Pharmakodynamische und Pharmakokinetische Medikamentenwechselwirkungen

Medikamentenwechselwirkungen sind ein so komplexes Thema, dass man schon beim bloßen Gedanken daran oft den kaum überwindbaren Drang verspürt, zu sagen: Guck doch online nach, ob diese 7 Pillen miteinander können oder nicht. Ich persönlich finde diesen Impuls sehr verständlich und habe ihn auch fast täglich.

Um nun aber dem Untertitel dieses blogs “you live you learn“ gerecht zu werden, möchte ich euch gerne erklären, welche Unterteilung ich in der ersten und zweiten Stufe mache, wenn ich über mögliche Medikamentenwechselwirkungen nachdenke. Also auf zur Unterteilung der Medikamentenwechselwirkungen: Trallalala: Hier kommt sie:

1.) Pharmakodynamische Wechselwirkungen

Die

Pharmakodynamik

ist die Lehre davon,

was das Medikament mit dem Körper macht.

Pharmakodynamische Wechselwirkungen sind also all jene Wechselwirkungen, bei denen sich die Wirkungen zweier Medikamente auf den Körper gegenseitig verstärken, abschwächen oder auf eine andere Art bedenklich zusammenwirken.

1.1 Sich gegenseitig verstärkende pharmakodynamische Wechselwirkungen

Das einfachste Beispiel ist die Verstärkung einer Medikamentenwirkung durch zwei in die gleiche Richtung wirkende Medikamente. Wenn beispielsweise das stark serotonerg wirksame SSRI Citalopram zusammen gegeben wird mit dem ebenfalls serotonerg wirkenden Migräne-Mittel Sumatriptan, dann besteht eine deutlich erhöhte Gefahr, dass es zu einem Serotonin-Syndrom kommt. Und die Sache wird natürlich nicht besser, wenn man weitere serotonerge Substanzen ergänzt, wie Opiate oder Lithium. Alle diese Substanzen wirken pharmakodynamisch in die gleiche Richtung: Sie verstärken die Serotonin-Wirkung. Die gemeinsame Endstrecke kann dann das Serotonin-Syndroms sein. Also: Wenn ich zwei oder mehr Medikamente kombiniere, die beide die gleiche Wirkung auf den Körper auslösen, besteht die Gefahr einer sich verstärkenden pharmakodynamischen Wechselwirkung.

Ein zweites Beispiel einer additiven pharmakodynamischen Nebenwirkung wäre die Gabe von zwei potenziell das Blutbild schädigenden Substanzen wie Carbamazepin und Clozapin. In der Kombination ist die Gefahr einer klinisch relevanten Blubildschädigung einfach deutlich größer.

Ein weiteres Beispiel einer additiven pharmakologischen Nebenwirkung wäre die gleichzeitige Gabe von zwei Medikamenten, die die QTc-Zeit verlängern, wie bei Sertindol und Thioridazin (Melleril®). In der Kombination steigt die Wahrscheinlichkeit einer klinisch relevanten Herzrhythmusstörung wesentlich an.

1.2 Sich gegenseitig abschwächende pharmakodynamische Wechselwirkungen

Stellen dir vor, du kombinierst im Rahmen der Parkinson-Therapie den Dopaminagonisten Madopar® mit dem Dopaminantagonisten Haloperidol. Dann hebt sich ein Teil der Wirkung auf die Dopamin-Rezeptoren gegenseitig auf. Die beiden Medikamente haben eine sich gegenseitig abschwächende pharmakodynamische Wechselwirkung.

1.3 Andere pharmakodynamische Wechselwirkungen

Neben der Möglichkeit, dass sich die Wirkung zweier Medikamente gegenseitig verstärkt oder abschwächt, gibt es seltener auch die Möglichkeit, dass sich zwei unterschiedliche Wirkungen in einer anderen bedenklichen Art zusammenfinden. Ein Beispiel wäre die gleichzeitige Gabe einer hohen Dosis Insulin mit einem Beta-Blocker. Sollte das hochdosierte Insulin zu einer Hypoglykämie führen, würde der Beta-Blocker verhindern, dass der Körper durch eine Streßreaktion Glykogen freisetzt, und die Hypoglykamie würde möglicherweise eher ins Koma führen als ohne Betablocker.

2.) Pharmakokinetische Wechselwirkungen

Die

Pharmakokinetik

, beschreibt,

was der Körper mit dem Medikament macht.

