Vortrag „Die Krise der Psychopharmakologie von Prof. Gründer

Im Youtube-Channel von Prof. Gründer ist ein neues Video erschienen, in dem er einen deutschsprachigen Vortrag zum Thema „Die Krise der Psychopharmakologie“ hält. Er geht auf die Problematik ein, dass in den letzten 20 Jahren nur wenig neue Medikamente im Bereich der Psychiatrie auf den deutschen Markt gekommen sind, bespricht kritisch, ob und wenn ja welchen Einfluss das AMNOG darauf hat, und zeigt auf, wo einige der Probleme in diesem Bereich liegen. Ich fand diesen Vortrag mal wieder erfrischend klar und sehr sehenswert. Wer sich für die Erforschung und mögliche Marktrelevanz neuer Substanzen in der Psychopharmakotherapie interessiert, wird den Vortrag sicher spannend finden.

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PC069 Angehörige psychisch Erkrankter: was sie beschäftigt, wie sie helfen können.

PsychCastLogo

In der 69. Ausgabe des PsychCasts sprechen wir über den Einbezug von Familienmitgliedern, Partnern etc. in die verschiedenen Formen der Behandlung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen und beleuchten einige spannende Aspekte dazu. Wir freuen uns, Euch endlich diese ruhige und unaufgeregte Folge unseres Podcasts präsentieren zu können und blicken bereits gespannt auf die Folge 70, in der wir Euch eine Auswahl Eurer Fragen der letzten Monate beantworten werden.

Einen schönen Sommer wünschen Alex & Jan!

Unser Dank gilt dem äußerst verlässlichen PsychCast-Freundeskreis! Ihr macht das hier möglich, Freundinnen und Freunde!

Die aktuelle Folge findet ihr hier: http://psychcast.de/pc069-angehoerige-psychisch-erkrankter-was-sie-beschaeftigt-wie-sie-helfen-koennen/

Welche Waffen darf eigentlich wer besitzen oder mit sich führen?

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Im psychiatrischen Krankenhaus haben wir unter anderem die Aufgabe, für die Sicherheit unser Patienten und Mitarbeiter zu sorgen. Es ist daher üblich, die Sachen zumindest der Patienten, die auf eine geschützte Station aufgenommen werden, auf gefährliche Gegenstände hin durchzusehen und diese dann gegebenenfalls für die Dauer des Aufenthaltes in einem verschlossenen Fach zu verwahren. Üblicherweise finden wir nur Nagelscheren oder das Taschenmesser des Obdachlosen, manchmal Drogen. Vereinzelt finden wir aber auch Dinge, von denen wir gar nicht wissen, wie damit umzugehen ist, zum Beispiel Springmesser, zweiseitig geschliffene Messer oder Schlagringe. Eine Einordnung, wie diese Gegenstände juristisch zu sehen sind, ermöglicht dieser Waffenkalender der Polizei NRW (das Bild oben gibt nur einen Teil wieder, das vollständige PDF findet ihr hier: Waffenkalender der Polizei NRW2018). Alle diese Gegenstände braucht man auf einer geschlossenen Station nicht, und wir werden sie daher alle für die Dauer des Aufenthaltes wegschließen. Aber im Gespräch mit dem Besitzer ist es enorm hilfreich, zu wissen, welchen Rechtsstatus welcher Gegenstand hat.

Danke für den Hinweis, Stefan!

Stellenausschreibung Stationsjurist:in

Bild by Joel & Jasmin Forestbird, via Unsplash

In der letzten Zeit hätte ich wirklich Bedarf gehabt, eine:n Stationsjurist:in einzustellen.

Das Berufsbild des psychiatrischen Stationsjuristen gibt es zwar heute noch nicht, es fielen aber sicher folgende in jeder psychiatrischen Klinik regelmäßig anfallende Tätigkeiten in seinen Aufgabenbereich:

  • MDK-Prüfungen
  • Anträge auf PsychKG oder BtG-Unterbringungen
  • Anträge auf Zwangsmaßnahmen nach PsychKG oder BtG
  • Beteiligung bei juristisch unklaren Fragen im Bereich der Abrechnung
  • Widersprüche gegen Kostenträgerentscheidungen
  • Einleitung von Berufungsverfahren bei fragwürdigen erstinstanzlichen Entscheidungen
  • Klärung von Rechtsfragen im Stationalltag
  • und viele andere mehr…

Die Psychiatrie ist ein besonders sensibler Bereich, und es ist völlig in Ordnung, dass insbesondere Maßnahmen, die die Freiheit eines Patienten einschränken, im hellstmöglichen Licht des Gesetzes und unter engmaschiger richterlicher Kontrolle erfolgen. Dagegen spreche ich mich hier nicht aus, das finde ich richtig so.

