Verpflichtende Patienteninformationskarte für Valproat

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat entschieden, dass Patientinnen, die Valproat erhalten, eine Aufklärungskarte über die damit verbundenen Risiken ausgehändigt werden muss. Valproat ist in erheblichem Maße teratogen. Ich hatte hier darüber ausführlich berichtet. Trotz des Rote-Hand-Briefes und zahlreicher anderer Informationsansätze gibt es immer wieder Patientinnen im gebärfähigen Alter, die Valproat erhalten und nicht angemessen über das teratogene Risiko aufgeklärt worden sind. Anbei poste ich die nun erforderliche Informationskarte, die den Patientinnen ab jetzt bei Verordnung oder Ausgabe vom Arzt oder Apotheker ausgegeben werden soll sowie die dazugehörige offizielle Mitteilung.

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Informationsbrief zu Arzneimitteln, die Valproat und verwandte Substanzen enthalten: Einführung einer Patientenkarte

Das Antiepileptikum Valproat wird angewandt zur Behandlung von Epilepsien sowie manischen Episoden bei bipolaren Störungen. Es besitzt teratogene Wirkungen und kann zu schwerwiegenden Entwicklungsstörungen bei Kindern führen, die im Mutterleib Valproat ausgesetzt waren. Valproat darf daher seit Ende 2014 nur noch dann bei Schwangeren, weiblichen Jugendlichen und Frauen im gebärfähigen Alter angewendet werden, wenn andere Arzneimittel nicht wirksam sind oder nicht vertragen werden.

Neben einem Rote-Hand-Brief wurden damals Informationsmaterialien an die Fachkreise versendet. Dennoch scheint des Risiko der intrauterinen Valproat-Exposition bei Ärzten und Patientinnen nicht hinreichend bekannt zu sein. Auf Initiative des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) wird daher das Schulungsmaterial erneut versendet. Ergänzend wird vorübergehend eine Patientenkarte versendet, welche betroffenen Patientinnen ausgehändigt werden soll. Dieser Versand erfolgt, bis alle neu in Verkehr gebrachten Packungen mit einer Patientenkarte versehen sind.

Ärzte und Apotheker werden aufgefordert, bei jeder Verordnung bzw. Abgabe von Valproat jeder Patientin im gebärfähigen Alter die Patientenkarte auszuhändigen und die Inhalte zu erläutern.

Schulungsmaterial und Patientenkarte sind auch auf der Homepage des BfArM sowie der jeweiligen pharmazeutischen Unternehmer verfügbar.

Informationsbrief zur Einführung einer Patientenkarte für Arzneimittel, die Valproat und verwandte Substanzen enthalten

Patientenkarte

Kann man kokain- oder amphetaminabhängige Patienten mit Ritalin substituieren?

Ritalin

Bild: Empty bottle for Ritalin tablets, England, 1954-1970. , CC.

Substitution ist bei Opiatabhängigen unzweifelhaft sinnvoll

Langjährig heroinabhängige Patienten werden schon seit Jahrzehnten mit dem Opioid Methadon substituiert, und es ist völlig unstrittig, dass dies einen wirklich großen Nutzen hat. Prostitution, Beschaffungskriminalität und Infektionskrankheiten durch geteilte infizierte Nadeln gehen drastisch zurück, das Gesundheitsniveau steigt auf allen Achsen deutlich an. Methadon löst im Vergleich zu Heroin deutlich weniger das Gefühl des Rausches oder „High“-seins aus. Das liegt unter anderem daran, dass es aufgrund der oralen Gabe langsamer an die Opiatrezeptoren anflutet und mit 24-36 Stunden eine recht lange Halbwertszeit hat. Das macht die einmal tägliche Gabe im Rahmen der Substitution möglich. 

Ein Nikotinpflaster ist auch eine Substitution…

Hier wird das Nikotin als medizinisches Produkt über eine länger wirksame Applikation gegeben. Das Prinzip ist das gleiche: Entzugsbeschwerden werden vermindert und das Substitut schädigt aufgrund seiner seiner kontrollierten Gabe, seiner langwirksamen Verfügbarkeit und insbesondere aufgrund der Abwesenheit des Tabakrauches weniger als die eigentliche Droge, die gute alte Kippe.

