Es ist auf diesem Blog gute alte Sitte, dass ich die Konzepte zu neuen Kapiteln für mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit hier veröffentliche und euch um euer konstruktives Feedback bitte. Lest das Kapitel, schreibt in die Kommentare, was verständlich erklärt ist, was schlecht erklärt ist, was vielleicht falsch ist und was fehlt!
Dieses Vorgehen hilft ungemein dabei, gute und richtige Texte zu erstellen, die es dann später in die nächste Auflage des Buches schaffen (die ist aber noch lange nicht in Sicht, die aktuelle ist ja noch recht neu!). Dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright, ihr dürft ihn also nicht weiterverwenden.
Und noch was: Ein YouTube Video zu diesem Inhalt gibt es nun auch, das findet ihr hier:
Also: Das ist mein Vorschlag; und nun bitte ich euch um euer Feedback!
8 ADHS-Therapeutika
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist eine der häufigsten psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Zunehmend wird sie auch im Erwachsenenalter diagnostiziert. Dies kann entweder darauf zurückzuführen sein, dass ein Patient bereits im Kindes- oder Jugendalter mit ADHS diagnostiziert und behandelt wurde, und diese Behandlung nun im Erwachsenenalter fortgeführt wird, oder darauf, dass die Diagnose erst im Erwachsenenalter gestellt wird. Auch dann muss die Symptomatik bereits in der Kindheit bestanden haben, um die Diagnose zu rechtfertigen.
In Deutschland werden vier Substanzen häufig eingesetzt: Zur Gruppe der Stimulanzien gehören Methylphenidat und Lisdexamfetamin. Diese beiden haben insbesondere bei missbräuchlicher Verwendung ein Abhängigkeitspotenzial und unterliegen daher der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung. Dies soll einen sorglosen Gebrauch verhindern und die Verbreitung auf dem Schwarzmarkt einschränken. Viele Patienten und Eltern befürchten nun, dass das junge Gehirn des Patienten durch süchtig machende Substanzen geschädigt werden könnte. Tatsächlich verhindert die langsame Wirkungsentfaltung dieser Medikamente ein „high“. Auch eine Toleranzentwicklung ist selten. Das Missbrauchsrisiko bei Stimulanzien besteht vor allem bei nasaler Applikation und höheren Dosierungen, die im Rahmen der ADHS-Behandlung nicht vorgesehen sind. Bei bestimmungsgemäßem Gebrauch ist das Abhängigkeitspotential von Methylphenidat und Lisdexamfetamin niedrig.
Nicht aus der Gruppe der Stimulanzien sind das Antidepressivum Atomoxetinund Guanfacin. Die Wirkung auf die ADHS-Symptomatik ist bei diesen beiden Substanzen in den meisten Fällen schwächer als bei den Stimulanzien, dafür gehen sie nicht mit einem Mißbrauchspotential einher, unterliegen nicht der Betäubungsmittel-Verschreibungs-Verordnung und haben in bestimmten Indikationen ein besseres Profil als die Stimulanzien.
Zur Diagnostik und zum Gesamtbehandlungskonzept bei ADHS gibt es viel zu sagen. Ich verweise hier auf die sehr gute S3-Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend und Erwachsenenalter“ 71. In diesem Buch konzentrieren wir uns auf die Substanzen und deren direkte Charakteristika.
8.1 Methylphenidat
- gehört zu den amphetaminähnlichen Substanzen und hat wie diese eine anregende Wirkung. Es unterdrückt Hunger und Müdigkeit.
- gilt als die Therapie der ersten Wahl der ADHS.
- führt oft zu einer eindrucksvollen Verbesserung der Aufmerksamkeit, Konzentrationsfähigkeit und zu einer Verhaltensnormalisierung des betroffenen Kindes.
- kann auch bei Erwachsenen eingesetzt werden, die als Kind eine ADHS hatten und immer noch unter ausgeprägten Symptomen leiden.
Methylphenidat wurde erstmals 1944 von Leandro Panizzon, einem Angestellten der schweizerischen Firma Ciba (heute Novartis), synthetisiert. Zur damaligen Zeit war es üblich, Selbstversuche mit neu entwickelten Substanzen durchzuführen – so probierten Leandro Panizzon und seine Ehefrau Marguerite („Rita“) Methylphenidat aus. Besonders beeindruckt war Marguerite davon, dass sich ihre Leistung im Tennisspiel nach Einnahme von Methylphenidat steigerte. Von ihrem Spitznamen Rita leitet sich der bekannte Präparatename Ritalin® für Methylphenidat ab. Ritalin wurde 1954 von Ciba auf dem deutschsprachigen Markt eingeführt. Das Medikament wurde in Deutschland zunächst rezeptfrei abgegeben, erst 1971 wurde es dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt.
Methylphenidat ist ein umstrittenes Psychopharmakon. Das verwundert nicht, denn es gehört pharmakologisch zur Gruppe der amphetaminähnlichen Substanzen, und es wird Kindern und Jugendlichen verordnet. Dieser Gedanke kann einen zunächst einmal berechtigt irritieren. Ausgerechnet das noch in Entwicklung befindliche kindliche Gehirn mit einer Droge zu behandeln, nur weil das Kind „etwas zappelig“ ist, das kann doch nicht richtig sein; das muss doch Langzeitschäden verursachen.
