Bist Du ein Schüler, Meister oder Yoda der Psychopharmakotherapie? Dieses Buch macht sich großartig unter jedem Weihnachtsbaum: Psychopharmakotherapie griffbereit
Toxidrome
Du arbeitest im Rettungsdienst, in der Notaufnahme oder in der psychiatrischen Aufnahme und siehst einen neuen Patienten, der benommen, verwirrt oder auch erregt wirkt. Du hast den Eindruck, hier könnte eine Vergiftung mit Medikamenten, Drogen oder einem Gift vorliegen. In dieser Situation wäre es sehr schön, genau zu wissen, welche Vergiftung hier nun vorliegt. Manchmal weiß man das auch, etwa, wenn leere Medikamentenpackungen neben dem Patienten liegen. Aber selbst dann weiß man nicht, ob das alles war, was der Patient zu sich genommen hat. Und noch öfter gibt es keine ausreichenden äußeren Hinweise auf die Ursache und Art der Vergiftung. Natürlich ist es wichtig, hier Spuren zu sammeln, nachzuschauen, was in der Nähe des Patienten liegt, Proben zu sichern, um sie später im Labor untersuchen zu lassen. Aber zugleich wird man als Arzt versuchen, aufgrund des klinischen Bildes eine Verdachtsdiagnose zu stellen, um welche Art der Vergiftung es sich handeln kann. Diese Verdachtsdiagnose ist oft die Arbeitsdiagnose für die ersten therapeutischen Schritte. Nun gibt es kaum eine Vergiftung, die so spezifische Vergiftungserscheinungen hervorruft, dass man sicher sagen kann, diese Vergiftung ist von dieser Substanz hervorgerufen worden. Gerade in der Ersteinschätzung kommt man zunächst einmal zur Feststellung eines klinischen Syndroms, das zu einer Gruppe von auslösenden Substanzen passt. So verursachen verschiedene Sympathomimetika wie Amphetamine, Coffein oder Kokain alle ein ähnliches oder gleiches Bild. In diesem Fall oft Mydriasis und Agitation. Das Bild heißt dann „Sympathomimetisches Toxidrom“.
Den Begriff des Toxidroms kannte ich bis vor kurzem auch noch nicht, und beim Versuch, ihn in der Wikipedia zu verlinken, musste ich feststellen, dass der Artikel hierzu in der Wikipedia noch fehlt… Das Flexikon beschreibt ihn so:
Ein Toxidrom beschreibt das Beschwerdebild von Personen, die einem Giftstoff (Toxin) ausgesetzt waren.
Quelle: DocCheck Flexikon
Das Toxidrom ist ist zumeist die genaueste Zuordnung, mit der man klinisch eine Vergiftung zuordnen kann. Nicht substanzspezifischer, aber auch nicht weniger genau. Den Begriff habe ich auf dem großartigen YouTube-Channel von Nerdfallmedizin kennen gelernt, in den beiden Episoden über Vergiftungen, in denen der Mediziner und Vergiftungsexperte Christoph Hüser zu Gast ist. Sein Blog toxdocs.de ist ebenfalls eine großartige Informationsquelle.
Für einen eigenen Vortrag zu psychiatrischen Notfällen im Rahmen des Kurses „Arzt im Rettungsdienst“, den ich bald halte, habe ich mir die wichtigsten psychiatrischen Toxidrome zusammengestellt und dargestellt. Die wichtigsten psychiatrischen Toxidrome scheinen mir diese hier zu sein:
| Toxidrom | Beispiele | Leitsymptome |
| Alkohol | Alkohol | Foetor alcoholicus, Kontext |
| Opiate | Heroin, Fentanyl | Miosis, Sedierung, Kontext |
| Sympathomimetisch | Amphetamine, Kokain | Mydriasis, Agitation, Kontext |
| Anticholinerg | Trizyklische Antidepressiva | Trockene warme Haut, Kontext |
| Sedativa | Benzodiazepine | Sedierung |
| Halluzinogene | LSD | Agitation, ggf. psychotischer Gedankengang |
| Cholinerg | E605, Sarin | Miosis, Kontext |
Im Folgenden habe ich je eine Folie zu jedem Toxidrom erstellt, schaut selbst:
Alkohol Toxidrom
Opiat Toxidrom
Sympathomimetisches Toxidrom
Anticholinerges Toxidrom
Sedativa / Hypnotika Toxidrom
Halluzinogenen Toxidrom
Cholinerges-Toxidrom
Verständlich ?
Wie verständlich findest Du diese Darstellungen? Wenn Du möchtest, kannst du sie gerne in eigenen Fortbildungen verwenden, bitte gerne mit einem Verweis auf diesen Blog. Schreib mal in die Kommentare, was du davon hälst!
jungUNDfreudLos!
Auf unserem Hörertreffen in Berlin haben wir Ismene und Sebastian, Assistenzärztin und Assistenzarzt an der Psychiatrischen Klinik der Uni Freiburg kennengelernt. Die beiden machen den Podcast „jungUNDfreudLos!“, der sich unter anderem an junge Ärzte und Studenten richtet, aber auch für alle anderen an der Psychiatrie Interessierten spannend sein kann. In den meisten Folgen werden Experten zu einem bestimmten Thema interviewt, bislang sind Folgen zu den Themen Autismus, Essstörungen, Borderline und Depression erschienen.
Der Name ist mit etwas Glück zu dechiffrieren: Jung und Freud waren ja berühmte Psychoanalytiker, und Los! gehts mit einem frischen Blick auf die Psychiatrie.
jungUNDfreudLos! findet ihr hier. Hört mal rein!
Erratum: Die Grafik des Rezeptorbindungsprofils von Clozapin hatte im dritten Segment von oben eine falsche Bezeichnung
In meinem post heute morgen hatte ich sowohl in der Einzeldarstellung des Rezeptorbindungsprofils von Clozapin als auch in der Übersicht der Neuroleptika bei der Substanz Clozapin im dritten Block von oben einen Fehler. Der dritte und der vierte Block von oben waren mit H1 beschriftet, richtig ist, dass der obere dieser beiden Teile M1 heißen muss. Mir war das nicht aufgefallen, und auch im Buch hat sich dieser (kleine) Fehler eingeschlichen.
Dankenswerterweise ist es dem Leser Daniel aufgefallen, und ich habe die Grafiken im letzten post jetzt korrigiert und ausgetauscht. In die nächste Überarbeitung des Buches geht diese Korrektur natürlich auch ein.
Das ist ja einer der großen Vorteile dieses Blogs, dass viele Augen auf die Posts schauen und Fehler damit eine viel kleinere Chance haben, durchzukommen.
Ganz herzlichen Dank noch mal an Daniel!
Hier folgen die korrigierten Grafiken:
Psychopharmakologisches Fallbeispiel: Umstellung von Clozapin auf ein anderes Medikament
(Photo by Katka Pavlickova on Unsplash)
Anamnese
Der 32 jährige Herr Schmitz leidet seit mehr als 10 Jahren an einer chronischen Schizophrenie mit zunehmendem Residuum. Auch in guten Zeiten hört er manchmal bedrohliche Stimmen und wähnt, verfolgt zu werden. Frühere Behandlungsversuche mit Risperidon, Haloperidol und Amisulprid hatten wenig Verbesserung gebracht. Seit zwei Jahren nimmt er nun Clozapin ein, aktuell in einer Dosis von 400 mg pro Tag, worunter der Blutspiegel im therapeutischen Bereich liegt. Unter dieser Medikation ist er recht stabil, hört nur noch sehr selten Stimmen, oft tagelang gar nicht und spricht kaum über Wahnsymptome. Er ist seit einigen Monaten in einer betreuten Werkstatt tätig und kommt hier recht gut zurecht.
Aktuelles Problem
Bei Herrn Schmitz ist es seit drei Tagen zu einer akuten Entzündung der Ohrspeicheldrüse (Parotitis) gekommen, dies kann eine Nebenwirkung von Clozapin sein. Die Entzündung ist sehr schmerzhaft und Herr Schmitz lehnt es ab, weiterhin Clozapin zu nehmen. Er ist aber einverstanden, auf ein anderes Antipsychotikum umgestellt zu werden. Welches würdest Du ihm empfehlen?
Was würdest Du geben?
Halt an dieser Stelle einmal inne und überleg dir: Welches Antipsychotikum würdest Du ihm empfehlen? Warum hast Du Dich genau für diesen Vorschlag entschieden?
Gibt es bei dieser Wahl eine rationale Antwort?
Clozapin wurde aufgrund einer möglichen Nebenwirkung aufgegeben, nicht aufgrund mangelnder Wirksamkeit. Daher sollten wir als nächstes dasjenige Antipsychotikum aussuchen, dass Clozapin in Bezug auf sein Rezeptorbindungsprofil am ähnlichsten ist, hoffentlich, ohne die spezielle Nebenwirkung einer Parotitis zu verursachen.
Welches andere Antipsychotikum hat ein ähnliches Rezeptorbindungsprofil wie Clozapin?
Schauen wir und die Rezeptorbindungsprofile der wichtigsten Antipsychotika daher einmal genauer an:
Warum Clozapin auch bei sonst therapieresistenten Patienten manchmal besonders gut wirkt, ist letztlich nicht geklärt. Man vermutet, dass die relativ starke D3 und D4-Blockade bei relativ schwacher D2-Blockade eine Rolle spielen kann. Die antiserotonerge 5HT2A-Blockade könnte über eine hieraus resultierende erhöhte Dopaminausschüttung in bestimmten Hirnarealen für die gering bis gar nicht vorhandenen EPMS-Symptome verantwortlich sein.
Man kann nun lange grübeln, welches andere Antipsychotikum dem Clozapin am ehesten ähnelt. Ich würde in Übereinstimmung mit vielen Psychopharmakologen sagen, dass Olanzapin ebenfalls eine relativ ausgeprägte D3/D4-Blockade macht, allerdings auch eine stärkere D2-Blockade. Wie Clozapin blockiert es den 5HT2A-Rezeptor, und es hat ebenfalls eine recht ausgeprägte sedierende Eigenschaft, vermittelt über die Histamin- und Muskarin-Rezeptorblockaden.
Wie ist die Wahrscheinlichkeit, dass auch Olanzapin eine Parotitis verursacht?
Die Vergrößerung der Ohrspeicheldrüse wird in der Fachinfo von Clozapin als „Sehr seltene“ (\<1/10.000) Nebenwirkung genannt.
Kennt man den Mechanismus, der zur Parotitis führen kann?
Man geht davon aus, dass der erhöhte Speichelfluß unter Clozapin auf eine reduzierte Schluckfähigkeit zurück zu führen ist; die durch die Blockade des Acetylcholin-M1-Rezeptors verursachte Mundtrockenheit wiegt diese Schluckstörung nicht auf. Wie dies aber die seltene Nebenwirkung einer Parotitis begünstigt, ist nicht klar.
Wie sieht’s bei Olanzapin mit Parotitiden aus?
In der Fachinfo von Olanzapin erscheint diese Nebenwirkung nicht. Man darf also hoffen, dass es unter Olanzapin nicht zu einer Parotitis kommt.
Mein Vorschlag: Umstellung auf Olanzapin
Daher würde ich in dieser Situation am ehesten vorschlagen, Clozapin auf Olanzapin umzustellen. Es hat eine relativ große Ähnlichkeit zu Clozapin, verursacht aber laut Fachinfo keine Parotitiden.
Clozapin-Absetzsyndrom
Wenn man Clozapin nach längerer Gabe, wie im hier beschriebenen Fall, absetzt, kann es zu einem schweren Clozapin-Absetzsyndrom kommen. Dies kann sich als Absetzpsychose, Delir oder Unruhezustand zeigen. Ursächlich hierfür ist am ehesten der plötzliche Wegfall der anticholinergen Komponente. Daher sollte man ein anderes anticholinerg wirksames Medikament wie beispielsweise Promethazin übergangsweise geben. Die sofortige Eindosierung eines bezüglich des Rezeptorbindungsprofils ähnlichen Medikamentes kann der Absetzpsychose entgegenwirken.
Was hättest Du getan?
Schreib Dein Vorgehen in die Kommentare!
PC076 Salutogenese mit unseren HörerInnen LIVE aus Berlin
Zur 76. Folge unseres Podcastes haben wir Euch eingeladen, mit uns am 30. November 2018 in Berlin eine Folge aufzuzeichnen und über die Frage zu sprechen, wie Gesundheit entsteht. Die Antwort waren wir selber, da wir einen unheimlich tollen und witzigen Abend zusammen hatten. Wir haben darüber gesprochen, dass gesund und krank kein Entweder-oder ist, sondern eine ständiges Gleich- oder Ungleichgewicht von den beiden. Eine Befreiung kann es sein, eine Krankheit anzuerkennen, und sich auf ein Leben mit ihr einzustellen statt sie löschen zu wollen.
Es war unfassbar, Euch plötzlich analog vor uns zu sehen und wir danken Euch sehr für Euer Kommen und Eure spannenden Beiträge im (aber auch nach dem) Podcast!
Für alle zuhause Gebliebenen gibt es eine spannende Folge mit ganz verschiedenen, persönlichen Blickweisen auf die Salutogenese – herzliche Grüße an Euch!
Die Macher des Podcastes Jung und Freudlos waren auch dabei – hört doch mal rein.
Wir hoffen auf ein Wiedersehen und danken sehr herzlich den Finanziers unseres Treffens, dem PsychCast-Freudeskreis!
Diese sehr fröhliche, vitale und positive Episode und noch ein paar Fotos findet ihr hier. Hört unbedingt mal rein!
Der PsychCast ist jetzt auch auf Spotify zu hören!
… und zwar hier… Wenn Du Deine Musik bei Spotify hörst, kannst Du Deinen Lieblingspodcast gleich an der selben Stelle hören. Cool!
Fundstücke meines heutigen DGPPN-Kongress-Tages
Der DGPPN-Kongress bietet so eine Vielzahl an interessanten Vorträgen, dass man ihn am ehesten als ein Buffet ansehen kann, an dem man sich je nach Appetit bedient. Man könnte ja versucht sein, von allen interessanten Angeboten zu kosten, aber das ist einfach nicht möglich.
Ich selbst habe mich heute überwiegend am Psychopharmakologie-Tisch bedient, und gebe hier einige Punkte wider, die ich mitgenommen habe:
Das Absetzsyndrom von Antidepressiva ist nun anerkannt
Betroffene wußten es schon lange, wir Psychiater ahnten es seit etwa 5-10 Jahren: Es gibt bei vielen Patienten, die Antidepressiva absetzen, ein Absetzsyndrom. Heute gab es gleich mehrere Symposien zu dem Thema, und man kann wohl sagen, dass die Möglichkeit eines Absetzsyndroms nun allgemein anerkannt ist. Mir gefällt folgendes Akronym gut, das die häufigsten Symptome zusammenfasst:
Akutes-Antidepressiva-Absetz-Syndrom: FINISH
– Flu-like symptoms (Grippe-ähnliche Symptome)
– Insomnia (Schlafstörungen, intensive (Alp-) Träume)
– Nausea (Übelkeit, Erbrechen)
– Imbalance (Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)
– Sensory disturbances („Stromschläge“, Dysästhesien)
– Hyperarousal (Ängstlichkeit, Agitation, Reizbarkeit)
Falsche Patienten in Zulassungsstudien
Zulassungsstudien neuer Medikamente werden oft in wirtschaftlich schwächeren Ländern durchgeführt, oft in Indien. Dort werden die Firmen, die die Studien machen, bezahlt nach der Anzahl eingeschlossener Probanden. Die Probanden selbst erhalten Geld, wenn sie an den Studien teilnehmen. Es wäre jetzt nicht so verwunderlich, wenn der eine oder andere Proband angibt, depressiv zu sein, um in eine gut bezahlte Medikamentenstudie eingeschlossen zu werden, auch wenn er es nicht ist. Auch hört man von Probanden, die zwei oder drei Prüfsubstanzen aus unterschiedlichen Studien im Blut haben. Ein weiterer potenzieller systematischer Fehler, über den ich bislang nicht nachgedacht hatte.
Schematherapie ist einfach gut
Fr. Prof. Brakemeier hat erneut ein Symposium organisiert, in der eine konkrete Therapiesituation, dieses Jahr war das ein akut suizidaler Patient, von vier verschiedenen Therapeuten mit unterschiedlichen Therapierichtungen jeweils 15 Minuten im Rollenspiel behandelt wurde. Zuvor wurde eine kurze Erklärung gegeben, wie diese Therapierichtung (Schematherapie, DBT, CBASP, Mentalisierungsbasierte Psychotherapie) diese Situation angeht, dann das Rollenspiel. So gewinnt man einen ziemlich guten Eindruck, wie die jeweilige Therapierichtung so tickt. Gehe ich nächstes Jahr wieder hin!
Zum Unterschied der Begriffe „Suchtkrankheit“ und „Abhängigkeitserkrankung“
Um ehrlich zu sein, habe ich mir über diesen Unterschied bislang praktisch keine Gedanken gemacht. Ich habe aber nun gehört, dass das Wort „Suchterkrankung“ viel stärker mit negativen Assoziationen wie „Charakterschwäche“ und „eigener Schuld“ verbunden wird, während der Begriff der „Abhängigkeitserkrankung“ den körperlichen und medizinischen Aspekt in den Vordergrund stellt und viel mehr damit verknüpft ist, dass die Ausgeglichenheit des Betroffenen aufgrund seiner aktuellen biologischen Situation von der in der Rede stehenden Substanz abhängig ist. Es sei ein langer und harter Kampf gewesen, vom Begriff der „Suchtkrankheiten“ weg zu kommen, hin zum Begriff der „Abhängigkeitserkrankungen“. Ich kann das gut nachvollziehen und werde in Zukunft bewußter mit diesen beiden Begriffen umgehen und den zweiteren bevorzugen.
Zur übermäßigen Psychiatrisierung des Lebens
Bist du länger als zwei Wochen traurig, wirst du für depressiv erklärt, hast du keine Lust mehr auf deinen Job, gilst du als burn-outer, kann dein kleiner Sohn sich im Mathe-Unterricht nicht 90 Minuten ruhig auf dem Stuhl halten, hat er ein ADHS. Es gibt eine fatale Tendenz, ganz normale Befindlichkeitsstörungen als psychiatrische Krankheiten zu klassifizieren. Psychiater und Psychotherapeuten können dazu neigen, weil es ihr Geschäftsmodell unterstützt, Pharmafirmen können Diagnoseausdehnungen unterstützen, um ihren Absatzmarkt auszudehnen und auch Patienten können den Wunsch haben, eine möglicherweise falsche Sicherheit, Erklärung und Entlastung durch eine psychiatrische Diagnose zu bekommen.
Die Gefahren dieser zu weit gefassten Diagnosen liegen darin, dass Betroffene unnötigerweise eine Selbstidentität als psychisch krank annehmen und möglicherweise naheliegende Verbesserungen des eigenen Lebens nicht anpacken, weil sie ja psychisch krank seien.
Heute habe ich einen interessanten Punkt zur möglichen Überdiagnose des ADHS-Syndroms gehört: „Der Geburtsmonatseffekt“: Innerhalb einer Schulklasse sind ja Kinder mit einem Lebensalter in einer Spanne von 12 Monaten zusammengefasst. Nun sei es so, dass die jüngsten Kinder einer Klasse um 30 % häufiger die Diagnose ADHS erhielten als die ältesten Kinder (Abstract der Studie hier). Es erscheint offensichtlich, dass hier die natürliche Aktivität eines jüngeren Kindes innerhalb des Vergleichsrahmens der Klasse als stärker auffällig beurteilt wird, obwohl es einfach jünger ist und es daher nur normal und gesund ist, dass es aktiver ist.
Grönemeyer hat krankheitsbedingt abgesagt
Was immerhin dazu führte, dass ich etwas früher den Cubus verließ. Berlin ist auch ganz schön…
Auf dem Weg zum DGPPN-Kongress
Der alljährliche DGPPN-Kongress ist ja des Psychiaters Klassentreffen, Intervision, Fortbildung und Städtereise im Pauschalpaket. Gerade die Fortbildungskomponente wird seit vielen Jahren immer besser und besser, teilweise habe ich schon das Gefühl, dass der Rest des Jahres etwas ausgeblutet ist und alle Fortbildungen sich auf dem Kongress tummeln. Aber gut.
Dieses Jahr lautet das Leitthema „Die Zukunft im Blick“. Ich freue mich neben Herbert Grönemeyer schon auf die unterschiedlichen Zukunftsperspektiven aus Sicht der Psychotherapie, Pharmakotherapie und auch der Organisation psychiatrischer Versorgung.
Ich selbst bin am Freitag bei einem Symposium der Generation Psy als Referent beteiligt: 30.11.2018 | 15:30 – 17:00 | Saal London 1 | S-188-GPSY EpicFail – wir müssen über Fehler reden.
Wir sprechen darüber, dass Fehler zum menschlichen Handeln dazugehören und wir als Ärzte mit einer offenen Fehlerkultur die Sicherheit der Behandlungen wesentlich verbessern können. Die vier Referenten berichten auch von eigenen Fehlern, und was wir daraus lernen können. Wenn Du ohnehin auf dem Kongress bist, schau doch mal vorbei!
Und danach geht´s weiter zum PsychCast-Hörer-Treffen…
Aber am wertvollsten sind ja immer wieder die Gespräche zwischen den Veranstaltungen. Ich sitze gerade mit zwei Kolleginnen, die ich schon lange nicht mehr gesehen habe, im Zug und habe in Höhe von Hamm-Üntropp schon mehr über die niederländische Psychiatrie gelernt als in einem kompletten Workshop. Berlin: Ich freu mich!
Testosteron lindert Depressionen, auch bei Patienten mit einem normalen Testosteronspiegel
Dies zeigte eine Metaanalyse von Walter et al. Der Effekt war schwach, aber signifikant.
Klinische Praxis ist bislang schon, denjenigen depressiven Männern, die einen zu niedrigen Wert für freies Testosteron haben, Testosteron zu substituieren. Das ist leitliniengerecht und gut nachvollziehbar.
Unklar war aber bislang, ob auch depressive Männer mit einem normalen Testosteronwert von einer Substitution profitieren. Die Metaanalyse ergab, dass ein geringer positiver Effekt auch für diese Patienten feststellbar zu sein scheint. Dabei profitierten ältere Männer mehr als jüngere und eine Dosis von 500 mg pro Woche war effektiver als niedrigere Dosierungen.
Einschränkend muss man sagen, dass die Studien, die für diese Metaanalyse herangezogen werden konnten, recht heterogen waren und möglicherweise einem publication bias unterliegen.
Mein persönliches Fazit
Bislang ist es nicht durchgehend etabliert, bei depressiven Männern den Testosteronspiegel überhaupt zu bestimmen. Ich will dies in Zukunft regelmäßig machen. Bei einem Mangel sollte man Testosteron substituieren. Wenn kein Mangel vorliegt, kann man unter Abwägung von Vor- und Nachteilen immer noch im Einzelfall erwägen, Testosteron zu geben, dann am ehesten in einer Dosis von 500 mg/ Woche.
Literatur.
Walther A et a. Association of Testosterone Treatment With Alleviation of Depressive Symptoms in Men. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2018; https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2734
