Welches Antidepressivum gebe ich wem? Mein Update 2019!

Citalopram, Escitalopram, Venlafaxin, Duloxetin, Milnacipran. Wem empfehle ich denn nun wann welches Antidepressivum? Ich hatte 2012 schon einmal meinen Algorithmus hier veröffentlicht. Inzwischen hat sich einiges getan. Insbesondere ist Escitalopram nun meine erste Wahl vor Citalopram, und mit Milnacipran ist eine weitere Option hinzugekommen.

Ich habe den Inhalt dieses Posts auch als Video aufgenommen, das findet ihr hier.

Hier findet ihr meinen neuen Algorithmus:

Wenn ich mich entschieden habe, eine antidepressive Therapie durchzuführen, muss ich mich entscheiden, ob und wenn ja welchen Wirkstoff ich auswähle. Es gibt einige unterscheidbare Konstellationen, aber natürlich keine Patentlösungen. Dieser Abschnitt beschreibt, wie ich in bestimmten wiederkehrenden Situationen oft vorgehe. Der hier beschriebene Weg ist nicht der einzig richtige. Es ist lediglich eine vereinfachte Darstellung meines typischen Vorgehens.

Leichte erlebnisreaktive Depressionen

Bei leichten erlebnisreaktiven depressiven Verstimmungen gebe ich keine Medikamente. Auch nicht Valdoxan, Tianeptin oder Quetiapin zur Nacht. Die Nachteile überwiegen die Vorteile. Hier wiegt insbesondere der Nachteil schwer, dass der Patient denkt, eine Verbesserung seiner Lage werde von der Medikation kommen. Dies kann seine Motivation lähmen, selbst etwas an seiner Lage zu ändern. Stattdessen fokussiere ich auf Life-Coaching, Psychotherapie und empfehle Sport.

Der erfolgreich vorbehandelte Patient

Hat ein Patient schon mal ein bestimmtes Antidepressivum erhalten und hat es bei guter Verträglichkeit überzeugend gewirkt, dann empfehle ich das gleiche Medikament in der gleichen Dosis wieder.

Depressive Episode mit normaler Antriebslage

In aller Regel ist meine erste Empfehlung für die Behandlung einer depressiven Episode Escitalopram. Es ist wirkstark und gut verträglich, hat kaum Wechselwirkungen und bis auf die mögliche QTc-Zeit-Verlängerung kaum relevante Nachteile. Insbesondere macht es keine Müdigkeit, keine Gewichtszunahme und nur sehr selten Unruhe, so dass ich es auch langfristig geben kann.

Stark verminderter Antrieb bei depressiver Episode

Auch bei reduziertem Antrieb im Rahmen einer depressiven Episode erwäge ich zunächst eine Behandlung mit Escitalopram. Ist der Antrieb aber sehr stark reduziert oder zeigt sich nach zwei Wochen Therapie mit Escitalopram keine Besserung des Antriebs, dann wechsele ich auf ein SNRI. Je stärker die noradrenerge Komponente ist, desto stärker antriebssteigernd ist das Medikament. Am mildesten noradrenerg ist Venlafaxin, dann kommt Duloxetin, und am stärksten noradrenerg und somit am stärksten antriebssteigernd ist Milnacipran.

Stark erhöhter Antrieb bei depressiver Episode

Besteht ein stark erhöhter Antrieb wie bei einer agitierten Depression, empfehle ich morgens Escitalopram und abends zusätzlich vorübergehend Mirtazapin 7,5 – 30 mg. Mirtazapin sediert und hilft gut und schnell gegen Schlafstörungen und Agitation. Dauerhaft ist es aber aufgrund der Sedierung und möglichen Gewichtszunahme oft ungünstig. Wenn der Patient unter der Kombinationsbehandlung eine Besserung erfährt, kann ich Mirtazapin schrittweise absetzen und die Erhaltungstherapie mit dem besser verträglichen Escitalopram fortsetzen.

SSRI / SNRI werden nicht vertragen, es besteht aber eine Indikation für Antidepressiva

Es gibt Patienten, die nicht in die Kategorie „Leichte erlebnisreaktive Depression“ gehören, die von einer antidepressiven Medikation profitieren würden, die aber SSRI und SNRI in der Vergangenheit nicht vertragen haben oder diese Medikamentengruppe ablehnen. In dieser Situation sind Behandlungsversuche mit Agomelatin oder Tianeptin aufgrund der besseren Verträglichkeit gerechtfertigt, wenngleich meiner Erfahrung nach die Wirkstärke dieser beiden Substanzen niedriger sein kann als die der SSRI. In der Metaanalyse von Cipriani et al. schneidet Agomelatin aber gut ab.