Auf der anderen Seite beschreiben Betroffene und deren Eltern in vielen Fällen, dass das ADHS-kranke Kind vor der Medikation, trotz aller Psychotherapie, Beratung der Eltern und des Kindergartens/der Schule, Selbstmanagementkursen und alternativer Ernährung keine 3 Minuten bei einem Thema bleiben konnte, ständig durch die Gegend lief und nicht ruhig auf einem Stuhl sitzen konnte. In der Schule hätte es keinen Anschluss an Gleichaltrige gefunden. Mit der Medikation sei das Kind dann plötzlich in der Lage gewesen, sich über eine längere Zeit zu konzentrieren, habe ganz normal am Unterricht teilnehmen können und sei im Verhalten wieder so geworden, dass es nicht wie unter Strom stehend, sondern eben wieder gesund gewirkt habe.
Anders als Amphetamin setzt Methylphenidat seinen Wirkstoff langsam frei. Dadurch entsteht kein „high“ in der Wirkung und dies ist ein wesentlicher Punkt, warum die Abhängigkeitsgefahr ganz anders einzuschätzen ist als bei auf der Straße zum Rauschkonsum erhältlichen Amphetaminen. Es wird nun schon seit langer Zeit verordnet und es ist bislang nicht beobachtet worden, dass Kinder, die in ihrer Grundschulzeit Methylphenidat verordnet bekamen, später häufiger eine Amphetaminabhängigkeit entwickelt hätten. Es ist auch nicht bekannt, dass mit Methylphenidat behandelte Kinder später in ihrem Leben mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eine andere Abhängigkeit entwickelten. Vielmehr trifft sogar das Gegenteil zu: Die Behandlung einer ADHS mit Psychostimulanzien führte im Vergleich zur fehlenden Behandlung zu einem geringeren Risiko, eine Suchterkrankung zu entwickeln (Asherson P (2017) Drug Treatment for ADHD reduce risk of substance use disorder. Am J Psychiatry 174(9): 827-828).
Umgekehrt ist es schon so, dass Amphetaminabhängige nicht selten zu einem oder mehreren Psychiatern gehen und über genau die Symptome einer ADHS-Erkrankung klagen, die in Wikipedia stehen, in der oft erfolgreichen Absicht, Methylphenidat rezeptiert zu bekommen.
Es gibt auch immer wieder ADHS-Patienten, die in einer Art „Selbstmedikation“ Amphetamine einnehmen. Die Diagnose einer ADHS bei bestehender Amphetaminabhängigkeit ist schwierig. Gerade von Suchttherapeuten wird Methylphenidat in der retardierten Form aber auch abhängigen ADHS-Patienten verordnet, mit dem Argument, so der Entwicklung oder Ausdehnung einer Amphetaminabhängigkeit vorzubeugen.
8.1.1 Pharmakologie
Methylphenidat gehört zu den Phenethylaminen und ist, wie auch das Amphetamin, ein indirektes Sympathomimetikum mit zentraler Wirkung. Die chemische Struktur ähnelt den Katecholaminen. Methylphenidat wirkt anregend und aufregend. Es unterdrückt Müdigkeit und Hunger und steigert kurzfristig die körperliche Leistungsfähigkeit. Normalerweise bei körperlicher Überlastung auftretende Warnsignale wie Schmerz und Erschöpfungsgefühl werden vermindert.
Methylphenidat ist ein Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. In geringem Maße sorgt es für die Freisetzung von Katecholaminen, die erhöhte Dopaminkonzentration wird aber in erster Linie durch Wiederaufnahmehemmung erreicht. Methylphenidat wirkt außerdem als Agonist an den Serotoninrezeptoren 5-HT1A und 5-HT2B.
Methylphenidat wird rasch und fast vollständig resorbiert. Die maximale Plasmakonzentration des unretardierten Wirkstoffs ist nach ca. 1–2 Stunden erreicht. Die Wirkdauer beträgt ca. 4 Stunden. Für die Aufdosierung und Dosisfindung fängt man häufig mit dem unretardierten Methylphenidat an.
Es gibt Methylphenidat auch retardiert, dann ist die Wirkstofffreisetzung auf bis zu 12 Stunden verzögert.
Und schließlich gibt es Präparate, die einen Teil des Wirkstoffs retardiert und einen anderen Teil unretardiert enthalten. So wird der Wirkstoff bei morgendlicher Einnahme in einem günstigen Profil über den Tag verteilt freigesetzt.
Für die Erwachsenenpsychiatrie sind nur Retardpräparate zugelassen. Das liegt zum einen daran, dass unretardiertes Methylphenidat ein höheres Missbrauchspotential hat und zum zweiten daran, dass die Wirkstofffreisetzung über den Tag bei den Retardtabletten besser ist.
8.1.2 Klinischer Einsatz
Methylphenidat ist im Rahmen einer therapeutischen Gesamtstrategie zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen bei Kindern ab einem Alter von 6 Jahren angezeigt, wenn sich andere therapeutische Maßnahmen allein als unzureichend erwiesen haben. Die Diagnose darf sich nicht allein auf das Vorhandensein von Symptomen stützen, sondern muss auf einer vollständigen Anamnese und Untersuchung des Patienten basieren. Eine therapeutische Gesamtstrategie beinhaltet sowohl psychologische, pädagogische, soziale als auch medikamentöse Maßnahmen. Einmal pro Jahr soll man einen kontrollierten Auslassversuch machen.
