Es gibt was zu feiern: Die dritte Auflage von Psychopharmakotherapie griffbereit ist erschienen!

Psychopharmakotherapie griffbereit Dreher Cover

In der Psychopharmakotherapie tut sich jedes Jahr so viel, dass man nur mit einem aktuellen Buch wirklich up-to-date sein kann. Heute ist mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit in der dritten Auflage erschienen. Und die enthält jede Menge Neuerungen, Aktualisierungen und Überarbeitungen. Unter anderem neu sind Kapitel zu:

  • Sertralin
  • Milnacipran
  • Trimipramin
  • Spice
  • Medikamentenwechselwirkungen
  • Psychopharmaka und Schwangerschaft
  • Sinnvollen Kontrolluntersuchungen.

Alle Kapitel sind aktualisiert worden. Das Kapitel zu Vortioxetin (Brintellix®) wurde gestrichen, da es auf dem deutschen Markt nicht mehr verfügbar ist.

Das Buch bleibt seiner ursprünglichen Idee treu, insbesondere Neueinsteigern in die Psychopharmakotherapie einen Überblick und eine gute Orientierung zu geben. Es ist aber auch zum Nachschlagen der häufig verwendeten Medikamente geeignet.

In jedem Kapitel werden zunächst die grundlegenden Therapieprinzipien dargestellt, dann werden ausgewählte Medikamente im einzelnen dargestellt. Bei jedem Medikament erkläre ich etwas zur Pharmakologie, zum klinischen Einsatz, zu unerwünschten Wirkungen, erkläre die Dosierung und die praktische Anwendung. Schließlich gebe ich zu jedem Medikament mein persönliches Fazit, dass dem Leser hilft, sich ein Bild vom beschriebenen Medikament zu machen.

Bei Amazon könnt ihr das Buch hier bestellen, bei Schattauer direkt hier.

(Heute ist die Kindle-Version noch nicht erhältlich; der Button verlinkt auf die Kindle-Version der zweiten Auflage, aber die dritte Auflage wird auch als e-Book kommen….)

PC048 Fehlerkultur in Luftfahrt und Medizin

Eine neue PsychCast-Folge ist online! PC048 Fehlerkultur in Luftfahrt und Medizin

Wir sind alle nur Menschen. Haben eine begrenzte Aufmerksamkeitsspanne, eine ablenkbare Wahrnehmung und neigen in komplexen Situationen dazu, unsere Aufmerksamkeit auf wenige Aspekte einzuengen. In medizinischen Notfällen kann das schnell fatal werden. Was wissen wir eigentlich darüber, wie Fehler in komplexen Situationen entstehen, welche Rolle „human factors“ dabei spielen und was man tun kann, um solche Fehler zu vermeiden?

Wir haben zu Gast im PsychCast meinen guten Freund Stefan. Er ist Polizei-Hubschrauber-Pilot, Fluglehrer und aufgrund dieser täglichen Arbeit per Du mit den üblichen human-factors. In unserem außerordentlich interessanten Gespräch erfahren wir sehr viel über die Einstellung von Piloten zu Fehlern und die in den letzten Jahrzehnten entstandene Fehlerkultur in der Luftfahrt. Der Transfer in die Medizin ergibt sich praktisch von selbst. Hört euch die Folge unbedingt mal an und überlegt, welche guten Praktiken ihr in euren Bereich übernehmen könntet!

Bevor Du diese Episode des PsychCasts hörst, solltest Du unbedingt dieses 15-minütige Video ansehen. Es zeigt, wie eine Routineoperation in der Medizin durch eine Verkettung von Fehlern zum tragischen Tod einer Patientin führt. Wir nehmen dieses Video im PodCast als Ausgangspunkt unserer Besprechung, wie Fehler in der Medizin entstehen und was man dagegen tun kann. Das Video ist allerdings unangenehm, da es ziemlich plastisch in nachgespielter Form zeigt, wie eine Routineoperation in den Tod münden kann.: https://www.youtube.com/watch?v=JzlvgtPIof4

 

Literaturhinweis: Human Error von James Reason

Spielsucht und Hypersexualität unter Aripiprazol

Ich habe meinen ursprünglichen Artikel zu Aripiprazol, den ihr hier finden könnt, etwas aktualisiert. Was habe ich aktualisiert?

Aripiprazol kann – vermutlich aufgrund seiner dopaminagonistischen Wirkkomponente – Impulskontrollstörungen verursachen

In den letzten Jahren wurden immer wieder Impulskontrollstörungen unter Aripiprazol berichtet. Die FDA hat daher hier ein entsprechendes Drug Safety Announcement veröffentlicht. Der Wirkmechanismus dieser Nebenwirkung ist plausibel. Von Dopaminagonisten, wie man sie in der Behandlung des M. Parkinson verwendet, ist bekannt, dass diese Impulskontrollstörungen, insbesondere Spielsucht und Hypersexualität verursachen können. Aripiprazol hat eine partiell dopaminagonistische Wirkkomponente. Daher ist es plausibel, dass Aripiprazol genau diese Nebenwirkungen ebenfalls verursachen kann. Die Patienten und ihre Angehörigen sollen also über diese mögliche unerwünschte Wirkung aufgeklärt werden, die behandelnde Ärzt_in soll während einer Behandlung mit Aripiprazol auf das Auftreten von Impulskontrollstörungen achten und gegebenenfalls die Dosis reduzieren oder das Präparat umstellen.

Aripiprazol hat eine besonders lange Halbwertszeit

Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine recht lange Halbwertzeit, der steady-state der Plasmakonzentration des Wirkstoffs wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht. Das ist zwar nicht neu, aber Aripiprazol unterscheidet sich hier von den meisten anderen Neuroleptika. Die lange Halbwertszeit führt dazu, dass eine einmal tägliche Gabe mehr als ausreicht. Sie führt auch dazu, dass man die klinische Wirkung oft erst nach zwei bis drei Wochen richtig gut beurteilen kann, weil der Wirkstoff im Plasma dann den steady-state erreicht hat. Das passt zur klinischen Erfahrung, dass man bei Aripiprazol Dosissteigerungen langsamer als bei anderen Neuroleptika durchführen sollte, zum Beispiel 5 mg pro Tag in der ersten Woche, 10 mg pro Tag in der zweiten Woche, und dann in der dritten Woche entscheiden soll, ob man um weitere 5 mg pro Woche steigern soll.

Aripiprazol ist nun auch als Generikum erhältlich

Und zwar schon etwas länger. Das Depot Abilify Maintena® ist immer noch nur vom Originalhersteller Otzuka erhältlich, die Tabletten gibt es aber nun auch von anderen Anbieter.

 

Eine neue PsychCast-Folge ist online! PC047 Grabbag: Wie läuft eine Facharztprüfung, Trump und der ganze Rest…

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In der 47. Folge sprechen die PsychCaster über verschiedene Themen, darunter

  • (01:00min): Internet der Ärztekammer
  • (10:30min): Bericht über die Tätigkeit als Prüfer bei den Facharztprüfungen Psychiatrie und Psychotherapie sowie bei den psychologischen Psychotherapeuten
  • (28:00 min): Das Lesen von Büchern
  • (35:00 min): Gewöhnung an Terror
  • (42:00 min): Trump update
  • (46:30 min): Pharmakotherapie bei Persönlichkeitsstörungen
  • (51:20 min): FUNDSACHE der Woche: Depression-heute / Ansari und sein Buch “Unglück auf Rezept
  • (58:00 min): MedMen 2017

Gefällt Euch diese Folge? Wir bitten Euch sehr um eine Rezension bei iTunes. An dieser Stellen einen herzlichen Dank unseren PsychCast-FREUNDEN!

BETTER CALL PSYCHCAST: Schickst uns alles Psycho-Fragen, die Euch interessieren – wir beantworten sie in der nächsten Folge!

Hier findest Du sie: http://psychcast.de/pc047-wie-laeuft-eine-facharztpruefung/

Doktorspiele: Geständnisse eines Hochstaplers von Gerd Postel

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Gerd Postel ist ja so eine Art Geisterbahn-Präsident der Psychiatrie-Geschichte. Nicht wirklich schrecklich, aber doch für einen Schrecken gut. Und irgendwie auch ein wenig faszinierend. Ausgebildet ausschließlich als Postbote, hat er in typischer Hochstapler-Manier mehrere Stellen als Arzt bekleidet, wurde auch mindestens einmal zu einer Bewährungsstrafe verurteilt, bevor er am Höhepunkt seiner Hochstapler-Laufbahn für etwas mehr als ein Jahr Oberarzt in einer psychiatrischen Klinik in Ostdeutschland war. Nachdem der ganze Schwindel aufgeflogen war, hielt er sich noch eine Zeit lang versteckt. Dann folgte seine rechtskräftige Verurteilung und Postel saß zwei Drittel seiner Strafe ab. Danach kam er auf Bewährung frei.

Er hat ein Buch geschrieben, in dessen Vorwort eine Figur namens Gert van Berg die Biografie Postels zusammenfassend darstellt und das Buch letztlich als Innenperspektive eines kranken Straftäters einordnet, die uns helfen kann, zu verstehen, wie Hochstapler denken. Ich konnte mit Google keinen Gert van Berg finden, was uns gleich zu Beginn ermahnt, alles mit eigenem Verstand kritisch zu hinterfragen, was uns so aufgetischt wird. Das ist grundsätzlich schon mal eine sinnvolle Übung.

Das etwas sprunghaft geschriebene Buch vermittelt uns einige Einsichten über die Art Postels, sich und die Psychiatrie zu sehen sowie einige seiner Techniken, mit denen er seinem Hochstaplergewerbe nachging, etwa die besondere Bedeutung des Telefons als bevorzugte Distanzwaffe des Hochstaplers. darüber hinaus fand ich das Buch ganz unterhaltsam zu lesen. Ich will die Straftat und den Vertrauensverlust, der sich für die von Postel behandelten Patienten eingestellt hat, nicht verharmlosen, aber die Rückblicke eines verurteilten Straftäters können manchmal ganz interessant zu lesen sein. Das Buch findet ihr bei Amazon hier.

Drogenscreening und Kreatinin

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Bild: Münster, Montgolfiade 2004 Dietmar Rabich / Wikimedia Commons / „Münster, Montgolfiade 2004 — 2004 — 1“ / CC BY-SA 4.0.

Wer schon mal mit einer Fachfrau oder einem Fachmann über Drogenscreenings im Urin gefachsimpelt hat, der hat, egal worum es gerade ging, auf jeden Fall schon mal gehört: „Ja, das stimmt im Prinzip, aber natürlich nur je nach Kreatinin!“ Gut. Was hat es denn nun mit dem Kreatinin auf sich?

Wenn man Urin auf Drogen untersucht, dann bestimmt man die Konzentration dieser Drogen oder ihrer Metabolite im Urin. Ab einer bestimmten Schwellen-Konzentration sagt man, der Urin sei positiv auf diese Substanz getestet. Natürlich kann man den Messwert auch ganz genau, z.B. in µg/l angeben. In beiden Fällen fließen zwei Variablen ins Ergebnis ein:

  1. Die Menge der Droge im Urin
  2. Die Menge des Urins.

Ja, genau. Wenn der Proband sehr viel Wasser getrunken hat, und sehr viel Urin produziert hat, dann verdünnt er damit die Konzentration der Droge im abgegebenen Urin. Wenn ich einen Teebeutel in ein Glas Tee halte, dann ist der Tee dunkler als wenn ich den gleichen Teebeutel in einen Eimer Wasser halte. Nehme ich von beidem eine Probe, zeigt die Probe aus dem Glas eine höhere Konzentration des Tees und seiner Bestandteile als die Probe aus dem Eimer.

Wie kann man als Arzt nun einschätzen, wie „verdünnt“ der Urin ist? Mit „verdünnt“ ist hier nicht gemeint, dass nachträglich in das Probengefäß Wasser eingefüllt wurde, sondern in welchem Maß der Proband in den Stunden vor der Urinabgabe viel Wasser getrunken hat, um so einen dünnen Urin zu haben. Und hier kommt das Kreatinin ins Spiel. Über Kreatinin muss man in diesem Zusammenhang folgendes wissen:

  • Kreatinin wird kontinuierlich und in quasi konstanter Menge im Stoffwechsel gebildet und mit dem Urin ausgeschieden.
  • Die Kreatininkonzentration im Urin ist daher ein Maß für den Wassergehalt des Urins.
  • Die „normale“ Kreatininkonzentration im Urin beträgt 1 g / Liter.
  • Urine mit einer Kreatininkonzentration < 0,3 g / Liter können als „verdünnt“ angesehen werden und sollten im Falle eines negativen Ergebnisses nicht akzeptiert werden. Im Falle eines positiven Ergebnisses kann man sie natürlich gerade erst recht verwenden.
  • Der Quotient aus der Konzentration der Droge und der Konzentration des Kreatinins im untersuchten Urin schließt den Einfluss des schwankenden Wassergehaltes des Urins auf die Konzentration der Droge weitgehend aus.

Fazit: Je niedriger der Kreatinin-Wert im untersuchten Urin ist, desto „dünner“ war der Urin. Bei sehr dünnem Urin entdecke ich niedrige Konzentrationen einer Droge nicht mehr so gut.

Eine sehr hilfreiche Erläuterung zu analytischen Problemen und möglichen Lösungen zum Thema Drogenscreenings des Instituts für Toxikologie Berlin findet ihr hier:

http://bagaep.de/wp-content/uploads/2016/02/lampeimmunojva.pdf

Welche Kombinationen von Neuroleptika bieten sich an?

Welche Kombinationen von Neuroleptika bieten sich an?

Im ersten Schritt einer antipsychotischen Therapie ist die Monotherapie mit einem Neuroleptikum anzustreben. Bleibt diese erfolglos oder wird sie nicht vertragen, soll man im nächsten Schritt auf ein anderes Neuroleptikum in Monotherapie wechseln. Bleibt auch dies erfolglos, kann man entweder ein drittes Neuroleptikum in Monotherapie geben, oder eine Kombination von zwei Neuroleptika versuchen.

Die Auswahl des richtigen Neuroleptikums ist eine komplexe Angelegenheit. In die Wahl fließen verschiedene Aspekte ein, darunter Vorbehandlungen des Patienten und die Erfahrungen hiermit, individuelle Faktoren wie die Schwere und Akuität der Symptomatik, das zu erwartende Nebenwirkungsprofil des Medikamentes und auch persönliche Präferenzen des Behandlers.

Welches Neuroleptikum ich zu Beginn einer Behandlung nach welcher Überlegung einsetze, habe ich in meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit und im Blog hier einmal beschrieben.

Aber nach welcher Überlegung wähle ich aus, welche Neuroleptika man gut miteinander kombinieren kann und bei welchen die Kombination kaum zusätzlichen Nutzen verspricht?

Um ehrlich zu sein: Für die Frage nach sinnvollen Kombinationen zweier Neuroleptika habe ich im wesentlichen ein Modell im Kopf: Ich unterteile für mich die Neuroleptika in zwei Gruppen.

  1. Die D2-affine Gruppe: In diese Gruppe gehören für mich alle Neuroleptika, deren Wirkung primär über eine Blockade des Dopamin-D2-Rezeptors zustande kommt. Dazu gehören alle alten, typischen Neuroleptika, wie Haloperidol und Benperidol. Ich zähle auch die atypischen Neuroleptika Risperidon, Amisulprid und Aripiprazol dazu, die in niedrigen Dosierungen kaum EPMS verursachen, die aber doch zu einem erheblichen Teil ihre Wirkung am D2-Rezeptor entfalten.
  2. Die 5HT / D2-affine Gruppe: In diese gehören für mich alle Neuroleptika, die sowohl den D2-Rezeptor als auch in relevantem Ausmaß den 5HT-2a-Rezeptor blockieren. Diese Neuroleptika gehören alle zur Gruppe der atypischen Neuroleptika, weil sie in üblichen Dosierungen keine EMPS verursachen. Dazu zählen für mich Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol, Ziprasidon und Asenapin.

Diese Gruppenzuordnung ist weder pharmakologisch ganz sauber, noch wissenschaftlich fundiert, noch Expertenkonsens. Egal. Wenn ich von einem Neuroleptikum wegen mangelnder Wirksamkeit oder zu großen Nebenwirkungen auf ein anderes wechsel, dann wechsel ich in der Regel auch zwischen diesen beiden Gruppen. Und wenn ich zwei Neuroleptika miteinander kombiniere, dann kombiniere ich in aller Regel eines aus der einen und eines aus der anderen Gruppe. Gute und bewährte Kombinationen sind zum Beispiel Amisulprid aus Gruppe 1 und Clozapin aus Gruppe 2. Ich habe da mal dieses hübsche Schaubild gemacht. Was haltet ihr von diesem Vorgehen?

Relaunch der sozialpsychiatrisch getragenen Seite www.psychiatrie.de

Die Seite http://www.psychiatrie.de ist schon immer eine Webseite gewesen, die unter dem Namen Psychiatrienetz von verschiedenen sozialpsychiatrisch ausgerichteten Vereinen betrieben wurde und ausgewählte Themen und links dargestellt hat. Getragen wird sie laut eigener Auskunft von folgenden Gruppen:

• Bundesverband der Angehörigen psychisch Kranker e.V. (BApK)

• Dachverband Gemeindepsychiatrie e.V.

• Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie e.V. (DGSP)

• Psychiatrie Verlag GmbH

• BALANCE buch + medien verlag

Interessierte Patienten und Angehörige finden hier sicher einige interessante weiterführende links. Schaut doch mal vorbei!

Brauchen adipöse Patienten höhere Dosierungen der Psychopharmaka als normalgewichtige?

Die Frage stellt sich ja. Viele denken folgendermaßen:

Psychopharmaka sind immer lipophil (fettlöslich), damit sie im Gehirn ankommen und wirken können. Also verteilen sie sich auch im Körperfett. Ein sehr übergewichtiger Patient mit 100 Kg Körperfett braucht daher eine höhere Dosis eines Psychopharmakons als ein sehr schlanker Patient mit nur 10 Kg Körperfett.“

Klingt plausibel. Aber stimmt es auch?

Die Wahrheit über das Verteilungsvolumen und warum es uns hier nicht interessiert

Das pharmakologische Konstrukt des Verteilungsvolumens ist wirklich ein komisches Biest. Wenn man sich vornimmt, jemanden durch die Facharztprüfung fallen zu lassen, müsste man eigentlich nur mal nach dem Verteilungsvolumen fragen, dann würden wohl die meisten Kandidaten gleich freiwillig den Prüfungsraum verlassen. Übrigens auf Nachfragen auch die meisten Prüfer…

Die Wikipedia erklärt das Verteilungsvolumen hier. Auf YouTube findet man kein deutschsprachiges Erklärungsvideo, unten den englischsprachigen gefällt mir dieses hier ganz gut. Tatsächlich verteilen sich lipophile Medikamente auch im Körperfett.

Man kennt das vom Cannabis. Tage und teilweise Wochen nach dem glaubhaft letzten THC-Konsum fallen im Drogenscreening wieder Cannabinoide auf, und die Erklärung kann wirklich sein, dass alte, ranzige Cannabinoide vom Trip vor einem Monat, die sich im Körperfett gelöst hatten, aus welchem Grund auch immer zurück ins Blut gewechselt haben.

Ich möchte die Frage, was mit einem lipophilen Wirkstoff nach Einnahme passiert, mal sehr vereinfacht am Beispiel des THCs erklären:

Bolle baut sich regelmäßig drei Joints pro Tag. Wir verfolgen den Weg des THC´s vom Coffee-Shop bis zum Wirkspiegel im Gehirn…

  • Unser hypothetischer Kiffer Bolle kauft sich zunächst mal in einem Coffee-Shop in Amsterdam Haschisch. Der Preis für Haschisch liegt je nach Sorte und Reinheit um die 10 € pro Gramm Haschisch (Quelle hier). Im Laden erhält er zwei Tütchen mit je 0,5 g Haschisch. Er nimmt den Inhalt eines 0,5 g Tütchens und teilt es noch einmal in zwei Hälften zu je 0,25 g Haschisch.
  • Mit diesen 0,25 g Haschisch baut sich Bolle einen Joint.
  • Haschisch hat einen THC-Gehalt von um die 10 %. Das bedeutet, dass 0,25 g Haschisch etwa 0,025 g THC enthalten. 0,025 g sind 25 mg.
  • In Bolle Joint sind nun also 25 mg THC. Er zündet ihn an, um ihn zu rauchen. In den Rauch gehen so etwa 50 % des THC´s über. Macht etwa 12 mg THC im Rauch.
  • Bolle inhaliert mit mehreren tiefen Zügen den Rauch. Bei Inhalation gehen etwa 20 % des THCs ins Blut über. Macht also etwa 3 mg THC im Blut. Nun ist THC dermaßen lipophil, dass es sich praktisch nicht in Wasser löst, also auch nicht in der wässrigen Fraktion des Blutplasmas. Im Blut bindet es vielmehr an einige Plasmaproteine, insbesondere Lipoproteine.
  • Der Plasmaspiegel des THCs steigt in den ersten Minuten nach der Inhalation schnell an. In Experimenten misst man typischerweise Blutspiegel um die 100-150 µg THC pro Liter Blutplasma.
  • Dann beginnen zwei Prozesse, die beide zu einer schnellen Reduktion des Blutspiegels führen.
    1. Erstens wird THC zu verschiedenen Metaboliten abgebaut. Im Wesentlichen wird es in der Leber in andere lipophile Substanzen metabolisiert. Das THC selbst sowie seine lipophilen Metabolite werden über mehrere Stunden bis Tage über die Faeces und den Urin ausgeschieden.
    2. Zweitens verteilt sich das lipophile THC in andere Kompartimente als nur das Blutplasma, namentlich ins Fettgewebe sowie andere fettreiche Gewebe wie das Gehirn, den Herzmuskel, andere Muskeln und andere Organe.
  • Es baut sich dann für eine kurze Zeit ein Gleichgewicht auf zwischen der Konzentration im Blutplasma, der Konzentration im Gehirn insgesamt, der Konzentration im synaptischen Spalt, im Fettgewebe und überall sonst.
  • Wenn Bolle keinen zweiten Joint raucht, nehmen alle Konzentrationen im weiteren langsam wieder ab.
  • Nehmen wir nun an, dass Bolle jeden Tag morgens, mittags und abends einen Joint raucht. Dadurch bringt er die THC-Konzentrationen in den verschiedenen Geweben irgendwann in einen steady-state. Zwar muss er bei den ersten Gaben einige Milligramm THC ins Fettgewebe abgeben, bevor sich der steady-state ausbilden kann. Aber wenn der erst einmal erreicht ist, dann ist es egal, ob 10 Kg Körperfett mit THC aufgesättigt sind oder 100 Kg Körperfett.
  • Der Abbau erfolgt ja nicht durch die Fettzellen, sondern nach wie vor in der Leber und zu einem kleineren Teil durch die Niere. Und die Abbau- und Eliminationsgeschwindigkeit hängen nicht mit der Menge des Körperfettes zusammen, sondern mit der enzymatischen Ausstattung des Körpers, namentlich mit der Menge der CYP-p450 Enzyme.

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Für den steady-state ist es egal, wie groß das Gefäß ist !

(Bild: steady-state Von Indoor-Fanatiker – Eigenes Werk, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18658473)

Was haben wir nun bezüglich der Dosierungen für Patienten mit unterschiedlichem Körpergewicht gelernt?

Bei einem Medikament, dass regelmäßig gegeben wird, kann es bei einem adipösen Patienten etwas länger dauern, bis er den steady-state erreicht hat, weil er mehr vom (lipophilen) Wirkstoff braucht, bis auch das Körperfett mit dem Wirkstoff abgesättigt ist. Üblicherweise dauert es so etwa fünf Halbwertszeiten, also oft so etwa drei Tage, bis der steady-state erreicht ist.

Aber danach spielt die Menge des Körperfettes keine Rolle mehr für das Verhältnis von Dosis und Blutspiegel. Dieses Verhältnis wird bestimmt von den ganz normalen Stoffwechselwegen des Abbaus und der Ausscheidung von Medikamenten, also den metabolisierenden und eliminierenden Prozessen.

Merke: Adipösen Patienten brauchen keine höheren Dosierungen der Psychopharmaka, um auf die gleichen Blutspiegel zu kommen. Sie brauchen allenfalls etwas länger, bis sie den steady-state erreicht haben.

Eure Rückmeldung zu dieser Überlegung

Das war jetzt ein recht komplizierter Gedankengang, und er ist an einigen Stellen vereinfachend. Ich denke jedoch, dass er insgesamt richtig ist und mit der falschen Vorstellung aufräumt, schwerere Patienten bräuchten höhere Dosierungen und leichtere Patienten bräuchten niedrigere Dosierungen. War die Erklärung nachvollziehbar? Ist sie irgendwo doch zu vereinfacht oder gibt es einen Denkfehler in dieser Erklärung, der zu einem anderen Ergebnis führt? Schreibt bitte eure Gedanken und Anregungen in die Kommentare!

Tod nach Halb-Marathon bei hohen Temperaturen

Beim Regensburg-Marathon 2017 letzten Sonntag ist ein 28-jähriger Teilnehmer gestorben. Die Mittelbayerische Zeitung berichtete, dass der 28-jährige schon während des Laufes auf der Halbmarathon-Distanz Probleme gehabt habe. Nach dem Zieleinlauf sei er zusammengebrochen, vom Rettungsdienst ins Krankenhaus gebracht worden und dort verstorben. Der Veranstalter bedauere dies zutiefst, habe aber alles getan, um den Lauf trotz der großen Hitze verantwortungsvoll anbieten zu können.

Wie heiß war es zu diesem Zeitpunkt?

Der Halbmarathon startete um 08:30 Uhr. Laut des Rückblicks auf Wetter.com war es nach einer typischen Halbmarathon-Zeit von zwei Stunden, also um 10:30 Uhr etwa 22 Grad warm. Die Höchsttemperatur stieg in Regensburg an diesem Tag bis zum Nachmittag noch bis auf 28 Grad, das war aber lange nach dem Laufereigneis. Auch der Marathon startete um 08:30 Uhr. Fünf Stunden nach dem Start, um 13:30 Uhr, waren dann 26 Grad erreicht.

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Was hat der Veranstalter unternommen, um die Läufer zu schützen?

Der Veranstalter habe allen Läufern die Möglichkeit eingeräumt, sich kurzfristig für eine kürzere Strecke zu melden. Das ist nicht selbstverständlich, normalerweise geht das aus organisatorischen Gründen nicht. In Regensburg hätten am Sonntag tatsächlich aber „etliche Läufer umdisponiert“.

Man habe den Abstand zwischen den Wasserversorgungsstationen von 5 auf 4 Kilometer reduziert und kurz vor dem Ziel eine weitere Versorgungsstation eingerichtet.

Welche besondere Gefahr besteht bei heißem Wetter für Marathonläufer?

Es entspricht der allgemeinen Intuition, dass Marathon-Läufer bei hohen Temperaturen dadurch gefährdet sein könnten, dass sie zu wenig trinken und dann irgendwie „überhitzen“ oder durch das starke Schwitzen einen Flüssigkeitsmangel erleiden. Tatsächlich führt das aber eher nicht zu den vereinzelt auftretenden Todesfällen bei Marathonläufen. Das natürliche Durstgefühl, die feste Vorstellung der meisten Läufer, man müsse viel trinken und die gute Verfügbarkeit von Wasser bei Marathon-Läufen verhindern üblicherweise, dass jemand zu wenig trinkt. Denn zu wenig trinken wäre sicher auch gefährlich. Aber wie gesagt, dass passiert praktisch eher nicht.

Die Gefahr besteht vielmehr darin, dass Läufer zu viel Leitungswasser trinken, das keine Elektrolyte, insbesondere kaum Salz enthält. Der Effekt auf den Körper ist dann, dass viel Wasser mit wenig Salz aufgenommen wird. Ausgeschwitzt wird aber Schweiß mit viel Salz.

Wenn dann noch die Niere aus welchen Gründen auch immer nicht mehr hinterherkommt mit der Aussscheidung des Wassers, entsteht ein relativer Salzmangel und physiologisch gesehen ein Überschuss an Wasser. Das nennt man medizinisch hypotone Hyperhydratation. Hypoton bedeutet: Zu wenig Salze, und Hyperhydratation bedeutet zu viel Wasser. Die hypotone Hyperhydratation, auch „Wasservergiftung“ genannt, zeigt sich im Labor an zu niedrigen Blutsalzen, insbesondere zu niedrigem Natrium. Diese Konstellation kann zu Herzrhythmusstörungen und zum plötzlichen Tod führen.

Psychiater kennen die hypotone Hyperhydratation auch von schizophrenen Patienten, die manchmal phasenweise viel zu viel Wasser trinken. Auch manische Patienten zeigen manchmal eine Polydipsie.

Literatur

Es gibt eine Reihe von papers zur hypotonen Hyperhydratation bei Marathonläufern, zum Beispiel hier, hier, hier oder hier.

Fazit

Wenn man also bei heißem Wetter einen Marathon stattfinden lässt, ist es besonders wichtig, nicht nur Leitungswasser anzubieten, wie es auf den ersten Kilometern eines Marathons üblich ist, sondern isotonische Getränke anzubieten, wie es sonst insbesondere auf den letzten Kilometern üblich ist. Für die Läufer ist wichtig, isotonische Getränke zu trinken, aber auch nicht ungebremst viel, sondern nach Durstgefühl. Wenn es wirklich sehr heiß ist, sollte man überlegen, ob man trotz aller Vorbereitung, Vorfreude und Entschlossenheit nicht einfach zu Hause bleibt oder nur eine wirklich kurze Strecke läuft.

Woran der Läufer in Regensburg tatsächlich gestorben ist, kann ich natürlich nicht wissen. Er soll noch obduziert werden. Die Elektrolytkonzentration wird bei dieser Obduktion sicher gemessen werden. Erst nach der Obduktion wird man es wissen. Woran auch immer es lag, es ist wirklich schrecklich, wenn ein sonst wahrscheinlich gesunder junger Mensch bei einem Laufereignis stirbt.