Pharmakologisch gäbe es auch für Amphetaminabhängige ein entsprechendes Substitut

Auch die Amphetamin- oder Kokainabhängigkeit sind schwere Krankheiten, die mit erheblichen Gesundheitsschädigungen verbunden sind. Auch soziale Probleme durch Prostitution und Beschaffungskriminalität treten häufig auf. Daher stellt sich ganz berechtigt die Frage, ob auch bei dieser Sucht ein Substitut zur Verfügung steht, das langjährig Abhängigen, die anders nicht abstinent werden können, hilft. 

Aus pharmakologischer Sicht bietet sich hier Methylphenidat an…

Methylphenidat, besser bekannt unter einem seiner Handelsnamen: Ritalin®, das zur Behandlung des ADHS eingesetzt wird, eignet sich aus pharmakologischer Sicht gut als Substitut:

  • Es ist ein Amphetamin, dass damit die zu substituierende Wirkung komplett abdeckt.
  • Es löst im Vergleich zu anderen Amphetaminen viel weniger ein „High“-Gefühl aus.
  • Es ist als Retard-Präparat erhältlich, so dass eine einmal-tägliche Gabe möglich ist.

Aber in der Praxis spricht viel dagegen:

Die Abhängigkeit von Amphetaminen unterscheidet sich stark von der Abhängigkeit von Opiaten. Ein wesentlicher Punkt ist, dass Opiatabhängige schon wenige Stunden nach der letzten Dosis starke Entzugsbeschwerden bekommen, die den nächsten Schuss subjektiv stark erzwingen. Das Substitut, dass die Entzugsbeschwerden praktisch komplett aufhebt, durchbricht an dieser Stelle den Teufelskreislauf. 

Amphetaminabhängige entwickeln typischerweise keine akuten Entzugsbeschwerden. Sie haben zwar Craiving nach der Wirkung, aber eben keinen Entzug, insbesondere keinen körperlichen. Daher ändert sich durch ein Substitut nicht so viel, weil es den Teufelskreis nicht durch Aufheben der Entzugsbeschwerden durchbricht. Und die gewünschte Wirkung tritt durch Methylphenidat auch nicht im gewünschten Ausmaß ein.

Auch Methylphenidat kann mißbraucht werden und kann als Suchtstoff verwendet werden. Rektale und nach Filterung intravenöse Applikationen bringen den Berichten von Konsumenten nach sehr wohl ein High-Gefühl. Daher müsste eine Substitution genau so wie bei Methadon mit einer täglichen Vergabe beim Arzt und einer Einnahme unter Aufsicht erfolgen. 

International gibt es auch Versuche mit Methylphenidat bei Kokain- oder Amphetaminabhängigen

Ich habe berichtet bekommen, dass genau diese Substitutionsbehandlung in den Niederlanden schon angewendet werde, das sei auch gar nicht so selten. Wie diese Übersichtsarbeit darlegt, gibt es international Erfahrungen und auch einige wenige kontrollierte Studien zur Frage der Methylphenidat-Substitution. Zusammengefasst kann man sagen, dass die Ergebnisse inkonsistent sind und unter dem Strich keinen erkennbaren Nutzen ausweisen. 

Neue Deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen

Es gibt seit kurzem eine neue deutsche Leitlinie zu Methamphetamin-bezogenen Störungen, die ihr hier findet. Im Ärzteblatt dieser Woche berichten Fr. Prof. Gouzoulis-Mayfrank et al. hierüber, der Artikel fasst das wichtigste zusammen und ist sehr lesenswert. Er ist kostenlos im Vollzugriff hier zu finden. In dieser Leitlinie geht es speziell um Methamphetamin, also „Meth“ oder „Crystal-Meth“, aber die Einschätzung zur Substitution ist sicher auch auf andere Amphetamine und auch Kokain übertragbar. Dort heißt es: 

Die Experten halten Substitutionsversuche mit Psychostimulanzien, obwohl sie pharmakologisch plausibel sind, für nicht hinreichend belegt, beispielsweise retardiertes D-Amphetamin oder retardiertes Methylphenidat. Die wenigen RCT wiesen erhebliche Mängel auf, die Effekte waren nicht konsistent und bezogen sich meist auf sekundäre Endpunkte. Solche Behandlungsversuche sollen nur im Rahmen hochwertiger klinischer Studien (eher im stationären Setting) erfolgen.

