Magic Cleaning auf dem Anordnungsbogen

Bild: Suzuki Harunobu Public domain, via Wikimedia Commons

Neue Medikamente ansetzen erwartet man ja von einem Arzt. Meine Aufgabe ist es aber sehr häufig auch, die Medikamentenliste von Patient:innen zu vereinfachen und zu reduzieren. Manche kommen mit so vielen unterschiedlichen Medikamenten zur Aufnahme, dass man völlig den Überblick verliert. Und dann tue ich das, was ich auch sonst so für sinnvoll halte: Alles so weit zu vereinfachen, dass jedes einzelne Teil wieder Sinn macht. Hier habe ich mal einige der Überlegungen zusammen getragen, die in mir vorgehen, wenn ich eine komplizierte Medikation im Laufe einiger Tage oder Wochen reduziere. Bei all diesen Daumenregeln gilt: Wenn du eine Ausnahme vor dir sitzen hast, wirst du sie erkennen. Dann wendest Du die Regel natürlich nicht an.

Nun zu den meinen Daumenregeln:

  1. Wenn der Patient noch keine Medikation hätte, welche würde ich dann für sinnvoll erachten? Hier hilft es, sich die Diagnose klar zu machen, den bisherigen Krankheitsverlauf und die aktuelle Krankheitssymptomatik. Dann belasse ich das, was ich selbst auch gegeben hätte, und baue den ganzen Rest ab.
  2. Wenn der Patient mehr als acht Psychopharmaka hat, reduziere ich die Hälfte der Psychopharmaka. Klingt jetzt etwas radikal, klappt aber praktisch immer. Niemand sollte mehr als 4 verschiedene Sorten Psychopharmaka bekommen.
  3. Drei oder mehr Neuroleptika: Die meisten Patienten sollte man mit einem Neuroleptikum behandeln, einige brauchen zwei verschiedene Neuroleptika in Kombination. Kaum ein Patient braucht drei oder mehr Neuroleptika in Kombination. Wer drei oder mehr Neuroleptika hat, bei dem reduziere ich auf zwei.
  4. Welche Neuroleptika werden kombiniert? Wenn zwei Neuroleptika kombiniert werden, dann sollten sie grundlegend unterschiedliche Rezeptorbindungsprofile haben, sonst macht die Kombination keinen Sinn. Schaut euch diesen post an, dann wisst ihr, was man kombinieren kann und was nicht. Es macht zum Beispiel keinen Sinn, Haloperidol und Risperidon zu kombinieren, weil sie sich zu ähnlich sind. Auch macht es keinen Sinn, Olanzapin und Quetiapin zu kombinieren, ebenfalls, weil sie sich zu ähnlich sind.
  5. Depot-Neuroleptika: Wenn ein Patient schon ein Depot-Neuroleptikum bekommt, sollte er langfristig nicht auch noch ein Neuroleptikum oral erhalten. Übergangsweise schon, langfristig nicht. Das ist doch der Sinn eines Depot-Neuroleptikums, oder. Wenn der Patient ohnehin Tabletten einnimmt, dann kann ich doch das (meist teure) Depot-Neuroleptikum auch auf Tabletten umstellen, oder? Oder ich bleibe bei einer Depot-Mono-Medikation. Aber beides? Nein.
  6. Antidepressiva: Für die meisten Patienten sollte ein Antidepressivum ausreichen. Es gibt Fälle, in denen man zur Verbesserung des Schlafes zusätzlich zu einem SSRI oder SNRI morgens noch ein weiteres Antidepressivum abends gibt, etwa Mirtazapin oder Agomelatin. Aber es gibt fast keinen Grund, mehrere SSRI und SNRI zu kombinieren.
  7. Benzodiazepine: Ein Benzodiazepin reicht aus. Man braucht nicht verschiedene Sorten für Angstlinderung und Schlafförderung. Wenn man ein Benzo gibt, entfaltet es alle angestrebten Wirkungen. Im Übrigen soll man Benzos nur vorübergehend geben.
  8. Keine Sedierung als Dauermedikation: Ja, phasenweise brauchen bestimmte Patienten eine sedierende Medikation fest angesetzt, vor allem im Krankenhaus. Aber so bald wie möglich sollte man Sedativa nur noch bei Bedarf geben. Das gilt sowohl für Benzos als auch für niederpotente Neuroleptika. Wie bei jeder Regel gibt es auch hier Ausnahmen. Wenn dir eine begegnet, erkennst Du sie. Alle anderen: Sedativa auf Bedarfsgabe umstellen.
  9. Langfristige Opiatgabe: Opiate lindern akute Schmerzen ausgezeichnet. Gegen chronische Schmerzen sind sie aber in vielen, nicht in allen Fällen, weitgehend machtlos. Wenn Opiate länger als zwei Monate gegeben werden, lohnt es sich, einen Versuch zu machen, sie langsam zu reduzieren. Dann treten Entzugserscheinungen auf. Diese darf man nicht verwechseln mit Schmerzen, die den Bedarf an Opiaten anzeigen. Bei erstaunlich vielen Patienten kann man die Opiate ganz absetzen, ohne dass die Schmerzen irgendwie zunehmen. Aber die erheblichen Nebenwirkungen, ganz zu schweigen von der Abhängigkeit, ist man dann los.
  10. Nahrungsergänzungsmittel. Es gibt eine Patientengruppe, deren zweiseitige Medikamentenliste mit Magnesium, Zink und vier verschiedenen Multivitamintabletten anfängt. Das sind oft Menschen, die besonders stark daran glauben, dass gesundheitliches Wohlbefinden durch Tabletten entsteht. Das ist aber falsch. Gesundes Essen, Bewegung und eine besonnene Lebensführung sind viel wichtiger. Wer sich in Deutschland halbwegs vernünftig ernährt, braucht weder Nahrungsergänzungsmittel noch Vitamintabletten. Ich setze die alle ab und erkläre dem Patienten, dass er sie von mir aus selbst dazu nehmen kann, sie würden sich mit den von mir verordneten Medikamenten problemlos vertragen. Aber ich verordne sie nicht selbst. So erwecke ich nicht den falschen Eindruck, ich sähe hierfür eine Indikation.
  11. Bei jedem Medikament die Indikation kritisch prüfen. Da gibt es so einige Klassiker:
    • „Wogegen nehmen Sie das Quetiapin?“ „Schlafstörungen“. Absetzen. Quetiapin ist kein Schlafmittel, das ist pharmakologisch mit Kanonen auf Spatzen geschossen.
    • „Sie bekommen hier Pantoprazol. Wann hatten Sie denn zuletzt Magenschmerzen?“ „Vor zwei Jahren, als mir das in der Reha angesetzt worden ist. Ich hatte noch nie ein Magengeschwür.“ Absetzen.
    • „Als drölftes Medikament steht hier noch Lamotrigin, wogegen darf das denn helfen?“ „Weiß ich nicht“. Mit dem ambulant behandelnden Psychiater telefonieren, wenn der auch keine Idee hat, was das soll: Absetzen.
  12. Medikamente in sehr niedriger Dosierung: Kann man auch zumeist absetzen. Vor allem, wenn sie als eines von vielen Medikamenten gegeben werden. Im Ernst: Wenn jemand schon ein Antidepressivum, ein Neuroleptikum und ein Phasenprophylaktikum, jeweils in therapeutischen Dosierungen, bekommt, was soll dann die Verordnung von Promethazin 15-0-15-0 mg bringen? Absetzen.

