Rechtsgrundlagen in der Psychiatrie in NRW

Dieser Blogpost ist veraltet. Den aktualisierten Post finden Sie hier.

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Zwei unklare Todesfälle unter Olanzapin Depot

Wer diesen blog hier mag, interessiert sich sicher auch für den blog zum „Kompendium psychiatrische Pharmakologie“, der eine Ergänzung zum berühmten und ausgezeichneten Pharmakologiebuch von Benkert /Hippius ist und über wichtige aktuelle Neuigkeiten informiert, bevor diese in die nächste Auflage eingehen. Es erscheint nur alle paar Wochen ein post, wenn aber einer erscheint, ist er regelmäßig wirklich wichtig und relevant. Also bitte ab damit in den feed-reader…

Heute informiert der blog in diesem Artikel über zwei unklare Todesfälle wenige Tage nach Injektion einer üblichen Dosis Zypadhera, also Olanzapin-Depot. Bei Zypadhera ist bekannt, dass nach der Injektion ein „Postinjektionssyndrom“ auftreten kann, wenn der Wirkstoff fälschlich in die venöse Blutbahn gelangt und zu einer starken Wirkstoffüberdosierung führt. Dies kann zu Benommenheit, Verwirrtheit und einem schweren Krankheitsbild führen, das intensivmedizinisch überwacht werden muss, dann aber nach einigen Stunden oder wenigen Tagen abklingt. Da diese Komplikation bekannt ist, müssen Patienten nach der Injektion von Zypadhera 3 Stunden überwacht werden, sie dürfen nach der Injektion nicht Auto fahren.

Die EMA schreibt hierzu:

Postinjektionssyndrom: Während klinischer Studien vor der Zulassung, traten Ereignisse mit Symptomen passend zu einer Olanzapin-Überdosierung bei < 0,1 % der Injektionen und ungefähr 2 % der Patienten auf. Die meisten dieser Patienten entwickelten Symptome einer Sedierung (reichend von einem leichten Schweregrad bis zum Koma) und/oder Delirium (einschließlich Verwirrtheit, Desorientiertheit, Agitation, Angst und anderen kognitive Beeinträchtigungen). Andere berichtete Symptome waren extrapyramidale Symptome, Sprachstörungen, Ataxie, Aggression, Schwindel, Schwäche, Hypertension und Krampfanfälle. In den meisten Fällen traten die initialen Anzeichen und Symptome dieser Ereignisse innerhalb 1 Stunde nach der Injektion auf. In allen Fällen wurde ein vollständiges Abklingen der Symptome innerhalb von 24 – 72 Stunden nach der Injektion berichtet. Die Ereignisse traten selten (< 1 von 1.000 Injektionen) zwischen 1 und 3 Stunden und sehr selten (< 1 von 10.000 Injektionen) nach 3 Stunden auf. Bei jeder Gabe von ZYPADHERA müssen die Patienten immer über dieses potenzielle Risiko und die Notwendigkeit einer Nachbeobachtung von 3 Stunden in einer medizinischen Einrichtung informiert werden. Berichte zum Postinjektionssyndrom nach Zulassung und Markteinführung von ZYPADHERA stimmen grundsätzlich mit dem überein, was in klinischen Studien beobachtet wurde.

Das Postinjektionssyndrom ist schon schlimm genug. Bislang war es aber nicht zu berichteten Todesfällen gekommen. Sollte sich ein ursächlicher Zusammenhang mit Olanzapin bestätigen, wäre eine neue Risiko/Nutzen Abwägung erforderlich. In dem verlinkten Artikel wird über 82 unklare Todesfälle im Zusammenhang mit Zypadhera berichtet, ohne dass beurteilt werden kann, ob und wenn ja in welchem Ausmaß hier ein ursächlicher Zusammenhang besteht.

Meine persönliche Wertung:

Bislang habe ich Zypadhera in wenigen bestimmten Fällen verordnet. Es macht keine EPMS und wird von vielen Patienten sehr gut vertragen und explizit gewünscht.

Ich werde es nun aber zunächst einmal nicht mehr empfehlen, bis aufgeklärt ist, ob es sich bei den beschriebenen Todesfällen um Folgen des Postinjektionssyndromes handelt.

