Wer kennt ein gutes Psychotherapie-Lehrbuch für Einsteiger?

Ich wurde unlängst von einer jungen Ärztin nach einem Buch gefragt, das demjenigen, der lernen will, als Therapeut Psychotherapie zu machen, einen guten Einstieg ermöglicht. Entweder verhaltenstherapeutisch oder allgemein angelegt. Ich habe die Romane von Yalom erwähnt und ein Kurzlehrbuch der Verhaltenstherapie, wußte aber so recht keine gute und gut lesbare Empfehlung.

Womit habt ihr den Einstieg in Psychotherapie-Lehrbücher gemacht? Welches Buch kann man zum Lesen (nicht zum Nachschlagen) empfehlen?

Sachdienliche Hinweise bitte in die Kommentare schreiben! Danke!

Kernberg kommt nach Köln!

Otto Kernberg ist wahrscheinlich der berühmteste lebende Psychoanalytiker. Er hat grundlegende Werke insbesondere zur Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen geschaffen, es gibt praktisch keine relevante psychoanalytische Diskussion, in die er nicht in den letzten Jahrzehnten involviert war.

Und nun ist er zu Gast im Alexianer Krankenhaus Köln!

Im Rahmen des Alexianer Therapieforums hält Kernberg einen Vortrag zum Thema: „Therapie schwerer narzisstischer Störungen“. Der Vortrag findet am Mittwoch, den 21.11.2012 von 14:00-16:00 statt und ist kostenlos. Unzweifelhaft ist Prof. Kernberg sowohl ein ausgewiesener wissenschaftlicher Experte als auch ein erfahrener Therapeut auf dem Gebiet der Psychotherapie bei schweren narzisstischen Störungen. Ich bin sehr gespannt auf seine Typologie der verschiedenen Ausprägungen der narzisstischen Störungen sowie seine Ausführungen zur Therapie!

Zusätzlich bietet er einen workshop zum Thema „Diagnose und Behandlung suizidalen Verhaltens“ an, und zwar am 20.11.2012 von 09:00 bis 17:00 Uhr und am 21.11.2012 von 9:00-13:00. Der Workshop ist kostenpflichtig. Anmeldungen sind hier möglich.

Was ist eigentlich CBASP?

Bookcover
Manualisierte Psychotherapien sind in der modernen Psychotherapieforschung sehr beliebt. Das liegt zum einen daran, dass man sie besser erlernen kann und zum anderen daran, dass man sie besser erforschen kann. Sehr häufig diskutiert und auch klinisch inzwischen zunehmend häufig angewendet wird bei der Therapie chronischer Depressionen in letzter Zeit ein Verfahren, dass der US-amerikanische Psychologe James P. McCullough 2000 erstmalig vorgestellt hat.

CBASP kürzt dabei Cognitive Behavioral Analysis System OPsychotherapy ab. Die website dazu findet ihr unter www.cbasp.org.

Es ist das bislang einzige psychotherapeutische Verfahren, das speziell für chronisch depressive Patienten entwickelt wurde. Es umfasst behaviorale, kognitive, interpersonelle und psychodynamische Strategien. 

Das zugrunde liegende Modell postuliert, dass chronisch depressive Patienten schon sehr frühzeitig dysfunktionale Prägungen internalisiert haben, und nun die Welt durch diese verzerrte Brille sehen. Das verhindert, dass sie erkennen, dass neue Erfahrungen eigentlich nicht mehr so schlecht sind wie die alten, dysfunktionalen. Chronisch depressive Patienten seien nun in besonderem Maße nicht in der Lage, sich diesbezüglich umzustellen. Der Therapieerfolg hängt dann in besonderem Maße damit zusammen, dass der Therapeut vermitteln kann, dass die früheren dysfunktionalen Prägungen zwar die Sicht auf heute Erlebtes beeinflussen, dass diese Sicht der Dinge aber eben nicht mehr in vollem Umfang angemessen ist, sondern dass aktuelle Bezugspersonen, etwa der Therapeut, anders handeln als frühere prägende Bezugspersonen.

Das Vorgehen bei der CBASP Therapie erfolgt in der Regel nach folgenden Abschnitten:

– Zunächst werden frühere prägende Bezugspersonen identifiziert (es wird eine Liste von bis zu 6 Personen erstellt). 

