PC098 Delir – Mit Markus Boss ist online

Im 98. PsychCast sprechen wir mit einem Experten auf dem Gebiet des Delirs, Herrn Markus Boss, Oberarzt in der Gerontopsychiatrie des Vitos Klinikums Gießen. Wir sprechen über die Prophylaxe von Delirien, über verschiedene Ursachen, Behandlungsmöglichkeiten und Langzeitverläufe von Delirien. Die Episode findest Du online hier und kannst sie auch gleich hier auf dieser Seite hören:

Herrn Boss findest du hier: 

Die Priscus-Liste zeigt Medikamente, die im Alter oft schlecht vertragen werden und mögliche Austauschstoffe. Du findest du hier: http://priscus.net/download/PRISCUS-Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf.

Ein Video von mir zum Thema Delir findest Du hier:

Moderne Behandlung des Delirs: Ein how-to-Video für Praktiker

Im Delir gebe ich doch immer Haldol und Diazepam, oder? Warum das fast immer falsch ist, und wie ich es nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft richtig machen kann, erkläre ich euch in diesem Video.

Das Delir

Zu diesem Thema habe ich auch ein Video bei YouTube gepostet, das findet ihr hier:

Man braucht ja immer mal einen Lehrbuchtext zum Delir. Ich habe hier einen Vorschlag erstellt. Dieser Vorschlag steht mit Blick auf die mögliche zukünftige Verwertung mal nicht unter creative commons, sondern das Copyright bleibt bei mir. Wer Lust und Zeit hat, mag ihn lesen und mir Hinweise geben, wie ich ihn noch weiter verbessern könnte. Oder sagen, dass er schon ganz gut ist… 🙂

(tl;dr: too long, didn´t read): Delir
– Das Delir ist eine reversible, typischerweise fluktuierende organisch bedingte Störung der Orientierung, des Gedächtnisses und der Aufmerksamkeit. Oft sind der Schlaf-Wach-Rhythmus gestört, es können Agitation und psychotische Symptome bestehen.

– Therapeutisch müssen immer die Ursachen des Delirs behandelt werden. Darüber hinaus sollen Basismaßnahmen durchgeführt werden, wie ausreichende Flüssigkeitssubstitution, Schmerzbehandlung, Absetzen anticholinerger Medikamente, Schutz vor störenden Reizen, gute Orientierung schaffen, eigenes Hörgerät und eigene Brille zur Verfügung stellen und ähnliches.

– Benzodiazepine dann und nur dann geben, wenn Agitation besteht.

– Antipsychotika dann und nur dann geben, wenn psychotische Symptome / Halluzinationen vorliegen.

– Im Alkoholentzugsdelir sind Clomethiazol oder Benzodiazepine sowie Antipsychotika indiziert.

Psychiater haben immer wieder mit der Behandlung von Delirien zu tun. Ob als Komplikation einer Alkoholentzugsbehandlung, in der Gerontopsychiatrie bei einer einfachen Exsikkose, auf der Intensivstation als postoperatives Delir oder bei einem Übermaß an anticholinerger Medikation: Delirien zu erkennen und zu behandeln gehört zu den grundlegenden Aufgaben des Psychiaters.

Der Begriff Delir stammt vom Lateinischen „De lira ire“. „De“ heißt „aus“; „lira“ bedeutet „Gleis, Spur“ und „ire“ heißt „gehen“. Übersetzt heißt es also „aus dem Gleis gehen“ oder „aus der Spur geraten“.

Das Delir beginnt meist plötzlich aufgrund einer körperlichen Störung der Gehirnfunktion. Es zeigt typischerweise einen fluktuierenden Verlauf und ist grundsätzlich reversibel. Klinisch imponieren Desorientierung, Verkennung der Umgebung, Störungen von Gedächtnis und Aufmerksamkeit und in manchen Fällen Halluzinationen. Psychomotorisch zeigen sich Auffälligkeiten, die vom Stupor über nestelnde, ungerichtete Bewegungen hin bis zu starker Agitation reichen können. Der Schlaf ist oft im Sinne einer Schlaf-Wach-Rhythmus-Umkehr mit nächtlicher Unruhe gestört.

