Zusatznutzen von Cariprazin festgestellt

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in einer Sitzung am 4.10.18 entschieden, dass Cariprazin einen geringen Zusatznutzen für Patienten mit Schizophrenie und überwiegender Negativsymptomatik in Langzeittherapie gegenüber der bisherigen Vergleichstherapie hat. Der Beschluss sowie die Begründung finden sich hier. Damit folgt der GB-A einer Einschätzung des IQWiG, die ich hier berichtet hatte.

Im nächsten Schritt wird nun eine Festlegung des Preises erfolgen, zu dem Cariprazin vertrieben werden darf. Die Feststellung des Zusatznutzens, auch des geringen Zusatznutzens, wird dazu führen, dass das Medikament nicht zum Preis der generisch erhältlichen Vergleichssubstanzen verkauft werden wird, sondern zu einem höheren Preis, so dass davon auszugehen ist, dass Cariprazin im Handel bleibt.

Ich habe hier ausführlich über Cariprazin berichtet. Ich persönlich halte es aus pharmakologischer Sicht und auch nach meinen bisherigen persönlichen Beobachtungen für ein gut wirksames und gut verträgliches Neuroleptikum, das tatsächlich besonders gut gegen Negativsymptomatik zu wirken scheint.

Es ist auch erfreulich, dass nach den komplizierten Regularien des AMNOK nicht alle Innovationen aus dem Markt fliegen. Anders als bei Vortioxetin ist es bei Cariprazin gelungen, den Zusatznutzen nachzuweisen. Sehr erfreulich!

Das IQWiG bescheinigt Cariprazin einen Zusatznutzen

Ich habe hier bereits über das neu in Deutschland zugelassene Antipsychotikum Cariprazin berichtet.

Den bisher vorliegenden Studien nach wirkt es vergleichbar gut gegen die Positivsymptomatik wie Risperidon oder Aripiprazol, ist diesen Substanzen aber überlegen in der Wirksamkeit gegen Negativsymptome.

Am 16.7.18 hat das IQWiG nun seine Nutzenbewertung von Cariprazin veröffentlicht, und darin einen nicht quantifizierbaren, aber erkennbaren Zusatznutzen in der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie, die vorwiegend unter Negativsymptomen leiden, festgestellt (Bericht des IQWiG hier, Kommentar von Prof. Gründer hier). Dies ist die Grundlage für die Bewertung durch den GBA, die noch aussteht. Es ist aber zu hoffen, dass auch der GBA diesen in Studien ja nachgewiesenen Zusatznutzen anerkennt und entsprechend eine Vergütung vereinbart, die mit einem weiteren Vertrieb der Substanz in Deutschland vereinbar ist.

Es wäre ein gutes Zeichen für die Psychopharmakologie in Deutschland, dass innovative Substanzen, die ihren Vorteil in Studien nachweisen können, auch angemessen finanziert werden können.

Cariprazin (Reagila®)

Es hat in Deutschland in den letzten 15 Jahren keine Neuzulassung eines Neuroleptikums mehr gegeben, lediglich neue Applikationsformen bereits bekannter Substanzen sind auf den Markt gekommen.

Mit Cariprazin ist nun endlich ein neues Medikament zugelassen, das auch tatsächliche einen etwas anderes Wirkprofil hat als bisherige Neuroleptika. Es ähnelt noch am ehesten dem Aripiprazol, das ein partieller Antagonist am D2-Rezeptor ist. Aber Cariprazin hat diese partiell antagonistische Wirkung noch mehr am D3- als am D2 Rezeptor. Da der D3-Rezeptor weniger stark mit EPMS assoziiert ist, ist es vorstellbar, dass Cariprazin nebenwirkungsärmer und möglicherweise anders oder besser wirksam ist als ähnliche Neuroleptika.

Geschichte

Cariprazin wurde 2015 in den USA unter dem Handelsnamen Vraylar® eingeführt. Dort ist es für die Indikationen Schizophrenie und Bipolare Störung zugelassen. Seit Mitte April 2018 wird es in Deutschland von Recordati Pharma unter dem Handelsnamen Reagila®- vertrieben (Webseite des Herstellers zu Reagila®). Inzwischen hat das IQWiG einen Zusatznutzen beschrieben und auch der GB-A hat in seiner Sitzung vom 4.10.18 einen geringen Zusatznutzen für Patienten mit Schizophrenie und überwiegender Negativsymptomatik in Langzeitbehandlung festgestellt (Beschluss hier). So ist der Weg zu einem dauerhaften Vertrieb in Deutschland frei.

Pharmakologie

Resorption: Cariprazin wird nach oraler Aufnahme gut resorbiert. Es ist nicht erforderlich, es zu einer Mahlzeit einzunehmen.

Metabolisierung: Cariprazin wird in der Leber überwiegend von CYP3A4 und in geringerem Maße von CYP2D6 metabolisiert. Cariprazin hat eine sehr lange Halbwertszeit, der steady state wird erst nach etwa drei Wochen erreicht. Daher machen sich Dosisänderungen sowohl in Bezug auf die gewünschte Wirkung als auch auf mögliche Nebenwirkungen erst nach einigen Wochen bemerkbar.