Z.B. „In meiner Kindheit spielten Mutter, Vater, Oma und Tante Luise eine wichtige Rolle für mich“

– Dann werden die wesentlichen Prägungen durch diese Personen besprochen.

Z.B.: „Meine Mutter vermittelte mir immer, ich sei nicht wichtig, meine Probleme seien irrelevant. Sie schickte mich immer weg, wenn ich sie wirklich brauchte und sagte mir, sie habe Wichtigeres zu tun.“

– Es werden dann vorausschauend und offen besprochen Übertragungshypothesen formuliert, also die Frage besprochen, welche Erwartungen beziehungsweise Befürchtungen aufgrund der zuvor festgestellten Muster der Patient auch an den Therapeuten haben könnte und welche Auswirkungen das haben könnte.

Z.B.: „Für Sie bin ich doch auch nicht wichtig. Wenn ich wirklich ein Problem habe, helfen Sie mir bestimmt nicht, Sie haben sicher immer etwas viel Wichtigeres zu tun, als mir zu helfen, wenn ich Sie brauche.“

– Dann wird ein interpersonelles Element, der „Kiesler Kreis“ eingeführt. Im Kiesler Kreis wird das zwischenmenschliche Verhalten auf den Achsen Dominant vs. Submissiv und Feindlich vs. Freundlich beschrieben. Dadurch lernt der Patient, seine Wirkung auf Andere besser einzuschätzen und neue Verhaltensweisen zu durchdenken.

Z.B.: „Wenn ich Ihnen sage, dass ich Ihnen sicher nicht wichtig bin, könnten Sie das als Feindlich und Submissiv wahrnehmen. Sie könnten dann ebenfalls auf Distanz gehen und vielleicht sehr Dominant und vielleicht entwertend auf mich reagieren. Würde ich diese Erwartungen Ihnen gegenüber nicht haben, wären auch Sie vielleicht eher freundlich und weniger dominant…“

Im nächsten Schritt geht es dann darum, aktuell schwierige Situationen im Rahmen einer Situationsanalyse zu beschreiben. Wenn die Situation in der Therapie auftritt, kann durch disziplinierte persönliche Einlassung mit anschließender Interpersoneller Diskriminationsübung eine neue Erfahrung gemacht werden.

Z.B. (Therapeut): „Sie haben mir berichtet, dass es Ihnen letzte Woche nach einem Streit mit Ihrem Freund sehr schlecht ging. Und ich war nicht da, sondern auf einem Kongress, das hatte ich Ihnen letze Woche gesagt. Dann haben Sie gedacht, Sie wären mir nicht wichtig, ich sei immer mit etwas anderem beschäftigt, wenn Sie mich bräuchten. Tatsächlich sind sie mir sehr wichtig. Ich hätte mich gefreut, wenn sie mir eine email geschickt hätten. Ich hätte ihnen sicher geantwortet. Lassen Sie uns den Streit mit Ihrem Freund heute besprechen, das ist mir sehr wichtig.“

Der Patient lernt dadurch, dass heutige Personen sich nicht so verhalten müssen, wie er es früher immer erlebt hat, und dass sein Verhalten wichtig ist, um heutigen Mitmenschen überhaupt zu ermöglichen, sich anders zu verhalten.

In der Psychotherapieforschung zeigte sich, dass chronisch depressive Patienten sehr gut auf diese Therapie ansprechen, im Verlauf der Therapie sehr an psychosozialer Leistungsfähigkeit gewinnen und dass CBASP anderen Therapieverfahren, die nicht auf chronische Depressionen ausgerichtet sind, wie IPT, bei dieser Patientengruppe überlegen ist.

Gruppenpsychotherapien sind oft wirksamer als Einzelpsychotherapien

Wenn ein Mensch sagt, er möchte eine Psychotherapie machen, dann denkt er oft zunächst einmal an eine klassische Gesprächseinzelpsychotherapie im typischen Setting: Therapeut und Klient sitzen sich gegenüber, man ist zu zweit und trifft sich einmal die Woche, immer zu zweit.
Und es gibt auch sehr sehr viele Situationen, in denen Einzelpsychotherapie genau das passende Setting ist. Immer dann, wenn sehr individuelle Probleme besprochen werden und sehr spezifische Lösungen erarbeitet werden, ist die Einzelpsychotherapie die effektivste Form.
Aber es gibt auch viele Indikationen, in denen eine Gruppenpsychotherapie mehr Nutzen stiften kann als eine Einzeltherapie, und es gibt sehr viele Indikationen, in denen eine Kombination aus Einzel- und Gruppentherapie den größten Nutzen bringt.
Klassische Gruppentherapien in der Psychiatrie sind ja:

  • Depressionsgruppen
  • Angstbewältigungsgruppen
  • Gruppen zum Training sozialer Kompetenzen
  • Psychoedukative Gruppen
  • DBT Gruppen
  • Angehörigengruppen

Das Besondere an einer Gruppenpsychotherapie ist, dass die Teilnehmer voneinander lernen und nicht alleine auf ihre eigenen Überlegungen oder die Unterstützung durch den Therapeuten angewiesen sind.
Zu erfahren, dass mehrere Andere sehr ähnliche Probleme haben hilft sehr, den Blick zu erweitern und oftmals zu erkennen, dass viele Beschwerden, Sorgen und Einschrankungen nicht eine unabwendbare Folge der verfahrenen Situation, in der sich der Einzelne befindet, sind, sondern Ausdruck eines Musters, das bei anderen auch auftritt. Und mit dem jeder Einzelne eben auch schon viele Erfahrungen gemacht hat, die man austauschen kann. Das entlastet schon mal sehr. Und jeder Einzelne hat auch zumindest in einzelnen Bereichen oder in bestimmten Situationen Erfolge im Kampf gegen die belastenden oder dysfunktionalen Muster erreicht.
Von den Mitbetroffenen lernen ist aber meiner Meinung nach die wirksamste Art zu lernen. Denn das hier Vorgestellte ist keine abstrakte Theorie, sondern hat sich ja offenbar in der Praxis bewährt. Die anderen Gruppenmitglieder können sich denjenigen, der eine neue Lösung zu einem geteilten Problem vorstellt, als Modell nehmen, um das eigene Verhalten mit dieser Inspiration zu modifizieren. Den die Vorbilder sind authentisch, glaubwürdig und erfahren…
Im Bereich der ambulanten Psychotherapie werden Gruppentherapien von den Krankenkassen sehr wohl bezahlt, der organisatorische Aufwand ist allerdings so hoch (welchen Raum nehme ich für 8 Patienten, kommen denn auch alle, sonst rechnet es sich doch nicht…), dass Gruppentherapien meiner Meinung nach viel zu selten ambulant angeboten werden.
In vielen Psychiatrischen Krankenhäusern ist die Lage besser, aber oft auch noch verbesserungsfähig…

Wenn der Junge therapeutisch gut begleitet wird, macht er so was nicht mehr…

Doch. Ich befürchte schon. Die Vorstellungen davon, was Psychotherapie bewirken kann, sind oft abenteuerlich hoch. Ich höre nicht selten bei Gerichtsverfahren, dass ein Delinquent nur von einem guten Therapeuten “begleitet werden” müsse, das vielleicht mal Konflikte “therapeutisch aufgearbeitet” werden müssten, und dann werde der Mensch schon geläutert sein. Das höre ich auch oft bei jungen Drogenabhängigen, die mal ihre “Kindheit aufarbeiten” sollten oder wenig leistungsorientierten Menschen, die doch bitte mal “mit einem erfahrenen Therapeuten sprechen” sollten, damit aus ihnen gute und fleißige Menschen werden. Leider sind das oft Heilserwartungen, die man eher von einer Taufe, Kommunion oder wahlweise Teufelsaustreibung erwarten sollte. Und selbst da wird man wohl oft enttäuscht werden. Psychotherapie führt kein Softwareupdate bei den Menschen durch, das von allen bisherigen Fehlern, Schwächen und Unbillen befreit. Auch nicht, wenn der Therapeut erfahren ist und den Klienten “begleitet”. Psychotherapie kann Menschen helfen, die sich selber ändern wollen. Nur denen. Nicht denen, die Eltern, Freunde, Berater oder Bekannte haben, die sich eine Änderung wünschen. Ändern müssen sich die Menschen dann nämlich selbst, das macht nicht der Therapeut. Menschen, die sich selbst ändern wollen, können durch Psychotherapie viel erreichen. Sie können Krankheitssymptome loswerden, anders mit sich selbst und anderen umgehen und vieles in ihrem Leben anders und besser angehen. Aber diese Änderungen setzen voraus, dass der Betroffene selbst die Änderung will, und dass er kontinuierlich und hart daran arbeitet, sein eigenes Verhalten auch wirklich zu ändern. Das Einspielen einer neues Software geht leider zum Glück nicht…

Wie viele Jahre Psychotherapieausbildung brauche ich, bevor ich das erste Mal einem Patienten helfen kann?

