Ziprasidon: Interessantes und nebenwirkungsarmes atypisches Neuroleptikum, inzwischen als Generikum erhältlich

Ziprasidon

Ziprasidon ist ein atypisches Neuroleptikum. Es wird vom Erstanbieter unter dem Handelsnamen Zeldox® vertrieben.
Das Patent ist inzwischen ausgelaufen, es stehen seit Anfang des Jahres deutlich preiswertere Generika zur Verfügung, z.B. Ziprasidon-Actavis oder Ziprasidon beta.
Ziprasidon ist zugelassen zur Behandlung der Schizophrenie sowie zur Behandlung von manischen und gemischten Phasen der Bipolar-I-Erkrankung.

Pharmakologie

Ziprasidon ist ein Antagonist an den Serotonin–5-HT–2A-, Serotonin–5-HT1D-, Dopamin-D2- und Histamin-H1-Rezeptoren. Auf den Serotonin–5HT1A-Rezeptor wirkt es agonistisch.
Die Bioverfügbarkeit von Ziprasidon beträgt 60 %, aber nur, wenn es mit einer kalorienreichen ordentlichen Mahlzeit eingenommen wird. Bei Einnahme ohne gleichzeitige Mahlzeit beträgt die Bioverfügbarkeit nur etwa die Hälfte.
Ziprasidon wirkt in unveränderter Form, seine Metabolite sind weitgehend inaktiv. Es wird mit einer Plasmahalbwertszeit von 7 Stunden über die Leber eliminiert.

Dosierung

Die empfohlene Dosis in der Akutbehandlung der Schizophrenie beträgt 80 bis 160 mg pro Tag, auf zwei Gaben verteilt und immer zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen.
Für die Rezidivprophylaxe werden möglichst niedrige Dosierungen ab 40 mg pro Tag empfohlen. Meiner Erfahrung nach wirken 80-120 mg pro Tag zumeist ausreichend sicher, eine niedrigere Dosis in der Rezidivprophylaxe kann mit einer niedrigeren Sicherheit einher gehen.

Klinische Wirkung

Ziprasidon ist meiner Erfahrung nach ein mittelstarkes atypisches Neuroleptikum, das bei milden bis mittelgradigen psychotischen Erkrankungen gut und erfolgreich eingesetzt werden kann. Seine Stärke hat es bei wenig dramatischen Erkrankungsbildern und in der jahrelangen Rezidivprophylaxe, da es von den meisten Patienten relativ nebenwirkungsarm vertragen wird.
Der Einsatz in der Akuttherapie ist schwieriger. Manche Patienten kommen auch bei einer akuten Symptomatik gut damit zurecht, bei vielen ist der Wirkeintritt aber relativ spät und manchmal ist die Wirkstärke nicht stark genug, so dass auf ein anderes Präparat ausgewichen werden muss.
Für die parenterale Gabe steht Ziprasidon auch als intramuskulär verabreichbares Präparat zur Verfügung. Dieses sediert selbst kaum, eine Kombination mit einem Sedativum kann manchmal erforderlich sein.

Nebenwirkungen

Ziprasidon wird in aller Regel sehr gut vertragen. Es verursacht in den allermeisten Fällen weder Müdigkeit, Gewichtszunahme noch EPMS.

QTc-Zeit Verlängerung

Ziprasidon kann dosisabhängig eine Verlängerung der QTc-Zeit verursachen, so dass vor Beginn der Behandlung und im Verlauf EKG Kontrollen sinnvoll sind. Von einer höheren Dosis als 160 mg pro Tag wird in der Fachinformation aufgrund der dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung ausdrücklich abgeraten. Bei bekannter Verlängerung des QTc-Intervalls sowie in Kombination mit einem anderen, die QTc-Zeit verlängernden Medikament soll Ziprasidon nicht gegeben werden. Beträgt die QTc-Zeit mehr als 500 ms soll die Therapie abgebrochen werden.

Mein Persönliches Fazit:

  • Der Patentschutz von Ziprasidon ist Anfang diesen Jahres abgelaufen, so dass inzwischen deutlich preiswertere Generika zur Verfügung stehen.
  • Klinisch habe ich den Eindruck, dass die angegebene Höchstdosis von 160 mg pro Tag in der Akutbehandlung sehr häufig erforderlich ist, um eine angemessene antipsychotische Wirkung zu erreichen. Im Rahmen eines individuellen Heilversuches wurden insbesondere vor einigen Jahren oft auch Dosierungen von bis zu 320 mg pro Tag verordnet, was meiner Einschätzung nach eine zusätzliche Wirkung brachte, aber inzwischen nicht mehr empfohlen werden kann, da der zusätzliche Nutzen nicht mehr im Verhältnis zu der inzwischen bekannt gewordenen dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung steht.
  • EKG-Kontrollen sind  vor Beginn der Behandlung und im Verlauf sinnvoll.
  • Ziprasidon soll immer mit einer richtigen Mahlzeit eingenommen werden, sonst ist seine Bioverfügbarkeit nur halb so hoch. Das ist praktisch ein Problem, da es bei unterschiedlicher Einnahme (mal mit, mal ohne Mahlzeit) zu erheblichen Schwankungen des Blutspiegels kommen kann.
  • Für eine verlässliche Rezidivprophylaxe sind meiner Erfahrung nach deutlich mehr als 40 mg am Tag erforderlich, am ehesten 80–120 mg.
  • Wenn man dies alles beachtet, ist Ziprasidon für viele Patienten ein gut verträgliches Neuroleptikum, das bei der Auswahl eines Atypikums öfter in die Überlegungen einbezogen werden sollte.

