Midazolam nasal ist eine gute Option zur Sedierung im Notfall

MAD System  Midazolam

Midazolam

  • wird überwiegend in der Anästhesie und Notfallmedizin verwendet
  • ist ein Benzodiazepin mit einer sehr kurzen Halbwertszeit von ca. 1,5 – 2,5 Stunden
  • kann im Notfall als Nasenspray verabreicht werden
  • wird im Notfall bei Erwachsenen mit 10 mg dosiert, wobei 5 mg pro Nasenloch appliziert werden
  • fällt in Einheiten von mehr als 15 mg je abgeteilter Einheit unter die Betäubungsmittel

In der Anästhesie wird Midazolam gerne zur Prämedikation vor Operationen, auf Intensivstationen zur Dauersedierung oder zusammen mit Ketamin im Rahmen von Narkosen verwendet. Im Rettungsdienst wird es schon länger zur Behandlung von Krampfanfällen gegeben. Gerade hier ist eine nasale Gabe über einen Zerstäuber sehr praktisch, da es während eines Krampfanfalles schwierig ist, einen intravenösen Zugang zu legen. In den letzten Jahren hat Midazolam als nasale Gabe eine zusätzliche Nische gefunden. Auch bei einem psychiatrisch bedingten akuten Erregungszustand kann man Midazolam gut nasal applizieren. Es führt in dieser Situation zu einer zügigen Sedierung und Entaktualisierung. Die nasale Gabe ist gerade im Rahmen einer Zwangsmedikation für Behandler und Patienten sicherer als die intravenöse Gabe.

Pharmakologie

Midazolam ist ein kurzwirksames Benzodiazepin. Wenn es – wie hier beschrieben – im Rahmen der Sedierung bei akutem Erregungszustand nasal verabreicht wird, umgeht man den first-pass-Effekt. Die Wirkung tritt oft bereits nach wenigen Minuten ein.

Fallbeispiel

Der aus Vorbehandlungen gut bekannte 35 jährige Herr M. leidet seit einigen Jahren unter einer drogeninduzierten Psychose. Unter Drogenintoxikationen kam es in der Vergangenheit immer wieder zu ausgeprägten Erregungszuständen, teilweise mit fremdaggressivem Verhalten. Aktuell wird Herr M. von der Polizei auf der Rechtsgrundlage eines PsychKG´s zur Klinik gebracht. Er ist mit Handschellen fixiert, dennoch im Rahmen eines akuten Erregungszustandes nur schwer zu halten. In gesunden Zeiten hat der Patient eine Patientenverfügung erstellt, in der er dem Einsatz von Midazolam Nasenspray zu Sedierung in solchen Situationen zugestimmt hat. Darauf angesprochen stimmt er auch jetzt der Gabe von Midazolam Nasenspray zu. Der Dienstarzt nimmt sich eine Ampulle Midazolam mit 15 mg Midazolam in 3 ml Injektionslösung und zieht sie unverdünnt in eine 5 ml Spritze auf, so dass in der Spritze nun 15 mg Midazolam sind. An der Spitze der Spritze bringt er einen Mikrozerstäuber zur Vernebelung des Wirkstoffes mit darunterliegendem Schaumstoffkonus (Mucosal Atomization Device, MAD) an. Er gibt in jedes Nasenloch des Patienten einen Milliliter, entsprechend 5 mg pro Seite, dabei hält er das andere Nasenloch zu und bittet den Patienten, einzuatmen. Danach verbleibt ein Milliliter, entsprechend 5 mg Midazolam in der Spritze. Diese Dosis könnte bei unzureichender Wirkung nach einigen Minuten nachgegeben werden. Nach 5 Minuten beruhigt sich der Patient sichtlich und eine weitere nasale Medikamentengabe ist nicht erforderlich. Nach einem geordneten Aufnahmegespräch nimmt der Patient eine weitere Medikation oral ein, hierunter auch Lorazepam, das zu wirken beginnt, bevor der Effekt des recht kurzwirksamen Midazolams ganz abgeklungen ist.