Dosierung
- Immer schrittweise aufdosieren
- bei Kindern mit 5-10 mg beginnen
- Typische Dosis für Kinder und Jugendliche: 20–40 mg pro Tag (1 mg pro kg Körpergewicht)
- Typische Dosis für Erwachsene: 40–60 mg pro Tag
- Zugelassene Tageshöchstdosis Erwachsene: 80 mg
Wenn man sich für Methylphenidat entschieden hat, und die Wirkung zwar vorhanden ist, aber nicht gut über den Tag verteilt anhält, kann es hilfreich sein, die Dosis auf zwei Zeitpunkte aufzuteilen (morgens und mittags) oder auf ein anderes Präparat umzustellen, dass einen anderen Teil der Dosis als Retardformulierung enthält.
Es gibt nicht wenige Patienten, die das Medikament nur während der Woche nehmen (Schule/Arbeit), es aber am Wochenende oder im Urlaub weglassen oder reduzieren, da sie es in diesen Situationen weniger brauchen. Das funktioniert erfahrungsgemäß problemlos und mit dem ersten Tag der Woche und der normal eingenommenen Dosis stellt sich auch wieder die gewohnte Wirkung ein.
8.1.3 Nebenwirkungen
Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Nervosität. Aus dem psychiatrischen Bereich sind die Nebenwirkungen Appetithemmung, Affektlabilität, Aggression, Unruhe, Angst und Reizbarkeit häufig. Gelegentlich kommt es zu psychotischen Störungen sowie akustischen, optischen und taktilen Halluzinationen. Methylphenidat kann eine Reihe weiterer relevanter Nebenwirkungen an verschiedenen Organsystemen verursachen, über die die Fachinformation informiert.
Bei Kindern und Jugendlichen kann es gelegentlich zu einer Wachstumsverzögerung kommen.
Patienten mit Krampfanfällen in der Vorgeschichte soll man keine Stimulanzien verordnen, da diese die Krampfschwelle erheblich senken können.
8.2 Lisdexamfetamin
Lisdexamfetamin ist in Deutschland seit 2013 für die Behandlung von ADHS bei Kindern ab sechs Jahren zugelassen. 2019 wurde die Zulassung auf erwachsene Patienten erweitert.
Lisdexamfetamin gilt als sehr gut wirksam, aber nebenwirkungsreicher als Methylphenidat, daher wird es häufig als Medikament der zweiten Wahl eingesetzt, wenn Methylphenidat nicht ausreichend gewirkt hat. Zugelassen ist es aber auch als Mittel der ersten Wahl, unter bestimmten Bedingungen.
8.2.1 Pharmakologie
Lisdexamfetamin ist ein Prodrug, das im Körper zu seinem aktiven Bestandteil Dextroamphetamin metabolisiert wird. Dextroamphetamin erhöht die Freisetzung von Neurotransmittern wie Dopamin und Noradrenalin. Da Lisdexamfetamin als Prodrug langsamer aktiviert wird, ist das Risiko von Missbrauch im Vergleich zu direkteren Formen von Amphetaminen niedriger.
8.2.2 Klinischer Einsatz
Lisdexamfetamin ist zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei Kindern ab sechs Jahren, Jugendlichen und Erwachsenen zugelassen.
Darüber gibt es Hinweise, dass Lisdexamfetamin bei Erwachsenen mit mittelschwerer bis schwerer Binge-Eating-Störung (BES) hilft, die Häufigkeit von Essanfällen zu reduzieren (JAMA Psychiatry (2015; doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.2162). In den USA ist es seit 2015 in dieser Indikation auch zugelassen, in Deutschland nicht.
8.2.3 Dosierung
Die empfohlene Anfangsdosis beträgt 30 mg pro Tag. Je nach klinischem Bild kann die Dosis wöchentlich um 10 mg gesteigert werden. Die Zieldosierungen für Erwachsene liegen bei 20 mg pro Tag bis maximal 70 mg pro Tag.
8.2.4 Unerwünschte Wirkungen
Stimulanzien rufen einen geringfügigen Anstieg des durchschnittlichen Blutdrucks (um etwa 2 – 4 mmHg) und der durchschnittlichen Herzfrequenz (um etwa 3 – 6 Schläge/min) hervor, und im Einzelfall kann es auch zu stärkeren Anstiegen kommen (Quelle Fachinformation Elvanse®). Bei Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, insbesondere bei angeborene Herzfehler, Herzrhythmusstörungen und Hypertonie ist eine individuelle Nutzen-Risiko-Einschätzung erforderlich.
Die Appetitminderung ist unter Lisdexamfetamin oft ausgeprägter als unter Methylphenidat.
8.3 Atomoxetin
- ist ein Antidepressivum, genauer gesagt ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer.
- hat keine Ähnlichkeit mit Amphetaminen, unterliegt nicht dem Betäubungsmittelgesetz und kann wie jedes Antidepressivum auf einem ganz normalen Rezept verordnet werden.
- ist zugelassen als ADHS-Therapeutikum der ersten Wahl.
- ist im Erwachsenenalter bei begleitenden Abhängigkeitserkrankungen, Angst- oder Tic-Störungen Mittel der ersten Wahl.
Atomoxetin ähnelt chemisch dem Fluoxetin, ist aber anders als dieses kein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, sondern ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Dieses Therapieprinzip hat sich in der Behandlung von Depressionen als nicht wirksam erwiesen. Es ist aber seit 2005 in Deutschland zugelassen zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS).
