Diesmal bin ich zu Gast im YouTube-Kanal „Geschichten aus der Psychiatrie“. Zusammen mit Cajetan Hartfiel sprechen wir hauptsächlich über Psychopharmakotherapie, aber auch über dies und jenes anderes aus der Psychiatrie.
Wenn ihr seinen Kanal noch nicht abonniert habt, tut das gleich jetzt und hier: https://youtube.com/channel/UC2YYgkj3IH5wX1xRm8j05Og
Esketamin soll bei therapieresistenten Depressionen und bei akuter Suizidalität schnelle Linderung bringen. Ich schaue mir mit euch zusammen die Studienlage an und gebe eine persönliche Bewertung, ob Ketamin nasal seinem Hype gerecht wird!
Welches Neuroleptikum gebe ich eigentlich wem? In diesem Beitrag erfährst du, welche Überlegungen ich als Psychiater anstelle, wenn ich entscheide, welches Neuroleptikum ich wem empfehle. Wenn Du den Beitrag gerne als Video sehen möchtest, click einfach auf diesen Link. Zum Nachlesen habe ich die wichtigsten Eckpunkte hier noch einmal aufgeschrieben.
Die Psychose ist keine seltene Erkrankung; etwa 0,5-1% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben einmal eine Psychose. Meistens fällt der Erkrankungsbeginn in die Zeit zwischen dem 18.ten und 25.ten Lebensjahr; er kann aber auch später liegen. Ursachen können eine genetische Veranlagung sein, aber auch Drogen, insbesondere Amphetamine, Cocain und THC können die Entstehung einer Psychose begünstigen. Und es gibt noch einige andere Krankheitsbilder, die mit psychotischen Symptomen einhergehen, darunter das Delir, wahnhafte Depressionen, akute psychotische Zustände bei Drogenintoxikationen und noch einige wenige andere.
Diese Krankheiten sind in der Regel gut behandelbar. Der Schlüssel zur Behandlung liegt in der Gabe der richtigen Medikamente.
Ich habe bis jetzt den Begriff Neuroleptika benutzt, weil er am bekanntesten und gebräuchlichsten ist. Der Begriff Neuroleptika ist allerdings ein Überbegriff.
Nehmen wir zum Beispiel einen jungen Mann, der an einer Schizophrenie erkrankt, keine anderen Krankheiten hat und mich nach einer Medikation fragt. Für mich als Psychiater ist das eine typische Fragestellung, und es gibt einige typische Situationen, die ich hier berichten kann. Natürlich ist dies nicht der einzig richtige Weg.
Nehmen wir also an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein typisches Vorgehen, das ich häufig anwende.
Wenn ich ein Medikament auswähle, dann denke ich zunächst einmal an die angestrebte Wirkung. Bei Antipsychotika ist das ganz einfach die antipsychotische Wirkung. Und tatsächlich unterscheiden sich die verschiedenen Antipsychotika auch ein wenig in ihrer Wirkstärke. Eine floride Psychose mit akuten Gefährdungsaspekten mit dem nur mittelstark antipsychotisch wirksamen Quetiapin zu behandeln erfordert Geduld und Mut…
Aber letztlich sind die verschiedenen Antipsychotika in ihrer antipsychotischen Wirkung recht ähnlich. Praktisch muss man daher mindestens genau so die möglichen Nebenwirkungen in den Blick nehmen. Aber dazu gleich mehr. Fangen wir mal mit einem unkomplizierten Fall an!
Auf meine Fragen: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt? Haben Sie es gut vertragen?“, antwortet er jeweils mit „Ja“, d. h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat, wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.
Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde, empfehle ich selbst in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Das ist natürlich nicht der Weisheit letzter Schluss, und andere Psychiater gehen hier anders vor, aber ich stelle hier ja meinen eigenen Weg vor.
Es wirkt schnell und verlässlich. Es macht nicht müde und es verursacht in der Regel keine Gewichtszunahme. In Dosierungen bis 4 mg/Tag ist es meist gut verträglich und macht bei vielen Patienten keine EPMS (S.113). In höheren Dosierungen kann es EPMS verursachen.
Wenn Risperidon nicht ausreichend geholfen hat oder nicht vertragen wurde und der Patient nicht adipös ist, empfehle ich in der zweiten Stufe in der Regel Olanzapin. Es wirkt ebenso sicher, verlässlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Darüber kläre ich den Patienten sehr eindeutig auf. Lehnt er das Präparat ab, empfehle ich ein anderes. Ich lasse die Patienten vor Beginn der Behandlung mit Olanzapin wiegen. Treten eine Gewichtszunahme von mehr als 3 kg oder wiederholte Heißhungerattacken auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.
