Neues Video: 30 verschiedene Begriffe für Depression

Nicht jede Traurigkeit, Müdigkeit, Verzweiflung, nicht jeder Liebeskummer und vor allem nicht jede Neuroleptika-induzierte-Anhedonie sind eine Depression. Und in diesen Fällen brauche ich dann auch nicht unbedingt ein Antidepressivum. Warum wir auch im professionellen Bereich die Alltagsbegriffe verwenden sollten, und warum es übrigens gar nicht stimmt, dass Eskimos 30 Begriffe für Schnee verwenden, erkläre ich in diesem Video…

Frohes neues Jahr und neues Video

Hallo und ein schönes, fröhliches und gesundes neues Jahr euch!

Der Blog http://www.psychiatrietogo.de feiert heute seinen neunten Geburtstag, und ich habe zur Feier des Tages ein Video aufgenommen, in dem es nicht wirklich um LKW´s, Autos und Fahrräder geht, aber darum, welche Patient:innen wie viel Psychopharmaka brauchen. Schaut doch mal rein:

Ist gut geworden: Die neue Leitlinie „Delir und Verwirrtheitszustände“ der DGN

Mir gefällt vor allem der Teil „Was gibt es Neues?“ gut, denn, ist halt wirklich so:

Was gibt es Neues?

– Im kürzlich publizierten Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) wurden die Kriterien für das Delir revidiert. Danach müssen Regulationsstörungen der Aufmerksamkeit vorhanden sein, die gemeinsam mit Bewusstseinsstörungen quantitativer Art (Vigilanz) oder qualitativer Art (betreffend Denken, Wahrnehmung, andere kognitive und emotionale Leistungen) auftreten. Die akute Symptomatik darf nicht allein durch eine vorbestehende Erkrankung erklärt sein und sollte nicht im Zusammenhang mit einem Koma oder Erwachen aus dem Koma beobachtet werden.

– Frühere Begriffe wie hirnorganisches Psychosyndrom, Durchgangssyndrom oder akute organische Psychose sollten nicht mehr benutzt werden.

– Treten delirante Symptome (D) auf, sollte auch auf die Auslösefaktoren „Schmerz“ (pain, P) und Agitiertheit (A) geprüft werden (PAD- Management).

– Beim hyperaktiven Delir (ohne Alkolholentzug) ist gerade bei geriatrischen Patienten Melperon oder Pipamperon wirksam, insbesondere zur Behandlung der psychomotorischen Unruhe bei nächtlich betonten Verwirrtheitsphasen.

– Beim Delir (speziell beim Alkoholentzugsdelir) sind Clonidin und Dexmedetomidin als sedierende Alpha-2-Rezeptor-Agonisten auch zur Kontrolle von Hypertension und Tachykardie geeignet und beeinflussen die Atmung nur wenig. Bei Clonidin ist insbesondere bei älteren Patienten die lange Halbwertszeit zu berücksichtigen.

– Typische Neuroleptika wie Haloperidol oder atypische Neuroleptika wie Risperidon bzw. Ziprasidon sollten nach neueren Studien nur mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden. Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation wird durch diese Medikamente nicht verkürzt.

– Medikamentöse Strategien zur Delirvermeidung beschränken sich auf das Absetzen von Risikomedikationen und die Vermeidung von Psychopharmaka und Substanzen mit anticholinerger Wirkung. Neuroleptika, Cholinesterasehemmer und Melatoninderivate zeigten bislang keinen überzeugenden Nutzen. Zur Vermeidung des postoperativen Delirs kann unter Monitorbedingungen Dexmedetomidin sinnvoll sein.

– Neben der medikamentösen Therapie haben nicht pharmazeutische Konzepte zur Delirprävention und -therapie eine mindestens so große Evidenz, insbesondere bei einer vorbestehenden Demenzerkrankung.

Maschke M. Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir, Leitlinie der DGN. 2020; https://dgn.org/wp-content/uploads/2020/12/030006_LL_Delir_2020.pdf

Die siebte Auflage von Stephen Stahls „Prescribers Guide: Essential Psychopharmacology“ ist erschienen

Du bist ein wissbegieriger Schüler der Psychopharmakologie? Dann gibt es gute Nachrichten für Dich! Unser aller oberster Lehrmeister Stephen Stahl hat eine neue Auflage seines wirklich sehr praxisrelevanten, sehr lesenswerten Buches „Prescribers Guide: Essential Psychopharmacology“ veröffentlicht, und es schlägt wieder mit kurz unter 100 € aufs Budget: Die praktischen Empfehlungen zur kunstgerechten Verordnung der 150 relevantesten Psychopharmaka. Zuvor hat man natürlich die Grundprinzipien der Psychopharmakologie mit Stahl Werk „Stahl’s Essential Psychopharmacology“ erlernt.