8.3.1 Pharmakologie
Atomoxetin ist ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ohne wesentliche Wirkung auf die Serotonin-Wiederaufnahmehemmung. Durch die Hemmung des Noradrenalintransporters, der nicht ganz so selektiv arbeitet, kommt es auch zu einem Anstieg von Dopamin im präfrontalen Kortex.
Atomoxetin ist kein Psychostimulans. Die Wirkung tritt im Gegensatz zu den Stimulanzien erst nach mehreren Wochen auf.
8.3.2 Klinischer Einsatz
Atomoxetin ist in Deutschland zur Behandlung der ADHS bei Kindern ab dem sechsten Lebensjahr, bei Jugendlichen und bei Erwachsenen zugelassen. Erwachsene dürfen nur dann mit Atomoxetin behandelt werden, wenn die ADHS-Symptome schon in der Kindheit vorhanden waren. Da Atomoxetin kein Psychostimulans ist, kann es auch Patienten mit einer vorbestehenden oder komorbiden Suchterkrankung verordnet werden und ist für diese Patientengruppe die Therapie der ersten Wahl. Auch bei komorbiden Angst- oder Tic-Störungen ist es gegenüber dem Methylphenidat zu bevorzugen.
8.3.3 Dosierung
- Kinder und Jugendliche bis 70 kg Körpergewicht:
- Anfangsdosis während der 1. Woche: 0,5 mg/kg Körpergewicht
- Dauerbehandlung ab der 2. Woche: Bis zu 1,2 mg/kg Körpergewicht
- Erwachsene und Jugendliche ab 70 kg Körpergewicht:
- Anfangsdosis während der 1. Woche: 40 mg/Tag
- Dauerbehandlung ab der 2. Woche: je nach Wirksamkeit und Verträglichkeit bis zu 80-100 mg/Tag
8.3.4 Nebenwirkungen
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer können sowohl den Puls als auch den Blutdruck ansteigen lassen. Dies gilt auch für Atomoxetin. Es kann auch eine gewisse Unruhe verursachen. Ansonsten gilt es als relativ gut verträglich.
8.4 Guanfacin
Guanfacin ist kein Stimulans. Es ist ein alpha2A-adrenerger Rezeptor-Agonist, der die postsynaptische noradrenalin-Übertragung modifiziert. Guanfacin ist in Deutschland für Kinder ab sechs Jahren und Jugendliche zugelassen; für Erwachsene ist es anders als in den USA in Deutschland nicht zugelassen.
Guanfacin kann eingesetzt werden, wenn Stimulanzien nicht in Betracht kommen oder nicht wirksam waren. Die Wirkung tritt üblicherweise innerhalb von 3 Wochen ein.
Guanfacin wirkt in vielen Fällen schwächer als Stimulanzien, auch kann es Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme machen. Wenn Stimulanzien aber nicht erfolgreich waren oder sich aus anderen Gründen nicht anbieten, ist es im Bereich der Kinder- und Jugendlichen Psychiatrie eine weitere Behandlungsoption.
8.5 Mein persönliches Fazit zu ADHS Therapeutika
„Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gestellt“. Dies gilt insbesondere für Methylphenidat. Es wirkt bei Kindern mit ADHS sehr effektiv, auch noch im Erwachsenenalter, wenn die Symptomatik unbehandelt fortbestehen würde. Allerdings gibt es auch Fehldiagnosen; nicht jeder unkonzentrierte Erwachsene hat ADHS.
Methylphenidat ist das Mittel der ersten Wahl bei ADHS, seine Wirksamkeit ist unbestritten. Die Frage nach dem Abhängigkeitspotential ist zwar nicht einfach zu beantworten, aber bislang gibt es keine Studien, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Suchtkrankheit nach Behandlung mit Methylphenidat zeigen. Anders ist es, wenn die Suchtkrankheit vor einem Behandlungsversuch mit Methylphenidat besteht, dann ist besondere Vorsicht geboten.
Lisdexamfetamin gilt als Mittel der zweiten Wahl. Bei Kindern und Jugendlichen ist bei der Indikation sogar explizit gefordert, dass ein Versuch mit Methylphenidat zuvor erfolglos gewesen sein muss. Es kann mehr Nebenwirkungen haben als Methylphenidat, insbesondere die Appetitminderung kann ausgeprägter sein. Allerdings hilft Lisdexamfetamin manchen Patienten, die unter Methylphenidat keine ausreichende Wirkung haben, besser.
Atomoxetin ist zwar weniger bedenklich als Methylphenidat, aber für manche Patienten auch weniger wirksam. Es ist vor allem dann eine Option, wenn es gute Gründe gibt, kein Methylphenidat einzusetzen. Man muss aber wissen, dass die Wirkung von Atomoxetin im Gegensatz zu den Stimulanzien erst nach einigen Wochen eintritt.
Guanfacin ist nur für Kinder und Jugendliche zugelassen und hat hier eine besondere Bedeutung bei Unverträglichkeit gegen Stimulanzien.