Wenn Risperidon in Stufe eins wegen mangelnder Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste und in Stufe zwei Olanzapin nicht geeignet war, dann versuche ich in der dritten Stufe Amisulprid. Wenn Risperidon wegen EPMS ausschied, überspringe ich diesen Schritt.
In der vierten Stufe muss ich ein Antipsychotika auswählen, das ggf. etwas weniger wirkstark als Risperidon, Olanzapin und Amisulprid, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Aripiprazol führt häufig zu Akathisie, ich setze es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Ziprasidon und Quetiapin werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.
Cariprazin hat eine dem Risperidon vergleichbare Wirkung auf die Positivsymptomatik, hat aber in den bisherigen Studien eine Überlegenheit in der Wirkung auf Negativsymptomatik.
Funktioniert keines der bislang gewählten Antipsychotika in Monotherapie, wähle ich geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche eine Kombinationstherapie aus zwei gut verträglichen, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksamen Antipsychotika aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Antipsychotika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:
Fünf Gruppen von Antipsychotika
Waren die bisherigen Wirkstoffe und eine Zweifachkombination erfolglos, dann probiere ich es mit Sertindol. Zu Sertindol sind besondere Hinweise zu beachten, da es in besonders hohem Maße die QTc-Zeit verlängern kann. Es ist daher ein Neuroleptikum der zweiten Wahl.
Wenn Sertindol auch nicht gewirkt hat oder wenn die Schwere der Erkrankung dies schon früher gebietet, kann es an der Zeit sein, sich für das nebenwirkungsreichere, aber eben auch sehr wirksame Clozapin zu entscheiden. Eine besonders ausführliche Aufklärung ist erforderlich. In der S 3-Behandlungsleitlinie „Schizophrenie“ wird der Einsatz von Clozapin deutlich früher in Betracht gezogen. Da Clozapin aber regelmäßig starke Nebenwirkungen verursacht, setze ich es nach Möglichkeit erst spät ein.
Cocain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Amisulprid ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Cocainkonsum mit Amisulprid und einem Benzodiazepin.
Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug, …) braucht eine wirkungsvolle und schnelle Neurolepsie. Ich gebe inzwischen meistens Risperidon, bei mangelnder Wirkung steige ich auf Haloperidol oder Olanzapin um. Ältere Patienten mit Delir behandele ich auch manchmal mit Quetiapin. Zur Behandlung des Delirs habe ich ein eigenes Video gemacht, das ich hier oben rechts verlinkt habe.
Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.
Wenn der Patient unter den zuvor verordneten Medikamenten keine Probleme mit EPMS hatte, mache ich in der Regel zunächst einen Versuch mit Flupentixol (Fluanxol ® ). Zur Prüfung der Verträglichkeit gebe ich es zunächst oral. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle 2 Wochen. Alternativ gebe ich Risperidon (Risperdal ® Consta ® ) oder Paliperidon (Xeplion ® ) als Depotpräparat. Treten hierunter EPMS auf, gebe ich Olanzapin als Depotpräparat (ZypAdhera ® ).
Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich für Risperidon entscheiden. Möglicherweise auch Cariprazin.
Ich weise darauf hin, dass bei jedem einzelnen Patienten noch viele weitere Aspekte eine Rolle spielen können, die über das von mir beschriebene Vorgehen hinausgehen. Dies Vorgehen ist ja eine Vereinfachung und ein erster Einstieg.
Wenn ihr mehr über Psychopharmakotherapie wissen wollt, und euch eine Erklärung in verständlicher Sprache wichtig ist, dann guckt euch auch mal mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit an.
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
Und zwar hier. In mehreren Modulen kannst Du in didaktisch hervorragenden deutschsprachigen Vorlesungen online und kostenlos eine ausgezeichnete Vorlesung zur Psychopharmakologie sehen und hören. Wenn Corona nur einen Vorteil hätte, dann wäre es vielleicht die Tatsache, dass diese Vorlesung nun für alle zugänglich ist.
In diesem Video erkläre ich, welche Überlegungen ich anstelle, wenn ich einen Patienten berate, ob er trotz psychiatrischer Erkrankung und Medikation wieder Auto fahren darf.