Mein persönliches Fazit

Pharmakologisch klingt es wirklich plausibel. Aus klinischer Sicht ist aber für mich unmittelbar klar, dass eine Substitutionsbehandlung mit Methylphenidat für kokain-, amphetamin- oder methamphetaminabhängige Patienten keine sinnvolle Option ist. Da es bei der Amphetaminabhängigkeit kaum Entzugsbeschwerden gibt, durchbricht das Substitut den Teufelskreis aus Entzugsbeschwerden und erneutem Drogenkonsum nicht. Zugleich ist das Missbrauchspotential hoch.

Es verbleiben psychotherapeutische Maßnahmen und eine sehr intensive Anbindung an das Suchthilfesystem, die beide eine gute und belegte Wirkung haben. Man kann eben nicht immer Feuer mit Feuer bekämpfen….   

Es gibt was zu feiern: Die dritte Auflage von Psychopharmakotherapie griffbereit ist erschienen!

Psychopharmakotherapie griffbereit Dreher Cover

In der Psychopharmakotherapie tut sich jedes Jahr so viel, dass man nur mit einem aktuellen Buch wirklich up-to-date sein kann. Heute ist mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit in der dritten Auflage erschienen. Und die enthält jede Menge Neuerungen, Aktualisierungen und Überarbeitungen. Unter anderem neu sind Kapitel zu:

  • Sertralin
  • Milnacipran
  • Trimipramin
  • Spice
  • Medikamentenwechselwirkungen
  • Psychopharmaka und Schwangerschaft
  • Sinnvollen Kontrolluntersuchungen.

Alle Kapitel sind aktualisiert worden. Das Kapitel zu Vortioxetin (Brintellix®) wurde gestrichen, da es auf dem deutschen Markt nicht mehr verfügbar ist.

Das Buch bleibt seiner ursprünglichen Idee treu, insbesondere Neueinsteigern in die Psychopharmakotherapie einen Überblick und eine gute Orientierung zu geben. Es ist aber auch zum Nachschlagen der häufig verwendeten Medikamente geeignet.

In jedem Kapitel werden zunächst die grundlegenden Therapieprinzipien dargestellt, dann werden ausgewählte Medikamente im einzelnen dargestellt. Bei jedem Medikament erkläre ich etwas zur Pharmakologie, zum klinischen Einsatz, zu unerwünschten Wirkungen, erkläre die Dosierung und die praktische Anwendung. Schließlich gebe ich zu jedem Medikament mein persönliches Fazit, dass dem Leser hilft, sich ein Bild vom beschriebenen Medikament zu machen.

Bei Amazon könnt ihr das Buch hier bestellen, bei Schattauer direkt hier.

(Heute ist die Kindle-Version noch nicht erhältlich; der Button verlinkt auf die Kindle-Version der zweiten Auflage, aber die dritte Auflage wird auch als e-Book kommen….)

Spielsucht und Hypersexualität unter Aripiprazol

Ich habe meinen ursprünglichen Artikel zu Aripiprazol, den ihr hier finden könnt, etwas aktualisiert. Was habe ich aktualisiert?

Aripiprazol kann – vermutlich aufgrund seiner dopaminagonistischen Wirkkomponente – Impulskontrollstörungen verursachen

In den letzten Jahren wurden immer wieder Impulskontrollstörungen unter Aripiprazol berichtet. Die FDA hat daher hier ein entsprechendes Drug Safety Announcement veröffentlicht. Der Wirkmechanismus dieser Nebenwirkung ist plausibel. Von Dopaminagonisten, wie man sie in der Behandlung des M. Parkinson verwendet, ist bekannt, dass diese Impulskontrollstörungen, insbesondere Spielsucht und Hypersexualität verursachen können. Aripiprazol hat eine partiell dopaminagonistische Wirkkomponente. Daher ist es plausibel, dass Aripiprazol genau diese Nebenwirkungen ebenfalls verursachen kann. Die Patienten und ihre Angehörigen sollen also über diese mögliche unerwünschte Wirkung aufgeklärt werden, die behandelnde Ärzt_in soll während einer Behandlung mit Aripiprazol auf das Auftreten von Impulskontrollstörungen achten und gegebenenfalls die Dosis reduzieren oder das Präparat umstellen.