In der ICD-10 wird das Delir so charakterisiert:

  • Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit
  • Wahrnehmungsstörung (Gedächtnis, Orientierung)
  • Psychomotorische Störungen
  • Schlafstörungen
  • Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
  • Nachweis einer organischen Grundlage

Auf Intensivstationen sind delirante Zustände mit ca. 30-80% aller dort behandelten Patienten sehr häufig. Insbesondere postoperativ kommt es bei vielen Patienten zu Verwirrtheitszuständen. 

Die früher oft verwendete Bezeichnung “Durchgangssyndrom” für postoperative Delirien verharmlost die Symptomatik allerdings und ist in dieser Hinsicht irreführend. Tatsächlich verlängern Delirien die Krankenhausbehandlungsdauer, gehen in bis zu einem Viertel der Fälle mit bleibenden kognitiven Funktionsstörungen einher und führen zu einer erhöhten Sterblichkeit. 

Prävention 

Es gibt gut etablierte und einfache Maßnahmen, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Delirs zu reduzieren. Dazu gehören unter anderem:

  • Orientierungshilfen wie Uhr und Kalender
  • Eigenes Hörgerät, eigene Brille
  • Angemessene Schmerzbehandlung
  • Vermeidung unnötiger Stationswechsel
  • Feste und gleichbleibende Ansprechpartner
  • Frühe Mobilisierung
  • Schutz vor vermeidbarem Lärm, auch durch medizinische Geräte
  • Nachts möglichst dunkles Patientenzimmer
  • Schlafverbesserung
  • Vermeidung unnötiger Polypharmazie
  • Vermeidung unnötiger anticholinerger Medikamente

Medikamentöse Prophylaxe

In den bisherigen Studien zeigte sich, dass zumindest Antipsychotika keine prophylaktische Wirksamkeit gegen die Entwicklung eines Delirs haben. Neben den oben genannten Basismaßnahmen gibt es somit aktuell keine wirksame medikamentöse Delirprophylaxe.

Diagnostik 

Die Diagnostik vor allem des hypoaktiven Delirs gelingt sicherer mit etablierten Testverfahren, wie dem kostenlos in deutscher Sprache erhältlichen CAMICU für Intensivpatienten und dem CAM-S für Patienten auf Normalstationen. Da insbesondere das hypoaktive Delir leicht übersehen werden kann, sollte insbesondere auf Intensivstationen routinemäßig ein Screenings auf Delirien mit einem solchen standardisierten Testverfahren durchgeführt werden.

Klassifikation der Delirien

Aus klinisch-therapeutischer Sicht ist es am sinnvollsten, das Delir nach der vermuteten Ursache zu klassifizieren, also beispielsweise Delir bei Exsikkose oder Alkoholentzugsdelir. 

Innerhalb dieser Gruppen kann man dann nach dem Grad der psychomotorischen Erregung in hypoaktive Delirien, Delirien vom Mischtyp und hyperaktive (agitierte) Delirien unterscheiden.

Eine weitere Differenzierung mit therapeutischer Konsequenz ist die Frage, ob es sich um ein Delir ohne psychotische Symptome/Halluzinationen oder mit psychotischen Symptomen/Halluzinationen handelt. 

Man stellt sich also immer diese drei Fragen, um zu einer therapieleitenden Arbeitsdiagnose zu kommen:

  • Wie ist die Psychomotorik? (Hypoaktives Delir, Delir vom Mischtyp, hyperaktives Delir)
  • Welche Ursache für das Delir vermute ich? (Postoperatives Delir, Delir bei Exsikkose, Alkoholentzugsdelir, Benzodiazepinentzugsdelir, Delir, Delir bei Demenz,…)
  • Liegen psychotische Symptome vor? (Delir ohne psychotische Symptome / Halluzinationen, Delir mit psychotischen Symptomen / Halluzinationen)

So entsteht eine aus diesen drei Komponenten zusammengesetzte Diagnose wie zum Beispiel „Hypoaktives postoperatives Delir ohne psychotische Symptome“ oder „Agitiertes Alkoholentzugsdelir mit psychotischen Symptomen“. Diese Art der Diagnose ist geeignet, uns den Weg zur richtigen Therapie zu leiten.

