Noch ein Vorschlag zur Darstellung der Therapieoptionen beim Delir

Beim der medikamentösen Behandlung des Delirs gibt es einen besonders ausgeprägten Sprung zwischen dem, was klinisch üblich ist (Benzos immer, Antipsychotika meistens) und dem, was in Studien gesichert ist (Benzos nur bei Agitation, Antipsychotika nur, wenn der Patient psychotisch ist /halluziniert).

Ich habe daher einen zweiten Vorschlag gemacht, wie man die Therapie des Delirs in Abhängigkeit von der Art des Delirs darstellen kann. In dieser Darstellung kommt auch der Bogen zwischen dem, was klinisch üblich ist und dem, was man aus den Studien ableiten kann, zum Tragen. Die Darstellung sieht so aus:

Was haltet ihr davon?

Vorschlag für eine therapiestrategieorientierte Klassifikation des Delirs

Für die Therapie des Delirs sind zwei psychopathologische Kriterien wegweisend:

  • Agitation: Nur bei Agitation soll man Benzodiazepine geben:
    • Nicht agitiert: Man soll kein Benzodiazepin geben
    • Agitiert: Man soll ein Benzodiazepin geben
  • Psychotisches Erleben: Nur bei psychotischem Erleben soll man Antipsychotika geben:
    • Ohne psychotische Symptome: Man soll kein Antipsychotikum geben
    • Mit psychotischen Symptomen: Man soll ein Antipsychotikum geben

Daraus ergeben sich diese vier Subtypen des Delirs:

  • Nicht agitiertes Delir ohne psychotische Symptome
  • Nicht agitiertes Delir mit psychotischen Symptomen
  • Agitiertes Delir ohne psychotische Symptome
  • Agitiertes Delir mit psychotischen Symptomen
Therapie des Delirs

Oder sehr vereinfacht so:

Wie sieht die übliche Klassifikation des Delirs aus?

Die übliche Unterteilung des Delirs orientiert sich nur an der psychomotorischen Aktivität des Patienten, ohne die Dimension zu berücksichtigen, ob er psychotische Symptome hat oder nicht. Das sieht dann so aus:

Delirklassifikation Blogpost 2019 06 16 16 00 38

Kann man machen, aber dann gehen Diagnose und Therapie nicht Hand in Hand.

Daher habe ich die obere Darstellung erstellt. Sie vermittelt gut, wann man ein Benzodiazepin geben soll und wann man ein Antipsychotikum geben soll. Denn hier geht in der Praxis vieles durcheinander. Wenn ein Patient hyperaktiv aber nicht psychotisch ist, bekommt er oft ein Antipsychotikum, obwohl das in den Leitlinien nicht vorgesehen ist. Und wenn er hypoaktiv aber psychotisch ist, bekommt er oft ein Benzodiazepin, auch wenn das möglicherweise mehr schadet als nutzt.

Was haltet ihr von diesem Vorschlag? Ist das praktikabel? Hat das Bild oben einen didaktischen Wert? Schreibt Eure Gedanken dazu bitte in die Kommentare!

Fortbildungshinweis…


Vom 13.-15. Juni findet in Köln in den Sartory-Sälen die Fortbildung „Psychiatrie und Psychotherapie REFRESHER“ statt. Der Veranstalter Forum für medizinische Fortbildungen richtet in verschiedenen Fachbereichen pharmaunabhängige Fortbildungen von hoher Qualität aus. Die Referenten sind gehalten, ihre Themen prägnant und praxisrelevant vorzutragen, und es finden immer lebhafte Fragerunden statt. Ich bin auch dieses Jahr dabei, diesmal mit dem Thema „Medikamenteninteraktionen im Alter“. Es sind noch Plätze frei…

Der Preis für Cariprazin ist nun angepasst worden

Ich habe ja hier einen ausführlichen Post über Cariprazin gechrieben.