Das wäre mal mein Vorschlag zu einer medikamentösen Fastenzeit. Sollte man aber nicht nur Aschermittwoch, sondern das ganze Jahr über machen.

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Ordnet ihr im Krankenhaus die Medikation in mg oder Tabletten an?

Es gibt im Krankenhaus ja zwei Möglichkeiten: Entweder man schreibt eine Medikation so auf:

Olanzapin 10mg-0-10 mg

oder man schreibt sie so auf:

Olanzapin Tabletten 10 mg: 1-0-1

Ambulant ist es völlig klar: Da sollte man die Medikation in Tabletten aufschreiben, denn Patienten sollen nicht von mg in Tabletten umrechnen.

Aber im psychiatrischen Krankenhaus ist es anders.

Folgendes spricht dafür, im Krankenhaus die Medikation in mg anzuordnen:

  • Die Ärzt:in (auch eine sehr schöne Form des genderns, die hier im blog vorgeschlagen wurde…) denkt in mg, nicht in Tabletten. Es ist ja völlig egal, in welchen Dosierungen die Tabletten gerade kommen, man kann die erforderliche Dosis schon zusammenstellen. Es macht wenig Sinn, sich an den Tablettendosierungen zu orientieren. Erst kurz vor der Entlassung ist es sinnvoll, eine Dosierung zu erreichen, die mit möglichst wenig Tabletten gegeben werden kann. (Ich selbst mache mir einen Spaß daraus, zu versuchen, möglichst oft Patienten mit nur einer Tablette pro Tag zu entlassen. Ihr glaubt gar nicht, wie selten ich das schaffe…)
  • Manche Anordnungen werden sehr kompliziert. Wenn ich beispielsweise 45 mg Mirtazapin anordnen möchte, dann sehen die beiden Optionen so aus:
    • Mirtazapin 0-0-45 mg

      oder

    • Mirtazapin Neuraxpharm 30 mg 0-0-1 Tbl.
      Mirtazapin Neuraxpharm 15 mg 0-0-1 Tbl.
  • Ich weiß oft nicht, von welchem Hersteller die Krankenhausapotheke für diesen speziellen Wirkstoff ihr Medikament bezieht. Oft haben verschiedene Hersteller eines Wirkstoffes zwar die gleichen Dosierungen im Angebot, aber nicht immer.
  • Ich kann mir einfach nicht merken, welches Medikament in welchen Dosierungen angeboten wird. Also muss ich es immer wieder nachschauen.
  • Die Umrechnung von mg in Tropfen ist wirklich eine hohe Kunst. Ich kann das in der Visite eigentlich nicht. Beim Stellen der Medikamente, wenn man das Medikament vor sich hat, ist das hingegen einfach und fehlerarm machbar, weil auf dem Fläschchen immer steht, wieviel mg wie vielen Tropfen entsprechen.

