Magic Cleaning auf dem Anordnungsbogen

Bild: Suzuki Harunobu Public domain, via Wikimedia Commons

Neue Medikamente ansetzen erwartet man ja von einem Arzt. Meine Aufgabe ist es aber sehr häufig auch, die Medikamentenliste von Patient:innen zu vereinfachen und zu reduzieren. Manche kommen mit so vielen unterschiedlichen Medikamenten zur Aufnahme, dass man völlig den Überblick verliert. Und dann tue ich das, was ich auch sonst so für sinnvoll halte: Alles so weit zu vereinfachen, dass jedes einzelne Teil wieder Sinn macht. Hier habe ich mal einige der Überlegungen zusammen getragen, die in mir vorgehen, wenn ich eine komplizierte Medikation im Laufe einiger Tage oder Wochen reduziere. Bei all diesen Daumenregeln gilt: Wenn du eine Ausnahme vor dir sitzen hast, wirst du sie erkennen. Dann wendest Du die Regel natürlich nicht an.

Nun zu den meinen Daumenregeln:

  1. Wenn der Patient noch keine Medikation hätte, welche würde ich dann für sinnvoll erachten? Hier hilft es, sich die Diagnose klar zu machen, den bisherigen Krankheitsverlauf und die aktuelle Krankheitssymptomatik. Dann belasse ich das, was ich selbst auch gegeben hätte, und baue den ganzen Rest ab.
  2. Wenn der Patient mehr als acht Psychopharmaka hat, reduziere ich die Hälfte der Psychopharmaka. Klingt jetzt etwas radikal, klappt aber praktisch immer. Niemand sollte mehr als 4 verschiedene Sorten Psychopharmaka bekommen.
  3. Drei oder mehr Neuroleptika: Die meisten Patienten sollte man mit einem Neuroleptikum behandeln, einige brauchen zwei verschiedene Neuroleptika in Kombination. Kaum ein Patient braucht drei oder mehr Neuroleptika in Kombination. Wer drei oder mehr Neuroleptika hat, bei dem reduziere ich auf zwei.
  4. Welche Neuroleptika werden kombiniert? Wenn zwei Neuroleptika kombiniert werden, dann sollten sie grundlegend unterschiedliche Rezeptorbindungsprofile haben, sonst macht die Kombination keinen Sinn. Schaut euch diesen post an, dann wisst ihr, was man kombinieren kann und was nicht. Es macht zum Beispiel keinen Sinn, Haloperidol und Risperidon zu kombinieren, weil sie sich zu ähnlich sind. Auch macht es keinen Sinn, Olanzapin und Quetiapin zu kombinieren, ebenfalls, weil sie sich zu ähnlich sind.
  5. Depot-Neuroleptika: Wenn ein Patient schon ein Depot-Neuroleptikum bekommt, sollte er langfristig nicht auch noch ein Neuroleptikum oral erhalten. Übergangsweise schon, langfristig nicht. Das ist doch der Sinn eines Depot-Neuroleptikums, oder. Wenn der Patient ohnehin Tabletten einnimmt, dann kann ich doch das (meist teure) Depot-Neuroleptikum auch auf Tabletten umstellen, oder? Oder ich bleibe bei einer Depot-Mono-Medikation. Aber beides? Nein.
  6. Antidepressiva: Für die meisten Patienten sollte ein Antidepressivum ausreichen. Es gibt Fälle, in denen man zur Verbesserung des Schlafes zusätzlich zu einem SSRI oder SNRI morgens noch ein weiteres Antidepressivum abends gibt, etwa Mirtazapin oder Agomelatin. Aber es gibt fast keinen Grund, mehrere SSRI und SNRI zu kombinieren.
  7. Benzodiazepine: Ein Benzodiazepin reicht aus. Man braucht nicht verschiedene Sorten für Angstlinderung und Schlafförderung. Wenn man ein Benzo gibt, entfaltet es alle angestrebten Wirkungen. Im Übrigen soll man Benzos nur vorübergehend geben.
  8. Keine Sedierung als Dauermedikation: Ja, phasenweise brauchen bestimmte Patienten eine sedierende Medikation fest angesetzt, vor allem im Krankenhaus. Aber so bald wie möglich sollte man Sedativa nur noch bei Bedarf geben. Das gilt sowohl für Benzos als auch für niederpotente Neuroleptika. Wie bei jeder Regel gibt es auch hier Ausnahmen. Wenn dir eine begegnet, erkennst Du sie. Alle anderen: Sedativa auf Bedarfsgabe umstellen.
  9. Langfristige Opiatgabe: Opiate lindern akute Schmerzen ausgezeichnet. Gegen chronische Schmerzen sind sie aber in vielen, nicht in allen Fällen, weitgehend machtlos. Wenn Opiate länger als zwei Monate gegeben werden, lohnt es sich, einen Versuch zu machen, sie langsam zu reduzieren. Dann treten Entzugserscheinungen auf. Diese darf man nicht verwechseln mit Schmerzen, die den Bedarf an Opiaten anzeigen. Bei erstaunlich vielen Patienten kann man die Opiate ganz absetzen, ohne dass die Schmerzen irgendwie zunehmen. Aber die erheblichen Nebenwirkungen, ganz zu schweigen von der Abhängigkeit, ist man dann los.
  10. Nahrungsergänzungsmittel. Es gibt eine Patientengruppe, deren zweiseitige Medikamentenliste mit Magnesium, Zink und vier verschiedenen Multivitamintabletten anfängt. Das sind oft Menschen, die besonders stark daran glauben, dass gesundheitliches Wohlbefinden durch Tabletten entsteht. Das ist aber falsch. Gesundes Essen, Bewegung und eine besonnene Lebensführung sind viel wichtiger. Wer sich in Deutschland halbwegs vernünftig ernährt, braucht weder Nahrungsergänzungsmittel noch Vitamintabletten. Ich setze die alle ab und erkläre dem Patienten, dass er sie von mir aus selbst dazu nehmen kann, sie würden sich mit den von mir verordneten Medikamenten problemlos vertragen. Aber ich verordne sie nicht selbst. So erwecke ich nicht den falschen Eindruck, ich sähe hierfür eine Indikation.
  11. Bei jedem Medikament die Indikation kritisch prüfen. Da gibt es so einige Klassiker:
    • „Wogegen nehmen Sie das Quetiapin?“ „Schlafstörungen“. Absetzen. Quetiapin ist kein Schlafmittel, das ist pharmakologisch mit Kanonen auf Spatzen geschossen.
    • „Sie bekommen hier Pantoprazol. Wann hatten Sie denn zuletzt Magenschmerzen?“ „Vor zwei Jahren, als mir das in der Reha angesetzt worden ist. Ich hatte noch nie ein Magengeschwür.“ Absetzen.
    • „Als drölftes Medikament steht hier noch Lamotrigin, wogegen darf das denn helfen?“ „Weiß ich nicht“. Mit dem ambulant behandelnden Psychiater telefonieren, wenn der auch keine Idee hat, was das soll: Absetzen.
  12. Medikamente in sehr niedriger Dosierung: Kann man auch zumeist absetzen. Vor allem, wenn sie als eines von vielen Medikamenten gegeben werden. Im Ernst: Wenn jemand schon ein Antidepressivum, ein Neuroleptikum und ein Phasenprophylaktikum, jeweils in therapeutischen Dosierungen, bekommt, was soll dann die Verordnung von Promethazin 15-0-15-0 mg bringen? Absetzen.

Das wäre mal mein Vorschlag zu einer medikamentösen Fastenzeit. Sollte man aber nicht nur Aschermittwoch, sondern das ganze Jahr über machen.