Olanzapin in Tablettenform kann nicht zu dieser Komplikation führen. Es ist in meinen Augen weiterhin eine gute und sichere Behandlungsmethode.

Depot Neuroleptika: Umrechnung der oralen Dosis in eine Depot-Dosis

©depositphotos/ArianaV

Depot Neuroleptika

Depotneuroleptika können in manchen Fällen praktischer sein als oral gegebene Neuroleptika, namentlich, wenn der Patient diese Applikation bevorzugt und eine orale Medikation auf praktische Schwierigkeiten trifft. Eine Depotmedikation ist jedoch ungeeignet, wenn der Patient die Medikation an sich nicht wünscht. Depotgaben gehen, anders als die Tablettenform, regelmäßig mit der Gefahr einher, dass ein Spritzenabszess entstehen kann, sodass aus meiner Sicht diesem Nachteil der Depotform ein eindeutiger Vorteil gegenüber stehen muss.

Umrechnung Orale Dosis Neuroleptikum in Depot Dosis

Bei Einstellung auf ein atypisches Depot ist es in aller Regel sinnvoll, in den ersten 2-4 Wochen den Depotwirkstoff parallel auch oral zu geben, da es üblicherweise so lange dauert, bis ein Blutspiegel im Therapeutischen Bereich aufgebaut ist. Im Zweifel sollte man den Blutspiegel laborchemisch bestimmen.

Es stellt sich dann die Frage, welche Depotdosis zu wählen ist. Es gibt keine einfache Formel, um die oral gegebene Dosis eines Neuroleptikums in eine Depot-Dosis umzurechnen. Aber man versucht es doch immer wieder…. Ich habe hier mal eine Tabelle erstellt, die einen Anhalt gibt, welche Dosierungen oral gegeben welcher Depot-Dosis und welchem Depot Intervall in etwa entsprechen. Wie immer ohne Gewähr, es bildet meine persönliche Anwendung ab, aber keine Wahrheiten…
Der Umrechnungsfaktor ist so zu verstehen: x mg orale Dosis entsprechen x mal Umrechnungsfaktor mg Depotdosis. Dabei ergibt sich in den meisten Fällen die Depot-Dosis, die alle zwei Wochen zu geben ist, manchmal ist der Umrechnungsfaktor aber auch so berechnet, dass sich die Dosis für das das Vier-Wochen Intervall ergibt, je nach dem, welches Intervall bei diesem Depot üblich und pharmakologisch sinnvoll ist. Viele Depots können auch in längeren Intervallen gegeben werden, was die Wahrscheinlichkeit eines Spritzenabszesses entsprechend reduziert.

Dosierung in Worten Dosierung in Tablettenform Faktor Depotdosierung
Flupentixol, z.B. Fluanxol®
Niedrig 4–0–0 mg 5 20 mg alle 2 Wochen
Mittel 10–0–0 mg 5 50 mg alle 2 Wochen
Hoch 10–10–0 mg 5 100 mg alle 2 Wochen
Risperidon, Risperdal Consta®
Niedrig 0–0–2,5 mg 10 25 mg alle 2 Wochen
Mittel 0–0–4 mg 10 37,5 mg alle 2 Wochen
Hoch 0–0–5 mg 10 50 mg alle 2 Wochen
Paliperidon, Xeplion®
Xeplion® Einstellung auf jede Dosis immer so beginnen: Tag 1: 150 mg deltoidal, Tag 8: 100 mg deltoidal, danach:
Niedrig 3–0–0 mg 15 50 mg alle 4 Wochen
Mittel 6–0–0 mg 15 75 mg alle 4 Wochen
Hoch 6–0–6 mg 15 100 mg alle 4 Wochen
Haloperidol, z.B. Haldol®
Niedrig 2–0–2 mg 10 40 mg alle 4 Wochen
Mittel 4–0–4 mg 10 80 mg alle 4 Wochen
Hoch 6–0–6 mg 10 120 mg alle 4 Wochen
Fluphenazin, z.B. Lyogen®
Niedrig 2–0–3 mg 5 25 mg alle 2 Wochen
Mittel 5–0–5 mg 5 50 mg alle 2 Wochen
Hoch 10–0–10 mg 5 100 mg alle 2 Wochen
Olanzapin, ZypAdhera® (W=Wochen)
Niedrig 0–0–10 mg 20 210 mg/2 W oder 405 mg/4 W für 8 W. Dann 150 mg/2 W oder 300 mg/4 W
Mittel 0–0–15 mg 20 300 mg/2 W für 8 W. Dann 210 mg/2 W oder 405 mg/4 W
Hoch 0–0–20 mg 20 300 mg alle 2 Wochen
Aripiprazol, Abilify Maintena®
Mittel 10-0-0 mg 20 300 mg alle 4 Wochen
Hoch 20–0–0 mg 20 400 mg alle 4 Wochen