Literatur
70 Lilly Deutschland GmbH. Rote-Hand-Brief. Wichtige sicherheitsrelevante Information zu Strattera (Atomoxetin) und des Risikos eines Blutdruck- und Herzfrequenzanstiegs (07.12.2011). Im Internet: http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2011/20111207.pdf; Stand: 09.02.2020
Weiterführende Literatur
71 dgkjp e. V., DGPPN e. V., DGSPJ e. V. et al. Kurzfassung der interdisziplinären evidenz- und konsensbasierten (S3) Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ (05/2017). Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/028-045k_S3_ADHS_2018-06.pdf; Stand: 11.03.2020
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Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
psychiatrietogo.de 
Hallo Jan,
eigentlich nur ein Druckfehler im vorletzten Absatz von
nochmal den Kommentar fertig, also es gibt einen Druckfehler im vorletzten Absatz von Absatzt 8.2.1 „umretardiert“
sonst verstehe ich es als psychiatrische Laiin(:)) ganz gut. Nur steht bei dem Noradrenalin Reuptake- hemmer auch es sei Mittel der ersten Wahl. Ich habe es ehrlich gesagt bei meinen hausärztlich Patienten noch nie gesehen.
Kann man eigentlich davon ausgehen, wenn die „Amphetamine“ nicht schnell helfen, evt kein ADHS vorliegt? Ich habe Patienten, die beschreiben, dass schon nach der ersten Einnahme sich Regale im Kopf aufrichten, andere dagegen merken garnichts.
Vielen Dank auch für euren Podcast
Karin
Vielen Dank, das habe ich nun korrigiert. Atomoxetin ist nur bei den Suchtpatienten und solchen mit Tics das Mittel der ersten Wahl…
Hallo Jan,
ich bin als Facharzt für Kinder/Jugendpsychiatrie tätig und habe viel Erfahrung mit ADHS Medis, weil ich mich auf die besonders feine Dosierung derselben spezialisiert habe (oft wird ungenau dosiert und dann gibt es deutliche Nebenwirkungen). Natürlich setze ich nicht bei jedem unkonzentrierten Kind ein Medikament ein. Und am Anfang steht bei mir immer eine sehr genaue Disgnostik und wenn eine Medikation indiziert ist auch eine sehr detaillierte Aufklärung.
Atomoxetin wenden wir bei Kindern kaum noch an. Denn die Wirkung tritt erst langsam ein, die Wirkstärke ist oft unzureichend und oft treten nicht zu akzeptierend Nebenwirkungen wir massive Übelkeit auf. Interessant ist, dass bei anhaltendem nächtlichem Einnässen in vielen Fällen dies darunter verschwindet und auch nach Abesetzen oft nicht mehr auftritt.
Ich würde unbedingt noch Guanfacin retard (Intuniv) erwähnej, obwohl es aktuell noch nicht für über 18 jährige zugelassen ist.
Oft wird auch zu schnell von Methylphenidat auf Lisdexamfetamin umgestellt. Viele Kinder/Jugendliche werden zu schnell aufdosiert und manche vertragen auch die Freisetzung bei manchen retard-Zubereitungen nicht so gut. Zum Beispiel kommt es beim Ausschleichen zu deutlicher Gereiztheit oder anderen Nebenwirkungen. Dann hilft oft der Wechsel des Retardpräparates. Wir haben mehrere unterschiedliche Kinetiken (Medikinet ret, Concerta, Ritalin LA und Equasym ret) und bevor man erklärt, dass MPH nicht hilft, sollte man einige davon getestet haben.
Guanfacin retard ist oft hilfreich, wenn das Kind unter MPH großen Appeitmangel, ggf auch Untergewicht oder Tics oder Schalfstörungen leidet. Denn Guanfacin verbessert all dies und natürlich Konzentraion und Impulsikontrolle. Auch hier tritt die Wirklung jedoch erst nach einigen Wochen ein und anfangs bei der Eindosierung ist Tagesmüdigkeit häufig. Es ist jedoch auch kombiniertbar mit MPH.
Viele Grüße von Wolfram Kröger
Hallo Herr Kröger,
ist es möglich, dass man ADHS hat und trotzdem auf Stimulanzien sehr heftig mit extremer Unruhe und Überdrehung reagiert. Der ganze Körper extrem angespannt und unter unglaublicher Impulsivität steht. Der Herzschlag stark beschleunigt ist und man das Gefühl von Kontrollverlust hat. Leichte Aggressivität, jegliche Aktivität ist wegen starker Unruhe sehr schwierig.
Mir wurde in der Kindheit ADHS und leichter Autismus diagnostiziert und ich habe massive Konzentrationsprobleme bei allem, was mich nicht interessiert. Jeder Handgriff im Alltag ist unfassbar anstrengend und man ist mit den Gedanken immer woanders. Leider wurden erste Versuche mit ADHS Medikamenten erst mit fast 40 Jahren versucht, da Eltern Medikamente in der Kindheit ablehnten und danach stand irgendwann nur noch die Zwangsstörung im Fokus, die ich auch später entwickelt habe Diese scheint aber sehr stark vom ADHS beeinflusst zu sein, denn oft übe ich Kontrollhandlungen zig mal aus, weil ich währenddessen gedanklich woanders bin.
Meine Konzentration funktioniert nur bei suchtartigen Interessen richtig gut, Medienkonsum ist massivst, Organisation eine Katastrophe, Tagträumen, Prokrastinieren, mit den Gedanken 24h woanders. Eine Tasse spülen ist schon ein riesiges Problem. Beim Essen versaut man sich regelmäßig. Man kann keine normale Tätigkeit machen, weil man einfach mit den Gedanken durchgehend woanders ist und sich permanent zur Konzentration zwingen muss.
