Deeskalationstraining

2019 05 16 heather m edwards 1156542 unsplash

Photo by Heather M. Edwards on Unsplash

Der 23-jährige Patient kommt vom Rettungsdienst gebracht erstmalig auf unsere Aufnahmestation. Im Einsatzprotokoll steht, er habe Amphetamine konsumiert und sei nun „fremdaggressiv und steuerungsunfähig“. Auf der Station angekommen ist er laut, läuft getrieben auf und ab und zeigt sich aversiv. Ein ruhiges Gespräch erscheint zunächst unmöglich, er besteht aber darauf, sofort raus zu dürfen. 

Diese Situation kann schnell gefährlich werden. Das psychiatrische Behandlungsteam muss die Gefährdung durch diesen Patienten einschätzen; wenn eine akute Gefahr für ihn oder andere besteht, kann eine kurzzeitige Zwangsunterbringung erforderlich sein. Wenn die eingeforderte sofortige Entlassung aber nicht möglich ist, ist bei einem amphetaminintoxizierten Patienten auch gewalttätiges Verhalten gegenüber Mitarbeitern vorstellbar. 

Eine ruhige, klare und zielorientierte Gesprächsführung kann hier helfen, eine körperliche Auseinandersetzung zu verhindern. Der Patient möchte sofort wissen, wie es jetzt weitergehen wird, und sein Gesprächspartner im Team kann ihm erklären, was als nächstes passiert. Wie könnte so ein Gespräch aussehen?

Patient: „Lass mich raus! Ich will nach Hause, lass mich sofort hier raus!”

Arzt: „Sie wollen jetzt hier raus, sie wollen nach Hause. Das kann ich verstehen.”

Patient: „Du verstehst gar nichts! Was willst Du überhaupt von mir? Lass mich hier jetzt raus!”

Arzt: „Mein Name ist Müller, ich bin der für Sie zuständige Stationsarzt. Ich bin im Moment in erster Linie dafür zuständig, dass hier alle in Sicherheit sind. Dass sie und alle anderen in Sicherheit sind.”

Patient: „Quatsch Sicherheit. Was redest du hier von Sicherheit? Ich will nach Hause! Lass mich jetzt endlich hier raus!”

Arzt: „Ich will mir erst mal ein Bild machen, was hier überhaupt los ist. Erklären sie mir, was los ist?”

Patient: „Das kann ich ihnen gerne erklären, aber dann will ich hier raus!”

Arzt: „Na gut, dann frage ich sie mal ganz direkt: Die Rettungsassistenten, die sie gebracht haben, haben berichtet, sie seien auf einer Party ziemlich ausgerastet. Stimmt das?”

Patient: „Quatsch! Ich habe mir bloß von den Idioten nicht sagen lassen, wie laut ich Party mache. Ich bin nicht ausgerastet!”

Arzt: „OK; ich habe jetzt die Aufgabe, zu prüfen, ob wirklich alles in Ordnung ist. Ich will den Einsatzbericht lesen und sie kurz untersuchen. Danach besprechen wir, wie es weitergeht. Ist das OK für sie?”

Patient: „Ja klar, quatschen wir. Aber dann gehe ich!”

Arzt: „Je nach dem, wie ich die Situation einschätze, kann es auch sein, dass ich sie bitten muss, hier erst mal ihren Rausch auszuschlafen und morgen zu gehen. Aber lassen sie uns erst einmal reden. OK?”

Patient: „Reden können wir. Aber ich bin nicht gefährlich und ich will gleich nach Hause.”

Arzt:“ OK, es ist gut, dass wir jetzt erstmal reden und die Situation klären können. Kommen sie, wir setzen uns erst mal hier hin.”

Patient: „Von mir aus. Haben Sie was zu trinken? Ich habe tierischen Durst.”

Arzt: „Klar. Ich habe hier Mineralwasser. Bitte sehr…”

Um in einem Gespräch erst mal einen vernünftigen Kontakt herzustellen, ist es wichtig, dass der Patient erkennt, dass sein Gesprächspartner ihn wirklich verstehen will, dass der Gesprächspartner nicht nur seinen eigenen Text abspulen und seine eigenen Ziele verfolgen will. Gleichzeitig ist es erforderlich, unverrückbar bei der Wahrheit zu bleiben, und die ist nun mal auch, dass das Behandlungsteam für die Sicherheit verantwortlich ist und alles nicht so schnell geht, wie der Patient sich das wünscht. Das Gespräch oben ist natürlich etwas verkürzt, aber es könnte schon so ähnlich ablaufen… 

Brenzlige Situationen können sehr unterschiedlich sein, und die Herangehensweise ist es dementsprechend auch. Einem dementen Patienten, der glaubt, in einen Keller eingeschlossen zu sein, tritt man anders gegenüber als einem psychotischen Patienten, und dem anders als einem intoxizierten Patienten. 

Zum Glück kann man herausfordernde Situationen dieser Art ganz gut trainieren. Und genau das habe ich letzte Woche über zwei Tage lang gemacht. In unserem Krankenhaus ist ein solches Deeskalationstraining für alle Mitarbeiter, die Patientenkontakt haben, alle zwei Jahre verbindlich vorgeschrieben. Im Training, wir machen es nach ProDeMa, lernt man, wie man mit größtmöglicher Sicherheit für alle Beteiligten, also Mitarbeiter und Patienten, kritische Situationen deeskalieren kann. Nach einem Theorieteil zur Entstehung von gefährlichen Situationen lernt und übt man zuerst verbale Deeskalationsstrategien. In einem zweiten Teil lernt und übt man, sich zu befreien, wenn man etwa festgehalten wird. Und schließlich übt man auch, wie man einen Patienten, der immobilisiert werden muss, für alle Beteiligten sicher unter Kontrolle bringen kann. 

Deeskalationskurse sind gute Hilfen, um Zwangsmaßnahmen zu verhindern, oder, wenn sie doch stattfinden müssen, sicherer zu gestalten. Die Zeit für Trainings dieser Art ist sicher gut investiert, sowohl für Teams, die in der Psychiatrie arbeiten, als auch für Teams, die in Notaufnahmen arbeiten.

Habt ihr Erfahrungen mit solchen Situationen? Habt ihr schon mal ein Deeskalationstraining gemacht? Schreibt eure Erfahrungen in die Kommentare!

Der neue PsychCast zum Thema Abgrenzung ist erschienen

In der 86. Folge des PsychCast sprechen Jan und Alex über das Thema Abgrenzung. Inspiriert durch eine nette Hörermail, die uns auf das Thema gestoßen hat, sprechen wir über diese wichtige Fähigkeit im Leben eines jeden Menschen. Wir reden darüber, wie eine gute oder schlechte Fähigkeit entsteht, sich abzugrenzen, wie ein falsches Selbst entsteht, welche Fallen uns unbemerkt in Abhängigkeiten bringt, warum man Abgrenzung auch als das Immunsystem der Psyche bezeichnen kann, wie Abgrenzungs-Fähigkeit durch die verschiedenen Psychotherapie-Methoden verbessert werden kann, warum das Aufschreiben helfen kann, und wie man sich schrittweise ganz praktisch aus der Abgrenzungs-Falle herausarbeiten kann.
Die Fundstücke der Woche sind Noise-Cancelling-Kopfhörer (Alex) und draußen Joggen und Fitness mit MARK (Jan).
Wir wünschen Euch viel Spaß beim Zuhören! LG, Alex & Jan

Die aktuelle Folge findet ihr hier.

Der Preis für Cariprazin ist nun angepasst worden

Ich habe ja hier einen ausführlichen Post über Cariprazin gechrieben.

Cariprazin Preisstruktur

Ich habe auch darüber berichtet, dass das IQWiG und der GBA einen Zusatznutzen anerkannt haben, in diesem Fall eine im Vergleich zu anderen atypischen Antipsychotika besseren Wirksamkeit gegen Negativsymptome. Im letzten Schritt dieses Prozesses wird dann ein Verkaufspreis verhandelt. Dies ist nun geschehen, und die Preisstruktur ist in der Grafik oben dargestellt. Cariprazin kostet nun unabhängig von der Wirkstärke immer gleich viel (die geringen Unterschiede in den Tagestherapiekosten gehen auf die gesetzlich festgelegten prozentualen Aufschläge auf die Apothekenverkaufspreise zurück).

Tagestherapiekosten von ca. 3,60 € sind für ein patentgeschütztes atypisches Neuroleptikum erfreulich niedrig. Insbesondere in der Indikation „Therapie der Negativsymptomatik“ sollte dieser Preis kein Verordnunghindernis darstellen.

Disclaimer zu Interessenkonflikten:

Ich habe in der Vergangenheit ein Vortragshonorar von Recordati erhalten.

PC085 mit Dr. Yael Adler „Wie lerne ich, meinen Körper zu lieben?“ ist erschienen

Yael Adler

In der 85. Ausgabe des PsychCast haben wir Dr. Yael Adler als Gast. Alexander spricht mit der bekannten Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Tabu-Expertin und Bestsellerautorin über Vitamin D, Milch, Psychosomatik, Ästhetische Chirurgie, Botox, Bindung, Spiegelneuronen, zerspritzte Hautarztgesichter, Pornos, Ekel-Toiletten, das Schnarchen, Füße, Peinlichkeiten beim Arzt, Penisse, Vulen, das Pupsen, wie man sich lieben lernt, vieles andere und darüber, warum weniger oft mehr ist.

Die Folge findet ihr hier.

Flugangst bekämpfen – eine pharmakologische Einschätzung

Photo by John Kappa on Unsplash

Flugangst ist relativ weit verbreitet, und man muss sie nicht immer als Krankheit einordnen. Ich kann schon verstehen, wie Flugangst entstehen kann: Nach jedem Flugzeugabsturz wird ausführlich in den Medien darüber berichtet, und das menschliche Gehirn schätzt Risiken nicht anhand der objektiven Häufigkeit ein, sondern nach der Häufigkeit, mit der man damit konfrontiert wird. So denken viele Menschen völlig irrig, Flugzeugreisen währen unsicherer als Autofahrten, was aber nur an der unterschiedlichen Berichterstattung liegt. Die Tatsache, dass man die Kontrolle über das Geschehen abgeben muss, macht es auch nicht gerade einfacher, obwohl es objektiv betrachtet ja gerade sinnvoll ist, die Kontrolle über den großen Linienjet an einen Top-ausgebildeten Piloten abzugeben, statt selbst Hand ans Höhenruder zu legen, aber auch das ist für unser Gehirn kein Trost.

Was kann man also gegen Flugangst tun?

Alternativen wählen

Es gibt verschiedene Ansätze: Einer wäre, mit dem Schiff zu reisen. Oder mit der Bahn, dem Auto, dem Fahrrad oder zu Fuß. Wenn das geht, kann es eine umweltfreundliche und vernünftige Alternative sein.

Kognitive Verhaltenstherapie

Für berufliche Vielflieger mit Flugangst gibt es ein gut sortiertes Angebot an kognitiven Verhaltenstherapien, die einem helfen, Flugangst zu lindern, zumeist sind diese Seminare in Form von Wochenendseminaren mit abschließendem Flug organisiert. Psychotherapeutisch sind das gestufte, aber rasch aufbauende Konfrontationsübungen mit üblicherweise sehr guter Wirksamkeit. Wer ernsthafte Flugangst hat und häufiger fliegen muss, sollte so ein Seminar belegen. Ich verlinke hier mal keines, aber jede Fluglinie hat da Informationen.

Medikamentöse Therapieoptionen

Für Gelegenheitsflieger ist ein Programm wie das oben beschriebene vielleicht praktisch nicht so gut durchführbar. Wenn es wirklich nur darum geht, den einen Flug alle drei Jahre nach Südafrika durchzustehen, gibt es sehr wohl einfacher organisierbare Alternativen:

  1. Neben dem Tomatensaft an Board kann man ja immer auch ein Piccolöchen Sekt ordern, und vielen reicht das schon, die Angst etwas zu lindern. Aus pharmakologischer Sicht wäre es zwar sinnvoller, den Alkohol 30 Minuten vor dem Start zu sich zu nehmen, aber gut. Ich will hier natürlich nicht raten, Alkohol gegen Angst einzusetzen, aber es wäre auch nicht ganz ehrlich, wenn man verschweigen würde, dass Alkohol in einer niedrigen Dosis eine gewisse milde Angstlinderung verursachen kann. Für richtige Flugangst wird das nicht reichen, aber erwähnen wollte ich diese Stufe schon.
  2. Gegen milde Ängste, insbesondere Prüfungsangst, werden gerne auch ß-Blocker eingesetzt. Sie reduzieren nicht wirklich die Angst, sondern eher den schnellen Herzschlag, der mit der Angst einher geht. Dadurch unterbrechen sie allerdings ein sich Aufschaukeln der Angst, und das kann hilfreich sein. Außerdem merken Dritte von außen die Angst des Betroffenen nicht so, weil er weniger errötet, die Stimme nicht zittert, und er insgesamt ruhiger wirkt. Die Domäne der ß-Blocker bleiben somit Prüfungsängste bei seltenen Prüfungen und Angst vor einem Vortrag vor vielen Leuten. Bei beiden Indikationen kann man mit wenigen Stunden Verhaltenstherapie eine ursächliche Behandlung durchführen, die ebenfalls sehr oft gut wirkt und spätestens dann, wenn sich diese Situationen häufen, zu bevorzugen sind. ß-Blocker werden bei Flugangst ebenfalls vereinzelt verschrieben. Bei milden Formen der Flugangst kann das reichen.
  3. Niedrigpotente Neuroleptika, wie Promethazin, machen müde und lindern ein wenig die Angst. Das nennt sich „Neuroleptanxiolyse“. Diese Medikamente haben kein Abhängigkeitspotenzial und sind auch bei wiederholter Gabe in niedriger Dosis eher unbedenklich. Wenn man damit den gewünschten Flug absolvieren kann, ist das gut. Es kann nicht schaden, vor dem Flug an einem ruhigen Tag einmal die geplante Dosis einzunehmen, um zu sehen, nach welcher Zeit die Medikation wirkt (oft nach ca. 45 Minuten) und was genau passiert (man wird hauptsächlich müde und manchmal etwas gelassener). Manche Menschen vertragen aber auch diese Medikamente nicht. Dann wäre es nicht ideal, wenn man das erst an Board eines Flugzeuges merkt. Die häufigsten Nebenwirkungen dürften eine gewisse Muskelsteifigkeit und Sitzunruhe sein.
  4. Benzodiazepine wie Lorazepam wirken relativ stark und verläßlich gegen Flugangst. Gerade Lorazepam hat mit einer Halbwertszeit von ca. 8 Stunden und einer klinischen Wirkdauer von ca. 4 Stunden ein gutes Profil für kürzere bis mittellange Flüge. Häufig reicht eine Dosis von 0,5-1 mg Lorazepam; dies kann aber nur der behandelnde Arzt im Einzelfall besprechen und festlegen. Benzodiazepine werden in aller Regel gut vertragen. Die Wirkung ist oft so gut, dass man wirklich folgendes im Auge halten muss: Patienten mit einer echten Angststörung sollten Ängste am besten nie mit einem Benzodiazepin behandeln, weil die Wirkung so gut ist, dass sich eine Benzodiazepinabhängigkeit schneller entwickeln kann, als man „Keine N2-Packung verschreiben“ sagen kann. Aber wenn die Anwendung tatsächlich auf den einen Hin- und Rückflug alle drei Jahre beschränkt bleibt, ist das eine wirksame Möglichkeit. Auch hier sollte man die Tablette etwa 45 Minuten vor dem Boarding einnehmen, so lange dauert es in der Regel, bis die Wirkung eintritt. Und dann sollte man auf Alkohol verzichten und sich lieber einen Tomatensaft servieren lassen, sonst wird man wirklich übermäßig müde…

Das ist ein journalistischer Überblick, keine Behandlung im Einzelfall

Dieser Text will lediglich darstellen, welche medikamentösen Möglichkeiten es grundsätzlich gibt, Flugangst zu begegnen, wenn man nur selten fliegt. Ich möchte, um Missverständnissen vorzubeugen, noch mal Folgendes hervorheben:

  • Es gibt gut wirksame und recht kurze Psychotherapien gegen Flugangst. Wer unter Flugangst leidet und häufiger fliegen muss, sollte diese Möglichkeit wählen.
  • Weder Alkohol noch Benzodiazepine sind für den häufigeren Einsatz geeignete Mittel gegen Ängste. Aber wenn es um vereinzelte Situationen geht, helfen sie natürlich und werden auch verschrieben.
  • Ein geeignetes Medikament auszuwählen und eine geeignete Dosis zu bestimmen, erfordert eine ärztliche Untersuchung und Behandlung, das geht nicht mit einem Text im Internet. Der Arzt, der eines der hier angesprochenen Medikamente verschreibt, wird eine individuelle Auswahl und eine individuelle Dosis vorschlagen.

Was immer Sie auch machen, und wenn es nur das Hören von beruhigender Musik ist, ich wünsche Ihnen auf jeden Fall einen guten Flug!

„Ich bin meine eigene Schöpfkelle“


Photo by Sheldon Nunes on Unsplash

Ich bin kein großer Freund mechanistischer Bilder der Psyche. Die werden Maschinen gerecht, aber eben nicht Menschen. Wir Menschen sind nämlich flexibler, dynamischer und nicht-linearer als alle diese Bilder, mit denen wir oft irreleitend versuchen, die Psyche zu verstehen. Eines dieser Bilder ist, dass die Psyche wie ein Faß ist, und der Streß wie Wasser, und wenn genug Streß aka Wasser ins Faß gelaufen ist, läuft das Faß über und der Mensch hat ein psychisches Problem.
Dieses Bild ist natürlich irreleitend, reduktionistisch, im schlechten Sinne mechanistisch und im Ergebnis einfach falsch.
Und deswegen habe ich mich über folgenden Dialog gefreut, den ich heute bei der Visite erlebt habe:
Ich: „Was hat Ihnen denn am meisten geholfen während der stationären Behandlung hier?“

Patientin: „Mir hat am meisten geholfen, dass mir der Psychologe erklärt hat, ich sei meine eigene Schöpfkelle. Wenn das Fass voller wird, kann ich selbst es mit verschiedenen Techniken auch wieder leerer schöpfen, und dann läuft es nicht über. Cool was?“

Sooo kann ich mit dem Bild vom Fass auch wieder was anfangen! Also: Sei auch Du deine eigene Schöpfkelle und nimm Deine Belastung und Entlastung selbst in die Hand…!

Der psychiatrische Notfall drüben bei den Nerdfallmedizinern

Philipp von den Nerdfallmedizinern und ich sprechen über die Pharmakotherapie psychiatrischer Notfälle

Ich bin ja seit der ersten Stunde ein großer Fan des Videoblogs Nerdfallmedizin. Dort werden notfallmedizinische Themen praxisrelevant und sehr gut verständlich erklärt, ich lerne in jedem Video etwas und es macht wirklich Spaß, Philipp und Martin zuzusehen.
In der aktuellen Episode geht es um psychiatrische Notfälle mit besonderem Augenmerk auf die Psychopharmakologie. Der Experte im Interview hierfür bin ich. Ich habe zwar der Uhrzeit der Aufnahme geschuldet einen gewissen Out-of-bed-look, das Video ist aber wirklich interessant. Guckt mal rein und abonniert gleich die Nerdfallmediziner!

Das Video findet ihr hier.

PC084 ExIn ist online

Im 84. PsychCast spreche ich mit Jessica, die unter https://troublebrain.blog über ihre Schizophrenie-Erkrankung spricht. Sie erklärt, wie das ExIn-Programm läuft und spricht über ihre Erfahrung als Schizophrenie-Patientin. Im letzten Drittel des Interviews erklärt sie uns, wie man in einer akut psychotischen Krankheitsphase mit akut vorhandenem Wahn dennoch einen Bezug zur Realität erhält.

Diese Episode wird unterstützt von Blinkist. Auf www.blinkist.de/psychcast erhältst du gegenwärtig 25 % Rabatt auf das Jahresabo, das du dort kostenlos ausprobieren kannst.

Du findest die Episode unter https://psychcast.de/exin-und-die-perspektive-der-betroffenen.

Die Wallraff-Psychiatrie-Reportage

Günther Wallraffs Stil des investigativen Journalismus unter Verwendung von Undercover-Journalisten ist nicht unumstritten, und das Format „Team Wallraff“ im Privatfernsehen könnte den Verdacht nahelegen, dass eine reißerische Berichterstattung begünstigt wird.

Ich habe mir die Folge über Psychiatrische Kliniken und Einrichtungen der Jugendhilfe, die gestern gesendet wurde und jetzt online verfügbar ist, angesehen, und ich bin wirklich schockiert.

Ausgewählt wurden mehrere Kliniken, in denen besonders augenfällige Mißstände bekannt seien, und in diesen wurden besonders schockierende Szenen aus dem Zusammenhang genommen und in einer dramatischen Form zusammengeschnitten.

Was man aber in der kurzen Zeit an Mißständen, falschen Haltungen und unangemessenem Verhalten sehen muss, erinnert an die siebziger Jahre, aber nicht daran, wie Psychiatrie der Gegenwart sein soll und in sehr vielen Kliniken auch ist.

Und man sieht Szenen, die klar rechtswidrig sind. So erklärt eine Pflegekraft vor laufender, wenn auch versteckter Kamera, dass sie einem Patienten die Medikation unter die Käsescheibe aufs Brot legt, da er sie nicht freiwillig einnehme. Das ist eine Straftat, nämlich Körperverletzung. Und die Klinik hat eine augenscheinlich unangemessene Reaktion auf diese Szene gezeigt, in der sie sie einfach geleugnet hat.

Die Reportage ist in diesen Teilen wirklich sehr schmerzhaft anzusehen. Erfreulicherweise schließt sie mit einem positiven Beispiel für eine Klinik, die eine moderne, respektvolle und zeitgemäße Haltung zeigt, und dem Hinweis, dass nicht nur diese eine Klinik in der Gegenwart angekommen sein wird.

Ich empfehle jedem, der diesen Blog liest, sich die Zeit zu nehmen, die Reportage anzusehen. Ihr findet sie hier:

https://www.tvnow.de/shows/team-wallraff-reporter-undercover-2384/staffel-6/episode-1-undercover-in-psychiatrien-1504359