In oben beschriebenen Fall ist die Rechtsgrundlage der Verabreichung die Freiwilligkeit. Je nach Bundesland gibt es sehr unterschiedliche Rechtsgrundlagen für Zwangsmedikationen. Ist eine Rechtsgrundlage für eine Zwangsmedikation vorhanden und ist die Indikation gegeben, ist die Gabe von Midazolam nasal eine gut handhabbare, sichere, zügig wirksame und effektive Behandlung.

Dosierung

  • Erwachsene: 10 mg Midazolam nasal, auf beide Nasenlöcher verteilen.
  • Maximale Menge 1-2 ml pro Nasenloch pro Gabe. Bei größeren Mengen fraktionierte Gabe.
  • Bei unzureichender Wirkung kann nach einigen Minuten eine weitere Gabe Midazolam in geeigneter Dosis erfolgen.

Nebenwirkungen

Eine schnelle Sedierung mit Midazolam kann im Einzelfall auch zu einer Übersedierung, schlimmstenfalls mit einem reduzierten Atemantrieb einhergehen. In diesem Fall ist die Gabe des Benzodiazepinantagonisten Flumazenil (z.B. Anexate®) möglich.
Nach der Gabe von Midazolam nasal kann es für einige Minuten zu einer lokalen Reizung der Nasenschleimhaut kommen. Die Patienten berichten dann ein Brennen in der Nase. Dagegen ist Lidocain-Spray wirksam.

Mein persönliches Fazit

Die nasale Gabe von Midazolam ist selbst in unruhigen Situationen einfach. Es besteht sowohl für den Patienten als auch für die Behandler ein deutlich niedrigeres Verletzungsrisko im Vergleich zu einer i.v. Medikation mit einer scharfen Nadel. Da der first-pass-Effekt umgangen wird ist die Bioverfügbarkeit gut und es kommt zu einem schnellen Wirkungseintritt, oft nach etwa 5 Minuten. Ich habe Midazolam inzwischen in mehreren psychiatrischen Notfällen mit Erfolg eingesetzt und empfehle Behandlungsteams im Rettungsdienst und in psychiatrischen Kliniken, mit dieser Behandlungsoption Erfahrungen zu sammeln.

Habt ihr Erfahrung mit Midazolam nasal im Notfall? Schreibt sie gerne hier in die Kommentare!

Literatur

Wanka, Medikamente im Rettungsdienst (ISBN 978-3-13-240087-0), © 2016 Georg Thieme Verlag KG

Copyright

Dieser Text sowie das Foto stehen nicht wie sonst auf diesem Blog üblich unter creative commons, die Rechte hieran bleiben bei mir.

Magic Cleaning auf dem Anordnungsbogen

Neue Medikamente ansetzen erwartet man ja von einem Arzt. Meine Aufgabe ist es aber sehr häufig auch, die Medikamentenliste von Patient:innen zu vereinfachen und zu reduzieren. Manche kommen mit so vielen unterschiedlichen Medikamenten zur Aufnahme, dass man völlig den Überblick verliert. Und dann tue ich das, was ich auch sonst so für sinnvoll halte: Alles so weit zu vereinfachen, dass jedes einzelne Teil wieder Sinn macht. Hier habe ich mal einige der Überlegungen zusammen getragen, die in mir vorgehen, wenn ich eine komplizierte Medikation im Laufe einiger Tage oder Wochen reduziere. Bei all diesen Daumenregeln gilt: Wenn du eine Ausnahme vor dir sitzen hast, wirst du sie erkennen. Dann wendest Du die Regel natürlich nicht an.