Folgendes spricht dafür, im Krankenhaus die Medikation in Tabletten anzuordnen:

  • Nach der Entlassung wird die Medikation ohnehin in Tabletten angeordnet, dann kann man so früh wie möglich damit anfangen.
  • Kombinationspräparate, die mehr als einen Wirkstoff haben, kann man mit einer einzigen Zeile anordnen, und muss nicht für jeden Teilwirkstoff eine eigene Zeile nehmen.
  • Für die Krankenschwestern und Krankenpfleger ist es einfacher, die Medikamente zu stellen, vorausgesetzt, die Anordnungen sind richtig.

In unserem Krankenhaus haben wir bislang immer in mg angeordnet. Nun stellt sich die Frage, ob wir auf Anordnungen in Tabletten umstellen sollen. Eine elektronische Medikamentenanordnung, die uns dabei unterstützen würde, haben wir noch nicht. Mich würde interessieren, wie ihr es im Krankenhaus handhabt und welche Einstellung ihr dazu habt. #followerpower. Schreibt euer Vorgehen in die Kommentare!

Senken auch E-Zigaretten den Clozapin-Blutspiegel?

E-Zigarette

Bild: By Lindsay Fox from Newport beach, United States – E-Cig, CC BY 2.0.

Erfreulicherweise steigen immer mehr Patienten von Zigaretten auf E-Zigaretten um. Das reduziert die Gefahr von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Krebserkrankungen stark. Aber was ist mit möglichen Auswirkungen auf die Blutspiegel bestimmter Medikamente wie Clozapin und Olanzapin?

Der Anteil der psychiatrischen Patientinnen und Patienten, die rauchen, ist auffallend hoch. Das mag vielerlei Gründe haben, etwa, dass viele psychiatrische Erkrankungen mit einem erhöhten Maß an Nervosität einhergehen, und Rauchen reduziert für manche Patienten die Nervosität.

Ein anderer Grund, den Psychopharmakologen immer gerne anführen, ist, dass Rauchen den Blutspiegel bestimmter Medikamente wesentlich reduzieren kann, und so Nebenwirkungen abnehmen. Und natürlich auch die Wirksamkeit. Patientinnen, die wirklich viel rauchen, also in der Größenordnung von einer Packung am Tag, können bei bestimmten Medikamenten den Blutspiegel um bis zu ein Drittel und in Einzelfällen um bis zur Hälfte senken.

Wie funktioniert das?

Zigarettenrauch enthält polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK). Einige PAKs verursachen Krebs, daher ist es ohnehin sinnvoll, nach Wegen zu suchen, diese zu vermeiden. Eine zweite Wirkung der PAKs ist die Induktion (Ankurbelung der Produktion) des Cytochrom-P450-Isoenzyms CYP1A2. Je mehr P450 CYP1A2 man im Körper hat, desto schneller werden Medikamente abgebaut, die eben über CYP1A2 abgebaut werden, und dazu gehören Clozapin und Olanzapin. Das ist der Mechanismus, der dazu führt, dass starke Tabakraucher bei gleicher Clozapin-Dosis niedrigere Clozapin-Blutspiegel aufweisen.

Und wie ist das bei E-Zigaretten?

Im Rauch von E-Zigaretten sind kaum PAKs enthalten. Daher verursachen sie vermutlich keinen Krebs und sie induzieren auch kaum oder gar nicht Enzyme wie das P450 CYP1A2. Und also reduzieren sie auch nicht den Blutspiegel von Clozapin oder Olanzapin. Das Nikotin, das natürlich auch im Rauch der E-Zigaretten enthalten ist (wobei es auch Liquids ohne Nikotin gibt), führt nicht zu einer Induktion dieses Enzyms.

Preisfrage: Was geschieht, wenn ein Patient, der Clozapin einnimmt, von normalen Zigaretten auf E-Zigaretten umsteigt? 

Genau. Umstieg auf E-Zigaretten -> Keine Enzyminduktion mehr -> Kein beschleunigter Abbau des Clozapins mehr -> Anstieg des Clozapinblutspiegels trotz gleicher Dosis.

Aber aber! Jetzt übertreibst Du aber. Das sind doch rein theoretische Überlegungen, in der Praxis passiert so was doch nicht. Ihr Psychopharmakologen spielt euch mit euren Wechselwirkungen immer nur auf, oder!?

Ein Fallbericht über einen toxischen Clozapin-Plasmaspiegel nach Zigarettenabstinenz findet ihr hier.

