Die Klinik ist ein abstinenter und geschützter Raum – Warum Patienten nach einem Suchtmittel-Rückfall entlassen werden müssen

In jeder psychiatrischen und auch jeder speziell suchttherapeutischen Klinik gibt es bestimmte Regeln, wie im Rahmen von Entzugsbehandlungen mit Suchtmittelrückfällen umzugehen ist. Natürlich betrachtet man in jedem Einzelfall die individuelle Situation und entscheidet sich nicht nach einem strikten Muster, aber eine normalerweise sinnvolle Richtung gibt es schon. Einige typische Gedanken sind etwa:

  • Wenn jemand akut psychotisch ist, führt ein Suchtmittelrückfall am ehesten zu einer Beschränkung des Einzelausgangs, um einen erneuten Rückfall zu verhindern und die Therapie der psychotischen Symptomatik fortsetzen zu können.
  • Bei einer geplanten freiwilligen Alkoholentzugsbehandlung auf einer offenen Station führt der erste Alkoholrückfall zu einer Verhaltensanalyse, einem ernsthaften Gespräch und häufig einer „Gelben Karte“, also der Verwarnung, beim nächsten Suchtmittelrückfall entlassen zu werden, jetzt aber noch in Behandlung bleiben zu dürfen.
  • Bei einem zweiten Suchtmittelrückfall während einer stationären Behandlung, wenn der Patient also schon eine „Gelbe Karte“ hat, folgt häufig dann die „Rote Karte“, der Patient wird also darüber informiert, dass er heute entlassen wird. Nach dieser Information wird er gefragt, was zu dem Rückfall geführt hat. Es wird dann eine ganz kurze Verhaltensanalyse durchgeführt. Danach wird besprochen, zu welcher Uhrzeit der Patient entlassen wird. Dann wird besprochen, wann er wieder aufgenommen werden kann. Hier können Zeiten von einem Tag bis zu einem Monat sinnvoll sein. Häufig entscheide ich mich für eine Wiederaufnahmemöglichkeit nach 3, 7 oder 14 Tagen.
  • Im Rahmen einer Opiatentgiftung bei Heroinabhängigen Patienten ist es üblich, mit den Patienten vor Beginn der Behandlung zu besprechen, dass bereits der erste Rückfall mit einem illegalen Rauschmittel wie Heroin, Kokain oder Amphetaminen zur sofortigen Entlassung führt, nicht nur zu einer Verwarnung. Nicht-abgegebene Drogenscreenings werden wie positive Drogenscreenings gezählt und führen also auch zu einer direkten Entlassung.
  • „Dealen auf der Station“ führt immer zur direkten Entlassung und in der Regel zu einer Wiederaufnahmesperre von 3-6 Monaten.
  • Wiederaufnahmesperren bedeuten, dass der Patient nicht elektiv aufgenommen wird. Im medizinischen Notfall, zum Beispiel einem Delir, einer akuten Psychose oder Suizidalität wird natürlich auch ein Patient mit einer Wiederaufnahmesperre aufgenommen.

Wenn ich einem Patienten oder seinen Angehörigen erkläre, dass ich ihn wegen eines ersten Rückfalls mit einem illegalen Suchtmittel oder eines zweiten Rückfalls mit Alkohol nun zunächst entlasse und eine Wiederaufnahme erst in X Tagen anbiete, dann argumentieren die Betroffenen sehr häufig, dass die Entlassung gerade jetzt im Moment des Rückfalls dem Patienten schadet. Gerade jetzt brauche er die Unterstützung der Klinik. Häufig wird angeführt, dass der Anlass des Rückfalls, oft ein belastendes Lebensereignis oder anderer Streß, gerade jetzt den Schutz der Klinik und therapeutische Unterstützung erforderlich machten, und nach der Entlassung ein Abgleiten in eine neue Phase der Sucht geradezu auslösen würden.

Und diese Argumente treffen wahrscheinlich in der überwiegenden Zahl der Fälle auch wirklich zu. Tatsächlich ist es für den einzelnen Patienten möglicherweise wirklich schlechter, nach Hause entlassen zu werden, und hier möglicherweise sehr viel mehr zu konsumieren, als in der Klinik zu bleiben, und einem höheren sozialen Druck ausgesetzt zu sein, nicht zu trinken.

Aber genau das ist der Grund, warum diese Entlassungen erforderlich sind:

Die Klinik ist ein Ort der Suchtmittelfreiheit, und dieser Ort muss geschützt werden.

Natürlich dürfen in einer Klinik im Rahmen eines Entzuges Ersatzstoffe wie Methadon oder im Alkoholentzug Distraneurin oder Benzodiazepine gegeben werden. Aber diese werden ja kontrolliert und dosiert gegeben. In einer Klinik müssen sich alle Patienten darauf verlassen können, dass der Konsum illegaler Drogen gar nicht geduldet wird und Alkoholrückfälle wirklich nicht stattfinden sollten und spätestens beim zweiten Konsum auch zur Konsequenz der Entlassung führen.

Denn nur wenn die Klinik ein vor Suchtmittelgebrauch weitgehend geschützter Ort ist, kann dort eine sinnvolle Entzugs- und Entwöhnungsbehandlung durchgeführt werden.

