Das Landesnetzwerk Selbsthilfe seelische Gesundheit Rheinland Pfalz hat in Zusammenarbeit mit Ärzt:innen verschiedener psychiatrischer Kliniken einen Aufklärungsbogen für Antidepressiva erstellt, der die relevanten Fragen ausnahmsweise mal in verständlicher Sprache beantwortet. Mit 20 Seiten ist er nicht kurz, aber verständlich. Ihr findet den Bogen hier.
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Psychiatrie to go 
Kompliment! Sehr gut gelungen. Spricht vor allem die Absetzbeschwerden vieler Nutzer an. So werden AD hoffentlich nicht mehr leichtsinnig verschrieben. DANKE
Finde die Broschüre auch gut, wobei sie manchen vielleicht zu viel Angst machen könnte. Es gibt ja immer Leute, denen geraten wird nicht die Beipackzettel zu lesen bzw. die sie von sich aus nicht lesen, weil sie sonst Angst bekommen. Ich lese sowas immer total gern. Ich bin gern auf alles vorbereitet und gern gut informiert.
Mir gefällt nicht, dass dort zu homöopathischen Mitteln geraten wird. In Klammern steht Johanniskraut, was gar kein homöopathisches MIttel ist. Wenn dort homöopathische Mittel als Therapie vorkommen, könnten die auch aufführen: jeden Tag 20 Mal auf dem rechten Bein zu hüpfen und sich dabei auf den Bauch zu klopfen. Das kostet weniger Geld und wirkt genausogut, wenn man dran glaubt.
„Während die beruhigende oder antriebssteigernde Wirkung rasch eintreten kann, lässt die stimmungsaufhellende bei regelmäßiger Einnahme meist ein bis zwei Wochen auf sich warten.“
Gibt es irgendeinen Beleg für diese Behauptung?
Ich höre das mittlerweile so oft von Kollegen, die selber auf Nachfrage nicht wissen, woher das kommt, und teilweise von Patienten, denen so etwas von Kollegen erzählt wurde, habe aber nie irgendeinen Nachweis dafür finden können, dass Antriebssteigerung und Stimmungsaufhellung zeitinkongruent auftreten und aus eigener Anschauung kann ich es auch nicht bestätigen. In der Literatur sind immer nur Gesamtscores der HDRS, des BDI oder, ganz selten, der MADRS zu finden, hin und wieder zeitliche Verläufe, aber praktisch nie eine Aufschlüsselung nach Symptomdomänen.
Ich hatte jetzt die Zeit, die Broschüre einmal komplett durchzulesen. Meine Kritikpunkte:
„Oft kann eine Depression erfolgreich mit Psychotherapie behandelt werden.“
Die Outcomes von Psychotherapien sind praktisch immer durch inaktive Kontrollgruppen inflationiert. Testet man gegen ein pharmakotherapeutisches Placebo, schrumpfen die Effektstärke auf 0,25 (tendenziell, aber nicht signifikant noch schlechter als Pharmakotherapie) und die absolute Risikoreduktion/Responserate der Psychotherapien auf 14% (= 1/NNT = 1/7,14) zusammen. Unter „oft“ würde ich etwas anderes verstehen: https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/comparison-of-psychotherapies-for-adult-depression-to-pill-placebo-control-groups-a-metaanalysis/A446D5F6307B178C77ACACACEB24E0C7
Diese Werte sind möglicherweise immer noch zu hoch gegriffen, da es sich um dreiarmige Studien mit Placebo-Pharmakotherapie, aber ohne Placebo/Schein-Psychotherapie handelt. Das Placebo (und das pharmakotherapeutische Verum) ist also mit einer Unsicherheit behaftet, wohingegen die Probanden im Psychotherapie-Arm in jedem Fall wissen, dass sie das „Verum“ bekommen. Dadurch fehlt nach wie vor eine echte Verblindung fehlt, was die Outcomes verzerrt: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0924933815001315
„Generell soll Patienten mit einer depressiven Störung und ohne Kontraindikation für körperliche Belastungen ein strukturiertes und supervidiertes körperliches Training empfohlen werden.“
Eine relativ frische Meta-Analyse behauptet, die vermeintlich antidepressive Wirkung von Sport sei bloß das Ergebnis verzerrter und methodisch mangelhafter Studien und findet weder Effekte von Sport auf Depressionssymptome, noch auf die Lebensqualität in methodisch höherqualitativen Studien: https://bmjopen.bmj.com/content/7/9/e014820
„Antidepressiva können besonders bei längerer Einnahme eine körperliche Abhängigkeit erzeugen. Diese zeigt sich durch Entzugssymptome beim Reduzieren oder Absetzen.“
Eine kleine Haarspalterei: Der Begriff „Entzug“ ist üblicherweise für Suchterkrankungen reserviert. SRIs verursachen aber im Gegensatz zu den meisten Drogen, Opioid-Analgetika und Stimulanzien – und Tianeptin, laut einiger Kasuistiken – kein Craving/Substanzverlangen mit selbstständiger Dosiserhöhung bei freier Zugänglichkeit.
