PC048 Fehlerkultur in Luftfahrt und Medizin

Eine neue PsychCast-Folge ist online! PC048 Fehlerkultur in Luftfahrt und Medizin

Wir sind alle nur Menschen. Haben eine begrenzte Aufmerksamkeitsspanne, eine ablenkbare Wahrnehmung und neigen in komplexen Situationen dazu, unsere Aufmerksamkeit auf wenige Aspekte einzuengen. In medizinischen Notfällen kann das schnell fatal werden. Was wissen wir eigentlich darüber, wie Fehler in komplexen Situationen entstehen, welche Rolle „human factors“ dabei spielen und was man tun kann, um solche Fehler zu vermeiden?

Wir haben zu Gast im PsychCast meinen guten Freund Stefan. Er ist Polizei-Hubschrauber-Pilot, Fluglehrer und aufgrund dieser täglichen Arbeit per Du mit den üblichen human-factors. In unserem außerordentlich interessanten Gespräch erfahren wir sehr viel über die Einstellung von Piloten zu Fehlern und die in den letzten Jahrzehnten entstandene Fehlerkultur in der Luftfahrt. Der Transfer in die Medizin ergibt sich praktisch von selbst. Hört euch die Folge unbedingt mal an und überlegt, welche guten Praktiken ihr in euren Bereich übernehmen könntet!

Bevor Du diese Episode des PsychCasts hörst, solltest Du unbedingt dieses 15-minütige Video ansehen. Es zeigt, wie eine Routineoperation in der Medizin durch eine Verkettung von Fehlern zum tragischen Tod einer Patientin führt. Wir nehmen dieses Video im PodCast als Ausgangspunkt unserer Besprechung, wie Fehler in der Medizin entstehen und was man dagegen tun kann. Das Video ist allerdings unangenehm, da es ziemlich plastisch in nachgespielter Form zeigt, wie eine Routineoperation in den Tod münden kann.: https://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4

 

Literaturhinweis: Human Error von James Reason
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Critical Risk Management (CRM) in Medizin und Luftfahrt

Gestern hatte ich das Glück, in einem RICHTIGEN Flugsimulator fliegen zu dürfen (Danke Stefan!), was wirklich aufregend ist. Heute postet Chirurgenwelpe hier dieses unbedingt sehenswerte Video. Es handelt von einem Piloten, der etwas über den „human factor“ in der Medizin und in der Luftfahrt zu berichten hat. Das bezieht sich auf die Analyse des Hergangs von fatalen Fehlern, etwas, in dem Mediziner von Piloten sehr viel lernen können.

As a result of his personal experience, Martin Bromiley founded the Clinical Human Factors Group in 2007. This group brings together experts, clinicians and enthusiasts who have an interest in placing the understanding of human factors at the heart of improving patient safety.
In Just A Routine Operation Martin talks about his experience of losing his wife during an apparently routine procedure and his hopes for making a change to practice in healthcare.

Die Analyse von schweren Fehlern zeigt gebietsübergreifend immer wieder, wie wichtig gerade in risikoreichen Situationen Kommunikation und Offenheit sind. In zwei Dritteln der untersuchten Fälle hatte einer der Beteiligten eine wichtige Information oder Idee, die den Gang der Dinge womöglich wesentlich hätte abwandeln und verbessern können, kam aber damit irgendwie nicht durch.

Übrigens auch sehr spannend ist diese vollständige Rekonstruktion eines Flugzeugunglücks, die National Geographic gedreht hat:

http://youtu.be/ddpvP2UPHcY