Kardiologisch vorerkrankter Patient oder Patient mit verlängerter QTc-Zeit

Ist ein Patient kardiologisch vorerkrankt, hat er eine verlängerte QTc-Zeit oder nimmt er ein oder mehrere andere Medikamente, die die QTc-Zeit verlängern, dann empfehle ich Sertralin, da dies die QTc-Zeit nicht verlängert.

Augmentation bei nicht ausreichender Wirkung der Depressionsbehandlung

Wenn trotz ausreichend langer Behandlung mit zumindest zwei geeigneten Substanzen unter Blutspiegelkontrollen die depressive Symptomatik nicht ausreichend rückläufig ist, erwäge ich eine Augmentation mit Lithium. Hier habe ich häufig deutliche Verbesserungen beobachten können.

Generalisierte Angststörung und Zwangserkrankung

  • Bei milderen Fällen beginne ich mit Escitalopram in der höchsten zugelassenen Dosis.
  • In schwereren Fällen beginne ich direkt mit einem SNRI, weil diese Medikamentengruppe hier erfahrungsgemäß stärker wirkt. In der Regel beginne ich aufgrund der guten Verträglichkeit mit Duloxetin. Reicht die Wirksamkeit von Duloxetin nicht aus, wechsele ich zuerst auf Milnacipran und danach auf Venlafaxin. Wird Duloxetin aufgrund von Unruhe nicht vertragen, mache ich einen Behandlungsversuch mit Escitalopram.
  • Im Falle einer schweren Zwangserkrankung empfehle ich in der Regel zusätzlich zum SNRI in der höchsten zugelassenen Dosis noch 75 mg Clomipramin zur Nacht.

Somatoforme Störung und chronifizierte Schmerzstörung

Hier empfehle ich in der Regel im ersten Schritt ein SNRI wie Duloxetin oder Milnacipran. Bei chronifizierten Schmerzen empfehle ich in der Regel zusätzlich zum SNRI noch 50 mg Amitriptylin zur Nacht.

Wahnhafte Depression: EKT

Therapie der ersten Wahl bei einer wahnhaften Depression ist die EKT. Wenn diese abgelehnt wird oder aus anderen Gründen nicht durchführbar ist, gebe ich Escitalopram in Kombination mit einem Antipsychotikum, oft Risperidon oder Olanzapin.

Behandlung von begleitender Angst

Bei Patienten mit großer Angst und keiner Abhängigkeit in der Vorgeschichte erwäge ich, vorübergehend ein Benzodiazepin zu ergänzen.

Suizidalität

Bei Suizidalität erwäge ich, ein Benzodiazepin zu ergänzen. Bei akuter Suizidalität kann es sinnvoll sein, das Benzodiazepin für einige Tage in einer hohen Dosis zu geben.

Ich würdige den normalen Zeitverlauf der Besserung

  • Etwa zwei Wochen nach Beginn einer antidepressiven Medikation kommt oft eine Antriebssteigerung, nach etwa vier Wochen kommt oft die Stimmungsverbesserung.
  • Angststörungen verbessern sich oft etwa nach vier bis sechs Wochen
  • Zwangsstörungen verbessern sich oft nach sechs bis zwölf Wochen.

Wie wählt ihr das passende Medikament aus? Schreibt mir euer Vorgehen hier in die Kommentare!

Antidepressiva Äquivalenzdosierungen

Wenn man von einem Antidepressivum zu einem anderen wechselt, will man ja wissen, welche Dosis des neuen Medikamentes äquivalent zur Dosis des vorigen Medikamentes ist. Natürlich gibt es da so ein Bauchgefühl, was ungefähr gleichstark ist, aber erfreulicherweise gibt es auch vernünftig zusammengestellte Äquivalenzdosierungen.
Das Paper „Dose equivalents of antidepressants: Evidence-based recommendations from randomized controlled trials“1 kann hier kostenlos im Volltext heruntergeladen werden. Eine Forschergruppe, in der unter anderem Stefan Leucht aus München mitwirkte, wertete 83 Studien mit insgesamt 14131 Patienten aus, in denen verschiedene Antidepressiva in flexibler Dosis gegen Fluoxetin oder Paroxetin verglichen wurden. Die tatsächlich gegebenen mittleren Dosierungen der verschiedenen Substanzen wurden dann zu 40 mg Fluoxetin ins Verhältnis gesetzt.
In der Zusammenfassung heißt es:

„In the primary analysis, fluoxetine 40 mg/day was equivalent to paroxetine dosage of 34.0 mg/day, agomelatine 53.2 mg/day, amitriptyline, 122.3 mg/day, bupropion 348.5 mg/day, clomipramine 116.1 mg/day, desipramine 196.3 mg/day, dothiepin 154.8 mg/ day, doxepin 140.1 mg/day, escitalopram 18.0 mg/day, fluvoxamine 143.3 mg/day, imipramine 137.2 mg/ day, lofepramine 250.2 mg/day, maprotiline 118.0 mg/day, mianserin, 101.1 mg/day, mirtazapine 50.9 mg/ day, moclobemide 575.2 mg/day, nefazodone 535.2 mg/day, nortriptyline 100.9 mg/day, reboxetine 11.5 mg/day, sertraline 98.5 mg/day, trazodone 401.4 mg/day, and venlafaxine 149.4 mg/day.“

Nun hat dieser Vergleich der Wirkstärke insgesamt natürlich so seine Limitationen. Eigentlich kann man ein SSRI nicht mit einem SNRI vergleichen, weil dessen noradrenerge Wirkung bei einem SSRI gar nicht vorhanden ist. Auch bestimmte Nebenwirkungen wie Sedierung, Gewichtszunahme, Müdigkeit und andere kommen bei einem Medikament vor, beim anderen aber nicht. Das schränkt die Aussage einer solchen Vergleichstabelle natürlich ein. Aber die Tabelle soll auch nicht so tun, als könne man jedes Antidepressivum einfach in ein anderes umrechnen. Sie soll nur einen Hinweis geben, bei welcher ungefähren Dosierung ähnliche Wirkstärken zu erwarten sind.
In der oben genannten Veröffentlichung kommen Duloxetin, Milnacipran und Trimipramin leider nicht vor. Für meine eigene Aufstellung habe ich selbst für diese drei Substanzen jeweils die zulässige Tageshöchstdosis mit 40 mg Citalopram gleichgesetzt, wohlwissend, dass diese Dosierungen nicht gleich stark sein müssen. Dann habe ich die Dosierungen auf solche Dosierungen gerundet, die man mit den verfügbaren Medikamenten auch tatsächlich geben kann. Dabei habe ich manchmal die errechnete Dosis um ein paar Prozent nach oben oder unten angepaßt, um real verfügbare Tablettendosierungen zu erreichen. Bei Escitalopram habe ich der Einfachheit halber 40 mg Citalopram mit 20 mg Escitalopram gleich gesetzt. Der Studie nach wären hier 18 mg einzusetzen, aber das macht weder pharmakologisch Sinn, noch ist diese kleine Abweichung klinisch relevant.

Dann habe ich alle Werte auf Citalopram umgerechnet und nur die Medikamente aufgeführt, die ich in meinem Buch behandele. Daraus ergibt sich folgende Tabelle der Äquivalenzdosierungen:

Die resultierenden Dosierungen finde ich klinisch plausibel. Sie bilden zwar nicht das genaue und von Substanz zu Substanz unterschiedliche Wirkspektrum ab, als Anhalt für vergleichbare Dosierungen vergleichbarer Wirkstärken finde ich sie aber gut verwendbar.

Was haltet ihr von dieser Überlegung? Sind die Werte plausibel? Entsprechen sie eurer klinischen Praxis? Macht eine solche Tabelle Sinn? Oder sind die Vereinfachungen, die ihr zugrunde liegen, zu groß?


  1. Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR, Ogawa Y, Takeshima N, Cipriani A, et al. Dose equivalents of antidepressants_ Evidence-based recommendations from randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders. Elsevier; 2015 Jul 15;180(C):179–84. ↩︎

Milnacipran

Neues Antidepressivum: Milnacipran

Der Markt der Antidepressiva in Deutschland ist eher überschaubar. Die letzte Innovation war Vortioxetin, das bei gleicher Wirksamkeit wie andere SSRI besser verträglich zu sein schien. Bedauerlicherweise werden seit kurzem die Kosten von Vortioxetin in Deutschland nun nicht mehr erstattet.

Mit Milnacipran hat die Firma Neuraxpharm nun in Deutschland einen Wirkstoff eingeführt, der in anderen Ländern schon länger als Antidepressivum verwendet wird, und der pharmakologisch interessant ist. Die bisherige Studienlage und die Pharmakologie der Substanz lassen hoffen, dass Milnacipran bei gleicher Wirksamkeit wie Venlafaxin besser verträglich ist. Es ist unter dem Namen MILNAneuraX® in Deutschland verfügbar und kann verordnet werden.