Ich habe es zwar mysteriöserweise noch nie selber bei Patienten erlebt, was damit zusammenhängen dürfte, dass ich einerseits kein großer Befürworter von SRIs bin und andererseits über die Dauer von mindestens einem Monat ausschleiche, aber den Berichten zufolge sollte eher die Abhängigkeit von vasokonstriktiven Nasentropfen oder -sprays ein passender Vergleich sein. Daher wäre „Absetzsyndrom“ die korrekte Bezeichnung.
„Allgemeine Hinweise zur Lebensführung, die auch in der Absetzphase wichtig sind:“
In dieser Liste sind nur Allgemeinplätze und völlig unspezifische Coping-Hilfen aufgeführt, die man unterschiedslos jedem, ob gesund oder (psychisch) krank empfehlen könnte. Es fehlen jegliche Hinweise, dass irgendeine dieser Empfehlungen entweder die depressive oder die Absetzsymptomatik lindert.
„Naturheilkundliche oder homöopathische Mittel (z. B. Johanniskraut, Passionsblume), Aromatherapie, Akupunktur“
Mit Ausnahme medizinischer Darreichungsformen des Johanniskrautextrakts fehlt hier komplett der Wirksamkeitsnachweis. Und selbst dort ist die Wirksamkeit zweifelhaft, weil anscheinend nur Studien deutscher Autoren in der Lage ist, eine (schwache) Überlegenheit gegenüber Placebo festzustellen: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD000448.pub3/full
Homöopathische Präparate können allein schon aus ADME-Gründen keine Wirkung haben: Selbst wenn der vermeintliche Wirkstoff tatsächlich eine biologische Aktivität aufweisen sollte, sind die Dosierungen um Größenordnungen zu gering, um den gastrointestinalen, geschweige denn den hepatischen, First-Pass-Effekt zu überstehen.
„Kreative Therapien und Ergotherapie (Tanz-, Musik-, Kunst- oder Beschäftigungstherapie), spezielle Ernährungsmaßnahmen“
Die vermeintlichen Wirksamkeitsbelege glänzen hier entweder durch gänzliche Abwesenheit oder sind von derart unterirdischer Qualität, dass es ein offenes Geheimnis ist, dass die standardmäßige Anwendung im voll- und teilstationären Bereich eigentlich nicht der Behandlung, sondern lediglich dem Zeitvertreib und der Prävention von Hospitalismus dient.
Mein Fazit: Dem Absetzsyndrom wird meines Erachtens zu viel Raum eingeräumt und verschwiegen, dass es sich nach aktuellem Kenntnisstand um ein auf SRIs beschränktes Phänomen handelt.
Andererseits wird der Elephant im Raum, nämlich die durch Antidepressiva zu erwartende Besserung, komplett umschifft. Hier könnte man Response- oder Remissionsraten von Placebo und Antidepressivum gegenüber stellen und auf diesem Wege intuitiv leicht verständliche Outcome-Parameter, wie die NNT als Kehrwert der ARR herleiten und erklären.
Oder: Die zu erwartende, prozentuale Symptomreduktion als Verhältnis der Effektstärken des Antidepressivums und der Depression selber darstellen, um Patienten zu verdeutlichen, welche erwünschten Effekte des Medikaments sie realistischerweise erwarten können.
Zur Effektstärke von Psychotherapie siehe die aktuelle Diskussion in „Epidemiology and Psychiatric Sciences“, letzter Leserbrief unter https://doi.org/10.1017/S204579601800080X, enthält links zum Originalartikel und Entgegnungen.
Offensichtlich kann man dieselben Daten pro und kontra Effektstärke von PT interpretieren, meine statistischen Kenntnisse reichen bei weitem nicht aus, das qualifiziert zu bewerten. Und es geht hier nur um Depression, nicht um andere psychische Störungen wie z.B. Angststörungen, wo meines Wissens die Evidenz besser ist.
Gleichzeitig sei der Hinweis erlaubt, dass wir für Antidepressiva die gleiche Diskussion haben, auch hier ist offen, ob die Effektstärke größer ist als unter Placebo. Und bei beiden Verfahren (Psychotherapie und Medikation) stellt sich die Fragen nach dem Verhältnis vom Nutzen und Risiken, über Nebenwirkungen von Psychotherapie wird ja noch nicht so lange diskutiert.