Aripiprazol hat eine besonders lange Halbwertszeit

Aripiprazol hat mit 72 Stunden eine recht lange Halbwertzeit, der steady-state der Plasmakonzentration des Wirkstoffs wird oft erst nach zwei bis drei Wochen erreicht. Das ist zwar nicht neu, aber Aripiprazol unterscheidet sich hier von den meisten anderen Neuroleptika. Die lange Halbwertszeit führt dazu, dass eine einmal tägliche Gabe mehr als ausreicht. Sie führt auch dazu, dass man die klinische Wirkung oft erst nach zwei bis drei Wochen richtig gut beurteilen kann, weil der Wirkstoff im Plasma dann den steady-state erreicht hat. Das passt zur klinischen Erfahrung, dass man bei Aripiprazol Dosissteigerungen langsamer als bei anderen Neuroleptika durchführen sollte, zum Beispiel 5 mg pro Tag in der ersten Woche, 10 mg pro Tag in der zweiten Woche, und dann in der dritten Woche entscheiden soll, ob man um weitere 5 mg pro Woche steigern soll.

Aripiprazol ist nun auch als Generikum erhältlich

Und zwar schon etwas länger. Das Depot Abilify Maintena® ist immer noch nur vom Originalhersteller Otzuka erhältlich, die Tabletten gibt es aber nun auch von anderen Anbieter.

 

Drogenscreening und Kreatinin

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Bild: Münster, Montgolfiade 2004 Dietmar Rabich / Wikimedia Commons / „Münster, Montgolfiade 2004 — 2004 — 1“ / CC BY-SA 4.0.

Wer schon mal mit einer Fachfrau oder einem Fachmann über Drogenscreenings im Urin gefachsimpelt hat, der hat, egal worum es gerade ging, auf jeden Fall schon mal gehört: „Ja, das stimmt im Prinzip, aber natürlich nur je nach Kreatinin!“ Gut. Was hat es denn nun mit dem Kreatinin auf sich?

Wenn man Urin auf Drogen untersucht, dann bestimmt man die Konzentration dieser Drogen oder ihrer Metabolite im Urin. Ab einer bestimmten Schwellen-Konzentration sagt man, der Urin sei positiv auf diese Substanz getestet. Natürlich kann man den Messwert auch ganz genau, z.B. in µg/l angeben. In beiden Fällen fließen zwei Variablen ins Ergebnis ein:

  1. Die Menge der Droge im Urin
  2. Die Menge des Urins.

Ja, genau. Wenn der Proband sehr viel Wasser getrunken hat, und sehr viel Urin produziert hat, dann verdünnt er damit die Konzentration der Droge im abgegebenen Urin. Wenn ich einen Teebeutel in ein Glas Tee halte, dann ist der Tee dunkler als wenn ich den gleichen Teebeutel in einen Eimer Wasser halte. Nehme ich von beidem eine Probe, zeigt die Probe aus dem Glas eine höhere Konzentration des Tees und seiner Bestandteile als die Probe aus dem Eimer.