Nun zu den meinen Daumenregeln:

  1. Wenn der Patient noch keine Medikation hätte, welche würde ich dann für sinnvoll erachten? Hier hilft es, sich die Diagnose klar zu machen, den bisherigen Krankheitsverlauf und die aktuelle Krankheitssymptomatik. Dann belasse ich das, was ich selbst auch gegeben hätte, und baue den ganzen Rest ab.
  2. Wenn der Patient mehr als acht Psychopharmaka hat, reduziere ich die Hälfte der Psychopharmaka. Klingt jetzt etwas radikal, klappt aber praktisch immer. Niemand sollte mehr als 4 verschiedene Sorten Psychopharmaka bekommen.
  3. Drei oder mehr Neuroleptika: Die meisten Patienten sollte man mit einem Neuroleptikum behandeln, einige brauchen zwei verschiedene Neuroleptika in Kombination. Kaum ein Patient braucht drei oder mehr Neuroleptika in Kombination. Wer drei oder mehr Neuroleptika hat, bei dem reduziere ich auf zwei.
  4. Welche Neuroleptika werden kombiniert? Wenn zwei Neuroleptika kombiniert werden, dann sollten sie grundlegend unterschiedliche Rezeptorbindungsprofile haben, sonst macht die Kombination keinen Sinn. Schaut euch diesen post an, dann wisst ihr, was man kombinieren kann und was nicht. Es macht zum Beispiel keinen Sinn, Haloperidol und Risperidon zu kombinieren, weil sie sich zu ähnlich sind. Auch macht es keinen Sinn, Olanzapin und Quetiapin zu kombinieren, ebenfalls, weil sie sich zu ähnlich sind.
  5. Depot-Neuroleptika: Wenn ein Patient schon ein Depot-Neuroleptikum bekommt, sollte er langfristig nicht auch noch ein Neuroleptikum oral erhalten. Übergangsweise schon, langfristig nicht. Das ist doch der Sinn eines Depot-Neuroleptikums, oder. Wenn der Patient ohnehin Tabletten einnimmt, dann kann ich doch das (meist teure) Depot-Neuroleptikum auch auf Tabletten umstellen, oder? Oder ich bleibe bei einer Depot-Mono-Medikation. Aber beides? Nein.
  6. Antidepressiva: Für die meisten Patienten sollte ein Antidepressivum ausreichen. Es gibt Fälle, in denen man zur Verbesserung des Schlafes zusätzlich zu einem SSRI oder SNRI morgens noch ein weiteres Antidepressivum abends gibt, etwa Mirtazapin oder Agomelatin. Aber es gibt fast keinen Grund, mehrere SSRI und SNRI zu kombinieren.
  7. Benzodiazepine: Ein Benzodiazepin reicht aus. Man braucht nicht verschiedene Sorten für Angstlinderung und Schlafförderung. Wenn man ein Benzo gibt, entfaltet es alle angestrebten Wirkungen. Im Übrigen soll man Benzos nur vorübergehend geben.
  8. Keine Sedierung als Dauermedikation: Ja, phasenweise brauchen bestimmte Patienten eine sedierende Medikation fest angesetzt, vor allem im Krankenhaus. Aber so bald wie möglich sollte man Sedativa nur noch bei Bedarf geben. Das gilt sowohl für Benzos als auch für niederpotente Neuroleptika. Wie bei jeder Regel gibt es auch hier Ausnahmen. Wenn dir eine begegnet, erkennst Du sie. Alle anderen: Sedativa auf Bedarfsgabe umstellen.
  9. Langfristige Opiatgabe: Opiate lindern akute Schmerzen ausgezeichnet. Gegen chronische Schmerzen sind sie aber in vielen, nicht in allen Fällen, weitgehend machtlos. Wenn Opiate länger als zwei Monate gegeben werden, lohnt es sich, einen Versuch zu machen, sie langsam zu reduzieren. Dann treten Entzugserscheinungen auf. Diese darf man nicht verwechseln mit Schmerzen, die den Bedarf an Opiaten anzeigen. Bei erstaunlich vielen Patienten kann man die Opiate ganz absetzen, ohne dass die Schmerzen irgendwie zunehmen. Aber die erheblichen Nebenwirkungen, ganz zu schweigen von der Abhängigkeit, ist man dann los.
  10. Nahrungsergänzungsmittel. Es gibt eine Patientengruppe, deren zweiseitige Medikamentenliste mit Magnesium, Zink und vier verschiedenen Multivitamintabletten anfängt. Das sind oft Menschen, die besonders stark daran glauben, dass gesundheitliches Wohlbefinden durch Tabletten entsteht. Das ist aber falsch. Gesundes Essen, Bewegung und eine besonnene Lebensführung sind viel wichtiger. Wer sich in Deutschland halbwegs vernünftig ernährt, braucht weder Nahrungsergänzungsmittel noch Vitamintabletten. Ich setze die alle ab und erkläre dem Patienten, dass er sie von mir aus selbst dazu nehmen kann, sie würden sich mit den von mir verordneten Medikamenten problemlos vertragen. Aber ich verordne sie nicht selbst. So erwecke ich nicht den falschen Eindruck, ich sähe hierfür eine Indikation.
  11. Bei jedem Medikament die Indikation kritisch prüfen. Da gibt es so einige Klassiker:
    • „Wogegen nehmen Sie das Quetiapin?“ „Schlafstörungen“. Absetzen. Quetiapin ist kein Schlafmittel, das ist pharmakologisch mit Kanonen auf Spatzen geschossen.
    • „Sie bekommen hier Pantoprazol. Wann hatten Sie denn zuletzt Magenschmerzen?“ „Vor zwei Jahren, als mir das in der Reha angesetzt worden ist. Ich hatte noch nie ein Magengeschwür.“ Absetzen.
    • „Als drölftes Medikament steht hier noch Lamotrigin, wogegen darf das denn helfen?“ „Weiß ich nicht“. Mit dem ambulant behandelnden Psychiater telefonieren, wenn der auch keine Idee hat, was das soll: Absetzen.
  12. Medikamente in sehr niedriger Dosierung: Kann man auch zumeist absetzen. Vor allem, wenn sie als eines von vielen Medikamenten gegeben werden. Im Ernst: Wenn jemand schon ein Antidepressivum, ein Neuroleptikum und ein Phasenprophylaktikum, jeweils in therapeutischen Dosierungen, bekommt, was soll dann die Verordnung von Promethazin 15-0-15-0 mg bringen? Absetzen.