Wirkungsweise: In der Fachinformation heißt es hierzu:

Der Wirkmechanismus von Cariprazin ist nicht vollständig bekannt. Der therapeutische Effekt von Cariprazin wird jedoch möglicherweise über eine Kombination aus einer partialagonistischen Aktivität an den Dopamin-D 3 -, Dopamin-D 2 – (Ki-Werte von 0,085 – 0,3 nM bzw. 0,49 – 0,71 nM) und Serotonin–5-HT 1A -Rezeptoren (Ki-Werte von 1,4 – 2,6 nM) und einer antagonistischen Aktivität an den Serotonin–5-HT 2B -, Serotonin–5-HT 2A – und Histamin-H 1 -Rezeptoren (Ki-Werte von 0,58 – 1,1 nM, 18,8 nM und 23,3 nM) vermittelt. Cariprazin weist eine niedrige Affinität zu den Serotonin–5-HT 2C Rezeptoren und den α1-Adrenozeptoren auf (Ki-Werte von 134 nM und 155 nM). Cariprazin besitzt keine nennenswerte Affinität zu cholinergen Muskarinrezeptoren (IC 50 > 1.000 nM).

Cariprazin Rezeptorbindungsprofil.png

Diese selbst erstellte Grafik vereinfacht stark. Sie stellt den Kehrwert der gemittelten Ki-Werte der einzelnen Rezeptorbindungen dar. So weit so gut. Aber Cariprazin ist ein partieller Agonist und ein partieller Antagonist sowohl am D2 als auch am D3-Rezeptor. Diesen Aspekt stellt die Grafik gar nicht dar. Dennoch vermittelt sie einen Eindruck, bei welchen Rezeptoren die Musik spielt und in welchem Verhältnis die Rezeptorwirkungen zueinander stehen.

Die tatsächliche pharmakologische Wirkung von Cariprazin ist komplex, zumal sie sich je nach Dosis, Gehirngebiet und vielen anderen Faktoren unterscheidet. Das Profil, mehr Wirkung auf den D3-Rezeptor als auf den D2-Rezeptor zu entfalten, ist interessant, da Blockierungen am D2-Rezeptor stärker mit EPMS assoziiert sind als Blockierungen am D3-Rezeptor.

Klinischer Einsatz

Cariprazin ist in Deutschland zugelassen zur Behandlung der Schizophrenie bei Erwachsenen.

Dosierung

Die empfohlene Anfangsdosis von Cariprazin beträgt 1,5 mg einmal täglich. Anschließend kann die Dosis, sofern erforderlich, langsam in 1,5-mg-Schritten bis zur Maximaldosis von 6 mg/Tag gesteigert werden.

Preis

  • 21 Tabletten zu 1,5 mg kosten 273,83 €.
  • 21 Tabletten zu 3 mg kosten 300,38 €.
  • 21 Tabletten zu 4,5 mg kosten 326,93 €.
  • 21 Tabletten zu 6 mg kosten 353,48 €.
  • 98 Tabletten zu 4,5 mg kosten 952,64 €, entsprechend Tagestherapiekosten von 9,72 € pro Tag.
  • 98 Tabletten zu 6 mg kosten 1239,63 €, entsprechend Tagestherapiekosten von 12,65 € pro Tag.

Nebenwirkungen

Cariprazin kann Akathisie, EPMS sowie Hypertonie hervorrufen.

Bislang ist unter Cariprazin keine wesentliche QTc-Zeit-Verlängerung aufgefallen.

Mein persönliches Fazit

Das Rezeptorbindungsprofil ist sehr interessant. Die Hauptwirkung dürfte in der Blockade am D3, weniger auch am D2-Rezeptor liegen. Die partialagonistischen Wirkkomponenten könnten geeignet sein, Nebenwirkungen zu reduzieren. Aufgrund des Rezeptorbindungsprofils ist davon auszugehen, dass Sedierung oder Gewichtszunahmen nicht so ausgeprägt sein werden, wenngleich der Hersteller in der Fachinfo dies explizit als mögliche Nebenwirkungen nennt. Bislang scheint es keine Hinweise auf eine relevante Verlängerung der QTc-Zeit zu geben, was erfreulich ist. Es wird also interessant sein, mit dem Medikament Erfahrungen zu sammeln. Es bleibt nur zu hoffen, dass der GBA einen ausreichenden Zusatznutzen gegenüber beispielsweise Amisulprid oder Aripiprazol feststellt, so dass auch weiterhin eine Kostenerstattung durch die Krankenkassen möglich ist, die den Hersteller zu einem Vertrieb motiviert. Aktuell kann das Medikament verordnet werden und muss auch erstattet werden.

PS

Das Foto der Packung habe ich auf meine Bitte hin von der Herstellerfirma erhalten. Im übrigen ist der post natürlich unabhängig und nicht von irgendwem beeinflusst.

Habt Ihr schon Erfahrungen mit Cariprazin? Postet sie gerne in die Kommentare!

Quellen