Therapie

Das Delir ist ein medizinischer Notfall, der ein zügig beginnendes und wirksames multifaktorielles Therapiekonzept erfordert. 

Behandelbare Ursachen eines Delirs müssen natürlich immer zuerst behandelt werden. Zu den häufig anzutreffenden und gut behandelbaren Delirursachen gehören unter anderem Infektionen, Elektrolytstörungen, Substanzentzug, Blutzuckerentgleisungen, Schmerzen und Hypoxien. Eine ausreichende Versorgung mit Flüssigkeit gelingt oft nur durch die Gabe von Infusionen.

Wie sieht es mit der Gabe von Benzodiazepinen aus?

Früher war es üblich, jedes Delir mit Benzodiazepinen zu behandeln. Das ist inzwischen nicht mehr geboten. 

Unstrittig sinnvoll ist die Gabe von Benzodiazepinen im Alkoholentzugsdelir und im Benzodiazepinentzugsdelir. 

Bei allen anderen Delirien soll man Benzodiazepine oder verwandte Sedativa dann und nur dann geben, wenn eine Agitation besteht, also beim agitierten / hyperaktiven Delir oder einem Delir vom Mischtyp. Im hypoaktiven Delir soll man nach Möglichkeit keine Benzodiazepine geben. Eine Ausnahme im hypoaktiven Delir kann bestehen, wenn der Patient deutlich geängstigt wirkt, dann ist die Gabe des Benzodiazepins zur Anxiolyse sogar sinnvoll, um eine der delirverstärkenden Ursachen, die Angst, zu behandeln. 

Man muss aber sagen, dass die Versorgungsrealität hier etwas anders aussieht. Es gibt viele Ärzte, die auch im hypoaktiven Delir niedrig dosiert Benzodiazepine, vorzugsweise Lorazepam, geben, in der Hoffnung, dadurch die Dauer des Delirs zu verkürzen. Dieses Vorgehen wird nicht durch Studien gestützt und es wird davon abgeraten, man sieht diese Behandlungspraxis dennoch nicht selten.

Antipsychotika

Früher war es auch üblich, bei allen Delirien Antipsychotika zu geben. Auch das ist nicht mehr indiziert.

Im Alkoholentzugsdelir und im Benzodiazepinentzugsdelir ist der Nutzen von Antipsychotika belegt1. Üblich ist die Gabe von Haloperidol, alternativ kann man auch Risperidon geben.

Bei allen anderen Delirien gilt: Man soll Antipsychotika dann und nur dann geben, wenn auch psychotische Symptome, zum Beispiel Halluzinationen bestehen.

Übersicht Therapie des Delirs

  1. Seitz DP, Gill SS, Psychiatry LZJOC, 2007. Antipsychotics in the treatment of delirium: a systematic review.
  2. Zoremba N, Coburn M. Acute confusional states in hospital. Dtsch Arztebl Int. 2019;:1–8. 
  3. van den Boogaard M, Slooter AJC, Brüggemann RJM, et al. Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(7):680–690. doi:10.1001/jama.2018.0160
  4. S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin (DAS-Leitlinie 2015)

Noch ein Vorschlag zur Darstellung der Therapieoptionen beim Delir

Beim der medikamentösen Behandlung des Delirs gibt es einen besonders ausgeprägten Sprung zwischen dem, was klinisch üblich ist (Benzos immer, Antipsychotika meistens) und dem, was in Studien gesichert ist (Benzos nur bei Agitation, Antipsychotika nur, wenn der Patient psychotisch ist /halluziniert).

Ich habe daher einen zweiten Vorschlag gemacht, wie man die Therapie des Delirs in Abhängigkeit von der Art des Delirs darstellen kann. In dieser Darstellung kommt auch der Bogen zwischen dem, was klinisch üblich ist und dem, was man aus den Studien ableiten kann, zum Tragen. Die Darstellung sieht so aus:

Was haltet ihr davon?

