Patientenverfügung, Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht

Ich habe meinen kurzen Leitfaden zu den Rechtsgrundlagen stationärer Behandlungen um das Kapitel Patientenverfügung, Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht ergänzt. Die aktuelle Version als PDF des vollständigen Kapitels findet ihr nun hier.

2018_05_22 Rechtsgrundlagen stationärer psychiatrischer Behandlungen

Das ergänzte Kapitel lautet:

Patientenverfügung, Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht

Zwischen dem voll geschäftsfähigen Patienten und einer gesetzlichen Betreuung liegen noch mehrere Möglichkeiten, juristische Sicherheit für medizinische Maßnahmen sicher zu stellen. Die Begriffe gehen manchmal etwas durcheinander, im Prinzip ist es aber ganz einfach. Gehen wir die verschiedenen Instrumente der Reihe nach durch:

Patientenverfügung und Behandlungsvereinbarung

In einer Patientenverfügung legt der geschäftsfähige Patient fest, was im Falle der Notwendigkeit einer bestimmten medizinischen Behandlung passieren soll. Im Gegensatz zur Vorsorgevollmacht überträgt der Patient die Entscheidungsberechtigung nicht auf eine andere Person. Er selbst legt die Behandlungswünsche im geschäftsfähigen Zustand fest und diese Festlegung gilt dann im Krankheitsfalle innerhalb bestimmter Grenzen fort. 

So kann man beispielsweise erklären, welche Medikamente man beim Auftreten der nächsten Erkrankungsepisode erhalten möchte, was man ablehnt und welche weiteren Absprachen man gerne treffen möchte. Innerhalb psychiatrischer Kliniken heißen diese Absprachen zwischen einem Patienten und der Klinik Behandlungsvereinbarungen. 

Behandlungsvereinbarungen und Patientenverfügungen haben ihre Grenzen. So kann man beispielsweise nicht vereinbaren, dass keine Behandlung per PsychKG stattfinden wird. Liegen die Voraussetzungen einer PsychKG-Unterbringung vor, dann muss diese auch durchgeführt werden, wenn der Patient zuvor in einer Patientenverfügung bestimmt hat, er werde sich nicht stationär behandeln lassen. Allerdings kann die Patientenverfügung auch in diesem Fall helfen, beispielsweise, wenn der Patient zuvor festgelegt hat, welches Neuroleptikum er noch am ehesten erhalten möchte. Dann wäre dieser Verfügung auch nachzukommen, wenn das durch die PsychKG-Behandlung angestrebte Ziel damit erreichbar ist. 

Bei Behandlungen auf freiwilliger Rechtsgrundlage ist der in einer Patientenverfügung oder Behandlungsvereinbarung festgelegte Wille bindend, es sei denn, der Patient widerruft ihn.

Betreuungsverfügung

In einer Betreuungsverfügung legt der geschäftsfähige Patient fest, wer zum Betreuer ernannt werden soll, wenn der Fall eintritt, dass das Gericht eine gesetzliche Betreuung einrichten muss. Darüber hinaus ist es möglich, bestimmte Rahmenbedingungen festzulegen, nach denen sich eine spätere Betreuung richten soll, etwa, ob man akzeptiert, in einem Altenheim gepflegt zu werden oder lieber nach aller Möglichkeit zu Hause gepflegt werden möchte. Das Gericht soll in erster Linie die in der Betreuungsverfügung genannte Person als Betreuer benennen. Die Benennung kann für unterschiedliche Aufgabenkreise getrennt erfolgen. Der zukünftige Betreuer und das Gericht sind gehalten, auch die weiteren Festlegungen nach Möglichkeit einzuhalten. Sollte dies im Einzelfall nicht möglich sein, ist es erforderlich, diese Unmöglichkeit besonders zu begründen. Im Zweifel wird das Betreuungsgericht dann prüfen, ob es dieser Argumentation folgt oder nicht. 

Damit die Betreuungsgerichte wissen, ob eine Betreuungsverfügung vorliegt, gibt es das Zentrale Vorsorgeregister (http://www.vorsorgeregister.de). Privatpersonen erhalten dort keine Auskunft über das Vorliegen einer Betreuungsverfügung. Die zuständigen Amtsgerichte erhalten aber die Information, ob eine Betreuungsverfügung oder eine Vorsorgevollmacht eingerichtet ist und auf wen sie ausgestellt ist.

Vorsorgevollmacht

Für den Fall, dass man seine Angelegenheiten krankheitsbedingt in der Zukunft einmal nicht mehr selbst erledigen kann, aber keine vom Gericht eingerichtete Betreuung haben möchte, kann man zuvor im geschäftsfähigen Zustand eine Vorsorgevollmacht einrichten. In dieser kann man einer anderen Person die Rechte übertragen, bestimmte Entscheidungen für einen zu treffen, insbesondere Einsicht in die Behandlungsunterlagen zu nehmen, medizinischen Maßnahmen zuzustimmen oder diese abzulehnen, Verträge abzuschließen oder zu kündigen, Bankgeschäfte zu erledigen und vieles anderes mehr.

