Welches Schlafmittel gebe ich wem?

“Ich kann nicht schlafen!” ist eine häufig gehörte Beschwerdeschilderung beim Psychiater, wahrscheinlich bei allen Ärzten. Ich kann jetzt hier nicht alles aufschreiben, was man an dieser Stelle tun sollte, aber ich beschreibe einige wenige Punkte, an denen ich mich orientiere.

Diagnostik

Wenn man mal nicht schlafen kann, ist das keine Schlafstörung, das ist ganz normal. Erst wenn man mehrere Nächte hintereinander sehr wenig schläft UND jeweils am nächsten Morgen nicht-erholt aufwacht, kann man von einer Schlafstörung sprechen.

Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gesetzt. Das gilt auch für Schlafstörungen. Es gibt immer eine Ursache für die Schlafstörung, und es ist immer sinnvoll, diese zu behandeln. Das kann eine körperliche Erkrankungen sein, wie etwa eine Herz-oder Lungen Erkrankung, eine Schilddrüsenüberfunktion oder ein Schlafapnoe-Syndrom. Die notwendige körperliche Diagnostik kann von einer einfachen Blutabnahme über verschiedene apparative Untersuchungen bis hin zu einem zweitägigen Aufenthalt im Schlaflabor gehen. Und diese Diagnostik muss halt erfolgen, wenn es entsprechende Hinweise gibt. Natürlich kann auch eine psychische Erkrankung die Schlafstörung verursachen, wie etwa eine Depression, eine Angsterkrankung oder eine Manie. Auch hier ist eine sorgfältige Diagnostik und eine entsprechende zielgerichtete ursächliche Therapie erforderlich. Neben der ursächlichen Diagnostik hat es sich darüber hinaus bewährt, die Schlafstörung beschreibend als “Einschlafstörung”, “Durchschlafstörung” oder “Ein- und Durchschlafstörung” einzuteilen. Auch diese Einteilung gibt diagnostische Hinweise.

Schlafhygiene

Nachdem eine Arbeitsdiagnose gestellt ist, sollte immer eine Beratung erfolgen, welche Verhaltensweisen vielleicht nicht so ideal sind. Folgende Punkte haben sich in der Beratung bewährt:

  • Nicht mehr als drei Tassen Kaffee am Tag. Kein Kaffee, kein Tee und keine Cola nach 16:00.
  • Im Bett nur Schlafen, Lesen oder Sex haben. Nicht fernsehen, nicht streiten und nicht grübeln.
  • Erst ins Bett gehen, wenn man wirklich müde ist. Bleibt man länger als 10 Minuten wach, soll man das Bett verlassen und irgendetwas machen, bis man wirklich müde ist. Dann darf man wieder ins Bett gehen.
  • Alkohol hilft zwar beim Einschlafen, stört aber das Durchschlafen. Langfristig stört Alkohol die Schlafarchitektur. Man soll Alkohol nicht regelmäßig trinken, auch nicht in moderaten Mengen.
  • Sport hilft sehr gut gegen Schlafstörungen. Am besten am frühen Abend, nicht unmittelbar vor dem Einschlafen.
  • Das Schlafzimmer soll kühl, aufgeräumt und schön sein.

Schlafmittel

Schlafmittel sind keine dauerhafte Lösung. Abhängigkeit und Mißbrauch von Schlafmitteln gehören zu den häufigsten Gründen für Schlafstörungen. Schlafmittel sollten daher eigentlich nur in den maximal sechs Wochen gegeben werden, bis die ursächliche Behandlung gewirkt hat. Nach spätestens sechs Wochen sollte man normalerweise alle suchterzeugenden Schlafmittel absetzen, selbst wenn noch eine Schlafstörung beklagt wird.