Vorschlag für eine therapiestrategieorientierte Klassifikation des Delirs

Für die Therapie des Delirs sind zwei psychopathologische Kriterien wegweisend:

  • Agitation: Nur bei Agitation soll man Benzodiazepine geben:
    • Nicht agitiert: Man soll kein Benzodiazepin geben
    • Agitiert: Man soll ein Benzodiazepin geben
  • Psychotisches Erleben: Nur bei psychotischem Erleben soll man Antipsychotika geben:
    • Ohne psychotische Symptome: Man soll kein Antipsychotikum geben
    • Mit psychotischen Symptomen: Man soll ein Antipsychotikum geben

Daraus ergeben sich diese vier Subtypen des Delirs:

  • Nicht agitiertes Delir ohne psychotische Symptome
  • Nicht agitiertes Delir mit psychotischen Symptomen
  • Agitiertes Delir ohne psychotische Symptome
  • Agitiertes Delir mit psychotischen Symptomen
Therapie des Delirs

Oder sehr vereinfacht so:

Wie sieht die übliche Klassifikation des Delirs aus?

Die übliche Unterteilung des Delirs orientiert sich nur an der psychomotorischen Aktivität des Patienten, ohne die Dimension zu berücksichtigen, ob er psychotische Symptome hat oder nicht. Das sieht dann so aus:

Delirklassifikation Blogpost 2019 06 16 16 00 38

Kann man machen, aber dann gehen Diagnose und Therapie nicht Hand in Hand.

Daher habe ich die obere Darstellung erstellt. Sie vermittelt gut, wann man ein Benzodiazepin geben soll und wann man ein Antipsychotikum geben soll. Denn hier geht in der Praxis vieles durcheinander. Wenn ein Patient hyperaktiv aber nicht psychotisch ist, bekommt er oft ein Antipsychotikum, obwohl das in den Leitlinien nicht vorgesehen ist. Und wenn er hypoaktiv aber psychotisch ist, bekommt er oft ein Benzodiazepin, auch wenn das möglicherweise mehr schadet als nutzt.

Was haltet ihr von diesem Vorschlag? Ist das praktikabel? Hat das Bild oben einen didaktischen Wert? Schreibt Eure Gedanken dazu bitte in die Kommentare!

Warum nächtlich verwirrte Patienten keine „Schlafgäste“ auf der geschützten Station sein sollten

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Photo by Rye Jessen on Unsplash

Es gibt ja Patienten, die tagsüber noch gut orientiert sind, deshalb auch auf einer offenen Station behandelt werden, die aber nächtliche Verwirrtheitszustände zeigen. In diesen nächtlichen Verwirrtheitszuständen können Hinlauftendenzen und eine Eigengefährdung durch Hilflosigkeit bestehen.

Es gibt nun die Option, diese Patienten nur für die Nächte, als „Schlafgäste“, auf die geschützte Station zu verlegen. Klingt erstmal plausibel. Denn tags kommt der Patient ja auf der offenen Station zurecht, und man möchte ihm vielleicht auch tags nicht die etwas unruhigere Atmosphäre der geschützten Station antun. Außerdem ist der Platz dort knapp. Und der Patient schläft ja nachts ohnehin, oder?

Dagegen spricht, dass zu den in Granit gemeißelten Basics der Delirprophylaxe gehört, dass alles nur erdenklich Mögliche getan wird, dass sich der Patient zuverlässig orientieren kann: Eigene Brille, eigenes Hörgerät, Kalender und Uhr, feste Ansprechpartner, ruhige und stabile Umgebung…

Das genau führt dann aber zu der Überlegung, dass es für die Orientierung nicht gut sein kann, wenn der Patient wie ein Rucksackreisender sein Zelt jede Nacht an einer anderen Stelle aufschlagen soll, als dem Ort, an dem er den Tag verbracht hat. Das kann nur zur Verwirrung beitragen.