Nachtrag zum Rote-Hand-Brief zu Haloperidol

Ich hatte gestern über den neu erschienenen Rote-Hand-Brief zu Haloperidol berichtet. Darin hatte ich unter anderem gesagt, dass für die Injektionslösung die alte Indikation „akute und chronische schizophrene Syndrome“ nun entfallen ist, und hatte mir selbst keine Gedanken gemacht, ob man Haloperidol i.m. oder i.v. nun überhaupt noch bei schizophrenen Erkrankungen geben darf. Dank eines Kommentares von Seelenklempner habe ich jetzt aber die Indikation für die Haloperidol-Injektionslösung nachgelesen, die lautet:

Haloperidol Injektionslösung

4.1 Anwendungsgebiete: HALDOL-Janssen Injektionslösung 5 mg/ml wird bei Erwachsenen angewendet zur:

  • Schnellen Kontrolle akuter psychomotorischer Erregungszustände im Rahmen einer psychotischen Störung oder manischer Episoden einer bipolaren Störung I, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist.
  • Akutbehandlung des Deliriums, wenn nicht-pharmakologische Therapien versagt haben.
  • Behandlung einer leichten bis mittelschweren Chorea Huntington, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind und eine orale Therapie nicht geeignet ist.
  • Mono- oder Kombinationsprophylaxe bei Patienten mit mäßigem bis hohem Risiko für postoperative Übelkeit und postoperatives Erbrechen, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind.
  • Kombinationsbehandlung bei postoperativer Übelkeit und postoperativem Erbrechen, wenn andere Arzneimittel unwirksam oder unverträglich sind.

Das bedeutet, dass eine intramuskuläre Injektion von Haloperidol bei akuten Erregungszuständen noch erlaubt ist, wenn eine orale Medikation nicht möglich ist, also beispielsweise im Rahmen einer Zwangsmedikation.

Neu ist auch die Empfehlung, wie die Injektionslösung gegeben werden darf. In der Fachinfo von Janssen-Cilag zur Haloperidol Injektionslösung steht nun:

HALDOL-Janssen Injektionslösung 5 mg/ ml ist nur zur intramuskulären Anwendung bestimmt.

Zuvor war diese auch für die intravenöse Injektion geeignet, allerdings nur unter EKG-Monitoring. Auf internistischen Intensivstationen war dies bislang eine nicht ungewöhnliche Therapie, vor allem beim Delir. Allerdings geht die intravenöse Gabe von Haloperidol mit einer deutlich erhöhten Wahrscheinlichkeit einer QTc-Zeit-Verlängerung und den daraus möglicherweise resultierenden Torsade-de-point-Arrhythmien einher. Daher war es in den letzten Jahren in psychiatrischen Kliniken, die üblicherweise nicht über ein EKG-Monitoring verfügen, üblich geworden, Benperidol zu geben, wenn eine i.v. Medikation nötig war. Auch auf internistischen Intensivstationen wurde Haloperidol i.v. meiner etwas spärlichen Beobachtung nach seltener gegeben. Nun wird auch das wohl im wesentlichen aufhören, was auch gut ist. Aus pharmakologischer Sicht ist es natürlich weiterhin möglich, die Haloperidol-Injektionslösung auch i.v. zu geben, das Nutzen/Risiko-Verhältnis ist aber schlechter als bei Benperidol i.v., daher sollte man selbst im Rahmen eines individuellen Heilversuches, der juristisch möglich wäre, aber einer besonderen Aufklärung bedürfte, davon absehen.

Vielen Dank noch mal an Seelenklempner, der mich in seinem Kommentar darauf hingewiesen hat!

Rote-Hand-Brief zu Haloperidol erschienen

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Die Arzneimittelfirma Janssen hat zu Haloperidol einen Rote-Hand-Brief versendet. Rote-Hand-Briefe informieren die Fachöffentlichkeit über wichtige Erkenntnisse zu einem Medikament. In diesem Fall wird darüber informiert, dass die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) ein Harmonisierungsverfahren für alle Darreichungsformen von Haloperidol-haltigen Arzneimitteln durchgeführt hat. Dies führt dazu, dass nun die Fachinformationen, und damit die Angaben zu Indikation, Dosierung und möglichen Nebenwirkungen bei allen Haloperidol-haltigen Arzneimitteln vereinheitlicht worden sind.

Dabei ergaben sich folgende Veränderungen:

Folgende frühere Indikationen für Haloperidol sind jetzt weggefallen

  • Erbrechen: weggefallen
  • Tic-Erkrankungen bei Kindern ab 3 Jahren: nun erst zugelassen ab 10 Jahren
  • akute und chronische schizophrene Syndrome: Ist für die HALDOL® Injektionslösung weggefallen. Für die Tabletten, Tropfen und das Depot besteht diese Indikation weiterhin. 

Dosierung

Die maximale tägliche Dosis Haldol® wurde reduziert auf:

  • 10 – 20 mg bei erwachsenen Patienten abhängig von der Indikation
  • 5mg bei älteren Patienten
  • 3 – 5mg bei Kindern abhängig von der Indikation
  • Zur Vermeidung von Nebenwirkungen sollte die niedrigst mögliche Dosis gegeben werden.