Warum entlassen wir also nach einem Suchtmittelrückfall? Nicht, weil dies in dieser Situation das beste für den Patienten ist, sondern weil wir die Klinik als weitgehend suchtmittelfreien Ort schützen.

Warum es keine disziplinarischen Entlassungen und keine Entlassungen gegen ärztlichen Rat gibt

Disziplinarische Entlassung -> Entlassung auf ärztliche Veranlassung

In der psychiatrischen Welt hält sich hartnäckig der Begriff der „Disziplinarischen Entlassung“. Gemeint ist damit eine Entlassung, weil ein Patient gegen eine therapeutische Regel verstoßen hat. Typische Beispiele sind:

  • Einmaliger oder wiederholter Alkoholkonsum während einer Alkoholentzugsbehandlung
  • Körperliche Gewalt gegen Mitpatienten oder Personal
  • Einmalige oder wiederholte verbale Gewalt gegen Mitpatienten oder Personal

Diese Entlassungen sind natürlich auch völlig in Ordnung. Aber es sind keine disziplinarischen Entlassungen. Warum? Weil Disziplinierung keine Aufgabe der psychiatrischen Tätigkeit ist.

Patienten kommen in ein Krankenhaus, auch in ein psychiatrisches Krankenhaus, weil sie krank sind und die Behandlung dazu beitragen kann, dass sie wieder gesund werden. Sie kommen nicht in Behandlung, um diszipliniert zu werden. Eine psychiatrische Klinik ist ja kein pädagogisches Wohnheim für schwer erziehbare Kinder oder eine Resozialisierungsanstalt für entlassene Sträflinge auf Bewährung. Sondern einfach eine Klinik, also ein Ort für eine sinnvolle Behandlung.

Diese sinnvolle Behandlung kann natürlich nur stattfinden, wenn sich alle an bestimmte Regeln halten. Natürlich kann eine Alkoholentzugsbehandlung nicht sinnvoll durchgeführt werden, wenn ein Patient auf der Station Alkohol trinkt, vor allem, wenn das nach dem ersten Mal trotz Aufklärung und Gespräch wiederholt vorkommt.

Und natürlich muss sich eine Station auch keiner körperlichen oder erheblichen verbalen Gewalt eines Patienten aussetzen. In diesem Fall steht das Recht der Anderen auf körperliche und psychische Unversehrtheit höher als das Recht des Einen auf eine stationäre Behandlung.

Eine Entlassung aus diesem Grunde sollte man „Entlassung auf ärztliche Veranlassung“ nennen.

Man dokumentiert dann, welche Abwägung man getroffen hat. Also beispielsweise, dass das Recht eines verbal oder tätlich angegriffenen Mitpatienten auf eine ungestörte Behandlung höher wiegt, als das Recht des auf ärztliche Veranlassung entlassenen Patienten auf seine Behandlung. Oder, dass eine sinnvolle Krankenhausbehandlung mit dem Ziel einer Alkoholentzugsbehandlung nicht erreichbar ist, wenn der Patient wiederholt auf der Station Alkohol trinkt.

Und auch im Falle einer Entlassung auf ärztliche Veranlassung klärt man den Patienten natürlich über die möglichen Gefahren der Entlassung auf, beispielsweise über die Gefahr von Entzugskrampfanfällen und die damit verbundene Notwendigkeit, nicht Auto zu fahren. Und man lässt sich genau diese Aufklärung vom Patienten auch unterschreiben.

Entlassung gegen ärztlichen Rat -> Aufklärung über Gefahren bei vorzeitiger Entlassung auf Wunsch des Patienten

Auch der Begriff der Entlassung gegen ärztlichen Rat macht keinen großen Sinn. Dann könnte ich ja auch sagen, der Patient

  • raucht gegen ärztlichen Rat
  • macht keinen Sport gegen ärztlichen Rat
  • geht zu McDonalds gegen ärztlichen Rat

Das macht also keinen großen Unterschied. Das Entscheidende auch hier ist, dass man den Patienten, der sich “gegen ärztlichen Rat“ aus der Krankenhausbehandlung entlassen lassen will, über die damit verbundenen Gefahren aufklärt. Passiert nämlich nach der Entlassung etwas, dann prüft der Staatsanwalt nicht, ob der Arzt zur Entlassung geraten hat oder nicht. Der auf freiwilliger Rechtsgrundlage behandelte Patient kann sich entlassen lassen, wann immer er will, egal, was der Arzt rät. Aber der Arzt hat die Verpflichtung, über die Risiken der Entlassung aufzuklären. Und genau das muss er dokumentieren und sich auch vom Patienten unterschreiben lassen.

Das entsprechende Formular sollte man daher nicht „Entlassung gegen ärztlichen Rat“ nennen, sondern treffender: „Aufklärung über Risiken bei vorzeitiger Entlassung auf Wunsch des Patienten“.

Wie seht ihr das?

Findet ihr, dass das Haarspalterei ist? Oder findet ihr, dass es sich lohnt, sich zu geistiger Disziplin zu zwingen. Weil eine disziplinierte Wortwahl einen disziplinierten Geist fördert? Schreibt eure Meinung und gerne auch die Praxis in eurer Klinik in die Kommentare!