Wie kann man als Arzt nun einschätzen, wie „verdünnt“ der Urin ist? Mit „verdünnt“ ist hier nicht gemeint, dass nachträglich in das Probengefäß Wasser eingefüllt wurde, sondern in welchem Maß der Proband in den Stunden vor der Urinabgabe viel Wasser getrunken hat, um so einen dünnen Urin zu haben. Und hier kommt das Kreatinin ins Spiel. Über Kreatinin muss man in diesem Zusammenhang folgendes wissen:

  • Kreatinin wird kontinuierlich und in quasi konstanter Menge im Stoffwechsel gebildet und mit dem Urin ausgeschieden.
  • Die Kreatininkonzentration im Urin ist daher ein Maß für den Wassergehalt des Urins.
  • Die „normale“ Kreatininkonzentration im Urin beträgt 1 g / Liter.
  • Urine mit einer Kreatininkonzentration < 0,3 g / Liter können als „verdünnt“ angesehen werden und sollten im Falle eines negativen Ergebnisses nicht akzeptiert werden. Im Falle eines positiven Ergebnisses kann man sie natürlich gerade erst recht verwenden.
  • Der Quotient aus der Konzentration der Droge und der Konzentration des Kreatinins im untersuchten Urin schließt den Einfluss des schwankenden Wassergehaltes des Urins auf die Konzentration der Droge weitgehend aus.

Fazit: Je niedriger der Kreatinin-Wert im untersuchten Urin ist, desto „dünner“ war der Urin. Bei sehr dünnem Urin entdecke ich niedrige Konzentrationen einer Droge nicht mehr so gut.

Eine sehr hilfreiche Erläuterung zu analytischen Problemen und möglichen Lösungen zum Thema Drogenscreenings des Instituts für Toxikologie Berlin findet ihr hier:

http://bagaep.de/wp-content/uploads/2016/02/lampeimmunojva.pdf

Welche Kombinationen von Neuroleptika bieten sich an?

Welche Kombinationen von Neuroleptika bieten sich an?

Im ersten Schritt einer antipsychotischen Therapie ist die Monotherapie mit einem Neuroleptikum anzustreben. Bleibt diese erfolglos oder wird sie nicht vertragen, soll man im nächsten Schritt auf ein anderes Neuroleptikum in Monotherapie wechseln. Bleibt auch dies erfolglos, kann man entweder ein drittes Neuroleptikum in Monotherapie geben, oder eine Kombination von zwei Neuroleptika versuchen.

Die Auswahl des richtigen Neuroleptikums ist eine komplexe Angelegenheit. In die Wahl fließen verschiedene Aspekte ein, darunter Vorbehandlungen des Patienten und die Erfahrungen hiermit, individuelle Faktoren wie die Schwere und Akuität der Symptomatik, das zu erwartende Nebenwirkungsprofil des Medikamentes und auch persönliche Präferenzen des Behandlers.

Welches Neuroleptikum ich zu Beginn einer Behandlung nach welcher Überlegung einsetze, habe ich in meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit und im Blog hier einmal beschrieben.

Aber nach welcher Überlegung wähle ich aus, welche Neuroleptika man gut miteinander kombinieren kann und bei welchen die Kombination kaum zusätzlichen Nutzen verspricht?

Um ehrlich zu sein: Für die Frage nach sinnvollen Kombinationen zweier Neuroleptika habe ich im wesentlichen ein Modell im Kopf: Ich unterteile für mich die Neuroleptika in zwei Gruppen.

  1. Die D2-affine Gruppe: In diese Gruppe gehören für mich alle Neuroleptika, deren Wirkung primär über eine Blockade des Dopamin-D2-Rezeptors zustande kommt. Dazu gehören alle alten, typischen Neuroleptika, wie Haloperidol und Benperidol. Ich zähle auch die atypischen Neuroleptika Risperidon, Amisulprid und Aripiprazol dazu, die in niedrigen Dosierungen kaum EPMS verursachen, die aber doch zu einem erheblichen Teil ihre Wirkung am D2-Rezeptor entfalten.
  2. Die 5HT / D2-affine Gruppe: In diese gehören für mich alle Neuroleptika, die sowohl den D2-Rezeptor als auch in relevantem Ausmaß den 5HT-2a-Rezeptor blockieren. Diese Neuroleptika gehören alle zur Gruppe der atypischen Neuroleptika, weil sie in üblichen Dosierungen keine EMPS verursachen. Dazu zählen für mich Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Sertindol, Ziprasidon und Asenapin.