Milnacipran

  • ist ein SSNRI, ein selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
  • verursacht kaum Wechselwirkungen, da es fast nicht über Cytochrome verstoffwechselt wird und keinen aktiven Metaboliten hat
  • zeigt in den bisherigen Studien eine Wirkstärke vergleichbar mit Venlafaxin

Geschichte

Für die Indikation Fibromyalgie ist Milnacipran seit 2009 in den USA zugelassen, in Europa wurde es aufgrund von „unwesentlicher Wirkung und fehlender Langzeitdaten in einer europäischen Population“ für diese Indikation nicht zugelassen1.
Für die Indikation „Depression“ ist Milnacipran in über 40 Ländern zugelassen, in Deutschland seit August 2016.

Pharmakologie

Milnacipran gehört wie Venlafaxin und Duloxetin zur Gruppe der SSNRI. Dabei ist das Verhältnis der Serotonin-Wiederaufnahme zur Noradrenalin-Wiederaufnahme bei Milnacipran ausgeglichener. Die Grafik zeigt für diese drei Substanzen jeweils das Verhältnis aus Serotonin-Wiederaufnahmehemmung zu Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung an. Man sieht, dass Milnacipran einen deutlich höheren Anteil an Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung im Vergleich zu Venlafaxin und Duloxetin hat.

Milnacipran wird nur zu 10 % über die Leber metabolisiert, daher muss man keine Cytochrom-Wechselwirkungen beachten.

Wirksame Metaboliten hat es nicht.

Da es zu 90 % renal ausgeschieden wird, muss man bei Patienten mit relevanten Nierenfunktionsstörungen die Dosis gegebenenfalls auf die 25-50 mg pro Tag reduzieren.

Klinischer Einsatz

Milnacipran ist in Deutschland zur Behandlung der Depression zugelassen. Üblicherweise wirken SSNRI auch gut bei Angststörungen und Zwängen, wobei es hierfür gegenwärtig keine Zulassung hat.

Dosierung

  •  Tag 1-3: 25-0-0-0 mg
  • Tag 4-7: 25-25-0-0 mg
  • Ab der zweiten Woche: 50-50-0 mg
  • Einzunehmen mit den Mahlzeiten.
  • Die zweite Einnahme sollte nicht nach 15:00 erfolgen, um Einschlafstörungen zu vermeiden.

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen unter Milnacipran sind wie bei allen SSNRI Übelkeit, Kopfschmerzen und Unruhe. Mehr noch als bei anderen SSNRI werden unter Milnacipran auch Bluthochdruck und ein beschleunigter Puls angegeben. Insgesamt ist es aber den Studien nach ein sehr gut verträgliches Medikament. Insbesondere die von manchen anderen SSRI bekannten Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder eine Verlängerung der QTc-Zeit treten erfreulicherweise nicht auf.

Kosten

100 Tabletten zu 50 mg kosten ca. 83 €. Bei einer typischen Tagesdosis von 100 mg entspricht dies Tagestherapiekosten von 1,66 €. Die Tagestherapiekosten von 150 mg Venlafaxin betragen etwa 0,60 €.

Mein persönliches Fazit

Meiner Einschätzung nach ist Milnacipran insgesamt sehr gut verträglich. Seine noradrenerg vermittelte antriebssteigernde Wirkung ist recht ausgeprägt, was bei Patienten mit einer gehemmten, antriebsreduzierten Depression sehr hilfreich sein kann. Andererseits klagen manche Patietnen über eine ausgeprägteren Unruhe, als etwas unter Escitalopram. 
Die Studienlage und das pharmakologische Profil lassen vermuten, dass es genauso gut wirksam ist wie Venlafaxin und Duloxetin, dabei aber praktisch keine problematischen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten macht. Im Gegensatz zu Citalopram verursacht es keine QTc-Zeit Verlängerung.

Weblinks

Cochrane-Analyse zur Wirksamkeit der Substanz im Vergleich zu anderen Antidepressiva (das PDF ist hier kostenlos downloadbar): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588396?dopt=Abstract

  1. http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/001034/WC500089875.pdf
P.S.: Da die Frage aufkam: Ich habe für diesen Post keine Zuwendung in irgendeiner Form von der Firma oder jemand anderem bekommen. Ich habe keine Interessenkonflikte in dieser Sache.