Zusätzlich habe ich extreme Zwangsstörungen und Angst Panik Depressionen usw entwickelt. Um in der Schule zu bestehen, hab ich mich irgendwann bis zum Umfallen selbst gezwungen zum lernen, da kamen dann immer mehr aggressive Zwangsgedanken auf, wie Vokabeln mit falscher Übersetzung zu lernen usw. Ich war zeitweise auch Klassenbester, aber vor 2h nachts waren die Hausaufgaben nicht fertig. Irgendwann Zusammenbruch.
Ich habe medikinet 5-30 mg , kinecteen 18 mg und Elvanse 30-50 mg und kleinere Dosen durch Öffnung der Kapsel probiert. Ebenfalls bis 80 mg Atomoxetin, 300 mcg Clonidin und sämtliche SSRIs.
nur am ersten Tag hatte ich mit Elvanse ein sehr angenehmes Gefühl, danach sehr komisch und hoher Puls , ziemlich verpeilt, überdreht, ganz seltsam, sehr unangenehm.
Methylphenidat ist ganz extrem und macht mich vollkommen überdreht und super unruhig.
clonidin brachte nix, Atomoxetin auch gefühlt nahezu null Wirkung.
ich bin mittlerweile sehr ratlos. Ich nehme Escitalopram, das macht mich allerdings lethargisch und die Konzentration auf Pflichten und bei jeglicher Alltagshandlung ist noch schlechter. Es macht lediglich Anspannung und Ängste etwas besser und hilft ganz gut gegen die sonst starke Unruhe und Schlafstörungen
Falls Sie irgendeine Idee haben, bin ich Ihnen unendlich dankbar, die meisten Ärzte, die ich besucht habe, kennen sich gefühlt mit ADHS kaum aus , obwohl sie es offiziell behandeln.
ich verstehe nicht, warum die ADHS Medikamente mein ADHS verschlimmern.
Vielen Dank für dein Feedback! 🙂
Gute Zusammenfassung. Frage: Hat bei Ihnen Venlafaxin (u.a. NA-Aufnahmehemmer) und z.B. Quetiapin als Neuroleptikum mit Einfluss auf den Dopaminhaushalt, eine spezielle Bedeutung bei der Therapie von ADHS?
Na ja, beim Venlafaxin könnte man sich ja vorstellen, dass es aufgrund seiner noradrenergen Komponente ein wenig wie Atomoxetin wirkt. Die tritt aber erst bei hohen Dosierungen auf. Ich setze es nicht bei ADHS ein. Und Quetiapin auch nicht…
Bezüglich Atomoxetin: Ich persönlich würde auch bei Erwachsenen nicht mit 40mg starten, es gibt immer wieder Leute, die einfach sehr empfindlich reagieren oder warum auch immer mit geringeren Dosierungen gut auskommen.
LG
Der erste Absatz ist inhaltlich richtig, gut, dass Entwicklungen aus der Forschung der letzten Jahre, Stichwort Late Onset berücksichtigt werden. Jedoch liest er sich für mein Sprachgefühl nicht so ganz flüssig wie der restliche Beitrag. Kann hier gerne einen Vorschlag schreiben, bei Interesse?
Die S3 Leitlinie heißt „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend und Erwachsenenalter“, hyperkinetische Störung trifft im Angesicht der ICD-11 Klassifikation, auch wenn in der Praxis weitläufig (noch) ICD-11 verwendet wird, damit besser zu.
Hi! Habe den Titel der S3-Leitlinie nun korrigiert. Ja, mach gerne mal einen Formulierungsvorschlag für den ersten Absatz, der ist ja sehr wichtig!
Korrektur: Die S3 Leitlinie heißt „Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) im Kindes-, Jugend und Erwachsenenalter“, hyperkinetische Störung trifft im Angesicht der ICD-11 Klassifikation, auch wenn in der Praxis weitläufig (noch) ICD-10 verwendet wird, damit besser zu.
Hallo Jan,
danke für die Korrektur des Namens der S3 Leitlinie.hier der Textvorschlag für die Einleitung „ADHS galt lange als ausschließlich häufig auftretende psychische Störung im Kindes- und Jugendalter, wird aber zunehmend auch im Erwachsenenalter diagnostiziert. Dies kann auf eine bereits im Kindesalter gestellte Diagnose mit fortgesetzter Behandlung oder auf eine spätere Erstdiagnose zurückzuführen sein. Zur Rechtfertigung der Diagnose muss die Symptomatik bereits in der Kindheit bestanden haben – sie wirkt sich jedoch häufig auf die gesamte Lebensspanne aus.“Quellen z.B. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34384227/, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38388701/Viele Grüße
Johannes Wagner
Lieber Jan,
ein Feedback aus meiner Erfahrung mit ADHS PatientInnen (ca 120/Quartal) â unsortiert, sorry:
Erstmal zu Atomoxetin â ist gefühlt gar nicht so sehr gut verträglich, besonders in höheren Dosierungen (ab 60/70 mg). In den unteren Dosierungen m.E. deutlich weniger effektiv in der Behandlung als MPH/LDA. Dadurch ist der Anteil der damit behandelten relativ gering: ca. nur 10%.