Kann man sich auch selbst zu Weihnachten schenken, dann hat man unterm Weihnachtsbaum etwas besinnliche Lektüre…

Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Welches Neuroleptikum gebe ich eigentlich wem? In diesem Beitrag erfährst du, welche Überlegungen ich als Psychiater anstelle, wenn ich entscheide, welches Neuroleptikum ich wem empfehle. Wenn Du den Beitrag gerne als Video sehen möchtest, click einfach auf diesen Link. Zum Nachlesen habe ich die wichtigsten Eckpunkte hier noch einmal aufgeschrieben.

Einleitung

Die Psychose ist keine seltene Erkrankung; etwa 0,5-1% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben einmal eine Psychose. Meistens fällt der Erkrankungsbeginn in die Zeit zwischen dem 18.ten und 25.ten Lebensjahr; er kann aber auch später liegen. Ursachen können eine genetische Veranlagung sein, aber auch Drogen, insbesondere Amphetamine, Cocain und THC können die Entstehung einer Psychose begünstigen. Und es gibt noch einige andere Krankheitsbilder, die mit psychotischen Symptomen einhergehen, darunter das Delir, wahnhafte Depressionen, akute psychotische Zustände bei Drogenintoxikationen und noch einige wenige andere.

Diese Krankheiten sind in der Regel gut behandelbar. Der Schlüssel zur Behandlung liegt in der Gabe der richtigen Medikamente.

Begriffsbestimmung

Ich habe bis jetzt den Begriff Neuroleptika benutzt, weil er am bekanntesten und gebräuchlichsten ist. Der Begriff Neuroleptika ist allerdings ein Überbegriff.

  • Zu den Neuroleptika zählen die sogenannten hochpotenten Neuroleptika wie Haloperidol, Risperidon und andere Medikamente, die gegen psychotische Symptome wirken. Diese Medikamente nennt man präziser Antipsychotika, weil sie gegen psychotische Symptome wirken, also gegen Wahn und Halluzinationen.
  • Der zweite Teil der Neuroleptika sind die sogenannten niederpotenten Neuroleptika wie Promethazin, Pipamperon und andere, die kaum gegen psychotische Symptome wirken, aber sedieren. Diese Gruppe nennt man präziser Sedativa us der Gruppe der Neuroleptika.
    Image
    In diesem Video gehe ich auf die Auswahl des passenden Antipsychotikums ein, und verwende ab jetzt auch diesen Begriff.

Wem empfehle ich jetzt welches Antipsychotikum?

Nehmen wir zum Beispiel einen jungen Mann, der an einer Schizophrenie erkrankt, keine anderen Krankheiten hat und mich nach einer Medikation fragt. Für mich als Psychiater ist das eine typische Fragestellung, und es gibt einige typische Situationen, die ich hier berichten kann. Natürlich ist dies nicht der einzig richtige Weg.

Nehmen wir also an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein typisches Vorgehen, das ich häufig anwende.

Auswahl nach Wirkung oder nach Nebenwirkungen?

Wenn ich ein Medikament auswähle, dann denke ich zunächst einmal an die angestrebte Wirkung. Bei Antipsychotika ist das ganz einfach die antipsychotische Wirkung. Und tatsächlich unterscheiden sich die verschiedenen Antipsychotika auch ein wenig in ihrer Wirkstärke. Eine floride Psychose mit akuten Gefährdungsaspekten mit dem nur mittelstark antipsychotisch wirksamen Quetiapin zu behandeln erfordert Geduld und Mut…

Aber letztlich sind die verschiedenen Antipsychotika in ihrer antipsychotischen Wirkung recht ähnlich. Praktisch muss man daher mindestens genau so die möglichen Nebenwirkungen in den Blick nehmen. Aber dazu gleich mehr. Fangen wir mal mit einem unkomplizierten Fall an!

Der erfolgreich vorbehandelte Patient

Auf meine Fragen: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt? Haben Sie es gut vertragen?“, antwortet er jeweils mit „Ja“, d. h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat, wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.

Der bislang unbehandelte Patient mit einer eindeutig psychotischen Symptomatik

Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde, empfehle ich selbst in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Das ist natürlich nicht der Weisheit letzter Schluss, und andere Psychiater gehen hier anders vor, aber ich stelle hier ja meinen eigenen Weg vor.

Es wirkt schnell und verlässlich. Es macht nicht müde und es verursacht in der Regel keine Gewichtszunahme. In Dosierungen bis 4 mg/Tag ist es meist gut verträglich und macht bei vielen Patienten keine EPMS (S.113). In höheren Dosierungen kann es EPMS verursachen.