Die Dosierung und die Art der Verabreichung von Haldol Decanoat Depot® wurden wie folgt angepasst:

  • Patienten müssen stabil auf orales Haldol eingestellt sein, bevor sie auf Haldol Decanoat umgestellt werden. Die Dosis von Haldol Decanoat Depot entspricht bei Umstellung dem 10 – bis 15-Fachen der letzten oralen Haldol Tagesdosis.
  • Es wird empfohlen, Haldol Decanoat Depot alle 4 Wochen tief intramuskulär zu injizieren
  • Die Dosis darf in 50 mg Schritten alle vier Wochen angepasst werden, bis ein optimales Therapieansprechen erreicht wird, jedoch maximal bis zur Höchstdosis von 300 mg.
  • Zu Anfang der Umstellung auf Haldol Decanoat Depot® könnte eine ergänzende Einnahme von Haldol® oral notwendig werden. Die Gesamtdosis darf umgerechnet 20mg/Tag orales Haloperidol, nicht überschreiten

Für ältere Patienten:

  • Die empfohlene Initialdosis beträgt 12,5 bis 25 mg alle 4 Wochen, auch wenn die umgerechnete Dosis höher liegt.
  • Die Haldol Decanoat Depot® Dosis kann bis zum Erreichen eines optimalen Therapieansprechens maximal bis zur Höchstdosis von 75 mg alle vier Wochen gesteigert werden.
  • Tagesdosen über 75mg sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn die Patienten vorher höhere, orale Dosisäquivalente vertragen haben.
  • Zu Anfang der Umstellung auf Haldol Decanoat Depot® kann eine ergänzende Einnahme von Haldol® oral notwendig werden. Die Gesamtdosis darf eine Dosis von umgerechnet 5 mg/Tag orales Haloperidol oder die zuletzt verabreichte orale Dosis bei älteren Patienten mit längerer Behandlung nicht überschreiten.

Gegenanzeigen

  • bekannte Verlängerung des QT-Intervalls
  • ventrikuläre Arrhythmien oder Torsade-de-Pointes
  • gleichzeitig verabreichte Medikamente, die das QT-Intervall verlängern
  • Medikationen, die das Risiko kardiologischer Arrhythmien und QT-Zeit Verlängerung verstärken
  • Medikationen, die den Haloperidol Plasmaspiegel erhöhen

Die Injektionslösung

Die Injektionslösung, die i.v. und i.m. verwendet werden kann, ist ab jetzt nicht mehr einfach so für die Indikation „Schizophrenie“ zugelassen, sondern nur noch in folgender Situation:

Die Haloperidol-Injektionslösung ist angezeigt: „Zur schnellen Kontrolle akuter psychomotorischer Erregungszustände im Rahmen einer psychotischen Störung oder manischer Episoden einer bipolaren Störung I, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist.“

Meine persönliche Beurteilung

Diese Aktualisierungen sind konsequent und sinnvoll. Zuvor war es ja so, dass man Haldol® von Janssen nicht i.v. geben durfte, andere Haloperidol-Lösungen aber schon. Ab jetzt stehen die Warnungen vor einer Qtc-Zeit-Verlängerung bei allen Präparaten.

Die Indikation „Akute und chronische Schizophrenie“ ist für die Injektionslösung nun generell weggefallen, sicherlich aufgrund der Gefahr der Qtc-Zeit Verlängerung. Die Injektionslösung ist jetzt nur noch bei psychomotorischen Erregungszuständen indiziert, wenn eine orale Therapie nicht geeignet ist. Aber auch dann i.v. nur unter Monitorkontrolle, im psychiatrischen Krankenhaus also allenfalls i.m. In der klinischen Praxis ist es in diesen Fällen in psychiatrischen Kliniken ohnehin bereits seit vielen Jahren üblich, in Akutsituationen, in denen eine intravenöse Medikation erforderlich ist, Benperidol i.v. zu geben. Alternativ gibt es eine Reihe von atypischen Neuroleptika, die intramuskulär gegeben werden können.

Auch die niedrigeren empfohlenen Dosierungen sind mehr als sinnvoll; höhere als die hier angegebenen Dosierungen führen erfahrungsgemäß nur zu mehr Nebenwirkungen ohne zusätzlichen Nutzen. Hier war einfach eine Anpassung an die Erfahrungen der letzten Jahrzehnte erforderlich.

Den Rote-Hand-Brief im Original findet ihr hier: RHB Haloperidol.pdf

Drogennotfallprophylaxe durch Laien mit Naloxon: Im Saarland beginnt ein Modellprojekt

Die wenigsten Drogentoten sterben am „Goldenen Schuss“, also an einer absichtlich zu hoch gewählten Dosis Heroin in suizidaler Absicht. Viel mehr Opiatabhängige sterben, weil sie sich unabsichtlich eine zu hohe Opiatdosis verabreicht haben. Dafür kann es verschiedenen Gründe geben: Entweder war der Stoff reiner als gewohnt, oder der Konsument hat nach einer Abstinenzzeit unterschätzt, dass die früher verträgliche Dosis nach einigen Tagen Abstinenz schon viel zu hoch sein kann. Auch in Kombination mit anderen Sedativa wie Benzodiazepinen wird Heroin nicht mehr so vertragen wie ohne diese Kombination. Im Falle einer Überdosis tritt dann oft eine Atemdepression ein. Der Konsument fällt also zunächst in einen tiefen Schlaf und hört dann auf zu atmen. Das endet leider immer wieder tödlich.