Das wäre mal mein Vorschlag zu einer medikamentösen Fastenzeit. Sollte man aber nicht nur Aschermittwoch, sondern das ganze Jahr über machen.

Ordnet ihr im Krankenhaus die Medikation in mg oder Tabletten an?

Es gibt im Krankenhaus ja zwei Möglichkeiten: Entweder man schreibt eine Medikation so auf:

Olanzapin 10mg-0-10 mg

oder man schreibt sie so auf:

Olanzapin Tabletten 10 mg: 1-0-1

Ambulant ist es völlig klar: Da sollte man die Medikation in Tabletten aufschreiben, denn Patienten sollen nicht von mg in Tabletten umrechnen.

Aber im psychiatrischen Krankenhaus ist es anders.

Folgendes spricht dafür, im Krankenhaus die Medikation in mg anzuordnen:

  • Die Ärzt:in (auch eine sehr schöne Form des genderns, die hier im blog vorgeschlagen wurde…) denkt in mg, nicht in Tabletten. Es ist ja völlig egal, in welchen Dosierungen die Tabletten gerade kommen, man kann die erforderliche Dosis schon zusammenstellen. Es macht wenig Sinn, sich an den Tablettendosierungen zu orientieren. Erst kurz vor der Entlassung ist es sinnvoll, eine Dosierung zu erreichen, die mit möglichst wenig Tabletten gegeben werden kann. (Ich selbst mache mir einen Spaß daraus, zu versuchen, möglichst oft Patienten mit nur einer Tablette pro Tag zu entlassen. Ihr glaubt gar nicht, wie selten ich das schaffe…)
  • Manche Anordnungen werden sehr kompliziert. Wenn ich beispielsweise 45 mg Mirtazapin anordnen möchte, dann sehen die beiden Optionen so aus:
    • Mirtazapin 0-0-45 mg