Im Delir gebe ich doch immer Haldol und Diazepam, oder? Warum das fast immer falsch ist, und wie ich es nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft richtig machen kann, erkläre ich euch in diesem Video.
Lithium ist nach wie vor das wirkstärkste Medikament in der Prophylaxe manischer und depressiver Phasen im Rahmen einer bipolaren Erkrankung. Patienten, die ohne Phasenprophylaxe in einem Zeitraum von 10 Jahren vielleicht zwei schwere Manien und acht unterschiedlich schwere depressive Episoden erleiden würden, könnten unter einer Phasenprophylaxe mit Lithium bei gutem Ansprechen vielleicht gar keine manische Episode und nur drei leichtgradige depressive Episode haben. Daher ist die Gabe von Lithium zur Phasenprophylaxe sehr nutzbringend.
Früher wurden zur Phasenprophylaxe oft Blutspiegel von 0,8-1,0 mmol/l angestrebt. Inzwischen besteht Konsens, dass ein Blutspiegel von 0,6 bis höchstens 0,8 mmol/l in der Regel ausreicht. Natürlich muss man sich immer den individuellen Behandlungsverlauf des Patienten und sein individuelles Ansprechen auf die Behandlung anschauen. Aber in der ersten Einstellung auf eine Lithium-Medikation strebt man zur Prophylaxe erst mal einen Blutspiegel von 0,6 mmol/l an.
Die höheren Blutspiegel von 1,0 mmol/l werden weiterhin in der Therapie der akuten manischen Episode angestrebt. Ist diese aber abgeklungen, kann die Lithiumdosis und somit der Spiegel gesenkt werden.
Ich habe das auf dem letzten DGPPN Kongress noch einmal in einem Vortrag vom unumstrittenen Lithium-Papst Prof. Müller-Oerlinghausen gehört, der einen Überblick über die einschlägige Literatur gegeben hat und diese Empfehlung daruas unzweifelhaft ableiten konnte. Erfreulicherweise sind die Nebenwirkungen von Lithium im niedrigeren Spiegelbereich von um die 0,6 mmol/l deutlich seltener als bei höheren Spiegeln. Zittern tritt weit seltener auf, und auch Nebenwirkungen auf die Niere sind viel seltener.
P.S.: Ich nehme hier sehr gerne die völlig richtige Ergänzung von Peter Teuschel und anderen auf, dass im Bereich der Gerontopsychiatrie oft Spiegel von 0,4 ausreichend und hoch genug sind, während 0,6 mmol/l schon nicht mehr vertragen werden, gerade bei eingeschränkter Nierenfunktion. Danke für den Hinweis!
Aus diesem blog hier und euren Rückmeldungen ist ein Buch entstanden. Die erste Auflage von Psychopharmakotherapie griffbereit erschien im November 2014 im Schattauer-Verlag. Dieses Buch bedeutet mir persönlich sehr viel. Ich versuche mit dem Buch, Neueinsteigern und Interessierten einen gut geführten Weg in die teilweise recht komplexe Psychopharmakotherapie zu zeigen.
Um dieses Ziel zu erreichen, habe ich mich auf ausgewählte wichtige Überlegungen, Behandlungsprinzipien und auch auf eine sehr wohl überlegte Auswahl an Medikamenten konzentriert. Diese habe ich dann so dargestellt, dass es dem Leser möglich ist, sich hiermit vertraut zu machen.
Ich habe im letzten Jahr viel positives Feedback zum Buch bekommen und oft gehört, dass es sehr gut lesbar sei und vieles in Erinnerung bleibe, was ich erkläre. Das freut mich sehr.
Nun ist die Pychopharmakologie eine sehr dynamische Wissenschaft, und auch im letzten Jahr haben sich sehr viele neue Erkenntnisse ergeben, die in ein aktuelles Buch zur Psychopharmakotherapie hinein gehören. Viele davon habe ich hier im Blog vorgestellt. Einige Beispiele:
Die zweite Auflage wurde auch in allen anderen Teilen gründlich überarbeitet. Alle Texte wurden mehrfach durchgelesen und verbessert. Ich möchte mich ganz besonders herzlich bei meiner Lektorin im Schattauer-Verlag, Frau Claudia Ganter, bedanken. Ihre sorgfältige, gewissenhafte, kreative und stets motivierende Art hat wesentlich dazu beigetragen, dass die zweite Auflage noch viel flüssiger zu lesen ist, konsistent strukturiert ist und sowohl inhaltlich als auch didaktisch eine klare Linie verfolgt.