Literatur

  1. Praktische Psychopharmakotherapie, Laux, G.; Dietmaier, O.; 2012
  2. Guidelines for the Dosage of Neuroleptics. II: Changing from Daily Oral to long Acting Injectable Neuroleptics. Schulz, P.; Rey, MJ.; Dick, P.; Tissot, R. Inernational Clinical Psychopharmacology, 1989, 4, 105–114
  3. Fachinformation Fluanxol
  4. www.zypadhera.de

Sterbende Mythen Teil 7924: „Eine Depot Medikation erhöht die Compliance!“

Bild: Flickr/ skippyjon/ Creative Commons 2.0

Wenn ein psychiatrischer Patient, der eine neuroleptische Medikation braucht, diese immer wieder nach einer gewissen (zu kurzen) Zeit entgegen ärztlichen Rat absetzt, rufen Angehörige und semiprofessionelle Helfer in unermüdlicher Gleichförmigkeit: „Sie müssen ihn auf ein Depot einstellen. Dann ist sichergestellt, dass er es auch nimmt.“ Stimmt. Und zwar genau einmal, und dann wirkt es genau zwei (bis max. vier) Wochen. Und dann kann er es wieder nehmen, oder eben nicht. Einwurf Semiprofessionalität: „Jaaaah, aber dann kriegen Sie und wir und alle Welt das wenigstens mit! Ha!“

Stimmt auch. Und dann? Dann wissen alle, dass er seine Neurolepsie nicht mehr nimmt. Hätte man ihn auch fragen können. Aber gut, so weiß man es, weil er nicht in die Praxis kommt. Und nun? Es gibt praktisch kaum eine Möglichkeit, jemanden dazu zu zwingen, sich ein Depot spritzen zu lassen. Man kann einen Betreuungsbeschluß beantragen, in dem steht, dass die Nichtabholung des Depots zu einer Unterbringung im Krankenhaus führen soll, und dass dort dann das Depot gegeben werden soll. Habe ich schon einige Male gemacht. Und hatte dann alle zwei Wochen die Situation, mit Hilfe der Betreuungsstelle, der Feuerwehr und Zwang die Einweisung ins Krankenhaus zu organisieren. Ohne sehr triftigen Grund macht man das nicht all zu lange…

Wenn ein Patient eine Neurolepsie nicht nehmen möchte, und es keine gesetzliche Grundlage gibt, ihn zu zwingen, wie am ehesten eine Bewährungsauflage, dann kann er auch eine Depotmedikation jederzeit absetzen. OK, man sieht es frühzeitig.

Depots haben große Vorteile, wenn jemand zwar alle zwei oder vier Wochen einen Arzt aufsucht, aber zwischenzeitlich eine Tabletteneinnahme nicht hinbekäme, etwa weil er obdachlos ist, und das Depot bevorzugt, oder weil er die Medikation zwar will, aber die Tabletteneinnahmeihm zu lästig oder kompliziert ist oder er sie wirklich häufiger mal vergißt, er die Neurolepsie also will, aber unzuverläßig oder unregelmäßig einnimmt. Dann hilft das Depot. Aber nicht, wenn jemand keine Neurolepsie will. Das das Depot dann die Compliance erhöht, ist ein Mythos. Gut verträgliche Tabletten gehen dann sogar mit einer höheren Compliance einher als ein weniger gut verträgliches Depot. Das ist die Erfahrung.