Diese Gruppenzuordnung ist weder pharmakologisch ganz sauber, noch wissenschaftlich fundiert, noch Expertenkonsens. Egal. Wenn ich von einem Neuroleptikum wegen mangelnder Wirksamkeit oder zu großen Nebenwirkungen auf ein anderes wechsel, dann wechsel ich in der Regel auch zwischen diesen beiden Gruppen. Und wenn ich zwei Neuroleptika miteinander kombiniere, dann kombiniere ich in aller Regel eines aus der einen und eines aus der anderen Gruppe. Gute und bewährte Kombinationen sind zum Beispiel Amisulprid aus Gruppe 1 und Clozapin aus Gruppe 2. Ich habe da mal dieses hübsche Schaubild gemacht. Was haltet ihr von diesem Vorgehen?

Brauchen adipöse Patienten höhere Dosierungen der Psychopharmaka als normalgewichtige?

Die Frage stellt sich ja. Viele denken folgendermaßen:

Psychopharmaka sind immer lipophil (fettlöslich), damit sie im Gehirn ankommen und wirken können. Also verteilen sie sich auch im Körperfett. Ein sehr übergewichtiger Patient mit 100 Kg Körperfett braucht daher eine höhere Dosis eines Psychopharmakons als ein sehr schlanker Patient mit nur 10 Kg Körperfett.“

Klingt plausibel. Aber stimmt es auch?

Die Wahrheit über das Verteilungsvolumen und warum es uns hier nicht interessiert

Das pharmakologische Konstrukt des Verteilungsvolumens ist wirklich ein komisches Biest. Wenn man sich vornimmt, jemanden durch die Facharztprüfung fallen zu lassen, müsste man eigentlich nur mal nach dem Verteilungsvolumen fragen, dann würden wohl die meisten Kandidaten gleich freiwillig den Prüfungsraum verlassen. Übrigens auf Nachfragen auch die meisten Prüfer…

Die Wikipedia erklärt das Verteilungsvolumen hier. Auf YouTube findet man kein deutschsprachiges Erklärungsvideo, unten den englischsprachigen gefällt mir dieses hier ganz gut. Tatsächlich verteilen sich lipophile Medikamente auch im Körperfett.

Man kennt das vom Cannabis. Tage und teilweise Wochen nach dem glaubhaft letzten THC-Konsum fallen im Drogenscreening wieder Cannabinoide auf, und die Erklärung kann wirklich sein, dass alte, ranzige Cannabinoide vom Trip vor einem Monat, die sich im Körperfett gelöst hatten, aus welchem Grund auch immer zurück ins Blut gewechselt haben.

Ich möchte die Frage, was mit einem lipophilen Wirkstoff nach Einnahme passiert, mal sehr vereinfacht am Beispiel des THCs erklären:

Bolle baut sich regelmäßig drei Joints pro Tag. Wir verfolgen den Weg des THC´s vom Coffee-Shop bis zum Wirkspiegel im Gehirn…