Schließlich darf ich darauf hinweisen, dass die zweite Auflage im Kapitel Amphetamine nun mit 100 Prozent mehr Breaking-Bad Verweisen ausgestattet ist… 🙂
Den kurzen Video-Trailer zur zweiten Auflage findet ihr hier: http://youtu.be/HGnzXxHzmcQ
Das Buch kostet 24,99 €. Bei Amazon könnt ihr das Buch hier bestellen. Direkt beim Schattauer-Verlag könnt ihr es hier bestellen.
Treue Leser dieses blogs wissen, dass ich schon seit mehreren Jahren an einem Buch schreibe, dass eine praxisnahe Einführung in die Psychopharmakotherapie gibt. Die erste Auflage habe ich vor etwa zwei Jahren selbst als iBook in den iBooks Store eingestellt, es folgten Versionen für den Kindle und auch ein selbstverlegtes Buch, das über Amazon zu beziehen war.
Ich habe das Buch ständig überarbeitet, aktualisiert und in den letzten Jahren vier größere Neuauflagen geschrieben.
Im Frühjahr trat dann zu meiner großen Freude der Schattauer-Verlag auf mich zu und bot mir an, das Buch zu veröffentlichen. Als ich den Vertrag unterschrieb, wußte ich noch nicht, wie viel Arbeit der Verlag in die Weiterentwicklung des Buches investieren würde und wie viele Überarbeitungen ich noch machen würde.
Meine Lektorinnen Dr. Julia Fiedler und Claudia Ganter redigierten jedes einzelne Wort und motivierten mich immer wieder, einzelne Absätze, Abschnitte oder Kapitel umzuschreiben, um sie verständlicher und vollständiger zu machen. Auch habe ich noch eine ganze Reihe an praktischen Fallbeispielen eingebaut. Das professionelle Layout und die komplett neu gestalteten Grafiken runden das Buch ab. Nun ist es um Längen besser als je zuvor und wird vom Schattauer Verlag als gedrucktes Buch, als kindle-Edition, als iBooks-Edition und als PDF vertrieben. Auf Amazon könnt ihr es ab heute hier bestellen.
Vom Antipsychotikum bis zur Z-Substanz: Die Vielfalt der Substanzen, die Einfluss auf das Gehirn nehmen können, ist groß. Psychopharmaka sind die am häufigsten verordneten Medikamente. Jan Dreher, leitender Oberarzt am Alexianer Krankenhaus Köln, gibt einen praxisorientierten Überblick über Auswahl, Dosierung, Pharmakologie und Nebenwirkungen der wichtigsten Psychopharmaka. Ebenso beschreibt er, was man in der Klinik über die Wirkung von legalen und illegalen Drogen und die medikamentösen Therapiemöglichkeiten in der Entzugsbehandlung wissen muss. Die Kapitel zu den Themen Gerontopsychiatrie, psychiatrische Notfälle und Wechselwirkungen runden das Werk ab. Der Autor vermittelt nicht nur Praxiswissen, er bringt auch seine langjährigen persönlichen Erfahrungen ein. Ein ideales Buch für die Kitteltasche von Studierenden und Assistenzärzten, aber auch für Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten, Hausärztinnen und -ärzte, Krankenpflegepersonen und Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter in psychiatrischen Kliniken.
Psychopharmakologie bei älteren Patienten bedeutet zunehmend, Wechselwirkungen und gefährliche Nebenwirkungen gegen den möglichen Nutzen einer Medikation abzuwägen. Nicht wenige Patienten erhalten wirklich viele verschiedene Substanzen von unterschiedlichen Ärzten verordnet. Oft haben die Medikamente untereinander Wechselwirkungen.
Die hier verlinkte Priscus-Liste ist eine für die Schreibtischunterlage zusammengefasste Version dieser vollständigen Liste, die dabei helfen kann, typische Vereinfachungen und Verbesserungen in der psychiatrischen Medikation gerade älterer Patienten zu identifizieren. In der linken Spalte stehen nach Gruppen geordnet möglicherweise problematische Medikamente, in der mittleren Spalte stehen die gegen diese Substanzen sprechenden Bedenken, und in der rechten Spalte stehen mögliche Ersatzpräparate.
Sehr sinnvoll.
Psychiatrie to go 