Wieviel Jahre Schule, Studium, Ausbildung, Weiterbildung, Fortbildung und wieviel Euro Psychotherapieausbildungskosten braucht es eigentlich, bevor man einem Menschen erstmalig psychotherapeutisch helfen kann? Die Frage ist absolut berechtigt, weil es ja die ständig wiederholte und durch ewige Wiederholung wahrscheinlich einfach wahr gewordene Aussage gibt, dass ein Mensch erst seit 200 Jahren seine Lebenserwartung erhöht, indem er zum Arzt geht. Davor sei es so gewesen, dass er sie reduziert oder unverändert gelassen habe.

Exkurs: Da jede Form von Selbsttest in diesem blog sehr gerne angeklickt wird: Hier kannst Du nach Beantwortung von 15 sehr einfachen Fragen („Rauchst Du?“, etc.) herausfinden, wie alt Du wirst und wieviel Jahre die Antwort auf jede einzelne Frage dabei gekostet oder gebracht hat. Die Frage nach der Anzahl der Arztbesuche wird nicht gestellt…

Und so könnte es ja sein, dass Psychotherapeuten erst mal eine sehr lange Zeit brauchen, in denen ihre Interventionen mehr schaden als nutzen, weil sie vielleicht nicht erfahren genug sind, zu nutzen. Könnte ja sein. Tatsächlich kann man das nicht beantworten, weil Psychotherapeuten eine sehr lange und gründliche Ausbildung durchlaufen, bevor sie selbst Patienten behandeln. Und dann bekommen sie erst mal recht viel Supervision.

Es gibt zahlreiche Studien zu Therapeuten-Variablen, darunter auch Alter und Erfahrung. Die Ergebnisse sind gelinde gesagt heterogen. Homogen kommt heraus, dass Alter schon mal gar keinen Einfluß auf die Ergebnisqualität hat. Es gibt Studien, in denen die Vertrautheit mit bestimmten Psychotherapietechniken einen positiven Einfluß auf das Ergebnis hatte. Aber ganz überwiegend kommt heraus, dass Therapeuten eine hohe Varianz in die Ergebnisse bringen, also unterschiedliche Therapeuten unterschiedlich gute Ergebnisse bringen, dass aber Alter und Erfahrung nicht die Punkte sind, an denen das Ergebnis im wesentlichen hängt.

Will sagen: Sehr junge und wenig erfahrene Psychotherapeuten helfen in der Regel genau so gut wie ältere und erfahrenere Psychotherapeuten. Das ist wahrscheinlich bei Chirurgen nicht so. Da führt mehr Erfahrung mutmaßlich zu einem besseren Ergebnis (OK, in den letzten 2 Jahren vor der Pensionierung vielleicht nicht mehr…) Bei Psychotherapeuten ist das nicht so.

Woran kann das liegen?

  • An der exzellenten Ausbildung? Wahrscheinlich schon, denn sie verhindert grobe Fehler und vermittelt Kenntnisse über wirksame Interventionen. Aber das erklärt es nicht ganz.
  • An mangelhaften Studien zu dieser Frage? Sicher auch, aber das erklärt es auch nicht ganz.

Ich persönlich glaube ganz unwissenschaftlich an folgendes:

Wenn Du ernsthaft bemüht bist, Deinen Psychotherapiepatienten zu verstehen, zu verstehen, was in seinem/ihrem Leben nicht richtig läuft, welche Probleme er/sie hat und Du dich aufrichtig bemühst, mit ihm/ihr zusammen bessere Wege zu finden, dann bist Du ein guter und wirksamer Psychotherapeut.