      oder

    • Mirtazapin Neuraxpharm 30 mg 0-0-1 Tbl.
      Mirtazapin Neuraxpharm 15 mg 0-0-1 Tbl.
  • Ich weiß oft nicht, von welchem Hersteller die Krankenhausapotheke für diesen speziellen Wirkstoff ihr Medikament bezieht. Oft haben verschiedene Hersteller eines Wirkstoffes zwar die gleichen Dosierungen im Angebot, aber nicht immer.
  • Ich kann mir einfach nicht merken, welches Medikament in welchen Dosierungen angeboten wird. Also muss ich es immer wieder nachschauen.
  • Die Umrechnung von mg in Tropfen ist wirklich eine hohe Kunst. Ich kann das in der Visite eigentlich nicht. Beim Stellen der Medikamente, wenn man das Medikament vor sich hat, ist das hingegen einfach und fehlerarm machbar, weil auf dem Fläschchen immer steht, wieviel mg wie vielen Tropfen entsprechen.

Folgendes spricht dafür, im Krankenhaus die Medikation in Tabletten anzuordnen:

  • Nach der Entlassung wird die Medikation ohnehin in Tabletten angeordnet, dann kann man so früh wie möglich damit anfangen.
  • Kombinationspräparate, die mehr als einen Wirkstoff haben, kann man mit einer einzigen Zeile anordnen, und muss nicht für jeden Teilwirkstoff eine eigene Zeile nehmen.
  • Für die Krankenschwestern und Krankenpfleger ist es einfacher, die Medikamente zu stellen, vorausgesetzt, die Anordnungen sind richtig.

In unserem Krankenhaus haben wir bislang immer in mg angeordnet. Nun stellt sich die Frage, ob wir auf Anordnungen in Tabletten umstellen sollen. Eine elektronische Medikamentenanordnung, die uns dabei unterstützen würde, haben wir noch nicht. Mich würde interessieren, wie ihr es im Krankenhaus handhabt und welche Einstellung ihr dazu habt. #followerpower. Schreibt euer Vorgehen in die Kommentare!

Heute beginnt der Ramadan

Ramadan: Nach dem Gesetz wird Fasten als Enthaltung (imsak) von bestimmten Tätigkeiten definiert: Verzehr von irdischen Substanzen und Speisen sowie Getränken, Rauchen, Geschlechtsverkehr und Trunkenheit. Zum Fasten ist jeder Muslim verpflichtet, der in vollem Besitz seiner Geisteskräfte (‚aqil), volljährig (baligh) und körperlich dazu imstande (qadir) ist. Das Fasten eines Minderjährigen mit Unterscheidungsvermögen (mumayyiz) ist ebenfalls gültig. (Quelle: Wikipedia)

Für alle nicht-moslemischen Ärzte heisst das: Gläubigen moslemischen Patienten, die durch das Fasten tagsüber keine gesundheitlichen Probleme befürchten müssen, soll man auch nicht vom Fasten abraten. Auch, wenn die Medikation auf eine Gabe außerhalb der Fastenzeit umgestellt werden kann, also nach Sonnenuntergang (oder 22:00) abends oder vor Sonnenaufgang, dann soll der Arzt das tun.

Aber wenn ein Patient durch das Fasten einen gesundheitlichen Schaden nehmen könnte, er also „körperlich nicht dazu imstande ist„, dann darf der Arzt ihm raten, auf das Fasten zu verzichten, und das ist dann OK. Beispielsweise sollten Diabetiker nicht fasten. Aber auch, wenn eine Medikation wirklich tagsüber eingenommen werden soll, etwa Parkinsonmedikamente oder ähnliches, darf der Arzt das seinem moslemischen Patienten sagen.

In der Psychiatrie gibt es aus praktisch jeder Wirkstoffgruppe Medikamente mit einer ausreichend langen Halbwertszeit, so dass eine Gabe nach Sonnenuntergang möglich ist. Und es ist weitaus besser, das Thema explizit anzusprechen und für einige Wochen die Medikation umzustellen, als in Kauf zu nehmen, dass der Patient seine Medikation tagsüber einfach gar nicht einnimmt.