  • Unser hypothetischer Kiffer Bolle kauft sich zunächst mal in einem Coffee-Shop in Amsterdam Haschisch. Der Preis für Haschisch liegt je nach Sorte und Reinheit um die 10 € pro Gramm Haschisch (Quelle hier). Im Laden erhält er zwei Tütchen mit je 0,5 g Haschisch. Er nimmt den Inhalt eines 0,5 g Tütchens und teilt es noch einmal in zwei Hälften zu je 0,25 g Haschisch.
  • Mit diesen 0,25 g Haschisch baut sich Bolle einen Joint.
  • Haschisch hat einen THC-Gehalt von um die 10 %. Das bedeutet, dass 0,25 g Haschisch etwa 0,025 g THC enthalten. 0,025 g sind 25 mg.
  • In Bolle Joint sind nun also 25 mg THC. Er zündet ihn an, um ihn zu rauchen. In den Rauch gehen so etwa 50 % des THC´s über. Macht etwa 12 mg THC im Rauch.
  • Bolle inhaliert mit mehreren tiefen Zügen den Rauch. Bei Inhalation gehen etwa 20 % des THCs ins Blut über. Macht also etwa 3 mg THC im Blut. Nun ist THC dermaßen lipophil, dass es sich praktisch nicht in Wasser löst, also auch nicht in der wässrigen Fraktion des Blutplasmas. Im Blut bindet es vielmehr an einige Plasmaproteine, insbesondere Lipoproteine.
  • Der Plasmaspiegel des THCs steigt in den ersten Minuten nach der Inhalation schnell an. In Experimenten misst man typischerweise Blutspiegel um die 100-150 µg THC pro Liter Blutplasma.
  • Dann beginnen zwei Prozesse, die beide zu einer schnellen Reduktion des Blutspiegels führen.
    1. Erstens wird THC zu verschiedenen Metaboliten abgebaut. Im Wesentlichen wird es in der Leber in andere lipophile Substanzen metabolisiert. Das THC selbst sowie seine lipophilen Metabolite werden über mehrere Stunden bis Tage über die Faeces und den Urin ausgeschieden.
    2. Zweitens verteilt sich das lipophile THC in andere Kompartimente als nur das Blutplasma, namentlich ins Fettgewebe sowie andere fettreiche Gewebe wie das Gehirn, den Herzmuskel, andere Muskeln und andere Organe.
  • Es baut sich dann für eine kurze Zeit ein Gleichgewicht auf zwischen der Konzentration im Blutplasma, der Konzentration im Gehirn insgesamt, der Konzentration im synaptischen Spalt, im Fettgewebe und überall sonst.
  • Wenn Bolle keinen zweiten Joint raucht, nehmen alle Konzentrationen im weiteren langsam wieder ab.
  • Nehmen wir nun an, dass Bolle jeden Tag morgens, mittags und abends einen Joint raucht. Dadurch bringt er die THC-Konzentrationen in den verschiedenen Geweben irgendwann in einen steady-state. Zwar muss er bei den ersten Gaben einige Milligramm THC ins Fettgewebe abgeben, bevor sich der steady-state ausbilden kann. Aber wenn der erst einmal erreicht ist, dann ist es egal, ob 10 Kg Körperfett mit THC aufgesättigt sind oder 100 Kg Körperfett.
  • Der Abbau erfolgt ja nicht durch die Fettzellen, sondern nach wie vor in der Leber und zu einem kleineren Teil durch die Niere. Und die Abbau- und Eliminationsgeschwindigkeit hängen nicht mit der Menge des Körperfettes zusammen, sondern mit der enzymatischen Ausstattung des Körpers, namentlich mit der Menge der CYP-p450 Enzyme.

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Für den steady-state ist es egal, wie groß das Gefäß ist !

(Bild: steady-state Von Indoor-Fanatiker – Eigenes Werk, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=18658473)

Was haben wir nun bezüglich der Dosierungen für Patienten mit unterschiedlichem Körpergewicht gelernt?

Bei einem Medikament, dass regelmäßig gegeben wird, kann es bei einem adipösen Patienten etwas länger dauern, bis er den steady-state erreicht hat, weil er mehr vom (lipophilen) Wirkstoff braucht, bis auch das Körperfett mit dem Wirkstoff abgesättigt ist. Üblicherweise dauert es so etwa fünf Halbwertszeiten, also oft so etwa drei Tage, bis der steady-state erreicht ist.

Aber danach spielt die Menge des Körperfettes keine Rolle mehr für das Verhältnis von Dosis und Blutspiegel. Dieses Verhältnis wird bestimmt von den ganz normalen Stoffwechselwegen des Abbaus und der Ausscheidung von Medikamenten, also den metabolisierenden und eliminierenden Prozessen.

Merke: Adipösen Patienten brauchen keine höheren Dosierungen der Psychopharmaka, um auf die gleichen Blutspiegel zu kommen. Sie brauchen allenfalls etwas länger, bis sie den steady-state erreicht haben.

Eure Rückmeldung zu dieser Überlegung

Das war jetzt ein recht komplizierter Gedankengang, und er ist an einigen Stellen vereinfachend. Ich denke jedoch, dass er insgesamt richtig ist und mit der falschen Vorstellung aufräumt, schwerere Patienten bräuchten höhere Dosierungen und leichtere Patienten bräuchten niedrigere Dosierungen. War die Erklärung nachvollziehbar? Ist sie irgendwo doch zu vereinfacht oder gibt es einen Denkfehler in dieser Erklärung, der zu einem anderen Ergebnis führt? Schreibt bitte eure Gedanken und Anregungen in die Kommentare!