Dieses aufrichtige Bemühen um eine gemeinsame Besserung spüren die Patienten sehr genau, es vermittelt sich auch in der Supervision dem Supervisor und es ist sicher ein wirksames Agens an sich. Kombiniert mit wirksamen Interventionen stehen die Erfolgsaussichten mehr als gut. Junge PsychotherapeutInnen helfen, wenn sie sich aufrichtig bemühen, in der Regel sehr sehr gut, nicht weniger gut als sehr dienstalte PsychotherapeutInnen. Das heißt selbstverständlich nicht, dass man nicht immer weiter lernen soll, seine Erfahrungen aktiv zur eigenen Weiterentwicklung nutzen soll, Fortbildungen belegen soll und so weiter. Das ist ja klar.

Ich persönlich glaube, dass PsychotherapeutInnen, die sich aufrichtig bemühen, mit ihren Patienten echte Fortschritte zu erarbeiten, dieses sehr oft bereits in der ersten Psychotherapiestunde ihres Berufslebens erreichen.

Lassen Sie sich also nicht einschüchtern von jahrelangen Spezialausbildungen. Diese sind unzweifelhaft gut und hilfreich, und man verbessert und erweitert seine Fähigkeiten dadurch selbstverständlich. Aber irgendwie kann man auch vorher schon sehr sehr gut helfen.

Die Angst ist schneller als jeder Gedanke

Warum Gesprächstherapie allein bei Angsterkrankungen nicht ausreichen kann.
Angsterkrankungen gehören zu den häufigsten Erkrankungen. Isolierte Phobien, Agoraphobien, Generalisierte Angststörungen gehören zusammen genommen zu den häufigsten psychiatrischen Erkrankungen in der Bevölkerung. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Behandelt werden Angststörungen zum einen mit Medikamenten, zum anderen mit Psychotherapie.
Die Angst ist ja zunächst einmal eine gesunde, lebensnotwendige emotionale Reaktion auf Gefahren. In bestimmten Situationen hängt das Überleben davon ab, dass eine Gefahr schnell erkannt wird und unmittelbar eine Angstreaktion mit einer geeigneten Konsequenz eintritt. Ich gucke vor mich in die Savanne, ich sehe einen auf mich zuspringenden brüllenden Tiger, ich habe sofort maximale Angst und flüchte ebenfalls sofort. Dieser Ablauf hat eine feste neurologische Bahn, in der er läuft: Ich sehe, höre, rieche etwas. Dieser Sinneseindruck wird vom Thalamus integriert und der weiteren Verarbeitung zugänglich gemacht. Es gibt einen heißen Draht zur Amygdala (Mandelkern) und diese prüft mit einer kurzen Rückfrage in der Erinnerung (Hippocampus), ob es sich um einen vertrauten Reiz handelt, der keine Gefahr bedeutet, um einen neuen Reiz, der der genaueren Einordnung bedarf, oder um einen bekannten Reiz, der Gefahr bedeutet. Im Falle des auf mich zuspringenden brüllenden Tigers handelt es sich um einen Gefahrenreiz. Die Amygdala macht dann kurzen Prozess und schlägt Alarm: Über den locus coeruleus und die Nebennierenrinde wird Adrenalin ausgeschüttet, das Herz schlägt schnell, die Hände werden feucht, die Atmung wird schneller, vielleicht entstehen auch Zittrigkeit und weiche Knie. Je nach Lage entsteht der Impuls zur Flucht oder zum Angriff. Im Falle des Tigers eher Flucht. Ich fliehe und bin gerettet. Und dann läßt die Angst langsam wieder nach.
Das alles geht sehr schnell und funktioniert zuverlässig. Es ist fest verdrahtet. Fällt Dir auf, was bei dem ganzen Ablauf keine Rolle gespielt hat? Was kam nicht vor? Richtig: Nachdenken kam nicht vor. Hätte auch zu lange gedauert. Können auch nur Menschen. Alle anderen Säugetiere haben aber auch Angst und reagieren mit Angriff oder Flucht, und die können gar nicht in Worten denken. Das heißt, Gedanken spielen ungefähr eine so wichtige Rolle, wie bei der Regulation des Blutdruckes: Ich kann mir zwar Gedanken und Sorgen über meinen Blutdruck machen, aber die Regulation des Blutdruckes läuft bei allen Tieren und auch beim Menschen unabhängig von allen Kognitionen. Na klar, sowohl Blutdruck als auch Angst können beeinflusst werden von Gedanken und Sorgen.
Und als Reizquelle für Ängste können neben Bildern von brüllenden Tigern auch Sorgen vor der Zukunft herhalten. Aber diese Gedanken sind dann Auslöser der Angst, nicht tragende Elemente der Mechanik des Angstablaufes.
Es gibt bei Angstzuständen neben diesem schnellen, neurobiologischen Weg schon auch noch einen zweiten, langsameren Weg. Ein Reiz, der mir Angst mach, wird im zweiten Schritt kognitiv geprüft, ob er wirklich Angst machen sollte. Und hier kann man auch ansetzen, um die Angst zu beeinflussen.
Mit Gesprächstherapien lassen sich nun zunächst einmal nur Kognitionen erfassen und beeinflussen. Und das ist oft auch sehr wichtig und notwendig für einen Behandlungserfolg. Um aber der Angst wirklich Herr zu werden, ist es nach Auffassung der Verhaltenstherapie irgendwann auch notwendig, den Ablauf der Angstmechanik anzugehen und abzuwandeln. Und daher haben alle verhaltenstherapeutischen Behandlungen der Angst immer ein Element der Problemaktualisierung. Am typischsten ist die systematische Desensibilisierung. Sie bringt den Patienten – nach sehr langer Aufklärung und Vorbereitung –  kontrolliert in eine Situation, in der Angst abzulaufen beginnt. Und in der der Patient dann durch Nachdenken, aber eben auch durch konkretes Erleben erfahren kann, dass überhaupt nichts gefährliches passiert. Und das die Angst dann nachlassen kann. Und wenn das wiederholt passiert, dann nimmt die Angst auch tatsächlich ab.
Aber dafür reicht es eben gerade nicht aus, nur über Angst zu sprechen. Das ändert den mechanischen Ablauf der Angst nicht. In der Therapie muss diese Konfrontation mit der Angst geschehen, es muss Angst entstehen, damit die Neurobiologie sich Schritt für Schritt wieder abregen kann.
Und daher reicht Sprechen über die Kognitionen der Angst alleine nicht aus. Es bedarf zusätzlich der Problemaktualisierung – der tatsächlichen wiederholten kontrollierten Auslösung von Angst, und der sich dann anschließenden Erfahrung, dass nichts gefährliches passiert, damit sich auch das neurobiologische System der Angst wieder normalisiert.