Häufig bestimmen Eltern eines oder mehrere ihrer Kinder zu Vorsorgebevollmächtigten für den Fall, dass bei den Eltern eine Demenz eintritt oder eine andere schwere Krankheit, die es dem Elternteil unmöglich macht, seine Dinge selbst zu regeln. Das bevollmächtigte Kind kann dann die Krankenunterlagen einsehen, Entscheidungen zu Operationen, der Behandlung auf einer Intensivstation treffen, einer geschlossenen Unterbringung zustimmen, den Mietvertrag kündigen und einen Vertrag in einem Altenheim unterzeichnen. Allerdings dürfen alle diese Entscheidungen nur dann vom Bevollmächtigten rechtswirksam getroffen werden, wenn die Situation und die Art der Entscheidung explizit und konkret in der Vorsorgevollmacht schriftlich geregelt ist. So reicht es nicht, dass dort steht: „Im Falle einer Erkrankung darf mein Sohn alle Entscheidungen für mich treffen“. Vielmehr müsste dort beschrieben werden, bei welcher Art von Erkrankungen genau über welche Dinge der Sohn entscheiden darf. Insbesondere Operationen, die Unterbringung auf einer geschlossenen Station, die Beendigung oder Nicht-Durchführung bestimmter Therapien müssen möglichst konkret aufgeführt werden.

Wenn die Vorsorgevollmacht ausreichend konkret beschrieben ist, erhält der Bevollmächtigte dieselben Befugnisse wie ein gesetzlich eingerichteter Betreuer. Allerdings auch nicht mehr. In allen Fällen, in denen ein Richter eine Anordnung eines Betreuers bestätigen muss, zum Beispiel bei der Unterbringung auf einer geschlossenen Station, muss der Richter diesen Willen auch bestätigen, wenn der Bevollmächtigte ihn ausgesprochen hat. 

Merke: Die Unterbringung auf einer geschlossenen Station sowie die Zwangsmedikation können von einem Bevollmächtigten bei Gericht beantragt werden, wenn diese Punkte explizit in der Bevollmächtigung aufgeführt sind, sie bedürfen aber ebenso wie im Betreuungsverfahren der richterlichen Genehmigung.

Das Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz stellt schon seit vielen Jahren sehr gute Informationen und auch für die Praxis empfehlenswerte Muster-Vorsorgevollmachten zur Verfügung. Online findet man sie hier: http://www.bmjv.de/DE/Themen/VorsorgeUndPatientenrechte/Betreuungsrecht/Betreuungsrecht_node.html

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Hier das Video:

Die Fehlersuche ergibt:

  • Ein Paar tanzt ganz friedlich und geordnet nackt auf der Straße. Es gefährdet weder sich noch andere. Dennoch kommt es zwangsweise in die Psychiatrie. (Nein, man kann nur dann zwangsweise in die Psychiatrie eingewiesen werden, wenn eine bedeutende Eigen- oder Fremdgefährdung sowie eine schwere psychiatrische Erkrankung vorliegen. Anders sein ist kein Grund. Nackt sein auch nicht. Tanzen auch nicht.)
  • Ein Psychiater erklärt, er möchte die beiden gerne da behalten. (Nein, das macht der Psychiater nur bei der eben genannten konkreten Gefährdung in Verbindung mit einer schweren psychischen Erkrankung. Und dann muss es ein unabhängiger Richter entscheiden. Der Psychiater kann nur eine Unterbringung vorbereiten, bis nach spätestens 24 Stunden der Richter kommt und tatsächlich entscheidet)
  • Die beiden werden fixiert und zwangsmediziert. (Obwohl genau gar keine Gefahr von ihnen ausgeht. Fixierung und Zwangsmedikation sind nur dann angezeigt, wenn eine erhebliche Gefahr nicht anders abgewendet werden kann.)
  • Dies alles könne man durch die „Patverfü“ verhindern. In dieser steht, dass kein Psychiater einen untersuchen darf und schon gar keine Diagnose aus dem Kapitel F der ICD-10 stellen darf. Und so könne eine Zwangsbehandlung also vermieden werden. (Was natürlich nicht Teil einer Patientenverfügung sein kann. Es wäre auch schlimm, wenn ein kranker Mensch nicht von einem Arzt untersucht werden dürfte, und also nicht behandelt werden könnte. Das geht natürlich nicht.)

Diese Vorurteile und diese 70`er Jahre Ansichten sind es, die sehr viele Menschen immer noch daran hindern, eine psychiatrische Behandlung wahrzunehmen; auch Menschen, denen die Behandlung sehr helfen könnte. Und deshalb ist die Verunglimpfung der Psychiatrie nichts, was man stillschweigend hinnehmen kann; es schadet unseren Patienten und es schadet denen, die aufgrund eines solchen abschreckenden Bildes eine hilfreiche Behandlung nicht aufsuchen.