Ich denke, dass Patienten, die unter nächtlicher Verwirrtheit leiden, in aller Regel auf einer Station behandelt werden sollten, die nachts für ausreichend Sicherheit sorgen kann. Und zwar ganz, oder gar nicht. Keine Schlafgäste!

(Ausnahmen bestätigen wie immer die Regel…)

Super Übersichtsarbeit „Delir im Krankenhaus“ im Ärzteblatt

In der aktuellen Auflage des Ärzteblatts findet sich ein ausgezeichneter Übersichtsartikel zum Thema Delir im Krankenhaus, online findet ihr ihn zum kostenlosen PDF-Download hier. Wer im Krankenhaus arbeitet, hat mit absoluter Sicherheit immer mal wieder mit Delirien zu tun, und gerade bezüglich dieses Krankheitsbildes gibt es einen reichlich wuchernden Wald an Halbwissen, Fehlannahmen, nicht evidenzbasiertem Handeln und tatsächlich offenen Fragen. Umso erfreulicher ist, dass die Autoren Zoremba und Coburn hier Licht in den Wildwuchs bringen und beschreiben, was man über Diagnostik und Therapie des Delirs im Krankenhaus wissen sollte. Ich empfehle daher jedem Krankenhausarzt, diesen Artikel im Original zu lesen. Als teaser kann ich zur raschen Lektüre hier allerdings auch mal meine take-away-Punkte aufführen:

  • Das Delir hat bei Intensivpatienten eine Inzidenz von 30-80 %.
  • Der früher oft verwendete Begriff „Durchgangssyndrom ist unpassend, vor allem, weil das Delir mit einer erhöhten Letalität verbunden ist und 25 % der Patienten kognitive Funktionsstörungen behalten.
  • Die Diagnostik vor allem des hypoaktiven Delirs gelingt sicherer mit etablierten Testverfahren, wie dem kostenlos in deutscher Sprache erhältlichen CAMICU für Intensivpatienten oder dem CAM-S für Patienten auf Normalstationen.
  • Die Prävention und Therapie erfolgt überwiegend nichtmedikamentös mittels Reorientierung (eigene Brille, eigenes Hörgerät), adäquater Schmerztherapie, Frühmobilisation, Schlafverbesserung und Vermeidung unnötiger Polypharmazie.
  • Man unterscheidet das hypoaktive Delir, das Delir vom Mischtyp und das hyperaktive Delir. Die Extremform des hypoaktiven Delir heißt katatone Variante, die Extremform des hyperaktiven Delirs heißt exzitatorische Variante. Auf einer Abfolge von extrem ruhig bis extrem agitiert ergeben sich also diese 5 Stufen: Katatone Variante des hypoaktives Delir, hypoaktives Delir, Delir vom Mischtyp, hyperaktives Delir und exzitatorische Variante des hyperaktiven Delirs.
  • In der Therapie des Delirs sollten natürlich delirogene Ursachen behandelt werden, insbesondere Infektionen, Elektrolytstörungen, Substanzentzug, Blutzuckerentgleisungen, Schmerzen und Hypoxien.
  • Zur Kontrolle des hyperaktiven Delirs sollten kurzwirksame Benzodiazepine wie Midazolam und Alpha2-Agonisten wie Clonidin eingesetzt werden.
  • Im Medikamenten- und Substanzentzugsdelir sind langwirksame Benzodiazepine wie Lorazepam indiziert.
  • Selbst im hyperaktiven Delir ohne psychotische Symptomatik sind Antipsychotika wie Haloperidol nicht indiziert.
  • Sowohl bei hypoaktiven Delirien als auch bei hyperaktiven Delirien mit psychotischen Symptomen sind Antipsychotika wie niedrigdosiertes Haloperidol oder Risperidon indiziert. Dabei haben die Atypika natürlich weniger Nebenwirkungen als Haloperidol und gelten als ebenso wirksam.
  • Das Delir ist ein medizinischer Notfall, das ein zügig beginnendes und wirksames multifaktorielles Therapiekonzept erfordert.