Hier nun eine Stufenskala von zunehmend wirkstarken schlaffördernden Substanzen:

Stufe Wirkstoff Dosis Bemerkung
1 Warme Milch mit Honig Ein schönes Glas
2 Baldrian 20-40 Tropfen oder Hopfen, Kräutertee,…
3 Doxylamin (z.B. Hoggar night®) 25–50 mg frei verkäuflich
4 Promethazin, (z.B. Atosil®) 25–50mg niederpotentes Neuroleptikum
5 Mirtazapin (z.B. Remergil®) 7,5-15 mg ist ein Antidepressivum
6 Zolpidem (z.B. Stilnox®) Frauen: 5 mg, Männer: 10 mg Halbwertszeit 2-3 Stunden, wirkt gegen Einschlafstörungen
7 Zopiclon (z.B. Ximovan®) 7,5 mg Halbwertszeit 4-6 Stunden, wirkt gegen Ein-und Durchschlafstörungen
8 Diazepam 5-10 mg kumuliert über mehrere Tage zu mehr Wirkung
9 Flunitrazepam 1-2 mg wirkt auch beim manischsten Patienten schlaffördernd

Welches Schlafmittel verordne ich nun wem?

Diagnose Schlafhygiene und Schlafmittel der Stufe:
Früher schon mal eine Abhängigkeit von Benzodiazepinen gehabt Stufe 1-5
Psychogene Schlafstörung bei Konflikterleben Stufe 1-7
Angststörung Stufe 2-5
Depression Stufe 2-8
Psychose Stufe 4-8
Manie Stufe 4; 6-9

Anxiolytika sind keine Sedativa

Benzodiazepine sind keine Beruhigungsmittel

Benzodiazepine sind Anxiolytika, zu Deutsch Angstlöser. Das will uns sagen, dass man Benzodiazepine gibt, um die Angst zu lösen oder zu mindern. Dafür sind Benzodiazepine da.

In höheren Dosierungen wirken sie natürlich auch sedierend. Aber das soll einen eben gerade nicht verleiten, Benzodiazepine dauerhaft mit dem Ziel der Sedierung zu verordnen. Dafür gibt es die Sedativa; niederpotente Neuroleptika wie Promethazin oder Chlorprotixen. Die machen nicht abhängig und können dauerhaft gegeben werden.

Wir rekapitulieren. Es gibt:

  • Benzodiazepine. Wirken gegen ANGST. Dagegen soll man sie auch verschreiben. Zum Beispiel bei einer akuten Psychose, die mit großer psychotisch bedingter Angst einher geht, bevor die Neurolepsie diese ursächlich beseitigt. Aber nicht dauerhaft geben. Machen abhängig.
  • Niederpotente Neuroleptika. Sedieren. Kann man immer dann verordnen, wenn jemand zeitweilig stark unter innerer Unruhe oder innerer Anspannung leidet. Verordnet man sinnigerweise am ehesten bei Bedarf. Eine Verordnung „auf Schiene“ kann natürlich bei bestimmten Krankheiten mal für eine kurze Zeit sinnvoll sein, aber kaum sehr lange… Sedativa sollen beruhigen. Sie sollen in der Regel in einer Dosis verordnet werden, die zur Beruhigung führt, aber nicht zum Schlaf.
  • Schlafmittel: Sind entweder Benzodiazepine, benzodiazepinähnliche Wirkstoffe, niederpotente Neuroleptika oder eines von einigen chemisch und pharmakologisch sehr unterschiedlichen Medikamenten, die mit dem Ziel verordnet werden, Schlaf auszulösen. Beachte: Auch ein Benzodiazepin, das als Schlafmittel verordnet wird, macht abhängig.

Natürlich gibt es Situationen, in denen man Anxiolyse, Sedierung und Schlafanstoß gleichzeitig beabsichtigt. (Dann gibt man ein Benzodiazepin). Dennoch sind das drei unterschiedliche Ziele, die man mit einem Medikament dieser Gruppen anstreben kann. Es ist sinnvoll, sich bei jeder Verordnung klar zu sein, was man bewirken will: Anxiolyse, Sedierung oder Schlaf. Und wenn man lediglich Sedierung will, ist es nicht sinnvoll, dauerhaft Benzodiazepine zu verordnen.