Als Notarzt kann man in dieser Situation schnell helfen: Eine Injektion des Opiatantagonisten Naloxon, und der Patient schreckt sofort wieder auf, atmet einmal tief durch und hat in den nächsten zwanzig Minuten einen ziemlich unangenehmen Turboentzug. Aber er lebt. Doch bis der Notarzt vor Ort ist, kann es schon zu spät sein.

Dabei sind die Betroffenen meist nicht alleine. Oft sind es andere Drogenkonsumenten, die dabei sind, aber nicht wirksam helfen können. Daher gibt es in einigen Ländern Programme, Laien, zumeist andere Drogenkonsumenten, zu schulen, wie eine solche Opiatüberdosierung aussieht und wie man sie mit Naloxon bekämpfen kann. Es gibt Naloxon als Nasenspray oder als Spritze. Spritzen, die für den Gebrauch durch Laien gedacht sind, sind als Autoinjektoren verfügbar, die man in die Muskulatur des Oberschenkels injiziert. Das ist sicher und wirksam. Nach der Injektion muss natürlich der Rettungsdienst gerufen werden, schon, weil Naloxon nur 20 Minuten wirkt, das Opiat aber gegebenenfalls viel länger, so dass sich ohne wiederholte Gabe von Naloxon die Atemdepression nach einiger Zeit wieder einstellen könnte. 

Die Ärztekammer des Saarlandes informiert hier, dass im Saarland nun genau so ein Modellprojekt startet. Das ist gut und richtig so. In Amerika hat die Opiatwelle schon so weite Teile der Bevölkerung erfasst, dass dort das Problem alltäglich und weit verbreitet ist. Das ist in Deutschland zum Glück nicht so. Aber jeder Drogentoter ist eine zu viel, und das Naloxon-Programm kann Leben retten. Ich werde berichten, wie es sich entwickelt!

Warum nicht jede Delirbehandlung gleich geschaffen ist…

2017 12 16 Alcohol fuel pump in Brazil

Bild: Alkoholtankstelle in Brasilien. Von Edward, CC BY-SA 2.0

Über die richtige Behandlung des Delirs gibt es zum einen sehr unterschiedliche Meinungen, zum anderen viel Unsicherheit. Das liegt unter anderem daran, dass unterschiedliche Delirursachen bei unterschiedlichen Patienten ganz unterschiedlich behandelt werden müssen. Hierbei spielt es eine Rolle, ob ein hypoaktives oder ein hyperaktives Delir vorliegt. Auch das Alter des Patienten spielt eine große Rolle. Hierauf möchte ich in diesem kurzen Artikel eingehen, in dem ich beschreibe, wie sich die Therapie eines jungen Patienten im Alkoholentzugsdelir von der Therapie eines älteren Menschen im hypoaktiven Delir unterscheidet.

Einleitung

Es gibt sehr unterschiedliche Delirursachen.

  • Beim jungen Menschen tritt im psychiatrischen Krankenhaus am häufigsten das Alkoholentzugsdelir auf.
  • Bei älteren Menschen sieht man häufig:
    • Delir durch Exsikkose
    • Postoperatives Delir
    • Delir durch anticholinerge Medikation

Auch die Erscheinungsformen des Delirs sind unterschiedlich, für gewöhnlich wird in das hypoaktive und das hyperaktive Delir eingeteilt, je nachdem, welche psychomotorische Aktivität vorliegt.

Therapiegrundsätze

  • Beim Delir gibt man immer ein Neuroleptikum, um das Delir ursächlich zu behandeln. Traditionell wird Haloperidol eingesetzt, hiermit bestehen auch die mit Abstand meisten Erfahrungen. Alternativ kann man auch Risperidon oder ein anderes atypisches Neuroleptikum geben. Der klinischen Erfahrung nach funktioniert Risperidon gut. Randomisierte Vergleichsstudien zwischen Haloperidol und Risperidon gibt es nicht. Es wird wohl auch nie welche geben, denn Patienten im Delir sind nicht zustimmungsfähig zu einer Studie. Insofern müsste man nicht randomisierte Beobachtungsstudien durchführen.
  • Bei hyperaktiven Delirien sowie bei Alkoholentzugsdelirien gibt man in der Regel auch ein sedierendes Medikament wie ein Clomethiazol oder ein Benzodiazepin.
  • Beim Delir des älteren Menschen sind Benzodiazepine zumindest umstritten, im Zweifel sogar wirklich kontraindiziert. Wenn ein älterer Mensch ein anticholinerges Delir hat, soll man kein Diazepam geben, da Diazepam eine gewisse anticholinerge Komponente hat. Wenn man in dieser Situation ein Benzodiazepin geben will, dann besser Lorazepam.