MPH: Gut verträglich allerdings gibt es besonders bei Medikinet: âAusklingphänomeneâ, d.h. am Tages- und Wirkende können eine breite Palette von Symptomen auftreten: v.a. Gereiztheit, innere Unruhe, Benommenheit, Schwindel, â¦dagegen kann ein Präparatewechsel (z.b. auf Concerta helfen). Wirkdauer der Retardpräparate individuell unterschiedlich von 4-8 Stunden. Bei den Menschen mit kurzer Wirkdauer wird gerne eine Morgen- und eine Mittagdosis eingesetzt (mittags nicht später als 13.00 weil sonst der Schlaf beeinträchtigt sein kann).
Lisdexamfetamin: Wird aktuell sehr gehypt â durch die positiven Berichte in TIKTOK und den Shorts. Viele kommen direkt nach Diagnosestellung mit dem zielgerichteten Wunsch. Nach meinem Kenntnisstand hatte ich allerdings noch in Erinnerung , dass als erste Wahl ein MPH-Präparat eingesetzt werden muss und nur bei Unverträglichkeit/unzureichender Wirksamkeit auf LDA umgestellt werden darf (check?!). In einer FB hatte der Referent (aus Berlin) mitgeteilt, dass sich das Präparat NICHT zur nasalen Applikation eignen würde, weshalb er es eher bei Substanzabhängigen Pat sogar einsetzt. Meiner Erfahrung nach ist die Verträglichkeit sogar besser als bei MPH. Und die Wirkung wird als âkonstanter über den Tagâ beurteilt.
Hoffe es war etwas interessantes für Dich dabei!
Viel Erfolg mit der neuen Auflage.
Ganz liebe GrüÃe
Wolfgang
Dr. Wolfgang Huff, MPH Leitender Oberarzt der Abteilung klinische Psychiatrie und Psychotherapie
Marien-Hospital Euskirchen GmbH Gottfried-Disse Str. 40 53879 Euskirchen
T 02251 90-1103 F 02251 90-2951 http://www.marien-hospital.com
Hi Wolfgang! Vielen Dank für Deine Rückmeldung; ich habe jetzt bei MPH-Dosierung folgenden Satz eingebaut: „Wenn man sich für Methylphenidat entschieden hat, und die Wirkung zwar vorhanden ist, aber nicht gut über den Tag verteilt anhält, kann es hilfreich sein, die Dosis auf zwei Zeitpunkte aufzuteilen (morgens und mittags) oder auf ein anderes Präparat umzustellen, dass einen anderen Teil der Dosis als Retardformulierung enthält.“ Liebe Grüße aus Krefeld!
Hi Jan,
ich finde es – wie immer – sehr gut, dass Du klinische Erfahrungen einfließen lässt und praktische Hinweise gibst! Ein paar Hinweise:
„[…], ist aber anders als dieses kein Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, sondern ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Dieses Therapieprinzip hat sich in der Behandlung von Depressionen als nicht wirksam erwiesen“
Das ist wahrscheinlich richtig, aber man könnte über den Satz zumindest diskutieren. Auch wenn Reboxetin als einziger NARI seit 2011 nicht mehr erstattungsfähig ist, gibt es mit Buproprion (SNDRI) und Venlafaxin/Duloxetin (SNRI) ja Medikamente, wo möglicherweise die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung eine Rolle spielt. So klingt, als spiele Noradrenalin keine Rolle bei Depressionen.
Sehr gut finde ich den Hinweis auf jährliche Absetzversuche bei Methylphenidat! Viele Patienten fahren ja auch sehr gut damit, dass sie das Medikament unter der Woche nehmen (Schule/Arbeit), es aber am Wochenende oder in Ferien/Urlaub weglassen/reduzieren. Im Erwachsenenbereich habe ich damit sehr gute Erfahrungen gemacht, es gibt den Patienten auch ein gutes Gefühl der Autonomie und Kontrolle, aber auch Verantwortung.
Guanfacin würde ich ebenfalls mit aufnehmen, einfach weil es in der Leitlinie enthalten ist.
Gruß
Daniel
Hi Daniel!
Sehr guter Hinweis, das hatte ich vergessen zu beschreiben. Ich habe jetzt folgenden Satz bei MPH-Dosierung eingebaut:
„Es gibt nicht wenige Patienten, die das Medikament nur während der Woche nehmen (Schule/Arbeit), es aber am Wochenende oder im Urlaub weglassen oder reduzieren, da sie es in diesen Situationen weniger brauchen. Das funktioniert erfahrungsgemäß problemlos und mit dem ersten Tag der Woche und der normal eingenommenen Dosis stellt sich auch wieder die gewohnte Wirkung ein.“
Guanfacin gehört natürlich eigentlich rein, andererseits… 🙂 Ich überlege noch!
Beste Grüße und vielen Dank, Jan
Hallo Jan,
ich bin Kollegin aus der Psychosomatischen Medizin und habe eher wenig Erfahrung mit der ADHS-Medikation, daher freue ich mich über deinen Vorab-Artikel! Mir fällt auf, dass sich immer mehr Menschen mit dem Verdacht unter ADHS zu leiden vorstellen und eine entsprechende Beratung oder Abklärung wünschen.
Beim lesen kamen mir 2 Fragen auf- kann der Zeitrahmen bezüglich dem Wirkeintritt von Atomoxetin etwas konkreter angeben werden? z.B. 2-4 Wochen?
Und bezüglich der Dosierung des Lisdexamfetamin ist als Anfangsdosis 30 mg angegeben und als Zieldosis dann 20-70 mg, d.h. man würde trotzdem mit 30 mg starten?