Cariprazin Preisstruktur

Ich habe auch darüber berichtet, dass das IQWiG und der GBA einen Zusatznutzen anerkannt haben, in diesem Fall eine im Vergleich zu anderen atypischen Antipsychotika besseren Wirksamkeit gegen Negativsymptome. Im letzten Schritt dieses Prozesses wird dann ein Verkaufspreis verhandelt. Dies ist nun geschehen, und die Preisstruktur ist in der Grafik oben dargestellt. Cariprazin kostet nun unabhängig von der Wirkstärke immer gleich viel (die geringen Unterschiede in den Tagestherapiekosten gehen auf die gesetzlich festgelegten prozentualen Aufschläge auf die Apothekenverkaufspreise zurück).

Tagestherapiekosten von ca. 3,60 € sind für ein patentgeschütztes atypisches Neuroleptikum erfreulich niedrig. Insbesondere in der Indikation „Therapie der Negativsymptomatik“ sollte dieser Preis kein Verordnunghindernis darstellen.

Disclaimer zu Interessenkonflikten:

Ich habe in der Vergangenheit ein Vortragshonorar von Recordati erhalten.

Flugangst bekämpfen – eine pharmakologische Einschätzung

Photo by John Kappa on Unsplash

Flugangst ist relativ weit verbreitet, und man muss sie nicht immer als Krankheit einordnen. Ich kann schon verstehen, wie Flugangst entstehen kann: Nach jedem Flugzeugabsturz wird ausführlich in den Medien darüber berichtet, und das menschliche Gehirn schätzt Risiken nicht anhand der objektiven Häufigkeit ein, sondern nach der Häufigkeit, mit der man damit konfrontiert wird. So denken viele Menschen völlig irrig, Flugzeugreisen währen unsicherer als Autofahrten, was aber nur an der unterschiedlichen Berichterstattung liegt. Die Tatsache, dass man die Kontrolle über das Geschehen abgeben muss, macht es auch nicht gerade einfacher, obwohl es objektiv betrachtet ja gerade sinnvoll ist, die Kontrolle über den großen Linienjet an einen Top-ausgebildeten Piloten abzugeben, statt selbst Hand ans Höhenruder zu legen, aber auch das ist für unser Gehirn kein Trost.

Was kann man also gegen Flugangst tun?

Alternativen wählen

Es gibt verschiedene Ansätze: Einer wäre, mit dem Schiff zu reisen. Oder mit der Bahn, dem Auto, dem Fahrrad oder zu Fuß. Wenn das geht, kann es eine umweltfreundliche und vernünftige Alternative sein.

Kognitive Verhaltenstherapie

Für berufliche Vielflieger mit Flugangst gibt es ein gut sortiertes Angebot an kognitiven Verhaltenstherapien, die einem helfen, Flugangst zu lindern, zumeist sind diese Seminare in Form von Wochenendseminaren mit abschließendem Flug organisiert. Psychotherapeutisch sind das gestufte, aber rasch aufbauende Konfrontationsübungen mit üblicherweise sehr guter Wirksamkeit. Wer ernsthafte Flugangst hat und häufiger fliegen muss, sollte so ein Seminar belegen. Ich verlinke hier mal keines, aber jede Fluglinie hat da Informationen.

Medikamentöse Therapieoptionen

Für Gelegenheitsflieger ist ein Programm wie das oben beschriebene vielleicht praktisch nicht so gut durchführbar. Wenn es wirklich nur darum geht, den einen Flug alle drei Jahre nach Südafrika durchzustehen, gibt es sehr wohl einfacher organisierbare Alternativen:

  1. Neben dem Tomatensaft an Board kann man ja immer auch ein Piccolöchen Sekt ordern, und vielen reicht das schon, die Angst etwas zu lindern. Aus pharmakologischer Sicht wäre es zwar sinnvoller, den Alkohol 30 Minuten vor dem Start zu sich zu nehmen, aber gut. Ich will hier natürlich nicht raten, Alkohol gegen Angst einzusetzen, aber es wäre auch nicht ganz ehrlich, wenn man verschweigen würde, dass Alkohol in einer niedrigen Dosis eine gewisse milde Angstlinderung verursachen kann. Für richtige Flugangst wird das nicht reichen, aber erwähnen wollte ich diese Stufe schon.
  2. Gegen milde Ängste, insbesondere Prüfungsangst, werden gerne auch ß-Blocker eingesetzt. Sie reduzieren nicht wirklich die Angst, sondern eher den schnellen Herzschlag, der mit der Angst einher geht. Dadurch unterbrechen sie allerdings ein sich Aufschaukeln der Angst, und das kann hilfreich sein. Außerdem merken Dritte von außen die Angst des Betroffenen nicht so, weil er weniger errötet, die Stimme nicht zittert, und er insgesamt ruhiger wirkt. Die Domäne der ß-Blocker bleiben somit Prüfungsängste bei seltenen Prüfungen und Angst vor einem Vortrag vor vielen Leuten. Bei beiden Indikationen kann man mit wenigen Stunden Verhaltenstherapie eine ursächliche Behandlung durchführen, die ebenfalls sehr oft gut wirkt und spätestens dann, wenn sich diese Situationen häufen, zu bevorzugen sind. ß-Blocker werden bei Flugangst ebenfalls vereinzelt verschrieben. Bei milden Formen der Flugangst kann das reichen.
  3. Niedrigpotente Neuroleptika, wie Promethazin, machen müde und lindern ein wenig die Angst. Das nennt sich „Neuroleptanxiolyse“. Diese Medikamente haben kein Abhängigkeitspotenzial und sind auch bei wiederholter Gabe in niedriger Dosis eher unbedenklich. Wenn man damit den gewünschten Flug absolvieren kann, ist das gut. Es kann nicht schaden, vor dem Flug an einem ruhigen Tag einmal die geplante Dosis einzunehmen, um zu sehen, nach welcher Zeit die Medikation wirkt (oft nach ca. 45 Minuten) und was genau passiert (man wird hauptsächlich müde und manchmal etwas gelassener). Manche Menschen vertragen aber auch diese Medikamente nicht. Dann wäre es nicht ideal, wenn man das erst an Board eines Flugzeuges merkt. Die häufigsten Nebenwirkungen dürften eine gewisse Muskelsteifigkeit und Sitzunruhe sein.
  4. Benzodiazepine wie Lorazepam wirken relativ stark und verläßlich gegen Flugangst. Gerade Lorazepam hat mit einer Halbwertszeit von ca. 8 Stunden und einer klinischen Wirkdauer von ca. 4 Stunden ein gutes Profil für kürzere bis mittellange Flüge. Häufig reicht eine Dosis von 0,5-1 mg Lorazepam; dies kann aber nur der behandelnde Arzt im Einzelfall besprechen und festlegen. Benzodiazepine werden in aller Regel gut vertragen. Die Wirkung ist oft so gut, dass man wirklich folgendes im Auge halten muss: Patienten mit einer echten Angststörung sollten Ängste am besten nie mit einem Benzodiazepin behandeln, weil die Wirkung so gut ist, dass sich eine Benzodiazepinabhängigkeit schneller entwickeln kann, als man „Keine N2-Packung verschreiben“ sagen kann. Aber wenn die Anwendung tatsächlich auf den einen Hin- und Rückflug alle drei Jahre beschränkt bleibt, ist das eine wirksame Möglichkeit. Auch hier sollte man die Tablette etwa 45 Minuten vor dem Boarding einnehmen, so lange dauert es in der Regel, bis die Wirkung eintritt. Und dann sollte man auf Alkohol verzichten und sich lieber einen Tomatensaft servieren lassen, sonst wird man wirklich übermäßig müde…

Das ist ein journalistischer Überblick, keine Behandlung im Einzelfall

Dieser Text will lediglich darstellen, welche medikamentösen Möglichkeiten es grundsätzlich gibt, Flugangst zu begegnen, wenn man nur selten fliegt. Ich möchte, um Missverständnissen vorzubeugen, noch mal Folgendes hervorheben:

  • Es gibt gut wirksame und recht kurze Psychotherapien gegen Flugangst. Wer unter Flugangst leidet und häufiger fliegen muss, sollte diese Möglichkeit wählen.
  • Weder Alkohol noch Benzodiazepine sind für den häufigeren Einsatz geeignete Mittel gegen Ängste. Aber wenn es um vereinzelte Situationen geht, helfen sie natürlich und werden auch verschrieben.
  • Ein geeignetes Medikament auszuwählen und eine geeignete Dosis zu bestimmen, erfordert eine ärztliche Untersuchung und Behandlung, das geht nicht mit einem Text im Internet. Der Arzt, der eines der hier angesprochenen Medikamente verschreibt, wird eine individuelle Auswahl und eine individuelle Dosis vorschlagen.

Was immer Sie auch machen, und wenn es nur das Hören von beruhigender Musik ist, ich wünsche Ihnen auf jeden Fall einen guten Flug!

Der psychiatrische Notfall drüben bei den Nerdfallmedizinern

Philipp von den Nerdfallmedizinern und ich sprechen über die Pharmakotherapie psychiatrischer Notfälle

Ich bin ja seit der ersten Stunde ein großer Fan des Videoblogs Nerdfallmedizin. Dort werden notfallmedizinische Themen praxisrelevant und sehr gut verständlich erklärt, ich lerne in jedem Video etwas und es macht wirklich Spaß, Philipp und Martin zuzusehen.
In der aktuellen Episode geht es um psychiatrische Notfälle mit besonderem Augenmerk auf die Psychopharmakologie. Der Experte im Interview hierfür bin ich. Ich habe zwar der Uhrzeit der Aufnahme geschuldet einen gewissen Out-of-bed-look, das Video ist aber wirklich interessant. Guckt mal rein und abonniert gleich die Nerdfallmediziner!

Das Video findet ihr hier.

Die Wallraff-Psychiatrie-Reportage

Günther Wallraffs Stil des investigativen Journalismus unter Verwendung von Undercover-Journalisten ist nicht unumstritten, und das Format „Team Wallraff“ im Privatfernsehen könnte den Verdacht nahelegen, dass eine reißerische Berichterstattung begünstigt wird.

Ich habe mir die Folge über Psychiatrische Kliniken und Einrichtungen der Jugendhilfe, die gestern gesendet wurde und jetzt online verfügbar ist, angesehen, und ich bin wirklich schockiert.

Ausgewählt wurden mehrere Kliniken, in denen besonders augenfällige Mißstände bekannt seien, und in diesen wurden besonders schockierende Szenen aus dem Zusammenhang genommen und in einer dramatischen Form zusammengeschnitten.

Was man aber in der kurzen Zeit an Mißständen, falschen Haltungen und unangemessenem Verhalten sehen muss, erinnert an die siebziger Jahre, aber nicht daran, wie Psychiatrie der Gegenwart sein soll und in sehr vielen Kliniken auch ist.

Und man sieht Szenen, die klar rechtswidrig sind. So erklärt eine Pflegekraft vor laufender, wenn auch versteckter Kamera, dass sie einem Patienten die Medikation unter die Käsescheibe aufs Brot legt, da er sie nicht freiwillig einnehme. Das ist eine Straftat, nämlich Körperverletzung. Und die Klinik hat eine augenscheinlich unangemessene Reaktion auf diese Szene gezeigt, in der sie sie einfach geleugnet hat.

Die Reportage ist in diesen Teilen wirklich sehr schmerzhaft anzusehen. Erfreulicherweise schließt sie mit einem positiven Beispiel für eine Klinik, die eine moderne, respektvolle und zeitgemäße Haltung zeigt, und dem Hinweis, dass nicht nur diese eine Klinik in der Gegenwart angekommen sein wird.

Ich empfehle jedem, der diesen Blog liest, sich die Zeit zu nehmen, die Reportage anzusehen. Ihr findet sie hier:

https://www.tvnow.de/shows/team-wallraff-reporter-undercover-2384/staffel-6/episode-1-undercover-in-psychiatrien-1504359