„„Kreative Therapien und Ergotherapie (Tanz-, Musik-, Kunst- oder Beschäftigungstherapie), spezielle Ernährungsmaßnahmen“
Die vermeintlichen Wirksamkeitsbelege glänzen hier entweder durch gänzliche Abwesenheit oder sind von derart unterirdischer Qualität, dass es ein offenes Geheimnis ist, dass die standardmäßige Anwendung im voll- und teilstationären Bereich eigentlich nicht der Behandlung, sondern lediglich dem Zeitvertreib und der Prävention von Hospitalismus dient.“
Diesem „offenen Geheimnis“ möchte ich widersprechen, ich halte die Erlebnistherapie-Verfahren (Tanz-, Musik-, Kunsttherapie, KBT etc.) für extrem effektive Verfahren, für mich eines der Herzstücke einer stationären Psychotherapie/Psychosomatik. Die mangelnde Evidenz ist mir bewusst, was v.a. durch das Fehlen von Studien bedingt ist, nicht den Nachweis fehlender Effektivität. Ich bin überzeugt, dass im Rahmen der aktuellen Embodiment-Forschung die nonverbalen über den Körper einbeziehenden Verfahren einen deutlichen Aufwind erfahren werden, möglicherweise dann unter anderen Namen. Zum Stand der Forschung ist für mich das Buch „Körperpsychotherapie. Grundriss einer Theorie für die klinische Praxis.“ (https://www.fairbuch.de/shop/article/26127453/ulfried_geuter_koerperpsychotherapie.html) das aktuelle Standardwerk mit Unmengen an Literaturhinweisen.
Die psychiatrische und klinisch psychologische Forschung bekommen derzeit einen Tiefschlag nach dem anderen versetzt:
– 2007: Der „publication bias“ bei Antidepressiva fliegt auf.
– 2008: Das berühmte Kirsch-Paper.
– 2010: Reboxetin wird als Placebo entlarvt.
– ab ca. 2013: Es zeigt sich die Reproduzierbarkeit der Ketamin-Wirkung mit deutlich höheren Effektstärken als derzeit zugelassene Substanzen.
– 2012: Pomaglumetad gegen Negativsymptomatik scheitert in Phase II.
– 2014: Wartelisten entpuppen sich als Nocebos, was grob geschätzte 50%+ der Psychotherapie-Studien über den Haufen wirft.
– 2014: Bitopertin gegen Negativsymptomatik scheitert in Phase III.
– 2014: Psychotherapie für Depression hat selbst unvollständig verblindet nur eine magere Effektstärke von 0,25 gegen pharmakotherapeutische Placebos.
– 2016: Die Ergebnisse aus den 90ern, dass KVT nicht besser als alleinige „behavioral activation“ und daher die zweite Säule, „cognitive restructuring“ unwirksam/irrelevant ist, werden mehrfach reproduziert.
– 2017: Die Leucht-Metaanalyse deckt den „publication bias“ bei Neuroleptika auf. Die schon zuvor nicht sonderlich beeindruckenden Effektstärken waren um ca. ein Viertel zu hoch gegriffen.
– 2018: Die Cipriani-Metaanalyse reproduziert das Kirsch-Paper.
– 2018: Naltrexon blockiert die antidepressive Wirkung von Ketamin.
„Offensichtlich kann man dieselben Daten pro und kontra Effektstärke von PT interpretieren, meine statistischen Kenntnisse reichen bei weitem nicht aus, das qualifiziert zu bewerten.“
Wenn die Forschungergebnisse verschiedene, komplett gegenläufige Interpretationen zulassen, ist das nur ein weiterer Beweis für ein ganz fundamentales, systemisches Problem. Offensichtlich ist ein Großteil der bisherigen Methodik unbrauchbar. Das zeigt auch die schon jahrzehntelang bekannte, aber erst kürzlich ins öffentliche Bewusstsein gerückte Reproduktionskrise in fast allen Teilen der Psychologie.
„Und bei beiden Verfahren (Psychotherapie und Medikation) stellt sich die Fragen nach dem Verhältnis vom Nutzen und Risiken, über Nebenwirkungen von Psychotherapie wird ja noch nicht so lange diskutiert.“
Meinen Depressionspatienten sage ich ganz klipp und klar (und in verständlicher Sprache), dass der Erwartungswert des Nettonutzens der Behandlung unklar ist. Bei der Erprobung eines Antidepressivums ginge es darum, zu testen ob der jeweilige Patient zu einer Untergruppe gehöre, die durch die Substanz eine positive Nutzen-Kosten-Differenz erzielt. Ich stelle es gewissermaßen als „Experiment“ vor und setze bei Nebenwirkungen zügig wieder ab.
Ich teste auch nur relativ kurz und gebe jeder Substanz als Faustregel 5 Halbwertzeiten für den „steady state“ + 1 Woche, um sich zu beweisen. Antidepressiva unterliegen einem „diminishing returns“-Effekt, so dass ein Drittel der 6-Wochen-Wirkung bereits am Ende der ersten Woche zu erwarten ist. Und dreimal keine Veränderung ist immer noch keine Veränderung.