Aber in der Summe aller Tätigkeiten, die insbesondere auf einer geschützten psychiatrischen Station anfallen, sind so viele Sachen zu tun, für die man am besten Jurist wäre, dass man wirklich bald neben dem Stationsapotheker einen Stationsjuristen beschäftigen könnte.

Bis dahin übernehmen wir Ärzte diese Aufgabe. Vielleicht wird ja bald wenigstens mal ein Kurs zum Medizinrecht ins Medizin-Studium aufgenommen. Ich schreibe mich schon mal ein…

Mechanisms of action of Cariprazine von Stephen Stahl

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Grafik: CNS Spectrums (2016), 21, 123–127. © Cambridge University Press 2016, doi:10.1017/S1092852916000043  

Stephen Stahl ist einfach der Godfather of Didaktik, wenn es um Psychopharmakologie geht…

Ich beschäftige mich gerade etwas mit dem neuen Antipsychotikum Cariprazin (mein blogpost hier). Cariprazin hat mehrere Besonderheiten. Eine ist, dass es eine höhere Affinität zum Dopamin D3-Rezeptor als zum D2-Rezeptor hat, und eine zweite ist, dass es an D3 und D2 partialagonistisch wirkt. 

Was bedeutet eigentlich „partialagonistisch“?

Ein Medikament, dass einen reinen Antagonismus hat, wie beispielsweise Haloperidol, blockiert den Rezeptor vollständig. Dopamin, dass in der Nähe ist, kann keine Wirkung mehr am Rezeptor entfalten und das Medikament selbst entfaltet auch keine Dopaminwirkung.

Partialagonisten machen das anders. Sie blockieren zwar überwiegend am Rezeptor, so blockiert auch Cariprazin überwiegend am Dopamin-Rezeptor, aber sie haben zu einem kleineren Teil auch eine intrinsische Aktivität, eben eine aktivierende Wirkung. Diese aktivierende Wirkung kann sehr hilfreich sein, denn mit einer zu geringen Dopaminwirkung im Gehirn sind Motivation, Interesse und Motorik beeinträchtigt. Eine zu hohe intrinsische Aktivität kann aber auf der anderen Seite Nebenwirkungen wie Akathisie und Unruhe verursachen.

Welcher Partialagonist hat denn wie viel intrinsische Aktivität?

Im Moment gibt es drei relevante Partialagonisten, zu merken mit dem ABC der Partialagonisten:

  • Aripiprazol
  • Brexpiprazol und
  • Cariprazin

Über Aripiprazol ist bekannt, dass es etwa zu 20 % der maximalen Aktivität noch Aktivität am Dopaminrezeptor zuläßt, und die darüber hinausgehende Aktivität blockiert. Aripiprazol verursacht nicht ganz selten Akathisie, was dafür spricht, dass 20 % intrinsiche Aktivität recht viel ist.

Cariprazin hat eine etwas mildere Aktivität am Dopamin-Rezeptor, der Grafik von Stahl nach eher so in der Größenordnung von 15 %. So kann man selbst einordnen, in welchem Ausmaß man von Cariprazin Akathisie erwarten muss und wie gut es ein amotivationales Syndrom unter Antipsychotika umgehen kann.

Hier nachlesen!

Stahls Erklärungen zum Wirkmechanismus von Cariprazin sind sehr informativ, er geht auch auf die verschiedenen anderen von Cariprazin modulierten Rezeptoren und die davon zu erwartenden Wirkungen ein. Ihr könnte es hier kostenlos laden.

Der PsychCast 068 Psychotherapie und Religiosität ist online!

Im 68. PsychCast quasseln wir über Religiosität und Psychotherapie – wie immer – ohne Experten genau dafür zu sein. Wir machen uns Gedanken, inwiefern Religion eine Ressource sein kann und die Resilienz steigert und in wieweit sie die “kollektive Zwangsneurose” ist, für die Freud sie hielt. (Übrigens, ja es heisst natürlich “Religiosität” und nicht “Religiösität”, die live-on-tape-Situation war mal wieder verantwortlich…) Viel Spaß beim Zuhören und Kommentieren!

Einige ausgewählte Studien / Artikel:

Metastudie: Religion fördert psychische Gesundheit

Religion, Spirituality, and Health: The Research and Clinical Implications

Religiosität und Psychiatrie von Dr. Raphael Bonelli

MP3 Audio32 MB

Die Folge findet ihr hier: psychcast.de/pc068-psychotherapie-und-religiositaet/

Memorable Psychopharmacology

Ich habe ein wirklich großartiges Buch entdeckt.

Memorable Psychopharmacology vom amerikanischen Autor Jonathan Heldt hat es sich zur Aufgabe gemacht, das Gebiet der Psychopharmakologie einfach und anschaulich zu erklären. Das ist ungemein viel wert, da fast alle anderen Bücher zur Psychopharmakologie oft sehr kompliziert geschrieben sind. Eine Ausnahme bildet noch der großartige “Prescribers Guide“ von Stephen Stahl, aber sonst gibt es nicht viele Bücher zu dem Thema, die man beim einfachen Durchlesen gut verstehen kann.

Darüber hinaus wird Memorable Psychopharmacology seinem Titel gerecht, indem es praktisch jeden einzelnen Aspekt, den man sich für eine Prüfung oder für die eigene klinische Praxis merken will, mit Eselsbrücken untermauert.

Beide Aspekte sind ungemein bereichernd. Der erste, die einfache Darstellung, liegt mir besonders am Herzen, und ich versuche in meinem eigenen Buch, Psychopharmakotherapie griffbereit, ja ebenfalls, das Gebiet einfach und anschaulich zu erklären.

Der zweite Aspekt, die Merkhilfen, sind ebenfalls sehr einprägsam. Was haltet ihr zum Beispiel von dieser hier:

Neuroleptic malignant syndrome presents as a FEVER:

  • Fever
  • Encephalopathy
  • Vital sign instability
  • Elevated WBC and CPK
  • Rigidity

OK, man muss sich natürlich englische Eselsbrücken merken, aber teilweise lassen sie sich ja auch ohne Probleme ins Deutsche übertragen. Die Merkhilfe für die Symptomatik des Malignen Neuroleptischen Syndroms wäre dann also:

Malignes Neuroleptisches Syndrom: FEVER

  • Fieber
  • Enzephalopathie
  • Vitalzeicheninstabilität
  • Erhöhte weiße Blutkörperchen und Thrombozyten
  • Rigidität.

Das kann man doch kaum wieder je vergessen. Der Text führt dann noch einmal ausführlich aus, dass Fieber, auch hohes Fieber, ein wirklich häufiges Symptom des Malignen neuroleptischen Syndroms ist, und das man dies gut als differentialdiagnostisches Kriterium zum Serotoninsyndrom heranziehen kann, für das es auch eine Merkhilfe gibt…

Oder diese Eselsbrücke:

  • Eine mögliche Nebenwirkung von Trazodon ist der Priapismus. Merkhilfe: Trazobone.

Ich bin gerade dabei, das Buch zu lesen und habe wirklich schon einiges dazu gelernt. Ich kann es wirklich von ganzem Herzen empfehlen. Ich werde sicher in einigen der nächsten posts etwas aus dem Buch aufgreifen. Wer Interesse an Psychopharmakotherapie hat und gute Didaktik zu schätzen weiß, der ist hier genau richtig.

Bei Amazon findet ihr das Buch hier. Wer einen kindle sein eigen nennt, kann es sogar über die kindle-Leihbibliothek kostenlos ausleihen. Also unbedingt zugreifen!

Und schreibt doch hier in die Kommentare gerne mal, welche Merkhilfen ihr im Bereich der Psychiatrie und Psychopharmakotherapie besonders eingängig findet. Ich bin gespannt!

Psychiatrie und Psychotherapie Refresher vom 7.6.-9.6. in Köln

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Vom 7. Juni bis 9. Juni findet in Köln erneut der Kurs Psychiatrie und Psychotherapie Refresher, organisiert vom Forum für medizinische Fortbildung statt. Ich war bereits letztes Jahr Referent dort, das Programm ist sehr gut zusammengestellt, man kann sich in zweieinhalb Tagen in wirklich vielen Bereichen der Psychiatrie und Psychotherapie auf den neuesten Stand bringen. Es kommen etwa 500 Teilnehmer, die Sartory-Säale in Köln sind ein angenehmer Ort, um zu lernen.

Dieses Jahr bin ich mit einem Vortrag zum Thema „Arzneimittelintoxikationen – Was muss der Psychiater für den Notfall wissen?“ dran….2018_06_09 Arzneimittelintoxikationen.key 2018-05-25 07-58-17.png

Die Veranstaltung ist mit 24 CME Punkten bewertet. Solange noch Plätze frei sind, kann man sich hier anmelden…

Patientenverfügung, Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht

Ich habe meinen kurzen Leitfaden zu den Rechtsgrundlagen stationärer Behandlungen um das Kapitel Patientenverfügung, Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht ergänzt. Die aktuelle Version als PDF des vollständigen Kapitels findet ihr nun hier.

2018_05_22 Rechtsgrundlagen stationärer psychiatrischer Behandlungen

Das ergänzte Kapitel lautet:

Patientenverfügung, Betreuungsverfügung und Vorsorgevollmacht

Zwischen dem voll geschäftsfähigen Patienten und einer gesetzlichen Betreuung liegen noch mehrere Möglichkeiten, juristische Sicherheit für medizinische Maßnahmen sicher zu stellen. Die Begriffe gehen manchmal etwas durcheinander, im Prinzip ist es aber ganz einfach. Gehen wir die verschiedenen Instrumente der Reihe nach durch:

Patientenverfügung und Behandlungsvereinbarung

In einer Patientenverfügung legt der geschäftsfähige Patient fest, was im Falle der Notwendigkeit einer bestimmten medizinischen Behandlung passieren soll. Im Gegensatz zur Vorsorgevollmacht überträgt der Patient die Entscheidungsberechtigung nicht auf eine andere Person. Er selbst legt die Behandlungswünsche im geschäftsfähigen Zustand fest und diese Festlegung gilt dann im Krankheitsfalle innerhalb bestimmter Grenzen fort. 

So kann man beispielsweise erklären, welche Medikamente man beim Auftreten der nächsten Erkrankungsepisode erhalten möchte, was man ablehnt und welche weiteren Absprachen man gerne treffen möchte. Innerhalb psychiatrischer Kliniken heißen diese Absprachen zwischen einem Patienten und der Klinik Behandlungsvereinbarungen. 

Behandlungsvereinbarungen und Patientenverfügungen haben ihre Grenzen. So kann man beispielsweise nicht vereinbaren, dass keine Behandlung per PsychKG stattfinden wird. Liegen die Voraussetzungen einer PsychKG-Unterbringung vor, dann muss diese auch durchgeführt werden, wenn der Patient zuvor in einer Patientenverfügung bestimmt hat, er werde sich nicht stationär behandeln lassen. Allerdings kann die Patientenverfügung auch in diesem Fall helfen, beispielsweise, wenn der Patient zuvor festgelegt hat, welches Neuroleptikum er noch am ehesten erhalten möchte. Dann wäre dieser Verfügung auch nachzukommen, wenn das durch die PsychKG-Behandlung angestrebte Ziel damit erreichbar ist. 

Bei Behandlungen auf freiwilliger Rechtsgrundlage ist der in einer Patientenverfügung oder Behandlungsvereinbarung festgelegte Wille bindend, es sei denn, der Patient widerruft ihn.

Betreuungsverfügung

In einer Betreuungsverfügung legt der geschäftsfähige Patient fest, wer zum Betreuer ernannt werden soll, wenn der Fall eintritt, dass das Gericht eine gesetzliche Betreuung einrichten muss. Darüber hinaus ist es möglich, bestimmte Rahmenbedingungen festzulegen, nach denen sich eine spätere Betreuung richten soll, etwa, ob man akzeptiert, in einem Altenheim gepflegt zu werden oder lieber nach aller Möglichkeit zu Hause gepflegt werden möchte. Das Gericht soll in erster Linie die in der Betreuungsverfügung genannte Person als Betreuer benennen. Die Benennung kann für unterschiedliche Aufgabenkreise getrennt erfolgen. Der zukünftige Betreuer und das Gericht sind gehalten, auch die weiteren Festlegungen nach Möglichkeit einzuhalten. Sollte dies im Einzelfall nicht möglich sein, ist es erforderlich, diese Unmöglichkeit besonders zu begründen. Im Zweifel wird das Betreuungsgericht dann prüfen, ob es dieser Argumentation folgt oder nicht. 

Damit die Betreuungsgerichte wissen, ob eine Betreuungsverfügung vorliegt, gibt es das Zentrale Vorsorgeregister (http://www.vorsorgeregister.de). Privatpersonen erhalten dort keine Auskunft über das Vorliegen einer Betreuungsverfügung. Die zuständigen Amtsgerichte erhalten aber die Information, ob eine Betreuungsverfügung oder eine Vorsorgevollmacht eingerichtet ist und auf wen sie ausgestellt ist.

Vorsorgevollmacht

Für den Fall, dass man seine Angelegenheiten krankheitsbedingt in der Zukunft einmal nicht mehr selbst erledigen kann, aber keine vom Gericht eingerichtete Betreuung haben möchte, kann man zuvor im geschäftsfähigen Zustand eine Vorsorgevollmacht einrichten. In dieser kann man einer anderen Person die Rechte übertragen, bestimmte Entscheidungen für einen zu treffen, insbesondere Einsicht in die Behandlungsunterlagen zu nehmen, medizinischen Maßnahmen zuzustimmen oder diese abzulehnen, Verträge abzuschließen oder zu kündigen, Bankgeschäfte zu erledigen und vieles anderes mehr.

Häufig bestimmen Eltern eines oder mehrere ihrer Kinder zu Vorsorgebevollmächtigten für den Fall, dass bei den Eltern eine Demenz eintritt oder eine andere schwere Krankheit, die es dem Elternteil unmöglich macht, seine Dinge selbst zu regeln. Das bevollmächtigte Kind kann dann die Krankenunterlagen einsehen, Entscheidungen zu Operationen, der Behandlung auf einer Intensivstation treffen, einer geschlossenen Unterbringung zustimmen, den Mietvertrag kündigen und einen Vertrag in einem Altenheim unterzeichnen. Allerdings dürfen alle diese Entscheidungen nur dann vom Bevollmächtigten rechtswirksam getroffen werden, wenn die Situation und die Art der Entscheidung explizit und konkret in der Vorsorgevollmacht schriftlich geregelt ist. So reicht es nicht, dass dort steht: „Im Falle einer Erkrankung darf mein Sohn alle Entscheidungen für mich treffen“. Vielmehr müsste dort beschrieben werden, bei welcher Art von Erkrankungen genau über welche Dinge der Sohn entscheiden darf. Insbesondere Operationen, die Unterbringung auf einer geschlossenen Station, die Beendigung oder Nicht-Durchführung bestimmter Therapien müssen möglichst konkret aufgeführt werden.

Wenn die Vorsorgevollmacht ausreichend konkret beschrieben ist, erhält der Bevollmächtigte dieselben Befugnisse wie ein gesetzlich eingerichteter Betreuer. Allerdings auch nicht mehr. In allen Fällen, in denen ein Richter eine Anordnung eines Betreuers bestätigen muss, zum Beispiel bei der Unterbringung auf einer geschlossenen Station, muss der Richter diesen Willen auch bestätigen, wenn der Bevollmächtigte ihn ausgesprochen hat. 

Merke: Die Unterbringung auf einer geschlossenen Station sowie die Zwangsmedikation können von einem Bevollmächtigten bei Gericht beantragt werden, wenn diese Punkte explizit in der Bevollmächtigung aufgeführt sind, sie bedürfen aber ebenso wie im Betreuungsverfahren der richterlichen Genehmigung.

Das Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz stellt schon seit vielen Jahren sehr gute Informationen und auch für die Praxis empfehlenswerte Muster-Vorsorgevollmachten zur Verfügung. Online findet man sie hier: http://www.bmjv.de/DE/Themen/VorsorgeUndPatientenrechte/Betreuungsrecht/Betreuungsrecht_node.html

Peppology

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Doch doch, man kann sogar PEPPs kurz und bündig erklären, so dass jeder in der Psychiatrie tätige, der mit der Kodierung zu tun hat, also insbesondere die Ärzte, versteht, wie das geht und worauf zu achten ist. Unter www.peppology.de findet man eine Leseprobe und kann die 42-seitigen Kurzbroschüren für ca. 10 € pro Stück bestellen. Diese Investition kann sich schnell lohnen… 

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