In der Praxis wahrscheinlich eher häufiger sind pharmakokinetische Wechselwirkungen. Das sind Wechselwirkungen, die dadurch entstehen, dass man zwei oder mehr Medikamente gibt, die sich in Bezug auf die Aufnahme, den Abbau oder die Ausscheidung des Medikamentes in die Quere kommen. Die Pharmakokinetik einer Substanz kann durch eine zweite Substanz entweder beschleunigt oder verlangsamt werden.

2.1) Beschleunigter Abbau eines Medikamentes durch ein anderes Medikament

Das Antiepileptikum Carbamazepin ist ein Induktor des Cytochroms CYP-P450–3A4. Das bedeutet, dass Menschen, die mit Carbamazepin behandelt werden, nach einigen Tagen bis wenigen Wochen eine deutlich erhöhte Aktivität des Cytochroms CYP-P450–3A4 haben. Dieses Enzym ist unter anderem dafür da, Medikamente schnell abzubauen und so unwirksam zu machen. Eines dieser Medikamente, das vom CYP-P450–3A4 abgebaut wird, ist Quetiapin. Patienten, die seit einigen Wochen mit Carbamazepin vorbehandelt werden, werden also bei gleicher Quetiapin-Dosis einen niedrigeren Quetiapin-Blutspiegel und somit eine schwächere Quetiapin-Wirkung erleben als Patienten, die nicht gleichzeitig Carbamazepin erhalten. Es ist wichtig, diese Wechselwirkung zu berücksichtigen, da man sonst bei unveränderter Dosis eine möglicherweise unwirksame Medikation verordnet. Es kann sehr hilfreich sein, bei einer solchen Kombination, wenn man sie denn unbedingt geben will, den Blutspiegel der Medikamente zu bestimmen.

Andere typische Enzyminduktoren sind das Rauchen, Barbiturate, Rifampicin und auch das sonst so unverdächtige Johanniskraut.

2.2 Verlangsamter Abbau eines Medikamentes durch ein anderes Medikament

Das schon etwas betagte Antidepressivum Fluvoxamin ist ein Inhibitor des Cytochroms CYP-P450–1A2. Das bedeutet, dass bei Patienten, die Fluvoxamin bekommen, der Medikamentenabbau über CYP-P450–1A2 langsamer läuft. Dieses Enzym baut zum Beispiel das Neuroleptikum Clozapin ab. Patienten, die beide Medikamente erhalten, können also Clozapin nicht so schnell abbauen, der Clozapin-Blutspiegel steigt an. Dies kann schnell zu einem Clozapin-Delir führen.

Aber nicht nur die Oldtimer unter den Psychopharmako hemmen bestimmte Cytochrome. Auch aktuelle Substanzen wie Duloxetin, Omeprazol, der gewöhnliche Grapefruitsaft und schwer ersetzbare internistische Medikamente wie die Antibiotika Ciprofloxazin oder Ketoconazol sind Inhibitoren bestimmter Cytochrome.

Fazit

Es ist vielleicht doch nicht erforderlich, zu denken, dass Medikamentenwechselwirkungen zu kompliziert sind, um darüber im Einzelfall nachzudenken. Man muss sich bei der Kombination mehrerer Medikamente einfach fragen, ob diese sich in ihrer Wirkung beeinflussen (pharmakodynamische Wechselwirkung) oder in ihrem Abbau (pharmakokinetische Wechselwirkung). Bei beiden Hauptgruppen gibt es dann sich gegenseitig verstärkende oder sich gegenseitig abschwächende Wirkungen. Einzelne Interaktionen gehören in die Sonderkategorie: Andere. Eigentlich ganz einfach, oder?

 

Copyright

 

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Medikamenteninteraktionen elegant checken

Neulich habe ich eine Patientin gesehen, die genau 23 verschiedene Medikamentensorten erhalten hat. OK, da brauche ich kein Programm zur Interaktionsanalyse, da muss ich einfach die Hälfte absetzen.
Aber natürlich gibt es zahlreiche Fälle, in denen eine Kombination aus verschiedenen Substanzen erforderlich ist. Und dann ist es wichtig zu wissen, ob sich der verordnete Cocktail auch verträgt. Einige wichtige Interaktionen von häufig verwendeten Medikamenten hat man ja im Kopf und kann so versuchen, die wichtigsten Fehler zu vermeiden. So kann man sich leicht merken, dass Carbamazepin ein Inzyminduktor ist, der die Plasmaspiegel der meisten Neuroleptika reduziert. Aber der Trend geht ja zu etwas komplizierteren Interaktionen. Und da braucht man entweder eine pharmakologische Beratung, ein dickes Buch oder ein ordentliches Programm. Beliebt sind hier Internetplatformen mit monatlicher Grundgebühr, wie mediq.ch. Diese Seite ist sehr gut, aber auf die Dauer teuer.
Weitaus eleganter ist es natürlich, das iPhone zu zücken und mit einer App mal eben zu gucken, was geht. Arznei Check von ifap kostet einmalig 7,99 €, und danach nichts mehr, keine monatliche Gebühr. Und funktioniert prächtig. Man kann mehrere Substanzen eingeben und die App meldet in klar verständlicher Form, welche Interaktion zu erwarten ist, auf welchem Mechanismus diese beruht und was man dagegen tun kann (Pharmakologischer Effekt, Mechanismus, Maßnahmen, Diskussion, Literatur). Man kann die Informationen auch per email versenden. So ein Bericht ließt sich dann so:

Es besteht eine Wechselwirkung zwischen Olanzapin – CT 10mg Schmelztabletten und Carbamazepin 200 1A Ph
Wirkstoffgruppe: Olanzapin / Carbamazepin
Das Risiko der Wechselwirkung wird als geringfügig eingestuft.

Pharmakologischer Effekt: Die Olanzapin-Plasmakonzentrationen können vermindert werden, wodurch die pharmakologische Wirkung abnimmt.

Mechanismus: Es wird angenommen, dass Carbamazepin Lebermikrosomenenzyme (CYP1A2) induziert.

Maßnahmen: Das klinische Ansprechen des Patienten beobachten. Bei Verdacht auf eine Wechselwirkung die Olanzapin-Dosis bedarfsgemäß anpassen.

Diskussion: Die Auswirkungen von Carbamazepin auf die Pharmakokinetik von Olanzapin wurden an elf gesunden Männern untersucht.(1) Die Probanden erhielten eine Olanzapin-Einzeldosis zu 10 mg allein sowie wiederum nach einer 14-tägigen Behandlung mit zweimal täglich 200 mg Carbamazepin. Im Vergleich zur alleinigen Verabreichung von Olanzapin bewirkte die gleichzeitige Verabreichung von Carbamazepin eine Abnahme der maximalen Olanzapin-Plasmakonzentration um 25 %, eine Abnahme der AUC um 34 %, eine Abnahme der Eliminationshalbwertzeit um 20 % und eine Zunahme des Verteilungsvolumens um 18 %. Angesichts der großen therapeutischen Breite von Olanzapin wurde nicht erwartet, dass pharmakokinetische Änderungen diesen Ausmaßes klinisch relevant sind. Bei 15 Patienten, die nur Olanzapin und bei 16 Patienten, die außerdem Carbamazepin erhielten, wurden die Konzentrationen an freiem und glucuronidiertem Olanzapin bestimmt.(2) Das Verhältnis aus Konzentration und Dosis fiel bei den mit Olanzapin plus Carbamazepin behandelten Patienten für freies Olanzapin um 38 % niedriger aus, während glucuronidiertes Olanzapin vermehrt auftrat, was darauf hinweist, dass Carbamazepin den Olanzapin-Metabolismus induzierte. Bei einem 23 Jahre alten Patienten mit paranoider Schizophrenie wurden während der gleichzeitigen Verabreichung von Carbamazepin 600 mg/Tag und Olanzapin 15 mg/Tag verminderte Olanzapin-Plasmakonzentrationen gemessen.(3) Vor Absetzen von Carbamazepin betrug der Olanzapin-Plasmaspiegel 21 ng/ml. Dieser Spiegel stieg über die Woche nach dem Absetzen von Carbamazepin um 114 % an (auf 45 ng/ml). Sechs Wochen später wurde die Olanzapin-Dosis auf 10 mg/Tag vermindert und es kam zu einer entsprechenden Abnahme des Plasmaspiegels. Es werden weitere Studien benötigt, um die klinische Bedeutung dieser Wechselwirkung klären zu können.
Literatur:
(1) Lucas RA, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54:639.
(2) Linnet K, et al. Ther Drug Monit. 2002;24:512.
(3) Licht RW, et al. J Clin Psychopharmacol. 2000;20:110.
Hinweis: Bitte kontaktieren Sie vor der Einnahme der betroffenen Arzneimittel Ihren Arzt oder Apotheker. Die dargestellten Informationen dienen lediglich der Orientierung und ersetzen in keinem Fall die Packungsbeilage, Fachinformation oder die Hinweise Ihres Arztes oder Apothekers.

Von der gleichen Firma kann man kostenlos die App Arznei aktuell laden, die über Medikamente, Darreichungsformen, Packungsgrößen, Preise und so informiert, wie die Rote Liste.

Vielen Dank für den Tipp, Dr. Horn!

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Aktualisiert: 27.10.2011

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