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Nehmen wir an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt dem auch zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein bestimmtes Vorgehen, dass ich in bestimmten Fällen anwende. Ich habe hier mal versucht, dies aufzuschreiben:

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Konstellation 1: Der erfolgreich vorbehandelte Patient: Auf meine Frage: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt und haben Sie es gut vertragen?“ antwortet er zwei mal mit „Ja“, d.h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat und wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.
Konstellation 2: Der bislang unbehandelte Patient: Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde empfehle ich in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Es wirkt schnell und verläßlich. Es macht nicht müde und es macht keine Gewichtszunahme. Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich auch für Risperidon entscheiden. (Das stimmt sogar mit dem Ergebnis meiner kleinen Umfrage überein: Welches Neuroleptikum würdest Du selbst einnehmen: hier). In Dosierungen bis 4 mg pro Tag ist es meist gut verträglich und macht meist keine EPMS. In höheren Dosierungen kann es EPMS machen.
Konstellation 3: Risperdal hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen. Der Pat. ist nicht adipös: In der zweiten Stufe empfehle ich in der Regel Zyprexa (nachdem ich über die Möglichkeit einer Gewichtszunahme aufgeklärt habe). Es wirkt ebenso sicher, verläßlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber tatsächlich eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Daher lasse ich das Gewicht bei Beginn der Behandlung mit Zyprexa messen. Treten Heißhungerattacken oder eine Gewichtszunahme von mehr als 3 Kilogramm auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.
Konstellation 4: Zyprexa hat nicht ausreichend geholfen oder wurde nicht vertragen: Wenn Risperdal in Stufe eins wegen mangender Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste, und in Stufe zwei Zyprexa nicht gut ging, dann versuche ich in der dritten Stufe Solian. Wenn Risperdal EPMS gemacht hatte, dann überspringe ich diesen Schritt.
Konstellation 5: Mit Risperdal, Zyprexa und Solian stellte sich kein Erfolg ein: In der vierten Stufe muss ich ein Neuroleptikum auswählen, dass gegebenenfalls etwas weniger wirkstark ist als Risperdal, Zyprexa und Solian, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Abilify, Zeldox, Seroquel (meine Einschätzung zu Seroquel findet ihr hier) und Serdolect in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Abilify führt häufig zu Akathisie, ich setzte es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Zu Serdolect sind diese Hinweise zu beachten. Zeldox und Seroquel werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.
Konstellation 6: Eine Monotherapie klappt nicht: In der fünften Stufe wähle ich eine Kombinationstherapie aus zwei Neuroleptika. Geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche wähle ich gut verträgliche, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksame Präparate aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Neuroleptika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

  • Gruppe 1: EPMS-Gefahr: Haldol, Solian, Risperdal
  • Gruppe 2: Gewichtszunahme-Gefahr: Clozapin, Zyprexa, manchmal Seroquel
  • Gruppe 3: Akathisie-Gefahr: Abilify

Konstellation 7: Alle oben genannten Stufen wurden nicht gut vertragen: Ich versuche Serdolect.
Konstellation 8: Alle oben genannten Stufen haben nicht ausreichend gewirkt: Ich kläre ausführlich auf und versuche Clozapin.
Konstellation 9: Reine Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten: Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.
Konstellation 10: Behandlung akuter kokaininduzierter psychotischer Zustände: Kokain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Solian ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Kokainkonsum mit Solian.
Konstellation 11: Delir: Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug-, Benzodiazepinentzug-,…) braucht eine wirkstarke und schnelle Neurolepsie. Ich gebe Haloperidol oder Risperidon.
Konstellation 12: Auswahl eines Depotpräparates: Ich mache zunächst einen Versuch mit Fluanxol, zunächst oral gegeben. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle zwei Wochen. Sind bei dem Patienten unter irgendeiner Medikation EPMS aufgetreten, gebe ich Risperdal Consta oder Xeplion. Immer noch EPMS: Dann Zypadhera. (Zu Depotpräparaten siehe auch hier)
Das ist natürlich nur eine Blaupause, bei jedem einzelnen Patienten können so viele weitere Aspekte eine Rolle spielen, dass diese Blaupause nicht hilft. Aber manchmal hilft sie doch.
OK, das waren jetzt so einige Gedanken, die ich oft anwende. Wie gehst Du vor? Was machst Du anders? Bitte schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!
P.S.: Hier der Artikel zur Auswahl eines Antidepressivums.

Tagestherapiekosten atypischer Neuroleptika im ambulanten Bereich


Die Tagestherapiekosten atypischer Neuroleptika unterscheiden sich sehr. Die Präparate mit noch bestehendem Patent sind teuer, geführt von den Depot-Präparaten Zypadhera (300 mg alle zwei Wochen kosten 32,50 € pro Tag), Xeplion und Risperdal consta mit etwa 22 € am Tag.

Es folgen die patentgeschützten Tablettenformulierungen Abilify, Seroquel und Zeldox mit etwa 8 € pro Tag. Das Patent von Seroquel in der unretardierten Form ist noch nicht abgelaufen, es läuft aber zum 24.03.2012 ab. Dann werden die Kosten von jetzt etwa 12 € am Tag sicher fallen.

Die Präparate, deren Patent abgelaufen ist, liegen oft unter 3 € pro Tag (Leponex, Risperdal, Solian, Zeldox, Zyprexa). Die Grafiken geben einmal den Preis für eine hochdosierte Behandlung wieder und einmal den Preis für eine mittelhoch dosierte Therapie. Die Preise im stationären Bereich liegen niedriger.