbehandlung nach dem Betreuungsgesetz durchgeführt. Es gab allerdings Zwangsbehandlungen nach dem PsychKG oder sehr begrenzt auf der Gesetzesgrundlage des „rechtfertigenden Notstands„.

Der Gesetzgeber hat das Betreuungsgesetz nun überarbeitet, präzisiert und explizit geregelt, welche Voraussetzungen gegeben sein müssen, damit auf der Rechtsgrundlage des Betreuungsgesetzes eine Medikation gegen den Willen des Betroffenen rechtens ist. Das neue Gesetz fordert hier deutlich mehr, als bisher gängige Praxis war.

Änderungen im neuen Betreuungsrecht, die die Voraussetzungen für eine Zwangsmedikation betreffen:

  • Die Maßnahme darf nur „zur Abwendung eines erheblichen gesundheitlichen Schadens“ durchgeführt werden.
  • Ein Arzt, der nicht direkt an der Behandlung des Betroffenen beteiligt ist, prüft die Notwendigkeit der Zwangsmedikation und stellt fest, dass keine andere zumutbare Behandlungsform zur Verfügung steht, die den sonst drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abwenden kann.
  • Das Betreuungsgericht muss die Maßnahme explizit anordnen. Im Beschluss müssen Angaben zur Durchführung und Dokumentation der Maßnahme in der Verantwortung eines Arztes explizit genannt werden.
  • Die Anordnung einer Zwangsmedikation darf nur für zwei Wochen getroffen werden. Sollte sie länger erforderlich sein, muss das Betreuungsgericht die Anordnung verlängern. Insgesamt darf die Anordnung nicht länger als 6 Wochen betragen.

Die Neufassung des Betreuungsgesetzes, die nun wieder in besonderen Fällen unter strengen Auflagen und einer sehr direkten Kontrolle des Gerichtes eine Zwangsmedikation ermöglicht, schließt die seit acht Monaten bestehende Lücke in der Gesetzgebung. Ein typischer Fall, in dem dieses Gesetz Anwendung finden würde, wäre zum Beispiel folgender:

Ein Patient mit einer seit langem bekannten paranoiden Psychose, bei dem eine Betreuung bereits eingerichtet ist, ist seit vier Wochen wieder psychotisch. Er ist wahngewiss, dass das Essen vergiftet ist und das die ihn behandelnden Ärzte ihm schaden wollen. Er ist wahngewiss, dass die ihm angebotenen Medikamente ebenfalls vergiftet sind. Er hört auf zu essen und lehnt eine Medikation vehement ab. Alle Versuche, ihn vom Sinn der Medikation zu überzeugen, scheitern am Wahn, diese seien vergiftet. In dieser Situation kann eine Medikation gegen den Willen des Betroffenen (dem eine krankheitsbedingt falsche Einschätzung der Situation zugrunde liegt), der einzige Ausweg sein.
Eine Behandlung nach dem PsychKG wäre erst möglich, wenn der körperliche Zustand bereits lebensbedrohlich schlecht geworden wäre. Eine betreuungsrechtliche Zwangsmedikation ermöglicht nun wieder eine Behandlung zu Beginn der Erkrankung, nicht erst Wochen später, wenn sich alles schon deutlich verschlechtert hat.

Das BGH Urteil zur Zwangsmedikation unter BtG ist richtig. Aber es braucht eine Übergangsregelung.

Bundesgerichtshof

Der 12. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat mit diesem Urteil gesprochen, dass Zwangsmedikationen auf der Rechtsgrundlage des aktuellen Betreuungsrechtes gegenwärtig nicht möglich sind. Die Anforderungen, die für einen so erheblichen Eingriff in die Menschenwürde, wie sie eine Zwangsmedikation darstellt, an die gesetzliche Grundlage gestellt werden müssen, erfülle das Betreuungsrecht gegenwärtig nicht.

Der Bundesgerichtshof hat Recht. Eine Zwangsmedikation ist ein erheblicher Eingriff in die Würde des Menschen. Das aktuelle Betreuungsrecht regelt diesen Eingriff, seine Voraussetzungen und Kontrollen, nicht ausreichend explizit.

Im § 1906 BGB heißt es wörtlich:

(1) Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil

1. auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder

2. eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.

Die Formulierung „Unterbringung zur“…“Heilbehandlung oder ein(em) ärztlicher Eingriff“, impliziert nach weit verbreiteter, aber nicht einheitlicher Auslegung auch die medizinisch gebotene Behandlung, erforderlichenfalls auch per Zwangsmedikation.

Vor nicht all zu langer Zeit hatte das Bundesverfassungsgericht hier mit seiner Rechtsprechung zur Zwangsbehandlung auf der Rechtsgrundlage des Maßregelvollzugsgesetzes den Gesetzgeber zur Korrektur aufgefordert. Es hatte auf das Problem hingewiesen, dass eine Zwangsmedikation eben gerade einer ausreichenden Rechtsgrundlage bedürfe und sonst nicht rechtmäßig sei, denn

Artikel 2 des Grundgesetzes lautet:

(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.
(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.

Genau das ist aber laut Bundesgerichtshof auch für das Betreuungsgesetz gegenwärtig nicht der Fall. Das Betreuungsgesetz regelt die Zwangsmedikation eben gerade nicht explizit. Und genau deswegen ist es gegenwärtig nach Auffassung des BGH eben rechtswidrig, weil Grundgesetzwidrig, eine Zwangsbehandlung aufgrund des Betreuungsgesetzes durchzuführen. Und damit hat der BGH Recht.

Der BGH konnte also nicht anders entscheiden. Das Urteil ist richtig. Es ist nun Aufgabe des Gesetzgebers, sehr zügig den §1906 BGB zu überarbeiten und eine eindeutige Regelung bezüglich der Zwangsmedikation aufzunehmen, die den rechtlichen Ansprüchen, die das Bundesverfassungsgericht für Eingriffe in den Art. 2 Grundgesetz gefordert hat, erfüllen. Es zeichnet sich ab, dass hier ein Richtervorbehalt kommen wird, das heißt, dass eine Partei, die von der Klinik unabhängig ist, die Zwangsmedikation anordnen muss. Das war bislang immer der Betreuer, der aber oft der Familie angehört und in Zukunft dem Anschein nach nicht mehr hierfür ausreichend ist. Also wird es wohl der Richter werden. Der wird sich vermutlich medizinischen Sachverstand in Form eines Gutachten eines Arztes einholen müssen. Ob dieses Gutachten von einem an der Behandlung beteiligten Arzt oder von einem unabhängigen Sachverständigen zu erstatten sein wird, bleibt noch zu regeln.

In der Übergangszeit, bis der §1906 reformiert sein wird, ist es fraglich, ob Umstände vorstellbar sind, in denen der die Unterbringung anordnende Richter unter der besonderen Situation des Richtervorbehaltes eine Zwangsmedikation nach BtG anordnen kann. Für die Patienten kann eine unterlassene Medikation fatale Folgen haben, eine unbehandelte schwere psychische Erkrankung kann mit erheblichen Schäden für die Gesundheit einhergehen.

Der BGH hätte möglicherweise viel Schaden verhindern können, wenn er eine Übergangsregelung vorgeschlagen hätte, in der zum Beispiel nach einem externen Gutachten und Vorbehalt der expliziten richterlichen Anordnung im Unterbringungsbeschluss eine Zwangsmedikation weiter möglich geblieben wäre.

Links zu diesem Urteil: