Neues Antidepressivum: Milnacipran

Neues Antidepressivum: Milnacipran

Der Markt der Antidepressiva in Deutschland ist eher überschaubar. Die letzte Innovation war Vortioxetin, das bei gleicher Wirksamkeit wie andere SSRI besser verträglich zu sein schien. Bedauerlicherweise werden seit kurzem die Kosten von Vortioxetin in Deutschland nun nicht mehr erstattet.

Mit Milnacipran hat die Firma Neuraxpharm nun in Deutschland einen Wirkstoff eingeführt, der in anderen Ländern schon länger als Antidepressivum verwendet wird, und der pharmakologisch interessant ist. Die bisherige Studienlage und die Pharmakologie der Substanz lassen hoffen, dass Milnacipran bei gleicher Wirksamkeit wie Venlafaxin besser verträglich ist. Es ist unter dem Namen MILNAneuraX® in Deutschland verfügbar und kann verordnet werden.

Milnacipran

  • ist ein SSNRI, ein selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
  • verursacht kaum Wechselwirkungen, da es fast nicht über Cytochrome verstoffwechselt wird und keinen aktiven Metaboliten hat
  • zeigt in den bisherigen Studien eine Wirkstärke vergleichbar mit Venlafaxin

Geschichte

Als Antidepressivum ist es in über 40 Ländern zugelassen, wurde in Deutschland aber erst 2016 auf den Markt gebracht.

Für die Indikation Fibromyalgie ist Milnacipran seit 2009 in den USA zugelassen, in Europa wurde es aufgrund von „unwesentlicher Wirkung und fehlender Langzeitdaten in einer europäischen Population“ für diese Indikation nicht zugelassen1.

Pharmakologie

Milnacipran gehört wie Venlafaxin und Duloxetin zur Gruppe der SSNRI. Dabei ist das Verhältnis der Serotonin-Wiederaufnahme zur Noradrenalin-Wiederaufnahme bei Milnacipran ausgeglichener. Die Grafik zeigt für diese drei Substanzen jeweils das Verhältnis aus Serotonin-Wiederaufnahmehemmung zu Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung an. Man sieht, dass Milnacipran einen deutlich höheren Anteil an Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung im Vergleich zu Venlafaxin und Duloxetin hat.

Milnacipran wird nur zu 10 % über die Leber metabolisiert, daher muss man keine Cytochrom-Wechselwirkungen beachten.

Wirksame Metaboliten hat es nicht.

Da es zu 90 % renal ausgeschieden wird, muss man bei Patienten mit relevanten Nierenfunktionsstörungen die Dosis gegebenenfalls auf die 25-50 mg pro Tag reduzieren.

Klinischer Einsatz

Milnacipran ist in Deutschland zur Behandlung der Depression zugelassen. Üblicherweise wirken SSNRI auch gut bei Angststörungen und Zwängen (wobei es hierfür gegenwärtig keine Zulassung hat).

Dosierung

  • Erste Woche: 25-0-0-0 mg
  • Zweite Woche 25-0-25-0 mg
  • Ab der dritten Woche: 50-0-50 mg
  • Einzunehmen mit den Mahlzeiten.
  • Die zweite Einnahme sollte nicht nach 16:00 erfolgen, um Einschlafstörungen zu vermeiden.

Nebenwirkungen

Die häufigsten Nebenwirkungen unter Milnacipran sind wie bei allen SSNRI Übelkeit, Kopfschmerzen und Unruhe. Mehr noch als bei anderen SSNRI werden unter Milnacipran auch Bluthochdruck und ein beschleunigter Puls angegeben. Insgesamt ist es aber den Studien nach ein sehr gut verträgliches Medikament. Insbesondere die von manchen anderen SSRI bekannten Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder eine Verlängerung der QTc-Zeit treten erfreulicherweise nicht auf.

Kosten

100 Tabletten zu 50 mg kosten ca. 83 €. Bei einer typischen Tagesdosis von 100 mg entspricht dies Tagestherapiekosten von 1,66 €. Die Tagestherapiekosten von 150 mg Venlafaxin betragen etwa 0,60 €.

Mein persönliches Fazit

Ich habe Milnacipran selbst bislang noch nicht verordnet. Die Studienlage und das pharmakologische Profil lassen vermuten, dass es genausogut wirksam ist wie Venlafaxin und Duloxetin, dabei aber praktisch keine problematischen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten macht, im Gegensatz zu Citalopram keine QTc-Zeit Verlängerung verursacht und gut vertragen wird. Der deutlich größere Anteil an Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung könnte dazu führen, dass es bei Depressionen, insbesondere aber auch bei Angststörungen noch wirksamer sein könnte. Es könnte aber auch eine verstärkte Unruhe verursachen, daher sollte man es schrittweise eindosieren. Ich werde dies beobachten.

Weblinks

Cochrane-Analyse zur Wirksamkeit der Substanz im Vergleich zu anderen Antidepressiva (das PDF ist hier kostenlos downloadbar): https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19588396?dopt=Abstract

  1. http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/document_library/Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/001034/WC500089875.pdf

Sinnvolle Kontrolluntersuchungen unter Psychopharmaka

Sinnvolle Laborkontrollen bei Therapie mit Psychopharmaka.jpg

Hier dürft ihr Euch diese Tabelle gerne als PDF herunterladen: Sinnvolle Laborkontrollen bei Therapie mit Psychopharmaka

Die Frage, welche Kontrolluntersuchungen man bei welchem Medikament durchführen sollte, kann man nicht einfach beantworten. Grund dafür ist, dass sich individuelle Bedingungen des Patienten wie körperliche Erkrankungen, weitere Medikamente und die aktuelle Situation einschließlich des klinischen Befunden in jedem einzelnen Fall unterscheiden und dies über die jeweiligen Hinweise der Hersteller hinaus ganz unterschiedliche Vorgehensweisen erforderlich macht.

Wie oft soll man beispielsweise bei einer Behandlung mit Carbamazepin das Blutbild bestimmen, um zu kontrollieren, ob Blutbildschäden auftreten?

Carbamazepin alleine gegeben verursacht vereinzelt, aber selten Blutbildschäden. So könnte man entscheiden, dass man bei einer Monotherapie mit Carbamazepin in der Eindosierungsphase das Blutbild monatlich und danach halbjährlich kontrollieren möchte. Wenn man aber Carbamazepin mit Metronidazol kombiniert, das ebenfalls Blutbildschäden verursachen kann, sollte man die Häufigkeit der Laborkontrollen entsprechend deutlich anheben. Wenn der Patient früher schon mal eine Knochenmarkserkrankung hatte, sollte man noch häufiger kontrollieren. Entwickelt er dann irgendwann Fieber, nimmt man noch einmal zusätzlich Blut ab. Es sind also in jedem Fall eine Würdigung der Gesamtsituation und gesunder Menschenverstand gefragt.

Eine Orientierung für unkomplizierte Fälle

In meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit habe ich bewusst eine Auswahl an Medikamenten getroffen, um das Feld übersichtlich zu halten. Für die obige Tabelle ist das besonders hilfreich, denn darin habe ich mich auf genau diese Medikamente beschränkt, was die Tabelle schon mal übersichtlicher macht. Ausserdem habe ich mich auf das normale Vorgehen im unkomplizierten Fall beschränkt.
Bei Auffälligkeiten jeder Art (vorbestellende Erkrankung, schlechter klinischer Befund, erhöhte Werte in einer Voruntersuchung, etc.) muss man natürlich nach ärztlicher Einschätzung und individuellem Ermessen vorgehen.

Wie geht ihr vor?

Geht ihr anders mit Kontrolluntersuchungen bei den gängigen Psychopharmaka um? Hast Du einen Fehler in dieser Tabelle entdeckt? Dann schreib es in die Kommentare oder mail mir an psychiatrietogo2012@gmail.com.

P.S.: Diese Tabelle und der Text dieses posts unterliegen dem Copyright des Autors.

 

Transparenteres Vorgehen in der Erstellung der S3-Leitlinien „Alkohol“ und „Tabak“

Transparenteres Vorgehen in der Erstellung der S3-Leitlinien „Alkohol“ und „Tabak“

Die S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ ist in der gründlich überarbeiteten Version erschienen. Die wichtigste deutschsprachige Fachzeitschrift der Psychiater, Der Nervenarzt widmet dieser Leitlinie und der ebenfalls neu erschienenen S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums“diese sehr lesenswerte Ausgabe.

Die Methodik der Leitlinienerstellung war transparenter und klarer, als dies früher oft der Fall war. Es war immer schon so, dass sich eine recht große Zahl an Experten zusammengesetzt haben, und in einem jahrelangen Prozess alle relevanten Veröffentlichungen gesichtet haben, um schließlich gemeinsam zu aus diesem Prozess abgeleiteten Empfehlungen zu kommen. So war es auch hier: 60 Experten, 4 Jahre, 41 internationale Behandlungsleitlinien, 83 Cochrane Reviews und 5863 Originalarbeiten später wurden die Leitlinien veröffentlicht.

Was ich bemerkenswert finde, und was früher auch nicht immer so gehandhabt wurde, ist, dass diesmal die abschließenden Abstimmungen, welches konkrete Vorgehen in bestimmten Situationen denn nun in den Leitlinien empfohlen werden soll, nach folgendem Prinzip erfolgt sind:

Vor jeder Abstimmung musste jeder Experte angeben, ob er wirtschaftliche Interessenkonflikte bei dieser Frage hatte. Also wenn beispielsweise über ein teures Medikament entschieden wurde, musste jeder Experte, der von der Firma, die dieses Medikament herstellt, in den letzten drei Jahren Honorare erhalten hatte, dies angeben. Experten mit Interessenkonflikten wurden in der ersten und einzig relevanten Abstimmungsrunde ausgeschlossen.

Danach wurde noch mal abgestimmt, und zwar mit allen Experten, auch denen, die Interessenkonflikte angegeben hatten. Interessanterweise ergaben sich bei rund 99% der mehr als 200 Abstimmungen keine nennenswerten Unterschiede zwischen beiden Abstimmungen (Zitiert nach Mann, K, Nervenarzt 2016.87:1-3).

Endlich! Ulysses postet jetzt auch auf WordPress!

imageIch probiere ja notorisch jeden neu erscheinenden WordPress-Blog-Editor für iOS, habe aber noch keinen gefunden, der wirklich auf ganzer Linie überzeugt. Dies umso mehr, als ich alle Texte, egal ob auf dem Mac oder einem iPad geschrieben, zunächst einmal in meinem Lieblings-Text Editor Ulysses schreibe, und bislang immer aus diesem kopierte und dann über irgend einen holprigen Umweg auf WordPress postete. Doch das hat nun ein Ende. Wie man schon länger munkelte, hat die iOS-Version von Ulysses seit dem heutigen Update nun endlich einen eingebauten WordPress Export, und dieser post ist der erste, den ich direkt aus Ulysses poste. Wenn Du noch nach einem mobilen Blog-Editor suchst: Hier findest Du Ulysses!

Wie ich neben einem richtigen Dealer abschneiden würde oder „Warum sind Psychopharmaka keine Drogen?“

Es geht immer wieder der Gedanke durch die Kommentare auf dieser Seite, dass Antidepressiva letztlich Drogen wären, da sie – ebenso wie Kokain – eine Wirkung auf den Serotonin- und teilweise auch auf den Dopaminstoffwechsel haben.
Tasächlich sind Antidepressiva keine Drogen und wirken auch nicht wie Drogen. Der Unterschied ist pharmakologisch eindeutig, und ich möchte ihn hier und jetzt gerne mal erklären.

Was macht eine Droge aus?

Die klassischen Drogen wie Heroin, Kokain, Amphetamine oder Nikotin aktivieren alle das mesolimbische Belohnungssystem, entweder über eine dopaminerge Wirkung oder über die ebenfalls am Belohnungssystem aktive Opiatwirkung. Je schneller und stärker diese Aktivierung ist, desto größer ist der subjektiv erlebte „kick“ und desto stärker ist das Abhängigkeitspotential.
Heroin, Kokain und Nikotin wirken jeweils wenige Sekunden nach ihrer jeweiligen typischen Applikationsform mit einer extrem starken Aktivierung des Belohnungssystems.

Das Wirkprinzip von Kokain

Kokain ist ein Wiederaufnahmehemmer von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin. Seine Hauptwirkung ist allerdings mit weitem Abstand die Wiederaufnahmehemmung von Dopamin. Und diese setzt nicht irgendwo im Gehirn an, sondern insbesondere im Belohnungssystem. Und zwar nicht zeitverzögert und milde, sondern sofort nach der Aufnahme und in extrem hohem Ausmaß. Direkt nach Aufnahme des Kokains steigt die Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems auf das tausendfache oder mehr relativ zum Normalzustand an. Zum Vergleich: Ein Orgasmus läßt die Dopaminkonzentration im Belohnungssystem etwa auf das zehnfache ansteigen. Dieser sofortige und extreme Anstieg der Dopaminkonzentration im Belohnungssystem ist das, was süchtig macht.
Darüber hinaus wirkt es auch auf Noradrenalin und Serotonin im Sinne eines Wiederaufnahmehemmers, dieser Bestandteil des Wirkprinzips steht aber eher im Hintergrund und hat weit weniger mit der Suchtpotenz des Kokains zu tun.

Das Wirkprinzip der Amphetamine

Amphetamine werden über einen aktiven Transporter in die präsynaptische Zelle aufgenommen. Dort bewirken sie eine Freisetzung von Noradrenalin und Dopamin etwa im Verhältnis 3,5 Einheiten Noradrenalin zu einer Einheit Dopamin. Anders als beim Kokain oder den Antidepressiva geschieht diese Freisetzung auch ohne einen Signalimpuls der präsyaptischen Zelle.
Das Ergebnis ist bei den Amphetaminen ebenso wie beim Kokain eine sofort extrem hoch erhöhte Noradrenalin- und Dopaminkonzentration im synaptische Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems. Das macht wach und süchtig.

Etwas anders ist die Lage bei Methylphenidat

Das ADHS-Therapeutikum Methylphenidat gehört ebenso wie Amphetamine zu den Phenethylaminen. Pharmakologisch ist es ebenso wie die Amphetamine ein Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings hat es eine andere Kinetik als die Amphetamine. Nach Einnahme einer Tablette Methylphenidat kommt es zu keinem plötzlichen Anstieg der Dopaminkonzentration, sondern nur sehr verzögert und langsam; die Patienten beschreiben daher auch kein „High“-Gefühl nach der Einnahme. Dies gilt natürlich nochmehr für das üblicherweise in der Therapie bevorzugte eingesetzte retardierte Methylphenidat, das eine noch langsamere Kinetik hat.

Opiate

Die als Heroinersatzstoffe oder als Opiatschmerzmittel eingesetzten Opiate Methadon, Polamidon, Morphium, Fentanyl und andere aktivieren das Opiat-gebundene Belohnungssystem und können bei länger Einnahme natürlich auch abhängig machen. Allerdings fluten alle hier genannten Substanzen nicht schnell an und lösen daher – anders als zum Beispiel Heroin – keinen Kick aus. Sie helfen aber gegen Schmerzen, reduzieren oder verhindern Entzugssymptome im Opiatentzug und führen insgesamt zu einer ruhigeren Stimmung.

Die Wirkung der Benzodiazepine

Benzodiazepine wirken nicht am Belohnungssystem. Aber sie reduzieren stark die Angst und wirken beruhigend. Das ist bei den Benzodiazepinen der Grund, warum schnell eine körperliche und noch stärker psychische Abhängigkeit entstehen kann.

Das Wirkprinzip der Antidepressiva

Antidepressiva erhöhen die Konzentration von Serotonin und bei manchen Antidepressiva auch Noradrenalin im synaptischen Spalt. Für diese beiden Substanzen interessiert sich das Belohnungssystem nicht die Bohne.
Es gibt einzelne Antidepressiva wie Venlafaxin und Seroxat, die in sehr hohen Dosierungen als unerwünschte Wirkung auch eine sehr geringe Dopaminwiederaufnahmehemmung bewirken. Diese tritt aber sehr verzögert auf und ist in ihrem Ausmaß so gering, dass sie klinisch nicht zu irgendeiner spezifischen Wirkung führt. Auch diese beiden Antidepressiva machen keine sofortige Stimmungsaufhellung. Auch bei ihnen dauert es zwei bis sechs Wochen, bis eine stimmungsnormalisierende Wirkung auftritt. Daher machen sie auch nicht süchtig.

Fazit

Wenn ich als Psychiater mit allen mir zur Verfügung stehenden Substanzen neben einem Dealer am Hauptbahnhof einer beliebigen Großstadt stehen würde, interessierte sich niemand für mich. Der Grund ist ganz einfach: Die Stoffe, die ein Drogendealer vertickt, lösen einen „kick“ aus, machen „high“. Keine Substanz, die in der Psychopharmakotherapie verwendet wird, macht high. Solange ein Dealer neben mir stände, könnte ich mit meinem gesamten Tablettensortiment keinen Blumentopf gewinnen.
Würde der hypothetische Dealer verschwinden, hätte ich zwei Substanzgruppen im Angebot, die zumindest geeignet sind, Entzugssymptome zu lindern, nämlich die Opiate wie Methadon oder Morphin und die Benzodiazepine. Zwar geben diese keinen kick, aber die Linderung von Entzugssymptomen wäre dem einen oder anderen schon ein paar Euro wert. Allerdings könnte ich diese Substanzen bei geeigneter Indikation, passenden Rahmenbedingungen und einem umschriebenen Zeitraum auch als Krankenkassenleistung als ganz normale Therapie auf Rezept verabreichen.
Methylephenidat nimmt insofern eine Sonderrolle ein, als dass es das mesolimbische dopaminerge System aktiviert und aus pharmakologischer Sicht damit eines von zwei Kriterien für einen potenziellen Suchtstoff erfüllt; aufgrund seiner sehr langsamen Anflutung verursacht es aber keinen „kick“; am Hauptbahnhof spielt es daher praktisch keine Rolle.

Sertralin

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Foto: Cydone, Creative Commons via wikipedia

Sertralin (z.B. Zoloft®) ist schon seit 1997 auf dem deutschen Markt erhältlich und gehört damit inzwischen zu den Youngtimern der Antidepressiva. Mit der Markteinführung von Citalopram geriet es zunächst etwas ins Hintertreffen, da letzteres das noch etwas reinere pharmakologische Profil hat. Seitdem Citalopram allerdings für seine Verlängerung der QTc-Zeit bekannt geworden ist, gehört Sertralin für viele Psychiater und Allgemeinärzte wieder zu den häufig verordneten SSRI.

Pharmakologie

Sertralin ist ein typischer Vertreter der Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer. Darüber hinaus bewirkt es eine schwache Dopamin-Wiederaufnahmehemmung, was zu einem milde erhöhten Maß an Unruhe führen kann. Die Plasmahalbwertszeit beträgt etwa 24 Stunden. Sertralin wird über die Niere ausgeschieden.

Klinischer Einsatz

Sertralin wird wie alle SSRI zur Behandlung von Depressionen, Angsterkrankungen und Zwangserkrankungen eingesetzt.

Dosierung

50-200 mg pro Tag, morgens verabreicht.

Nebenwirkungen

Sertralin verursacht die für SSRI typischen Nebenwirkungen wie Übelkeit, verzögerten Orgasmus oder Unruhe. Es ist aber weder für eine Gewichtszunahme noch für eine QTc-Zeit Verlängerung bekannt, daher gilt es insgesamt als gut verträgliches SSRI

Mein persönliches Fazit

Sertralin ähnelt als SSRI dem Citalopram pharmakologisch, hat aber zusätzlich eine schwach dopaminerge Wirkung, was im Positiven eine Antriebssteigerung und im negativen eine gewisse Unruhe verursachen kann. Da unter Sertralin keine Verlängerung der QTc-Zeit bekannt ist, kann es insbesondere für kardiologisch vorerkrankte Patienten eine sinnvolle Alternative zu Citalopram sein. Ich selbst kontrolliere aber auch unter Sertralin das EKG regelmäßig.

PC023 Antidepressiva ist online!

In der jüngsten Folge des PsychCasts widmen wir uns einem wiederholt von Euch geäußertem Wunsch: Wir besprechen die Frage: „Welches Antidepressivum gebe ich wem und warum?

Warum wir in diesem Zusammenhang auch über die Auswahl des richtigen Rotweines zum Grillen sprechen, erfahrt ihr ganz am Anfang der Episode.

Außerdem berichten wir kurz über ein Interview des Hoaxilla-Podcasts mit dem Hochstapler Gerd Postel, das ihr hier finden könnt.

Die aktuelle Episode des PsychCasts PC023 Antidepressiva findet ihr hier: http://psychcast.de/pc023-antidepressiva/

Vortioxetin (Brintellix ®) wird vom Markt genommen

Ich hatte hier über Brintellix berichtet. Bedauerlicherweise hat der GBA inzwischen entschieden, dass Brintellix nur auf dem Preisniveau generisch erhältlicher SSRI erstattungsfähig ist, so dass Lundbeck entschieden hat, Vortioxetin zum 15. August diesen Jahres in Deutschland aus dem Vertrieb zu nehmen.

Das ist sehr schade um die in meinen Augen sehr sinnvolle Substanz Vortioxetin, die bei gleicher Wirksamkeit aber besserem Nebenwirkungsprofil einen Zusatznutzen gegenüber den Vergleichssubstanzen bietet. Aber der ist nicht nachgewiesen worden. Die Pharmafirmen müssen sich mit dem Design der Zulassungsstudien noch an die neuen Rahmenbedingungen des AMNOG anpassen, damit solche unglücklichen Verläufe in Zukunft verhindert werden können…

Rechtsgrundlagen in der Psychiatrie in NRW

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Dieser Text ist für einen Blogpost eigentlich zu lang, ich habe ihn tatsächlich für ein klinikinternes Einarbeitungsbuch geschrieben. Ich denke aber, dass die verschiedenen Rechtsgrundlagen und die innerhalb dieser Rechtsgrundlagen möglichen Interventionen inzwischen so kompliziert geworden sind, dass eine zusammenfassende Darstellung auch auf diesem Blog interessierte Leser finden kann. Dabei ist zu beachten, dass die Abschnitte über das PsychKG sich ausschließlich auf die Regelungen in NRW beziehen, da PsychKG´s Ländergesetze sind. Das für den 1.1.2017 erwartete neue PsychKG NRW ist noch nicht verabschiedet, ich beziehe mich hier auf den aktuellen Gesetzesentwurf.

Wenn Sie diesen Text zu Fortbildungszwecken verwenden möchten, dürfen Sie dies gerne unter Nennung der Quelle tun, Sie dürfen ihn auch vervielfältigen. Bei Interesse schicke ich ihn Ihnen gerne als PDF zu, schicken Sie mir einfach eine kurze mail an psychiatrietogo2012@gmail.com. Jetzt gehts los:

Übersicht

Für den in der Psychiatrie tätigen Arzt ist es von großer Bedeutung, Sicherheit im Umgang mit den verschiedenen Rechtsgrundlagen der Behandlung zu haben und bei jeder Rechtsgrundlage sicher zu wissen, was in welcher Situation erlaubt ist, wie dies beantragt wird, unter welchen Umständen es durchgeführt werden kann, wie es dokumentiert werden muss und was genau zu beachten ist. Dieser Leitfaden soll Ihnen dabei helfen, dieses Wissen zu erlangen und in Zweifelsfällen als Nachschlagewerk fungieren. In Fallbeispielen werden typische Situationen dargestellt, die helfen sollen, das theoretische Wissen praktisch zu vertiefen und häufig auftretende Fragen zu klären.

1. Freiwillige Rechtsgrundlage

1.1 Freiwilligkeitserklärung

Die Behandlung auf einer geschlossenen Station auf freiwilliger Rechtsgrundlage erfolgt in aller Regel dadurch, dass der geschäftsfähige Patient eine Freiwilligkeitserklärung unterschreibt. Auf dieser steht auch, dass er diese Freiwilligkeitserklärung jederzeit wieder zurückziehen kann.

Manche Patienten sind aus unterschiedlichen Gründen nicht bereit, mit ihrem Namen eine Freiwilligkeitserklärung zu unterschreiben, sind aber dennoch offenkundig bereit, freiwillig auf der geschützten Station behandelt zu werden. Dies zeigen sie auch durch ihr Verhalten, indem sie also nicht darum bitten, gehen zu dürfen, nicht an der Türe rütteln und auf Nachfragen sagen, dass sie freiwillig auf der Station sind. Sie zeigen also durch „konkludentes“ oder „schlüssiges Verhalten“, dass sie freiwillig in Behandlung sind. Dies ist auch in Ordnung, bedarf aber eines besonderen Dokumentationsaufwandes. Es muss immer mal wieder in der Dokumentation beschrieben werden, aus welchen Handlungen und Äußerungen wir ableiten, dass der Patient durch konkludentes Verhalten zeigt, dass er freiwillig ist und es sollte etwas dazu stehen, warum er die normale Freiwilligkeitserklärung nicht unterschreibt.

Fallbeispiel Freiwilligkeit durch Konkludentes Verhalten
Der 48-jährige Herr Meier leidet schon seit seiner Jugend an einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie. Etwa alle zwei Jahre kommt er in Krisen auf die geschützte Station zur Behandlung. Aktuell stellt er sich vor und berichtet, er suche auf der Station Schutz und Zuflucht vor seien Verfolgern, den Agenten des FBI. Diese höre und sehe er mehrfach täglich. Er nehme gerne wieder das Risperdal, dass er vor einigen Wochen abgesetzt habe. Ausgang wolle er nicht, er befürchte, dass in den Straßen der Stadt FBI—Agenten patrouillierten, die ihn suchten. Eine schriftliche Erklärung könne er nicht unterschreiben, weil er glaube, dass das FBI unsere Dokumentation überwache und durch seine Unterschrift seien Aufenthaltsort erfahren könne. Dies müsse er vermeiden, um unentdeckt zu bleiben.

Die Behandlung von Hrn. Meier auf freiwilliger Rechtsgrundlage ist in diesem Fall auch ohne von ihm unterzeichnete Freiwilligkeitserklärung rechtsgültig. Die besonderen Umstände müssen allerdings so wie oben beschrieben in der Dokumentation beschrieben werden. Sobald Herr Meier eine Freiwilligkeitserklärung abzugeben bereit ist, soll dies nachgeholt werden.

1.2 Fixierungen auf freiwilliger Rechtsgrundlage

Es gibt kein Gesetz, dass Fixierungen auf freiwilliger Rechtsgrundlage verbietet, diese sind also erlaubt. Allerdings darf man sich fragen, in welchen Situationen ein Mensch zwar geschäftsfähig ist (was eine Voraussetzung für eine freiwillige Behandlung ist), aber zugleich so steuerungsunfähig, dass eine Fixierung erforderlich ist. Diese etwas merkwürdig anmutende Kombination (geschäftsfähig aber steuerungsunfähig) ist bei Fremdaggressivität typischerweise nicht gegeben. Patienten, die aufgrund von Fremdaggressivität fixiert werden müssen, kommen in aller Regel für eine PsychKG-Unterbringung in Betracht. Aber beim Krankheitsbild der Borderline-Störung gibt es erfahrungsgemäß immer mal wieder Situationen, in denen Patienten für eine kurze Zeit um eine Fixierung auf freiwilliger Rechtsgrundlage bitten, und diese auch indiziert ist.

Es ist ratsam, die Freiwilligkeit der Fixierung auch dadurch zu dokumentieren, dass der Patient selbst auf dem Fixierungsbogen unterschreibt, dass er sich freiwillig fixieren läßt.

Fallbeispiel Fixierung auf freiwilliger Rechtsgrundlage
Die 28-jährige Frau Bauer leidet seit ihrer späten Jugend unter einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Sie befindet sich in ambulanter Psychotherapie und nimmt an einer ambulanten DBT-Gruppe teil. In einer jüngst aktualisierten Patientenverfügung hat sie angegeben, dass sie in besonders starken Anspannungszuständen mit erheblichem Schneidedruck und Suizidimpulsen fixiert werden wolle. Festhaltetechniken durch Personal lehnt sie aufgrund von negativen Erfahrungen in der Kindheit für sich ab. Etwa einmal im Jahr kommt sie zu Kriseninterventionen auf freiwilliger Rechtsgrundlage für wenige Tage auf eine geschützte Station. In Anspannungssituationen wendet sie einige Skills an, zum Beispiel intensiven Sport, Chili-Schoten essen, Kühlpacks und sedierende Bedarfsmedikamente. Früher hat sie sich oft geritzt, was sie nun nicht mehr machen möchte.
Während einer Krisenintervention auf der geschlossenen Station erfährt sie telefonisch von ihrem Partner, dass dieser sich von ihr trennen will. Sie entwickelt einen hohen Anspannungszustand, empfindet einen hohen Schneidedruck und Suizidimpulse. Sie gibt an, dass Sport oder Bedarfsmedikamente ihr nun nicht schnell genug helfen würden. Festhaltetechniken durch Personal oder eine 1:1 Betreuung ohne Fixierung lehnt sie ab. Sie bittet darum, 2,5 mg Tavor expidet einnehmen zu dürfen und für eine kurze Zeit fixiert zu werden. Die Fixierung erfolgt auf freiwilliger Rechtsgrundlage. Nach 30 Minuten wirkt das Tavor expidet, die Anspannung wird geringer und sie wird defixiert.

Die Fixierung auf freiwilliger Rechtsgrundlage ist rechtlich in Ordnung, sie verstößt gegen kein Gesetz und darf so durchgeführt werden. Es besteht Konsens, dass jede Behandlungsalternative, die ohne Fixierung auskommt und zu einem ebenso guten Schutz führt, zu bevorzugen ist. Aber das Selbstbestimmungsrecht der Patientin wird in diesem Fall zumindest nicht durch ein Gesetz, dass eine freiwillige Fixierung verböte, eingeschränkt.

2. Betreuungsgesetz

Eine Erläuterung vorab: Was bedeutet eigentlich Richtervorbehalt?

Die Freiheitsentziehung an sich muss ja sowohl beim PsychKG als auch beim BtG ein Richter anordnen. In der Vergangenheit durfte bei bestehender Unterbringung – sowohl nach PsychKG als auch nach BtG dann aber der Arzt im Wesentlichen entscheiden, wie die Behandlung nun konkret weitergeht.
Mit der Reform des BtG vor einigen Jahren kam dann ein neuer Aspekt dazu: Die Zwangsmedikation nach BtG unterliegt seither dem Richtervorbehalt. Das bedeutet, dass der Richter in zwei separaten Entscheidungen zunächst über die Unterbringung entscheidet und danach gegebenenfalls, wenn die Voraussetzungen vorliegen, nach einem festgelegten Vorgehen, in diesem Fall nach einem externen Gutachten, eine Entscheidung über die Zwangsmedikation trifft. Der Umstand, dass eben nicht alleine der Arzt und der Betreuer über die Zwangsmedikation entscheidet, sondern der Richter zustimmen muss, heißt Richtervorbehalt.

Anmerkung: Ein Richtervorbehalt wird ab dem Jahr 2017 auch ins PsychKG eingeführt werden, und zwar an zwei Stellen. Zum einen wird die Zwangsmedikation dem Richtervorbehalt unterworfen werden, und zum zweiten werden Fixierungen über 24 Stunden Dauer oder regelmäßig wieder erforderlich werdende Fixierungen dem Richtervorbehalt unterliegen. Das Vorgehen der Beantragung ist noch nicht in allen konkreten Details klar; das, was das Gesetz vorschreibt, wird aber im folgenden Text erklärt.

2.1 Gesetzestext und Erläuterung zur Unterbringung nach BtG

Den Gesetzestext zur Betreuung finden Sie hier: https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/BJNR001950896.html#BJNR001950896BJNG017103377, die betreuungsrechtliche Unterbringung ist in §1906 geregelt: https://www.gesetze-im-internet.de/bgb/__1906.html. Dieser Abschnitt lautet:

Bürgerliches Gesetzbuch (BGB)

§ 1906 Genehmigung des Betreuungsgerichts bei der Unterbringung

(1) Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, weil

  1. auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung des Betreuten die Gefahr besteht, dass er sich selbst tötet oder erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, oder
  2. zur Abwendung eines drohenden erheblichen gesundheitlichen Schadens eine Untersuchung des Gesundheitszustands, eine Heilbehandlung oder ein ärztlicher Eingriff notwendig ist, ohne die Unterbringung des Betreuten nicht durchgeführt werden kann und der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der Unterbringung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann.

(2) Die Unterbringung ist nur mit Genehmigung des Betreuungsgerichts zulässig. Ohne die Genehmigung ist die Unterbringung nur zulässig, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist; die Genehmigung ist unverzüglich nachzuholen. Der Betreuer hat die Unterbringung zu beenden, wenn ihre Voraussetzungen wegfallen. Er hat die Beendigung der Unterbringung dem Betreuungsgericht anzuzeigen.

(3) Widerspricht eine ärztliche Maßnahme nach Absatz 1 Nummer 2 dem natürlichen Willen des Betreuten (ärztliche Zwangsmaßnahme), so kann der Betreuer in sie nur einwilligen, wenn

  1. der Betreute auf Grund einer psychischen Krankheit oder einer geistigen oder seelischen Behinderung die Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann,
  2. zuvor versucht wurde, den Betreuten von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme zu überzeugen,
  3. die ärztliche Zwangsmaßnahme im Rahmen der Unterbringung nach Absatz 1 zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, um einen drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abzuwenden,
  4. der erhebliche gesundheitliche Schaden durch keine andere dem Betreuten zumutbare Maßnahme abgewendet werden kann und
  5. der zu erwartende Nutzen der ärztlichen Zwangsmaßnahme die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich überwiegt.

2.2 Unterbringung auf einer geschlossenen Station per BtG

Herr des Verfahrens ist im Betreuungsrecht stets der Betreuer. Der Arzt ist eine Hilfsperson, der die Indikation und Angemessenheit einer Maßnahme prüft und ein Attest oder Gutachten schreibt. Das Gericht bewilligt den Antrag des Betreuers oder lehnt ihn ab.

2.2.1 Beantragung der Unterbringung auf einer geschlossenen Station per BtG

Die Unterbringung auf einer geschlossenen Station wird vom Betreuer beim Gericht beantragt. Der Betreuer muss dem Antrag ein ärztliches Attest beifügen. Der Arzt muss den Patienten in der Regel unlängst untersucht haben und dazu Stellung nehmen, welche Situation vorliegt, wie diese diagnostisch einzuschätzen ist, ob eine akute Eigengefährdung vorliegt und ob eine Behandlung im Krankenhaus geeignet sein kann, die Gefährdung zu reduzieren. Die genauen Vorraussetzungen ergeben sich aus dem oben abgedruckten Gesetzestext.

  • Im einfachen, aber selteneren Fall wird zuerst das Gericht den Betreuungsunterbringungsbeschluss erteilen, und erst danach erfolgt die Aufnahme des Patienten auf die Station.
  • Häufiger ist es so, dass der Patient in einer akuten Krise auf die geschützte Station aufgenommen wird. Im Idealfall kommt dann der Betreuer auf die Station und stellt von hier aus einen Antrag auf Unterbringung im psychiatrischen Krankenhaus. Der Arzt füllt das Attest aus, und beide Dokumente gehen gemeinsam ans Gericht. Ab diesem Zeitpunkt gilt als Rechtsgrundlage der Unterbringung das Betreuungsrecht.
  • Ist der Betreuer nicht persönlich vor Ort, kann die Absprache zwischen Arzt und Betreuer auch telefonisch erfolgen. Wenn der Betreuer versichert, er faxt sofort einen Antrag auf Unterbringung ans Gericht und der Arzt faxt ebenfalls sofort das hierfür erforderliche ärztliche Attest ans Gericht, gilt ab Aufnahme des Patienten als Rechtsgrundlage der Behandlung das BtG.

Der Betreuungsrichter muss den Patienten in jedem Fall persönlich anhören. Manchmal erfolgt dies schon vor der Aufnahme entweder im Amtsgericht oder beim Patienten zu Hause. Meistens erfolgt die Anhörung innerhalb von wenigen Tagen nach Aufnahme auf der Station.

2.2.2 Beantragung der Verlängerung der Unterbringung auf einer geschlossenen Station

Der Unterbringungsbeschluss muss ggf. nach 6 Wochen erneuert werden, hierfür ist ein neues ärztliches Attest und eine neue Anhörung des Patienten durch das Gericht erforderlich.

Sollte eine zweite Verlängerung notwendig sein, sollte man das Gericht 2-3 Wochen vor Ablauf der Frist hierüber informieren, da das Gericht im Regelfall versuchen wird, ein Gutachten von einem externen Arzt einzuholen.

2.3 Fixierungen per BtG

Fixierungen sind im Rahmen von BtG Unterbringungen möglich. Sie müssen im Einvernehmen mit dem Betreuer erfolgen, dieser muss also möglichst schon zu Beginn der Behandlung seine Einstellung zu einer möglicherweise erforderlich werdenden Fixierung bekannt geben. Kommt es zur Fixierung, ist der Betreuer umgehend (das heißt werktags tagsüber sofort, sonst am nächsten Werktag) telefonisch zu informieren. In besonderen Fällen kann auch eine Information außerhalb der regulären Arbeitszeiten sinnvoll sein.

2.4 Zwangsmedikation per BtG

Herr des Verfahrens und Herr der Beantragung der Zwangsmedikation ist der Betreuer. Der Betreuer beantragt beim Gericht die Zwangsmedikation.

Am 25.2.2013 wurde das Betreuungsgesetz geändert. Seither unterliegt die Zwangsmedikation per BtG dem Richtervorbehalt.

Die Vorgehensweise ist konkret geregelt:

  • Die Maßnahme darf nur „zur Abwendung eines erheblichen gesundheitlichen Schadens“ durchgeführt werden.
  • Ein Arzt, der nicht direkt an der Behandlung des Betroffenen beteiligt ist, prüft die Notwendigkeit der Zwangsmedikation und stellt fest, dass keine andere zumutbare Behandlungsform zur Verfügung steht, die den sonst drohenden erheblichen gesundheitlichen Schaden abwenden kann.
  • Das Betreuungsgericht muss die Maßnahme explizit anordnen. Im Beschluss müssen Angaben zum Präparat, der Dosis, der Applikationsform, des Vergabeintervalls, der Höchstdosis und nach Möglichkeit auch von medikamentösen Behandlungsalternativen explizit genannt werden.
  • Die Anordnung einer Zwangsmedikation darf zunächst nur für zwei Wochen getroffen werden. Sollte sie länger erforderlich sein, muss das Betreuungsgericht die Anordnung verlängern. Insgesamt darf die Anordnung nicht länger als 6 Wochen betragen.

In der Praxis gibt es zwei mögliche Wege, nach denen eine Zwangsbehandlung per BtG möglich ist. Der erste Weg, das „Gutachtenverfahren“, soll der Regelfall sei. Der zweite Weg, das „Attestverfahren“, soll die Ausnahme darstellen.

2.4.1 Das Gutachtenverfahren zur Zwangsmedikation per BtG

  1. Zunächst wird der Patient per Betreuungsunterbringungsbeschluss auf einer geschlossenen Station untergebracht. In diesem Rahmen erfolgt auch eine richterliche Anhörung durch den Betreuungsrichter ausschließlich zur Klärung der Frage der Unterbringung.
  2. Dann erfolgt ein Überzeugungsversuch, um den Patienten zu überzeugen, die Medikation einzunehmen. Dieser Überzeugungsversuch soll in der Regel etwa 3-14 Tage andauern. Bei gut bekanntem Patienten kann dieser Überzeugungsversuch auch einmal nur einen Tag andauern. Es ist auch vorstellbar, dass der Überzeugungsversuch länger als 14 Tage dauert.
  3. Bei erfolglosem Überzeugungsversuch kann entweder am Ende der Zeit des Überzeugungsversuches oder im parallelen Vorgehen schon ab Beginn des Überzeugungsversuches mit dem Betreuer ein Einvernehmen hergestellt werden, dass eine Zwangsbehandlung erforderlich ist oder voraussichtlich erforderlich werden wird.
  4. Der Betreuer beantragt dann bei Gericht eine Zwangsmedikation. In diesem Antrag nennt er ein Präparat und eine Tageshöchstdosis, die er zuvor mit dem Arzt abgesprochen hat. Zur Unterstützung seines Antrages wird er in der Regel ein ärztliches Attest des behandelnden Arztes beifügen. In diesem Attest soll der behandelnde Arzt eine Medikation einschließlich Substanzname, Höchstdosis, Applikationsform und Vergabeintervall vorschlagen. Er soll auch eine Ausweichmedikation im Falle der Unverträglichkeit der erstgenannten Medikation vorschlagen. Schließlich soll er eine Akutmedikation für krisenhafte Situationen vorschlagen. Auch diese muss mit Präparat, Tageshöchstdosis und Applikationsform konkret benannt sein.
  5. Der Betreuungsrichter beauftragt einen „unabhängigen“ Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie mit der Erstellung eines Gutachtens. Da der Arzt „unabhängig“ sein soll, kann es nicht der für die behandelnde Station zuständige Oberarzt sein.
  6. Der Gutachter sucht den Patienten auf der Station auf und untersucht ihn. Er erstellt – nach Möglichkeit innerhalb von zwei Wochen – ein Gutachten, dass zu folgenden Punkten explizit Stellung nehmen muss:
    • Diagnose
    • Schaden, wenn keine Behandlung erfolgt
    • Erwarteter Nutzen in Abwägung zu den Nachteilen
    • Darstellung des Überzeugungsversuches
    • Präzise Angabe von Präparat und Tageshöchstdosis
  7. Das Gericht entscheidet dann in einer zweiten Anhörung über die Zwangsmedikation. Im Beschluss werden der Name des für die Zwangsbehandlung verantwortlichen Arztes, die zu verabreichende Medikation mit Substanzname, Applikationsart, Tageshöchstdosis und der maximale Behandlungszeitraum festgelegt.
  8. Ab der mündlichen Verkündung des Beschlusses in der Anhörung durch den Betreuungsrichter kann die Zwangsmedikation durchgeführt werden.
  9. Sollte sich eine Medikamentenunverträglichkeit oder eine unzureichende Wirkung ergeben, so ist Rücksprache mit dem Betreuer zu halten. Mit diesem ist ein anderes Präparat zu vereinbaren. Die geänderte Medikation muss das Gericht anordnen.
  10. Sollte der vom Gerichtsbeschluss genannte Zeitrahmen für die medikamentöse Zwangsbehandlung nicht ausreichend sein, so ist mit dem Gericht Kontakt aufzunehmen, ob im Rahmen eines Attestes oder eines Gutachtens eine Verlängerungen des Zeitraumes zu beantragen ist.

2.4.2 Das Attestverfahren zur Zwangsmedikation per BtG

In besonders dringlichen Fällen, die im PKG der Regelfall sind, im BtG jedoch der Ausnahmefall sein sollten, kann auch im Rahmen eines „Attestverfahrens“ eine Zwangsmedikation per BtG eingeleitet werden. Bei gegebener Dringlichkeit kann das Gericht allein aufgrund eines ärztlichen Attestes, das die Fragen, die üblicherweise im Gutachten beantwortet werden (siehe oben) in einem Attest beantwortet, bei der initialen Anhörung, die sonst nur der Unterbringung dient, eine Zwangsmedikation genehmigen. Diese Genehmigung kann für maximal 2 Wochen ausgesprochen werden. Das Attest muss zumindest von einem Facharzt für Psychiatrie unterschrieben werden, der nicht an der Behandlung beteiligt ist, zum Beispiel von einem zweiten Oberarzt.

Die so bewilligten 2 Wochen sollen genutzt werden, um auf das „Gutachtenverfahren“ umzusteigen. Sollte angenommen werden, dass 2 Wochen ausreichend sind und das Gutachtenverfahren nicht begonnen werden, kann nach 2 Wochen ein erneutes Attest zu einer Verlängerung der Behandlungszeit um 2 Wochen führen, danach ist noch einmal eine Verlängerung im Rahmen eines Attestes um 2 Wochen möglich.

Nach 6 Wochen ist das Attestverfahren nicht mehr möglich, spätestens dann muss ein Gutachten geschrieben werden. In beiden Verfahren gilt, dass für Zwangsmedikationen, die länger als 12 Wochen dauern, ein externer Gutachter erforderlich ist, dieser darf nicht in der Einrichtung arbeiten, in der die Zwangsbehandlung durchgeführt wird.

2.5 Zwangsmedikation mit einem Depot-Präparat

Depot-Medikationen sind im Rahmen der Betreuungsunterbringung möglich und sind die Regel. Da das Gericht eine spezifische Substanz einschließlich Höchstdosis, Applikationsform und Vergabeintervall anordnet, besteht hier Rechtssicherheit.

3. Aktuelles Psych KG NRW bis zum 31.12.2016

3.1 Gesetzestext und Erläuterung

Das aktuelle PsychKG NRW, das voraussichtlich noch bis zum 31.12.2016 gilt, finden sie hier unter https://recht.nrw.de. Hier suchen Sie bitte nach dem Begriff PsychKG. (Der direkte link funktioniert leider nicht.)

Das PsychKG hat eine lange Geschichte hinter sich. Ursprünglich entstammt es dem Polizei-Gesetz, inzwischen hat es sich davon emanzipiert. Allerdings ist es renovierungsbedürftig, BGH und Verfassungsgericht sind nicht mehr einverstanden mit den zu wenig konkreten Richtlinien für freiheitsentziehende Maßnahmen. Das neue PsychKG, das voraussichtlich ab dem 1.1.2017 gelten wird, korrigiert dies; ich beschreibe es im nächsten Kapitel.

Da aber aktuell diese Fassung des PsychK´s gilt, hier die wichtigsten Rahmenbedingungen des aktuell gültigen PsychKG´s:

3.2 Unterbringung nach dem aktuellen PsychKG

Der Gesetzestext hierzu lautet:

§ 11 Voraussetzungen der Unterbringung

(1) 1 Die Unterbringung Betroffener ist nur zulässig, wenn und solange durch deren krankheitsbedingtes Verhalten gegenwärtig eine erhebliche Selbstgefährdung oder eine erhebliche Gefährdung bedeutender Rechtsgüter anderer besteht, die nicht anders abgewendet werden kann. 2 Die fehlende Bereitschaft, sich behandeln zu lassen, rechtfertigt allein keine Unterbringung.

(2) Von einer gegenwärtigen Gefahr im Sinne von Absatz 1 ist dann auszugehen, wenn ein schadenstiftendes Ereignis unmittelbar bevorsteht oder sein Eintritt zwar unvorhersehbar, wegen besonderer Umstände jedoch jederzeit zu erwarten ist.

(3) Die Anordnung der Unterbringung ist aufzuheben, wenn Maßnahmen nach den in § 1 Abs. 3 genannten Bestimmungen erfolgt sind.

Das PsychKG greift also immer dann, wenn krankheitsbedingt eine akute Eigengefährdung oder Fremdgefährdung besteht. Gefährdet können auch “bedeutende Rechtsgüter anderer“ sein, also nicht nur Gesundheit, Leib und Leben, sondern auch Gegenstände.

Fallbeispiel PsychKG Unterbringung wegen Sachbeschädigung
Der 62-jährige Herr Förster hat eine stadtbekannte, chronifizierte paranoid-halluzinatorische Schizophrenie. Normalerweise lebt er ruhig und unauffällig in einem städtischen Obdachlosenwohnheim. Eine Betreuung wurde vor drei Jahren aufgehoben, wegen „offenkundiger Unbetreubarkeit“. Seit 7 Tagen geht Herr Förster durch die Straßen der Stadt und knickt alle Autoantennen um. Er hat sicher schon mehr als 200 Antennen umgeknickt. Als die Polizei ihn ertappt, gibt er an, dass von diesen Antennen eine „Satanische Verstrahlung“ ausgehe, daher müsse er die Antennen zum Schutze der Allgemeinheit abknicken. Die Polizei ruft den Sozialpsychiatrischen Dienst, der eine Unterbringung per PsychKG anregt.
Die Unterbringung ist rechtlich korrekt, da für die Unterbringung an sich eine „Gefährdung bedeutender Rechtsgüter“ ausreicht, zu denen die nächsten 200 Antennen gehören würden. Eine Zwangsmedikation wäre aber in dieser Situation nicht möglich, da diese eine höhere Zugangsbarriere aufweist, nämlich eine „Gefahr für Leib und Leben“.

3.3 Fixierung

Nach dem aktuellen PsychKG bedarf es bei bestehender Unterbringung nach PsychKG keiner gesonderten Genehmigung einer Fixierung durch das Gericht. Allerdings ist der Verfahrenspfleger zu informieren; die meisten Kliniken machen dies per FAX.

3.4 Zwangsmedikation

Nach dem aktuellen PsychKG NRW ist bei bestehender Unterbringung nach PsychKG eine Zwangsmedikation ohne weitere Genehmigung des Richters möglich. Es besteht aktuell noch kein Richtervorbehalt (dies ändert sich zum 1.1.2017 mit dem neuen PsychKG). Allerdings darf nur bei “Lebensgefahr, erheblicher Gefahr für die eigene und für die Gesundheit anderer Personen“ zwangsmediziert werden, eine Gefährdung anderer Rechtsgüter, etwa von Sachen, reicht nicht aus.

§ 18 des PsychKG´s NRW, der die Behandlung regelt, lautet:

§ 18 Behandlung

(1) Während der Unterbringung wird eine ärztlich und psychotherapeutisch gebotene und rechtlich zulässige Heilbehandlung vorgenommen.

(2) 1 Unverzüglich nach der Aufnahme ist für die Betroffenen ein individueller Behandlungsplan zu erstellen. 2 Die Behandlung und der Plan sind den Betroffenen und ihrer gesetzlichen Vertretung zu erläutern. 3 Befinden sich die Betroffenen in einer akuten Krise, sind Zeitpunkt und Form der Erläuterung des Behandlungsplanes nach therapeutischen Kriterien zu bestimmen. 4 Betroffenen, ihren Verfahrenspflegerinnen, Verfahrenspflegern, Verfahrensbevollmächtigten und ihrer gesetzlichen Vertretung ist auf Verlangen unter Beachtung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen Einsicht in die Krankenunterlagen zu gewähren. 5 Wenn gewichtige Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Einsicht in die Krankenunterlagen zu erheblichen Nachteilen für die Gesundheit der Betroffenen führt, kann sie unterbleiben.

(3) 1 Die Behandlung bedarf vorbehaltlich der Regelungen in den Absätzen 4 und 5 der Einwilligung der Betroffenen. 2 Können die Betroffenen bei einer erforderlichen Einwilligung Grund, Bedeutung und Tragweite der Behandlung nicht einsehen oder sich nicht nach dieser Einsicht verhalten, ist die Einwilligung der gesetzlichen Vertretung oder der rechtsgeschäftlich Bevollmächtigten erforderlich. 3§ 1904 BGB bleibt unberührt.

(4) Nur in den Fällen von Lebensgefahr, von erheblicher Gefahr für die eigene und für die Gesundheit anderer Personen ist die Behandlung ohne oder gegen den Willen Betroffener oder deren gesetzlicher Vertretung oder der rechtsgeschäftlich Bevollmächtigten zulässig.

(5) Maßnahmen nach Absatz 4, die ohne Einwilligung der Betroffenen, ihrer gesetzlichen Vertretung oder ihrer Bevollmächtigten durchgeführt werden, dürfen nur durch die ärztliche Leitung, bei deren Verhinderung durch deren Vertretung angeordnet werden und nur durch Ärztinnen oder Ärzte vorgenommen werden.

3.5 Zwangsmedikation mit einem Depot-Präparat

Das aktuell gültige PsychKG schließt Depot-Präparate nicht aus, sie dürfen also gegeben werden, wenn die oben beschriebenen Voraussetzungen vorliegen.

Fallbeispiel Zwangsmedikation unter PsychKG
Der 27-jährige Herr Müller wird von der Polizei festgenommen, weil er mit einem Messer einen zufällig vorbeikommenden Passanten angegriffen und dabei verletzt hat. Er schrie dabei, dass er Gas rieche, die Russen kämen, alle Menschen mit braunen Augen seien Russen, diese müsse er töten, um sich zu retten, der Passant habe auch braune Augen gehabt. Die Polizei zieht den Notarzt hinzu, der ein PsychKG NRW ausstellt und bringt Herrn Müller in Handschellen ins psychiatrische Krankenhaus. In diesem Krankenhaus ist er bekannt, es besteht seit 8 Jahren eine paranoid-halluzinatorische Psychose, in der Vergangenheit waren mehrfach Behandlungen per PsychKG einschließlich Zwangsmedikationen erforderlich. Eine Betreuung besteht nicht.
Herr Müller wird bei Aufnahme fixiert, dann exploriert. Es bestätigt sich eine produktiv-psychotische Symptomatik; Krankheitseinsicht oder Behandlungsmotivation bestehen nicht. Zur Abwehr einer akuten Fremdgefährdung gegenüber den anderen Menschen auf der Station wird nach Abschluss der Exploration und der körperlichen Untersuchung eine Zwangsmedikation mit 4 mg Glianimon und 10 mg Diazepam i.v. durchgeführt. Am nächsten Morgen findet die richterliche Anhörung statt, das PsychKG wird bestätigt. Herr Müller ist weiterhin wahnhaft, angespannt und erhält noch an drei weiteren Tagen Glianimon und Diazepam i.v., das er gut verträgt. Ab dem zweiten Behandlungstag kann er defixiert werden. Es besteht aber weiterhin eine produktiv-psychotische Symptomatik und eine Gefährdung anderer Menschen, die nur durch eine ausreichend lange neuroleptische Medikation aufgehoben werden kann. Um tägliche Zwangsmedikationen in Fixierung zu ersetzen, erhält Herr Müller am vierten Tag der Behandlung 40 mg Fluanxol Depot i.m..

4. Das kommende PsychKG voraussichtlich ab dem 1.1.2017

4.1 Gesetzestext und Erläuterung

https://www.landtag.nrw.de/portal/WWW/dokumentenarchiv/Dokument/MMD16-12068.pdf

Einige wesentliche Neuerungen:

Das neue Psych KG NRW stärkt die Selbstbestimmung und den Schutz der Betroffenen und formuliert sehr viel konkreter und auch restriktiver, wann Zwangsmaßnahmen möglich sind und wer diese unter welchen Umständen wie beantragen, genehmigen und durchführen darf. Eine wesentliche Änderung dabei ist, dass eine Zwangsmedikation in der Regel nun dem Richtervorbehalt unterliegt; das ist aktuell noch nicht so. Es gibt einige weitere Änderungen, auf die ich noch eingehen werde. Weiterhin ist es aber auch mit dem reformierten Psych KG NRW möglich, bei Lebensgefahr oder erheblicher Gefahren für die Gesundheit der untergebrachten Person oder Dritter im Rahmen der Unterbringung, eine Zwangsbehandlung durchzuführen. Allerdings ist das Verfahren anders geregelt. Hier habe ich einige wesentliche Eckpunkte des neuen Gesetzes aufgeschrieben:

  • Das neue PsychKG NRW soll ab dem 1.1.2017 gelten.
  • Die Zwangsmedikation wird dem Richtervorbehalt unterliegen. Nach dem neuen PsychKG muss im Regelfall zunächst das Einverständnis des zuständigen Gerichtes eingeholt werden. Das bedeutet, der Arzt begründet mit einem Ärztlichen Attest, warum die Zwangsmedikation im Rahmen der gesetzlichen Regelungen erforderlich und geboten ist. Der Richter entscheidet, und erst dann ist die Zwangsmedikation möglich.
  • Vor einer Zwangsmedikation muss im Regelfall ein Überzeugungsversuch und eine Information erfolgen. Der Patient muss im Regelfall Zeit haben, einen Rechtsbeistand zu konsultieren.
  • Wenn die Situation es nicht zulässt, zunächst den Richter zu erreichen, beispielsweise bei Lebensgefahr im Rahmen eines Delirs oder bei gefährlicher Gewalt, ist es ausnahmsweise auch möglich, die akut erforderliche Behandlung sofort durchzuführen, und danach das Gericht zu informieren.
  • Fixierungen, die länger als 24 Stunden dauern oder solche, die mutmaßlich öfter erforderlich sind, stehen nun ebenfalls unter Richtervorbehalt.
  • Das professionelle „Festhalten“ wird als alternative Zwangsmaßnahme zur Fixierung explizit geregelt.
  • „Offene Formen der Unterbringung“, also im wesentlichen die Behandlung per Psych KG auf einer offenen Station, ist nun explizit erlaubt und soll sogar bevorzugt zum Einsatz kommen, wo dies möglich ist.

Das Recht, sein Handy mit Internetzugang weiter zu nutzen (aber natürlich keine Fotos oder Videos von anderen Patienten zu machen oder zu posten) wird nun explizit festgeschrieben.

4.2 Unterbringung

Die Vorraussetzungen und die Durchführung der Unterbringung werden nicht geändert. Im die Unterbringung beschreibenden §10 wird lediglich ergänzt, dass die Unterbringung „soweit wie möglich in offenen Formen durchgeführt werden“ soll. Das ist eine Verbesserung, da bislang unklar war, ob man einen Patienten nach PsychKG ausnahmsweise auch mal auf einer offenen Station behandeln kann. Nun ist dies klar geregelt. Ob es allerdings öfter als ausnahmsweise möglich sein wird, wird die Zukunft zeigen.

Zur Dokumentation wird explizit aufgeführt:

„Es ist sicherzustellen, dass die Erforderlichkeit der weiteren Unterbringung grundsätzlich täglich ärztlich überprüft, begründet und dokumentiert wird.“

Eine nur werktägliche Dokumentation wird dann also auch bei eigentlich klar gelagerten Fällen nicht mehr reichen.

4.3 Fixierung

Kurzfristige Fixierungen werden nicht dem Richtervorbehalt unterliegen. Fixierungen von mehr als 24 Stunden Dauer oder Fixierungen, die immer wieder auftreten werden, werden dem Richtervorbehalt unterliegen.

4.4 Zwangsmedikation

EIne wesentliche Änderung des neuen PsychKG´s wird der Richtervorbehalt für die Zwangsmedikation sein. Der aktuelle Gesetzesentwurf formuliert im § 18 Behandlung folgende Voraussetzungen für eine Zwangsmedikation: Eine Zwangsmaßnahme kommt nur dann in Betracht, wenn

  1. eine weniger eingreifende Maßnahme aussichtslos ist,
  2. eine rechtzeitige Ankündigung erfolgt, die den Betroffenen die Möglichkeit eröffnet, Rechtsschutz zu suchen,
  3. aus Sicht der Betroffenen der zu erwartende Nutzen die zu erwartenden Beeinträchtigungen deutlich überwiegt,
  4. der ernsthafte, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne Ausübung unzulässigen Drucks unternommene Versuch vorausgegangen ist, die auf Vertrauen gegründete Zustimmung der Betroffenen zu erreichen und
  5. die Maßnahme der Wiederherstellung der freien Selbstbestimmung dient, soweit dies möglich ist.

Weiter heißt es:

  • Behandlungsmaßnahmen nach Absatz 4 dürfen nur durch die ärztliche Leitung, bei deren Verhinderung durch deren Vertretung angeordnet und nur durch Ärztinnen oder Ärzte vorgenommen werden.
  • Die Maßnahmen, einschließlich ihres Zwangscharakters, ihrer Durchsetzungsweise, ihrer maßgeblichen Gründe und der Wirkungsüberwachung, sind durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt zu dokumentieren und nachzubesprechen, sobald es der Gesundheitszustand der Betroffenen zulässt. Die Zwangsbehandlung ist unzulässig, wenn sie lebensgefährlich ist oder wenn sie die Gesundheit der Betroffenen erheblich gefährdet.
  • Die Zwangsbehandlung einer volljährigen Person bedarf der vorherigen Zustimmung durch das zuständige Gericht. Den Antrag beim zuständigen Gericht stellt die ärztliche Leitung und bei Verhinderung deren Vertretung. In diesem Antrag ist zu erläutern, welche maßgebliche Gefahr droht und wie lange die Behandlung voraussichtlich erfolgen soll. Zudem sind die Voraussetzungen und Maßnahmen nach Absatz 4 und 5 darzulegen.
  • Von der Einholung einer gerichtlichen Entscheidung kann ausnahmsweise abgesehen werden, wenn
  1. diese nicht rechtzeitig erreichbar ist,
  2. eine besondere Sicherungsmaßnahme nicht geeignet oder nicht ausreichend ist, um die akute Gefährdung zu überwinden, und
  3. die sofortige ärztliche Zwangsmaßnahme zur Vermeidung einer gegenwärtigen Lebensgefahr oder einer gegenwärtigen schwerwiegenden Gefahr für die Gesundheit der untergebrachten Person oder dritter Personen erforderlich ist.
  4. Eine gerichtliche Zustimmung für die weitere Zwangsbehandlung ist unverzüglich zu beantragen, sofern die unmittelbare Lebensgefahr oder schwerwiegende Gefahr für die Gesundheit über einen längeren Zeitraum andauert oder überwunden ist und die Fortführung der Zwangsbehandlung als weiterhin notwendig angesehen wird. Satz 3 und 4 gelten entsprechend. Zwangsbehandlungen nach Satz 5 sind monatlich der Aufsichtsbehörde zu melden.

4.5 Zwangsmedikation mit einem Depot-Präparat

Auch das neue PsychKG schließt Zwangsbehandlungen mit einem Depot-Präparat nicht aus, sie werden also weiterhin möglich sein. Allerdings sollten diese den regulären Weg der Genehmigung durch den Richter gehen, eine notfallmäßige Zwangsmedikation mit einem Depot-Präparat vor der richterlichen Genehmigung, beispielsweise weil der Richter nicht erreichbar war, sollte in der Regel nicht erfolgen.

5. Rechtfertigender Notstand

5.1 Gesetzestext und Erläuterung

§34 Strafgesetzbuch lautet:

Rechtfertigender Notstand: Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.

5.2 Geschichte

In der Wikipedia findet man im Artikel zum Rechtfertigenden Notstand eine kurze Erklärung der geschichtlichen Entstehung dieses Artikels. Das Reichsgericht hatte über einen Arzt zu entscheiden, der eine damals strafbare Abtreibung durchgeführt hatte. Das Besondere an dem Fall war, dass die schwangere Frau dem Arzt glaubhaft vermittelt hatte, dass sie sich selbst das Leben nehmen werde, wenn sie das Kind austragen müsse. Der Arzt hatte nun zwei schützenswerte Rechtsgüter abzuwägen: Auf der einen Seite das schützenswerte Rechtsgut des ungeborenen Kindes auf Leben. Und auf der anderen Seite das schützenswerte Rechtsgut der schwangeren Frau auf Leben. Die Abtreibung war damals eigentlich strafbar. Der Arzt hätte demnach verurteilt werden müssen. Das Reichsgericht hat aber einen allgemein formulierten Ausnahmetatbestand formuliert, der es ermöglichte, die Abtreibung nicht zu bestrafen. In diesem Falle – und in jedem gleichartig gelagerten Falle, darf ein Mensch eine Abwägung treffen, wenn zwei schützenswerte Rechtsgüter miteinander in Konflikt stehen und nur eines geschützt werden kann. Wenn eines der Rechtsgüter wesentlich höher wiegt als das andere und die gewählten Mittel angemessen sind, darf er sich für das höherstehende Rechtsgut entscheiden; in diesem Falle durfte er sich entscheiden, das Leben der Schwangeren zu schützen. Die Abtreibung wurde in diesem Falle als nicht rechtswidrig eingestuft und blieb somit straffrei.

5.3 Abgrenzung zur Notwehr

Der Rechtfertigende Notstand kommt immer dann in Betracht, wenn zwei schützenswerte Rechtsgüter abgewogen werden müssen und keine andere Rechtsnorm Klärung schafft. Er gilt also nicht, wenn nur ein schützenswertes Rechtsgut betroffen ist. Beispiel: Wenn mich jemand schlägt, ist nur ein schützenswertes Rechtsgut betroffen, nämlich meine Gesundheit. Es gibt eine Rechtsnorm, die diesen Fall erfasst, nämlich den §223 Körperverletzung, der den Angriff unter Strafe stellt. In diesem Falle wäre die Notwehr erlaubt. Situationen, auf die man mit einer Handlung im Sinne des Rechtfertigenden Notstandes reagieren kann, stellen aber eben keinen strafbewährten Angriff auf ein Rechtsgut dar, sondern eine Abwägung zwischen zwei geschützten Rechtsgütern. In dem Moment, in dem die Schwangere Frau im Behandlungsraum des Arztes gesessen hat und mitgeteilt hat, dass sie sich das Leben nehmen wolle, wenn sie das Kind austragen müsse, bestand ja gegen kein Rechtsgut ein gegenwärtiger Angriff. Somit gab es auch keine Grundlage für eine Notwehrhandlung. Die erste Verletzung eines schützenswerten Rechtsgutes beging der Arzt im Moment der Abtreibung. Diese war aber eben aufgrund der Abwägung im Sinne des Rechtfertigenden Notstandes nicht strafbar.

5.4 Bedeutung für die Psychiatrische Praxis

Im Bereich der stationären psychiatrischen Behandlungen gibt es Situationen, die eine Abwägung gemäß §34 StGB erforderlich machen können.

Fallbeispiel Rechtfertigender Notstand

Die 35-jährige Frau B. leidet seit einem Autounfall mit Schädigung des Gehirns an einer teilweisen Lähmung der Arme und Beine, die sie rollstuhlpflichtig macht, sowie an einer organischen Wesensänderung und einer organischen Psychose. Nachdem sie im Pflegeheim über eine Zeit von zwei Wochen die neuroleptische Medikation abgesetzt hatte, entwickelte sie zunehmende psychotische Ängste davor, man könne sie verfolgen, bedrohen oder sie körperlich schädigen. Ihre Betreuerin hat daher einen Betreuungsunterbringungsbeschluss erwirkt, der vom Betreuungsrichter bestätigt wurde, so dass sie stationär in der psychiatrischen Klinik behandelt wurde. Auch hier nahm sie keine Medikamente ein. Am achten Behandlungstag kam sie in einem Zustand panischer Angst ins Stationszimmer und gab an, sie habe das Gefühl, man habe ihr ein Abhörgerät in den Kopf implantiert. Sie stürmte in ihr Zimmer und schlug den Kopf heftig gegen die Wand, „um das Ding kaputt zu machen“. Sie wurde fixiert, aber auch in der Fixierung schlug sie mit dem Kopf gegen das metallene Kopfteil des Bettes, „um das Ding da raus zu hauen“. Das Behandlungsteam versuchte, ihr zu erklären, dass sie Medikamente brauche; dies lehnte sie entschieden ab. Es wurde eine Zwangsmedikation mit Glianimon und Diazepam intravenös durchgeführt. Hierauf beruhigte sie sich schnell wieder und akzeptierte auch im Folgenden wieder die neuroleptische Regelmedikation. Die Ängste, man wolle ihr körperlich schaden oder jemand habe ihr ein „Abhörgerät in den Kopf implantiert“ verschwanden nach wenigen Tagen ganz.

Wie ist diese Zwangsmedikation rechtlich einzustufen?

Freiwilligkeit? Nein. Die Patientin hat unmissverständlich erklärt, dass sie eine Medikation nicht will. Sie sei nicht krank, sie habe lediglich diesen Apparat im Kopf. Der freie Wille war in diesem Fall sicherlich krankheitsbedingt beeinträchtigt, aber eine Freiwilligkeit lag unzweifelhaft nicht vor.

Zwangsmedikation im Rahmen einer Betreuungsunterbringung? Auch das war nicht die Rechtsgrundlage dieser Medikation. Die Patientin war zwar nach BtG untergebracht. Aber eine Zwangsmedikation nach BtG war nicht beantragt worden. Diese ist im Regelfall nur nach Antrag, schriftlichem Gutachten eines externen Arztes und richterlicher Anhörung möglich. Im Ausnahmefall geht es auch nach einem Attest und einer sofortigen richterlichen Entscheidung, aber auch das dauert zumindest einen Tag, so dass dies nicht möglich war.

PsychKG? Man hätte in diesem Fall kein PsychKG einleiten können, da die Patientin schon nach BtG untergebracht war, und nach der aktuellen Rechtsprechung des BGH dann keine zusätzliche PsychKG Unterbringung möglich ist. §11 Absatz 3 des PsychKG lautet nämlich: „(3) Dieses Gesetz gilt nicht für Personen, die auf Grund der §§ 63, 64 StGB, 81, 126 a, 453 c in Verbindung mit § 463 StPO, §§ 7, 73 JGG und §§ 1631 b, 1800,1915 sowie 1906 BGB untergebracht sind.“ Und §1906 BGB ist eben die Betreuungsunterbringung.

Notwehr? Eine Notwehrsituation bestand nicht, da die Patientin keinen anderen angriff.

Mutmaßlicher Wille? Bei komatösen Patienten werden oft Behandlungen durchgeführt, die dem mutmaßlichen Willen des Patienten entsprechen. Man macht also das, was der Patient mutmaßlich wollen würde, wenn er entscheidungsfähig wäre. In der Behandlung von komatösen Patienten ist dies medizinisch gängige Praxis und völlig in Ordnung, auch wenn das dazu passende Rechtskonstrukt etwas unklar ist. Im psychiatrischen Bereich geht das nicht. Es ist nicht üblich, davon auszugehen, dass der mutmaßliche Wille eines psychotischen Patienten eine Behandlung mit Medikamenten wäre, wenn er nicht gerade akut psychotisch wäre.

Es gibt in diesem Fallbeispiel also kein Gesetz, dass die Zwangsmedikation explizit regelt und genehmigt. Es ist aber eine Abwägung zwischen zwei geschützten Rechtsgütern erforderlich. Auf der einen Seite steht das Recht auf körperliche Unversehrtheit, das den Schutz vor einer Medikation gegen den Willen des Patienten umfasst. Auf der anderen Seite steht das Recht auf Schutz der Gesundheit im Sinne eines Schutzes vor den Folgen einer psychotisch bedingte Selbstverletzung, etwa durch eine Hirnblutung als Folge eines Schlages des Kopfes gegen das Bettgestell.

Der Behandler kann nun abwägen, dass er das Rechtsgut „Schutz vor einer schweren Kopfverletzung“ höher bewertet als das Rechtsgut „Recht auf körperliche Unversehrtheit im Sinne eines Schutzes vor einer Zwangsmedikation“. Wenn er die Zwangsmedikation dann noch als verhältnismäßig angemessen zum Schutz der körperlichen Gesundheit einstuft, sind die Voraussetzungen des Rechtfertigenden Notstandes erfüllt und die eigentlich verbotene Zwangsmedikation nicht rechtswidrig.

Dies wäre ein typischer Fall des rechtfertigenden Notstandes.

5.5 Unterbringung auf einer geschlossenen Station nach Rechtfertigendem Notstand

Diese ist – in der Regel für die kurze Zeit, bis eine andere Rechtsgrundlage geschaffen ist – möglich.

5.6 Fixierung bei Rechtfertigendem Notstand

Eine Fixierung ist bei Rechtfertigendem Notstand möglich.

5.7 Zwangsmedikation bei Rechtfertigendem Notstand

Eine Zwangsmedikation ist möglich, um das höherstehende Rechtsgut zu schützen. Das verletzte – niedriger stehende Rechtsgut – ist dann in der Regel das Recht des Patienten auf körperliche Unversehrtheit und damit der normalerweise bestehende Schutz vor einer Zwangsmedikation, die juristisch bei fehlender anderer Rechtsgrundlage als Körperverletzung gewertet werden würde. Das höher stehende Rechtsgut muss also hochwertiger sein als diese Körperverletzung.

5.8 Zwangsmedikation mit einem Depot-Präparat bei Rechtfertigendem Notstand

Dies ist eher in theoretischen Fällen als in der Praxis vorstellbar.

6. Maßregelvollzugsgesetz (MRVG)

Fallbeispiel MRVG
Ein 43-jähriger Patient wurde nach § 63 StGB im Maßregelvollzug untergebracht und befindet sich seit April 2016 auf der Aufnahme- und Krisenstation der Forensischen Abteilung. Von August 2015 bis Februar 2016 war er gemäß § 126a StPO und von Februar bis April 2016 gemäß § 63 StGB in einer psychiatrischen Klinik untergebracht. Delikt: versuchter Totschlag. Erstdiagnose einer paranoiden Schizophrenie 2007, seither verschiedene stationäre und ambulante psychiatrische Behandlungen, medikamentöse Vorbehandlung mit Amisulprid. Im Vorfeld des Delikts hatte es mehrere psychotische Krisen gegeben, eine hinreichende Symptomremission war bei nur geringer Behandlungsbereitschaft des Patienten nicht erreicht worden. Seit der Unterbringung Im August 2015 lehnte der Patient jegliche Therapie ab und nahm auch keine Medikamente ein. Er war der Überzeugung, „die anderen“ seien krank, nicht er. Im April 2016 bot er ein floride wahnhaftes psychisches Bild mit Vergiftungs- und Verschwörungsideen. Er lehnte jedes Gespräch ab. Er beobachtete die Mitpatienten und Mitarbeiter der Station aus der Distanz, ließ keinerlei näheren Kontakt zu. Er zeigte sich in hohem Maße angespannt, war leicht reizbar, führte Selbstgespräche und sprach wiederholt verbale Drohungen aus. Ende April schlug er einen Mitpatienten in verkennendem Wahn mit der Faust ins Gesicht, es wurde eine Absonderung erforderlich. In der Absonderung war er weiterhin erheblich angespannt, lief rastlos umher, tobte und schrie. Die tägliche Versorgung des Patienten mit Nahrung und Wäsche war für die Mitarbeiter schließlich nicht mehr gefahrlos möglich. Als der Patient im Begriff war, einen Mitarbeiter zu schlagen, musste er fixiert werden. Nach einigen Tagen war eine Defixierung möglich, jedoch kam es rasch zu erneuter erheblicher Anspannung des Patienten: Er warf Gegenstände im Zimmer umher, drohte den Mitarbeitern mit dem Tod, warf das gefüllte Essenstablett gegen die Wand, beschmierte die Scheibe des Zimmers mit Essen. Es musste eine erneute Fixierung erfolgen, zu deren Durchführung letztlich 12 Mitarbeiter notwendig waren; zwei wurden verletzt, ein Mitarbeiter musste mit einer Beckenprellung im Krankenhaus behandelt werden. In der Fixierung tobte der Patient weiter, spuckte die ihn versorgenden Mitarbeiter an, versuchte immer wieder, sich aus den Gurten zu befreien. Das Essen warf er auf den Boden. Auf jede auch nonverbale, sparsame Kontaktaufnahme reagierte er höchst angespannt. Er sprach von „Verschwörung gegen ihn“, von „Abgesandten der Mafia“, von einem „Krieg, in dem er sich befinde“. Anfang Mai lehnte er die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme ab. In Absprache mit der den Patienten täglich mitbetreuenden Internistin wurde nach drei Tagen der Notarzt gerufen, der Patient kam auf die Intensivstation eines somatischen Krankenhauses. Dort wurde eine Nahrungs- und Flüssigkeitssubstitution vorgenommen. Mit zunehmender körperlicher Stabilisierung zeigte der Patient Vertrauen in seine Behandler und willigte schließlich in eine Behandlung mit Olanzapin ein. Anfang Juni wurde er in die forensische Klinik rückverlegt. Dort befindet er sich aktuell noch immer in der Isolierung, jedoch hat er einige persönliche Gegenstände zur Verfügung, es werden Belastungserprobungen zur Rückführung in den Stationsalltag durchgeführt. Der Patient ist deutlich entspannter, er akzeptiert weiterhin die Einnahme von 20mg Olanzapin/d. Wahnhaftes Erleben ist noch vorhanden, jedoch lässt der Patient den Kontakt nun ohne weiteres zu, er ist nicht mehr offen aggressiv, kurze Gespräche sind möglich. Die Ereignisse, nicht zuletzt die wochenlange Isolierung mit wiederholter Fixierung haben den Patienten sichtlich traumatisiert. Er wirkt zeitweise ängstlich, gelegentlich devot. Die gegenwärtige Adhärenz erscheint fragil.

Juristische Einordnung der Zwangsbehandlung nach dem MRVG:

Zu keiner Zeit bestand die Möglichkeit einer antipsychotischen Medikation gegen den Willen des Patienten. Gemäß dem Maßregelvollzugsgesetz ist eine psychiatrische Zwangsmedikation – auch im vorliegenden Grenzfall – nicht zulässig. Es fanden mehrere Konferenzen zur Situation des Patienten mit den Verantwortlichen und Beteiligten statt, wobei allein die notfallmäßige Infusionstherapie, keinesfalls aber eine psychiatrische Zwangsmedikation als mit dem Gesetz vereinbar herausgestellt wurde.

7. Copyright und Feedback

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