Das Alkoholentzugsdelir des jungen Menschen

Junge Menschen im Alkoholentzugsdelir vertragen Haloperidol oft ganz gut. In den hier üblichen Dosierungen von 3-0-3-0 mg bis 5-0-5-0 mg pro Tag treffen sich oft eine schnelle und verlässliche Wirkung mit einer akzeptablen Verträglichkeit.

Zusätzlich gibt man in der Regel Clomethiazol (z.B. DistraNeurin®) nach Bedarf. Alternativ kann man Diazepam, Lorazepam oder Clonazepam geben. 

Beispielmedikation Junger Patient im Alkoholentzugsdelir:

  • Haloperidol 5-0-5-0 mg
  • Clomethiazol bei Bedarf. In der Regel gibt man 2-4 Kapseln zu Beginn, bei ausbleibender Wirkung innerhalb von 30-60 Minuten erneut 2 Kapseln, aber nicht mehr als 8 Kapseln innerhalb von 2 Stunden. Dann weiter nach Bedarf, maximal 24 Kapseln pro Tag. Ältere Patienten und japanische Patienten erhalten niedrigere Dosierungen.

Das hypoaktive Delir unterschiedlicher Ursachen des älteren Patienten

Für ältere Patienten wären diese Dosierungen sicher zu hoch, man würde eher 2-0-2-0 mg Haloperidol pro Tag geben. Aber gerade in der Gerontopsychiatrie bietet es sich an, nicht Haloperidol, sondern ein verträglicheres atypisches Neuroleptikum wie Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg pro Tag oder Ziprasidon in einer angemessenen Dosis zu geben. Clozapin, Olanzapin oder Quetiapin sind wegen ihrer anticholinergen Komponenten nicht gut geeignet.

Auch die Stellung der Benzodiazepine ist anders. Im hyperaktiven Delir bei Alkoholentzug, aber auch beim hypoaktiven Delir des jungen Menschen haben Clomethiazol sowie Benzodiazepine, auch das Diazepam, einen festen Stellenwert und sind im Wesentlichen unumstritten. Anders in der Gerontopsychiatrie. Hier tritt ohnehin zumeist das hypoaktive Delir auf, das an sich weniger Sedierung oder Benzodiazepine erforderlich macht. Diazepam hat eine gewisse anticholinerge Komponente, die man im Delir des älteren Menschen meiden muss. Daher ist Lorazepam in einer niedrigen Dosis, z.B. 0,5-0-0,5-0,5 mg pro Tag zu bevorzugen.

Beispielmedikation Älterer Patient im hypoaktiven Delir:

  • Risperidon 0,5-0-0,5-0 mg
  • Lorazepam 0,5-0-0,5-0,5 mg
  • Lorazepam bei Bedarf 0,5 mg, max. zusätzlich 2 mg/Tag.

Wie ist dein Vorgehen?

Das Delir wird oft nach persönlichen Präferenzen behandelt, ohne dass man immer sagen kann, welche Überlegung nun der Therapieentscheidung zu Grunde liegt. Daher möchte ich gerne wissen, welchen Algorithmus du im Kopf hast, wenn du die Medikation bei einem Delir auswählt. Schreib bitte in die Kommentare, wie du vorgehst!

Die Rezeptorbindungsprofile der Neuroleptika

Zusammenstellung Übersicht Neuroleptika Rezeptorprofile.jpg

Rezeptorbindungsprofile sind so etwa wie das „Persönlichkeitsprofil“ der Medikamente. Sie bestimmen im Wesentlichen die Wirkungen sowie die unerwünschten Wirkungen jedes einzelnen Medikamentes.

Das Rezeptorbindungsprofil eines Neuroleptikums sagt aus, wie stark dieses Medikament an welche Rezeptoren bindet; welche Affinität es zu den jeweiligen Rezeptortypen hat. Daraus kann man sich die pharmakologischen und klinischen Eigenschaften des Medikamentes im Wesentlichen erschließen. Die folgende Tabelle zeigt wichtige rezeptorblockadebedingte Wirkungen:

(Modifiziert nach Hiemke und Stahl, 2013)

Es gibt darüber hinaus noch vereinzelt weitere Nebenwirkungen, die sich nicht aus der Blockade eines Rezeptors erklären. Ein Beispiel hierfür ist die blutbildschädigende Wirkung des Clozapins, die eine allergische Reaktion ist.

Wenn man sich selbst ein Bild davon machen möchte, was man von einem Medikament zu erwarten hat, sind die Rezeptorbindungsprofile sicherlich der beste Einstieg. Die Übersichtsgrafik zeigt die häufigsten Neuroleptika sowie zum Vergleich das alte Chlorpromazin. Die Grafiken sind so zu lesen, dass die „Dicke“ einer Scheibe anzeigt, wie stark das Medikament den entsprechenden Rezeptor blockiert. Bewirkt ein Medikament an einem bestimmten Rezeptor keine Blockade, ist keine entsprechende Scheibe eingezeichnet. Bei den einzelnen Substanzen sind die typischen Wirkungen und Nebenwirkungen der jeweiligen Rezeptorblockade als Textanmerkung gleich mit eingezeichnet.