Psychotherapie per Skype

Jeff Zeig berichtete in einem Gespräch, in Amerika sei es nicht unüblich, Psychotherapie über Skype anzubieten. Es gebe das Modell, sich bei den ersten ein, zwei Treffen face to face zu treffen, er selbst erhalte aber so viele Anfragen von weit entfernten Klienten, dass er regelmäßig Psychotherapien auch direkt per Skype beginne und erfolgreich fortführe. Selbst hypnotherapeutische Techniken seien über Skype möglich. Er sei sicher, dass dies in der Zukunft immer üblicher werde, die weiten Entfernungen gerade in Amerika ließen kaum etwas anderes zu. Selbstverständlich biete sich Skype auch in der Ausbildung seiner Studenten immer mehr an, er habe auch häufiger Seminare, in denen seine ihm bekannten engagiertesten Studenten in einem google+ Kreis virtuell versammelt seien und er nach und nach jeden zu einer Intervention auffordert.

In Deutschland ist es praktisch noch nicht möglich, Psychotherapie über das Internet anzubieten. Es gibt gerade am St. Alexius/ St. Josef Krankenhaus in Neuss ein Pilotprojekt, ein psychotherapeutisches modulares Programm in email Form zu validieren, eine Pilotstudie zusammen mit der Uni Düsseldorf.

Eine 15 minütige kostenlose telefonische psychologische Kurzberatung oder eine email Beratung gibt es hier.

Ich bin sicher, dass sich Psychotherapie per Videostreaming in der Zukunft etablieren wird. Die mangelhafte Versorgung mit Psychotherapeuten auf dem Land, die hohe Therapeutendichte in der Stadt, die zunehmende Akzeptanz digitaler Kommunikation werden meiner Meinung nach den Weg ebnen. Wobei ich es bevorzugen würde, den Klienten beim ersten Mal und danach so etwa alle 10 Sitzungen persönlich zu treffen.

Was haltet ihr von online-Psychotherapie?