Viele halten das für einen Fehler, da man suggestiv Erwartungen an eine möglichst starke Wirkung schüren müsse, um den Placebo-Effekt zu forcieren. Ich selber halte das für unethisch und selbst unter „funktionalistischen“ Erwägungen für kontraproduktiv. Ein von mir ansonsten sehr geschätzter Kollege, der genau das praktiziert und mich deswegen kritisiert, jammert mir z.B. regelmäßig über abrupte Einbrüche der therapeutischen Beziehung nach dem ersten oder zweiten Wechsel vor. Seltsamerweise erlebe ich so etwas praktisch nie…
„Die mangelnde Evidenz ist mir bewusst, was v.a. durch das Fehlen von Studien bedingt ist, nicht den Nachweis fehlender Effektivität.“
Selbstverständlich ist „absence of evidence“ nicht „evidence of absence“. Ich gebe selber hin und wieder Off-Label, aber wenn, dann Substanzen, die entweder außerhalb Deutschlands für die jeweilige Indikation zugelassen sind oder für die ein sehr überzeugender „proof of concept“ existiert. Wenn man dieser Argumentation folgen würde, könnte man jede Behandlung für jede Indikation verschreiben, solange nicht der Nachweis der Unwirksamkeit erbracht wurde.
Von Körperpsychotherapien verstehe ich leider nicht genug, um das zu kommentieren, aber vielen Dank für die Empfehlung!
Hallo Jan,
danke für den Hinweis. Mir gefällt zwar die Sprache, aber nicht die Botschaft.
Die Diskussion, ob Antidepressiva überhaupt eine Wirkung über den Placeboeffekt hinaus haben, ist noch am laufen. Die Metaanalyse von Kirsch (http://alphachoices.com/repository/assets/pdf/EmperorsNewDrugs.pdf) hat ja zu vielen Folgestudien und Analysen geführt, für mich gibt es bisher kein eindeutiges Ergebnis. Fakt ist allerdings: Der Placeboeffekt ist hoch, und um den zu nutzen, muss ich etwas tun. Die Variante mit open placebo, wie am Beispiel von Reizdarmsyndorm untersucht, scheint mit interessant, aber noch zu wenig erforscht. Wenn ich Mittel habe, das gute (Placebo-?)Effekte hat und wenig Nebenwirkungen, finde ich das vertretbar. Allerdings ist die Nebenwirkungsrate von Antidepressiva eben deutlich höher, als das häufig dargestellt wird. Insbesondere Absatzphänomene scheinen wesentlich häufiger zu sein als gedacht, dazu kommen oft Gewichtszunahme und die sexuellen Funktionsstörungen (häufigster Absetzgrund bei Männern!). Ich bin also beileibe kein Pharma-Lobbyist und setze in der Praxis ungefähr gleichhäufig Antidepressiva an wie ab, dennoch finde ich die Darstellung in der Broschüre unausgewogen. Potentielle positive Wirkungen sollten mehr Raum bekommen, sonst fragt man sich ja nach dem Durchlesen, warum man das Medikamente überhaupt nehmen soll? Die Empfehlung von Homöopathie stößt mir auf, obwohl diese im Einzelfall als Placebo natürlich ideal sein könnten (keine pharmakologischen Nebenwirkungen, starkes Ritual). Und solange die Diskussion darüber läuft, würde ich den Begriff „Abhängigkeit/Entzugserscheinungen“ nicht in Verbindung bringen mit Antidepressiva, sondern weiter von „Absetzsymptomen“ sprechen. Vielleicht sehen wir das in ein paar Jahren anders, aber derzeit wäre ich da zurückhaltend.
„Der Placeboeffekt ist hoch, und um den zu nutzen, muss ich etwas tun.“
Weißt du zufällig von irgendwelchen Untersuchungen, zu welchen Anteilen die Prä/Post-Differenz in Placebo-Gruppen dem natürlichen Krankheitverlauf und dem Placebo-Effekt i.e.S. zuzurechnen ist? Mich interessiert das seit einiger Zeit, habe aber nie etwas dazu finden können.
„Potentielle positive Wirkungen sollten mehr Raum bekommen, sonst fragt man sich ja nach dem Durchlesen, warum man das Medikamente überhaupt nehmen soll?“
Mein Eindruck nach der Lektüre war eher der, dass die Wirksamkeit implizit vorausgesetzt und dementsprechend schnell abgehandelt wurde. Zumal eine Diskussion der Outcomes (absolute Risikoreduktion der „Non-Remission“ um ca. 10% bei einer Spontanremissionsrate um 40%) wohl kaum dazu geeignet wäre, die Erwartungen an Antidepressiva zu steigern.