Patientenverfügung, Patientenwunsch und Vorsorgevollmacht

Fotograf: Stefan Kampf
Anläßlich einer Fortbildung des Amtsgerichtsrichters am AG Köln H. Reske am heutigen Tag möchte ich gerne kurz über die Patientenverfügung und den Patientenwunsch informieren. Beide gewinnenin der letzten Zeit sehr an Bedeutung, sowohl in der öffentlichen Diskussion als auchin der Praxis.

Patientenverfügung: Das juristisch weitaus verbindlichere Instrument ist die Patientenverfügung. Sie ist immer in Schriftform abzufassen und muss vom Patienten in einer Zeit geschrieben worden sein, in der er geistig klar und willensfähig war. Die Patientenverfügung soll regelmäßig aus drei Teilen bestehen:

  1. Eine Darstellung der Lebenseinstellung des Menschen und seiner moralischen und ethischen Grundsätze. Aus diesem Hintergrund sollen sich die folgenden Verfügungen ableiten.
  2. Beschreibungen, für welche konkreten Situationen die Verfügung gelten soll.
  3. Beschreibungen, was genau in diesen konkret beschriebenen Situationen zu tun oder ebenzuunterlassen ist.

Die Verfügung muss in sich schlüssig sein, sie muss nachvollziehbar und konkret sein. Erfüllt sie diese Anforderungen, ergibt sich eine juristisch gesehen starke bindende Wirkung für den Arzt, wenn der Verfasser der Verfügung in eine der beschriebenen Situationen kommt. Wenn er die Verfügung im fraglichen Punkt nicht zwischenzeitlich widerrufen hat, was jederzeit auch mündlich möglich ist, muss der Arzt sich an die Verfügung halten, auch wenn sie den ethischen Überzeugungen des Arztes widerspricht.

Klassisches Beispiel ist die Ablehnung eines Zeugen Jehovas, Blutkonserven zu erhalten. Wird dieses bei geistiger Gesundheit und mit präziser Darstellung von Grundüberzeugungen und relevanten Situationen verfügt, muss sich der Arzt daran halten.

Patientenwunsch: Weit weniger stark bindend ist der Patientenwunsch. Hier können Wünsche und Wertvorstellungen formuliert werden, die ein sehr unterschiedliches Maß an Konkretheit und Detailiertheit haben können. Es ist auch nicht zwingend erforderlich, sie in einen persönlichen ethischen Rahmen einzubinden, wenngleich das natürlich nützlich ist. Die Patientenwünsche sollen in Zweifelsfragen die Behandler leiten, dem Willen des Patienten nach zu handeln, ohne dass sie in brenzligen Situationen zwingenden Charakter haben.

Vorsorgevollmacht: Die Vorsorgevollmacht muss im Zustand der Geschäftsfähigkeit verfaßt werden und darf auch nur im geschäftsfähigen Zustand widerrufen werden. Sie soll die Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung überflüssig machen und kann, wenn diese Bereiche explizit benannt sind, alle Aufgabenkreise umfassen, die sonst auch eine Betreuung umfassen würde. Der Vorsorgebevollmächtigte kann, wenn ein Zustand eingetreten ist, in dem dem Bevollmächtigenden keine rechtsrelevante Willensäußerung mehr möglich sind, an dessen statt den mutmaßlichen Willen des Bevollmächtigten bekunden.

Beurteilung: Für bestimmte Fragestellungen ist die Patientenverfügung das angemessene Instrument. Ein Zeuge Jehowas wird es wählen, um sicher zu gehen, dass seine Ablehnung einer Bluttransfusion nicht mißachtet werden kann. Für viele andere kann die Patientenverfügung jedoch unpassend sein. Sollte ein Mensch etwa verfügen, er dürfe keine intensivmedizinischen Maßnahmen erhalten, ganz gleich warum, und die Argumentation zu dieser Verfügung wäre schlüssig, dann wäre ein Arzt auchdarangehindert, eine sehr kurze lebensrettende Intervention durchzuführen, die vielleicht nur 15 Minuten dauert, aber eindeutig intensivmedizinisch ist (z.B. Eine Kardioversion). Und vielleicht hat derjenige, der die Verfügung geschrieben hat, das gar nicht gemeint, kann das aber in der Situation nicht mehr klären.

Daher sollte im Zweifel sehr großzügig dazu geraten werden, einen Patientenwunsch zu formulieren. Viele Menschen, die von Patientenverfügungen lesen, meinen eigentlich das Instrument des Patientenwunsches. Eine juristisch sehr bindende Patientenverfügung sollte nur dann erstellt werden, wenn dem Erklärenden wirklich klar ist, wie bindend und zwingend diese Erklärung ist.