P.S.: Das Video, das Jeff Zeig gestern auf dem Festvortrag gezeigt hat, das die 5. Symphonie Beethovens als Ehestreitchoreografie zeigt, und das absolut großartig ist, findet ihr hier:

Die 5 Wirkfaktoren der Psychotherapie nach Klaus Grawe

Der schweizer Psychotherapieforscher Klaus Grawe hat die Psychotherapieforschung im deutsprachigen Raum im Jahr 1994 durch sein Buch „Psychotherapie im Wandel“ revolutioniert.
Seine Herangehensweise hat die Betrachtung von Psychotherapie seither grundlegend geändert. In diesem Buch unterzog Grawe alle damals relevanten Psychotherapieformen einer kritischen Würdigung, und zwar nicht in Form einer persönlichen Einschätzung, sondern in Form einer Übersicht, die alle damals verwertbaren 897 Studien zu allen relevanten Psychotherapieformen nach einem gemeinsamen Protokoll beschrieb, bewertete und zusammenfasste. In der Zusammenfassung schrieb Grawe, welche Wirksamkeitseinschätzung sich aus diesen Studien ergab. Somit konnte erstmalig in einem praktisch vollständigen Überblick unterschieden werden:

  • welche Psychotherapieformen zwar gerne angewendet werden, aber keine Studien zu ihrer Wirksamkeit vorweisen können,
  • welche Psychotherapieformen für bestimmte Anwendungsbereiche Studien vorweisen können, die eine Wirksamkeit in Bezug auf ein wichtiges Ergebnis, etwa eine deutliche Verbesserung der Depression, nachweisen konnten,
  • welche Psychotherapieformen mehrere Studien haben, die für mehrere Anwendungsbereiche eine Wirksamkeit in Bezug auf mehrere wichtiges Ergebnisse zeigen.

Damit mussten sich die Psychotherapien am gemeinsamen Standard aller anderen Heilverfahren messen lassen: Metaanalysen,  die die Ergebnisse mehrerer kontrollierter Studien auf nachvollziehbare Weise zusammenfassen. Und damit frei von allen Dogmen in der Lage sind, zumindest die Frage zu beantworten, ob ein bestimmtes Therapieverfahren bei einer bestimmten Anwendung zu einer messbaren Änderung eines bestimmten Parameters führt, etwa der Schwere der Depression.

Der Zwischenstand 1994 war erst einmal sehr ernüchternd:

  • Für die weit überwiegende Mehrzahl der Psychotherapieformen lagen wenige bis gar keine Studien vor, die die Mindestanforderungen an Qualitätsansprüchen, die zur Beantwortung dieser Fragen nötig sind, erfüllten.
  • Gerade die psychoanalytisch orientierten Psychotherapien, die für sich in Anspruch nahmen, in der Wirksamkeit allen anderen Therapien überlegen zu sein, wiesen eine nur äußerst spärliche Studienlage auf. Die Qualität der Studien in diesem Bereich war oft unzureichend.
  • Mit am besten waren die Verhaltenstherapeutischen Psychotherapieformen untersucht, diese auch mit guten Ergebnissen, allerdings zumeist bezogen auf eine sehr spezielle Frage.

Inzwischen sind natürlich deutlich mehr Studien hinzugekommen und die methodische Qualität hat sich in vielen Bereichen deutlich verbessert, so dass inzwischen in einigen Fällen eine andere Einschätzung möglich ist.

Aus seinen Forschungsergebnissen entwickelte Grawe das Ziel, den Schulenstreit zu überwinden und die Grundlagen einer Allgemeinen Psychotherapie zu entwickeln. Deshalb beschäftigte er sich in seinen letzten 10 Lebensjahren bis 2005 intensiv mit der Entwicklung und empirischen Überprüfung der Grundlagen einer Psychologischen Psychotherapie, für die er die Besonderheiten der tiefenpsychologischen bzw. verhaltenstherapeutischen Ansätze herausarbeitete, (Stichwort Klärungs- bzw. bewältigungsorientierte Therapie), ihre gemeinsamen Wirkfaktoren extrahierte und als gemeinsame Grundlage seine Konsistenztheorie entwickelte, in die auch seine Schematheorie und schemaanalytische Fallkonzeption einfloss. Bis kurz vor seinem Tod arbeitete Grawe an der Validierung von fünf Wirkfaktoren, die therapieschulenübergreifend notwendige Voraussetzungen für das Gelingen von Psychotherapie sind. Er war absolut sicher, diese Faktoren empirisch nachprüfbar gefunden zu haben.