Kurzfassung der Leitlinie Unipolare Depression erschienen

Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin hat eine Kurzfassung der Leitlinie „Unipolare Depression“ veröffentlicht.Voila_Capture 2017-05-30_08-16-43_AM

Die Kurzfassung gibt einen gut zugänglichen Überblick zu den Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie der Leitlinie Unipolare Depression.

Die Inhalte an sich sind natürlich nicht neu, aber die Aufarbeitung ist wirklich sehr praxisnah gelungen. Die folgende Diashow zeigt euch einige Ausschnitte aus der Kurzfassung, um euch auf den Geschmack zu bringen:

Diese Diashow benötigt JavaScript.

Das PDF könnt ihr hier laden:

http://www.aezq.de/mdb/downloads/nvl/depression/depression-2aufl-vers1-kurz.pdf

Was ist hier falsch?

Aktuelle Medikation

  • Amiodaron
  • Citalopram 20-0-0-0 mg

Was ist hier falsch?

Amiodaron ist ein Antiarrhythmikum. Es kann eine deutliche Verlängerung der QTc-Zeit verursachen. Auch Citalopram kann die QTc-Zeit verlängern. Die Kombination beider Substanzen ist daher kritisch, da die Wahrscheinlichkeit einer deutlichen QTc-Zeit Verlängerung mit der Gefahr einer lebensbedrohlichen Torsade-de-point-Tachycardie erhöht ist.

Welche Alternative besteht?

In diesem Fall könnte man Amiodaron beibehalten, aber Citalopram auf beispielsweise Sertralin umstellen. Sertralin ist nicht dafür bekannt, die QTc-Zeit zu verlängern. Natürlich soll man zusätzlich in regelmäßigen Abständen ein EKG durchführen und die Elektrolyte bestimmen, da auch Hypokaliämien Rhythmusstörungen begünstigen können.

Welches Benzodiazepin gibt man im Delir am besten?

Im Alkoholentzugsdelir gibt man in der Regel ein Benzodiazepin (oder Clomethiazol) und ein Neuroleptikum. Auch bei anderen Delirursachen ist die Gabe eines Benzodiazepins oft hilfreich.

Allerdings sind nicht alle Benzodiazepine gleich geschaffen.

Gerade das früher sehr häufig eingesetzte Diazepam ist im Delir aus drei Gründen nicht die beste Wahl:

1.) Diazepam hat eine relevante anticholinerge Wirkung. Anticholinerge Wirkungen verstärken in aller Regel die delirante Symptomatik. Im Delirmanagement ist neben dem Grundsatz, die Ursache zu beheben, wahrscheinlich der zweitwichtigste Grundsatz, die Gesamtlast der anticholinergen Wirkung der verwendeten Medikamente zu reduzieren. Hier ist Diazepam ein Kandidat auf eine Umstellung auf ein anderes Benzodiazepin mit geringerer anticholinerger Komponente.

2.) Diazepam ist aufgrund seiner langen Halbwertszeit schlecht steuerbar.

3.) Diazepam wird über die Leber eliminiert, was bei Leberfunktionsstörungen zu einer noch einmal verzögerten Elimination führen kann.

Welches Benzodiazepin ist besser geeignet?

Lorazepam (z.B. Tavor®) ist besser steuerbar, wird kaum über die Leber abgebaut und ist daher problemlos auch für leberkranke Patienten eliminierbar und hat kaum anticholinerge Nebenwirkungen. Daher ist Lorazepam im Delir besser geeignet als Diazepam. Auch Clonazepam (z.B. Rivotril®) ist gut geeignet.

 

P.S.: Mit bestem Dank an die Pharmakologin Fr. Prof. Martina Hahn, in deren Workshop ich das gelernt habe. Merke: Klinische Pharmakologen gehören zu einer qualitätsgesicherten Pharmakotherapie im Krankenhaus einfach dazu…