Hilfreich wären für mich auch konkrete Angaben / Beispiele zum Absetzen also in welchen Schritten und Zeiträumen.
Auch kurze Vorstellungen bezüglich der in der Deutschland und der Schweiz handelsüblichen Präparate fände ich hilfreich und was ich für alle Medikamente toll finden würde, eine stichpunktartige Zusammenfassung (eine Art Spickzettel)der wichtigsten Wirkungen und unerwünschten Wirkungen die man z.B. auch für die Aufklärung nutzen könnte.
Viele Grüsse
Anna R.
Hi Jan,
danke für die Anpassung der S3- Leitllinien Name.
hier ein Text Vorschlag für die Einleitung
„ADHS galt lange als ausschließlich häufige psychische Störung im Kindes- und Jugendalter, wird aber zunehmend auch im Erwachsenenalter diagnostiziert. Dies kann auf eine bereits im Kindesalter gestellte Diagnose mit fortgesetzter Behandlung oder auf eine spätere Erstdiagnose zurückzuführen sein. Zur Rechtfertigung der Diagnose muss die Symptomatik bereits in der Kindheit bestanden haben – sie wirkt sich jedoch häufig auf die gesamte Lebensspanne aus.“
viele Grüße
Johannes Wagner
By popular demand: Ich habe Guanfacin eingebaut und die Stimulanzien nach vorne vor die nicht-Stimulanzien genommen:
„8.4 Guanfacin
Guanfacin ist kein Stimulans. Es ist ein Alpha-2 Rezeptorantagonist, der die postsynaptische noradrenalin-Übertragung modifiziert. Guanfacin ist in Deutschland für Kinder ab sechs Jahren und Jugendliche zugelassen; für Erwachsene ist es anders als in den USA in Deutschland nicht zugelassen.
Guanfacin kann eingesetzt werden, wenn Stimulanzien nicht in Betracht kommen oder nicht wirksam waren. Die Wirkung tritt üblicherweise innerhalb von 3 Wochen ein.
Guanfacin wirkt in vielen Fällen schwächer als Stimulanzien, auch kann es Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme machen. Wenn Stimulanzien aber nicht erfolgreich waren oder sich aus anderen Gründen nicht anbieten, ist es im Bereich der Kinder- und Jugendlichen Psychiatrie eine weitere Behandlungsoption.“
Korrektur dank Leserin-Hinweis: „Guanfacin ist kein Stimulans. Es ist ein alpha2A-adrenerger Rezeptor-Agonist, der die postsynaptische noradrenalin-Übertragung modifiziert.“
Lisdexamfetamin: kommt es auch zu Wachstumsverzögerungen? Als Vergleich zum Rita.
Einmal pro Jahr soll man einen kontrollierten Auslassversuch machen.
Hier sollte erläutert werden, wie man sich fühlt, wenn ein Auslassversuch gemacht wird.
Außerdem fehlt das Kapitel „Straßenverkehr/ Führerschein/Straßenverkehrsordnung…“.
8.2 Lisdexamfetamin
Letzter Satz!
Bin gerade über den Artikel gestolpert und hab ein paar Anmerkungen als KJPler mit einigen Ein- und Umdosierungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen.
– Ich vermisse Bupropion als Wirkstoff, hab jetzt leider nicht die konkreten Zulassungen im Kopf, aber im Erwachsenenbereich hab ich das schon wiederholt mit Erfolg gegeben, insbesondere wenn auch eine depressive Symptomatik vorliegt
– Es macht einen deutlichen Unterschied, welches Präparat du bei MPH gibst. Medikinet flutet z.B. relativ schnell an und auch wieder ab, was zu einem ausgeprägteren Rebound führt als z.B. Equasym, was relativ langsam wieder abfällt
– Thema Rebound: Bei vielen meiner PatientInnen mit Rebound hat eine Aufklärung über ausreichende Ess- und Trinkmenge und Empfehlung einer Pause am Nachmittag gereicht, dass die Problematik deutlich rückläufig war. Unter der Wirkung von Stimulanzien gehen Hunger- und Durstgefühl zurück und man arbeitet trotzdem wacher und konzentrierter. Wenn die Wirkung nachlässt, sind die Patienten dann plötzlich müde, hungrig und durstig. In dem Zustand tendiert fast jeder zu Impulsivität 🙂
– Einschlafprobleme: Kannst du zumindest bei Lisdexamphetamin mit einnahme von Vitamin C-haltigen Getränken entgegenwirken. Das Säuert den Harn an, was zu einer schneller Exkretion von Amphetamin führt.
– Lisdexamphetamin kann zur besseren Dosierung auch in Wasser gelöst und mit einer Spritze abgemessen werden. Wenn du z.B. nur 10mg nehmen möchtest
– Vor allem bei Erwachsenen ist es extrem unterschiedlich, wie hoch die benötigte Dosis sein muss. Hab schon Fälle gehabt, wo 5mg ausgereicht haben.
Meld dich gern bei Rückfragen, hab als ADHSler auch viel durch meine eigene Medikation gelernt…
Danke für die praktischen Hinweise, v.a. zum Essen/Trinken!
Bupropion ist nicht zugelassen (meines Wissens nirgends), die Datenlage scheint nicht sehr robust:
https://www.adxs.org/de/page/193/bupropion-bei-adhs