Die blauen Blöcke stehen für die Dopaminrezeptoren D1-D4. Die grauen Blöcke stehen für die Serotoninrezeptoren 5HT1-7, wobei der erste Block für einen 5HT1A-Partialagonismus steht. Alpha1 und Alpha2 repräsentieren die Alpha 1 und Alpha 2-Adrenorezeptoren. Es folgen der H1=Histamin-H1 und die M1/M3=muskarinischen Acetylcholinrezeptoren. DAT ist der Dopamin-Transporter, NAT der Noradrenalin-Transporter und SERT der Serotonin-Transporter.

Vorstellung der wichtigsten Neuroleptika mit ihrem jeweiligen Rezeptorbindungsprofil

Haloperidol

Haloperidol ist der Klassiker eines typischen Neuroleptikums. Es blockiert stark die Dopamin-D2-Rezeptoren, was zu einer sicheren antipsychotischen Wirkung, aber in höheren Dosierungen auch zu EPMS und Hyperprolaktinämie führt. Ein Teil der vegetativen Nebenwirkungen und ein Teil der Sedierung sind auf die Blockade der Alpha-1-Adrenozeptoren zurückzuführen.

Amisulprid

Amisulprid ist ein lupenreiner Dopamin-Rezeptor-Antagonist. Das erklärt seine gute antipsychotische Wirkung. In höheren Dosierungen verursacht es EPMS und Hyperprolaktinämie. Es hat praktisch keine sedierenden oder anderen vegetativen Nebenwirkungen, da es praktisch keine anderen Rezeptoren blockiert.

Risperidon

Risperidon blockiert zum einen wie ein typisches Neuroleptikum in relevantem Ausmaß die Dopamin-D2-Rezeptoren, und zum anderen wie viele atypische Neuroleptika den Serotonin-5HT2A-Rezeptor. Es verursacht nur in geringem Maße Gewichtszunahme und Müdigkeit, entsprechend seiner nur geringen, aber vorhandenen Aktivität am Histamin H1-Rezeptor.

Ziprasidon

Ziprasidon entspricht ganz dem Profil eines atypischen Neuroleptikums. Es blockiert zwar auch den D2-Rezeptor, hat seinen Schwerpunkt aber eher auf 5HT2A. Interessant ist die Noradrenalin- und Serotonin-Wiederaufnahmehemmung, die eine milde antidepressive und angstlösende Wirkung plausibel macht.

Aripiprazol

Im Falle des Aripiprazols muss man wissen, das die Affinität dieses Medikamentes zum Dopamin-D2-Rezeptor nicht nur antagonistische, sondern auch partiell agonistische Wirkungen hat. Dies relativiert einige der D2-bezogenen Nebenwirkungen, so verursacht Aripiprazol tatsächlich weniger EPMS, als dem Ausmaß der D2-Affinität in diesem Schaubild entsprechen würde. Man erhofft sich vom partiellen Dopamin-D2-Agonismus auch eine positive Wirkung auf Antrieb, Stimmung und kognitive Fähigkeiten.

Clozapin

Clozapin hat ein ganz spezielles Rezeptorbindungsprofil. Der hohe Anteil der Dopamin-D4-Blockade wird mit seiner guten antipsychotischen Wirkung bei wenig EPMS in Verbindung gebracht. Und die Affinität von Clozapin zu den Dopamin-D2-Rezeptoren ist ja vergleichsweise niedrig. Betrachtet man jedoch den oberen Teil der Grafik, weiß man, warum Clozapin so ausgeprägte Nebenwirkungen verursacht. Insbesondere Müdigkeit und Gewichtszunahme (H1) wirken sich klinisch stark aus. Der erhöhte Speichelfluß unter Clozapin ist auf eine reduzierte Schluckfähigkeit zurück zu führen; die durch die Blockade des Acetylcholin-M1-Rezeptors verursachte Mundtrockenheit wiegt diese Schluckstörung nicht auf.

Olanzapin

Olanzapin hat aus der Sicht des Rezeptorbindungsprofils viel Ähnlichkeit mit Clozapin. Interessant ist auch hier, dass Dopamin-D4-Rezeptoren fast so stark blockiert werden wie Dopamin-D2-Rezeptoren, was für eine gute antipsychotische Wirkung bei wenig EPMS spricht. Allerdings blockiert Olanzapin ebenfall stark den Histamin-H1-Rezeptor, was die Sedierung und Gewichtszunahme erklärt.

Quetiapin

Der Blick auf das Rezeptorbindungsprofil von Quetiapin zeigt ein solides mittelpotentes Neuroleptikum mit einer recht ausgeprägten Sedierung (Alpha1, H1, M1, M3) und einer milden antipsychotischen Wirkung (D2, 5HT2A).

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