5 Wirkfaktoren der Psychotherapie nach Klaus Grawe

  • Therapeutische Beziehung: Die Qualität der Beziehung zwischen dem Psychotherapeuten und dem Patienten / Klienten trägt signifikant zu einem besseren oder schlechteren Therapieergebnis bei.
  • Ressourcenaktivierung: Die Eigenarten, die die Patienten in die Therapie mitbringen, werden als positive Ressource für das therapeutische Vorgehen genutzt. Das betrifft vorhandene motivationale Bereitschaften, Fähigkeiten und Interessen der Patienten.
  • Problemaktualisierung: Die Probleme, die in der Therapie verändert werden sollen, werden unmittelbar erfahrbar. Das kann z.B. dadurch geschehen, dass Therapeut und Klient reale Situationen aufsuchen, in denen die Probleme auftreten, oder dass sie durch besondere therapeutische Techniken wie intensives Erzählen, ImaginationsübungenRollenspiele o.ä. die Probleme erlebnismäßig aktualisieren.
  • Motivationale Klärung: Die Therapie fördert mit geeigneten Maßnahmen, dass der Patient ein klareres Bewusstsein der Determinanten (Ursprünge, Hintergründe, aufrechterhaltende Faktoren) seines problematischen Erlebens und Verhaltens gewinnt.
  • Problembewältigung: Die Behandlung unterstützt den Patienten mit bewährten problemspezifischen Maßnahmen (direkt oder indirekt) darin, positive Bewältigungserfahrungen im Umgang mit seinen Problemen zu machen.

Inwieweit diese fünf Wirkfaktoren der Psychotherapie nach Klaus Grawe nun tatsächlich den wirksamen Kern der Psychotherapie beschreiben, muss jeder für sich selber entscheiden. Ich selbst glaube, dass sie zu einem außerordentlich hohen Anteil eben dies tun: Sie beschreiben meiner Meinung nach tatsächlich schulenübergreifend zu einem erstaunlich großen Teil den wirksamen Kern der Psychotherapie. Daher ist es immer und bei jeder Psychotherapie sehr hilfreich und es diszipliniert das eigene Vorgehen, wenn man sich fragt, in welchem Maße eine Psychotherapie eben diese 5 Wirkfaktoren in welcher Art und Weise enthält. Das Fehlen eines Wirkfaktors würde für mich den Gedanken nahelegen, diesen auf die eine oder andere Art zusätzlich in die Therapie hineinzubringen.

Buchtip Psychiatrielehrbuch

Auf der Suche nach einem guten Psychiatrie Lehrbuch

Es gibt eine Hand voll guter Psychiatrie Lehrbücher. Ich möchte Euch hier gerne meinen klaren Favoriten vorstellen, der gerade in neuer Ausgabe erschienen ist:

Psychische Erkrankungen: Klinik und Therapie – inkl. Online-Version – mit Zugang zum Elsevier-Portal

Die vierte, aktualisierte Auflage setzt die Alleinstellungsmerkmale der früheren Auflagen konsequent fort. Zu jedem Kapitel schreibt ein Experte auf diesem Gebiet ein sehr strukturiertes, übersichtliches und vollständiges Kapitel, das sehr gut lesbar ist. Als Teil jedes Kapitels werden alle Erkenntnisse, die behauptet werden, in einer Textbox auf ihren Evidenzgrad hin bewertet. Dieser kann von Evidenzgrad IV (bei der Empfehlung handelt es sich lediglich um eine Expertenmeinung ohne geeignete unterstützende Studien) bis zu Evidenzgrad Ia (eine Metaanalyse mehrere randomisierte Studien kommt zu der beschriebenen Erkenntnis) reichen. Zusätzlich gibt es den Text im web nachzulesen sowie Aktualisierungen und Ergänzungen im Web. Darunter auch mehrere Lehrvideos, die bestimmte Psychotherapietechniken in 10 minütigen Videos vorstellen. Das Buch ist in meinen Augen gegenwärtig das mit Abstand empfehlenswerteste Buch für alle in der Psychiatrie arbeitenden, insbesondere diejenigen, die einmal Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie werden wollen.