Risperidon hat sich als ungeeignet erwiesen: Olanzapin

Wenn Risperidon nicht ausreichend geholfen hat oder nicht vertragen wurde und der Patient nicht adipös ist, empfehle ich in der zweiten Stufe in der Regel Olanzapin. Es wirkt ebenso sicher, verlässlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Darüber kläre ich den Patienten sehr eindeutig auf. Lehnt er das Präparat ab, empfehle ich ein anderes. Ich lasse die Patienten vor Beginn der Behandlung mit Olanzapin wiegen. Treten eine Gewichtszunahme von mehr als 3 kg oder wiederholte Heißhungerattacken auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.

Risperidon und Olanzapin haben sich als ungeeignet erwiesen: Amisulprid

Wenn Risperidon in Stufe eins wegen mangelnder Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste und in Stufe zwei Olanzapin nicht geeignet war, dann versuche ich in der dritten Stufe Amisulprid. Wenn Risperidon wegen EPMS ausschied, überspringe ich diesen Schritt.

Risperidon, Olanzapin und Amisulprid waren ungeeignet: Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin

In der vierten Stufe muss ich ein Antipsychotika auswählen, das ggf. etwas weniger wirkstark als Risperidon, Olanzapin und Amisulprid, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Aripiprazol führt häufig zu Akathisie, ich setze es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Ziprasidon und Quetiapin werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.

Die Negativsymptomatik steht im Vordergrund: Cariprazin

Cariprazin hat eine dem Risperidon vergleichbare Wirkung auf die Positivsymptomatik, hat aber in den bisherigen Studien eine Überlegenheit in der Wirkung auf Negativsymptomatik.

Eine Monotherapie war ohne Erfolg: Kombinationstherapie

Funktioniert keines der bislang gewählten Antipsychotika in Monotherapie, wähle ich geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche eine Kombinationstherapie aus zwei gut verträglichen, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksamen Antipsychotika aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Antipsychotika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

Fünf Gruppen von Antipsychotika

  1. EPMS-Gefahr: Haloperidol, Amisulprid, Risperidon, Cariprazin
  2. Gewichtszunahme-Gefahr: Olanzapin, Quetiapin
  3. Akathisie-Gefahr: Aripiprazol
  4. Möglicherweise schwache Wirkung, dafür bessere Verträglichkeit: Ziprasidon
  5. Reserveantipsychotika: Sertindol, Clozapin

Alle oben genannten Stufen waren erfolglos: Sertindol

Waren die bisherigen Wirkstoffe und eine Zweifachkombination erfolglos, dann probiere ich es mit Sertindol. Zu Sertindol sind besondere Hinweise zu beachten, da es in besonders hohem Maße die QTc-Zeit verlängern kann. Es ist daher ein Neuroleptikum der zweiten Wahl.

Sertindol war auch erfolglos: Clozapin

Wenn Sertindol auch nicht gewirkt hat oder wenn die Schwere der Erkrankung dies schon früher gebietet, kann es an der Zeit sein, sich für das nebenwirkungsreichere, aber eben auch sehr wirksame Clozapin zu entscheiden. Eine besonders ausführliche Aufklärung ist erforderlich. In der S 3-Behandlungsleitlinie „Schizophrenie“ wird der Einsatz von Clozapin deutlich früher in Betracht gezogen. Da Clozapin aber regelmäßig starke Nebenwirkungen verursacht, setze ich es nach Möglichkeit erst spät ein.

Behandlung akuter cocaininduzierter psychotischer Zustände

Cocain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Amisulprid ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Cocainkonsum mit Amisulprid und einem Benzodiazepin.

Delir mit psychotischen Symptomen

Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug, …) braucht eine wirkungsvolle und schnelle Neurolepsie. Ich gebe inzwischen meistens Risperidon, bei mangelnder Wirkung steige ich auf Haloperidol oder Olanzapin um. Ältere Patienten mit Delir behandele ich auch manchmal mit Quetiapin. Zur Behandlung des Delirs habe ich ein eigenes Video gemacht, das ich hier oben rechts verlinkt habe.

Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten

Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.

Auswahl eines Depotpräparates

Wenn der Patient unter den zuvor verordneten Medikamenten keine Probleme mit EPMS hatte, mache ich in der Regel zunächst einen Versuch mit Flupentixol (Fluanxol ® ). Zur Prüfung der Verträglichkeit gebe ich es zunächst oral. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle 2 Wochen. Alternativ gebe ich Risperidon (Risperdal ® Consta ® ) oder Paliperidon (Xeplion ® ) als Depotpräparat. Treten hierunter EPMS auf, gebe ich Olanzapin als Depotpräparat (ZypAdhera ® ).

Wenn ich selbst ein Antipsychotikum bräuchte

Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich für Risperidon entscheiden. Möglicherweise auch Cariprazin.

Das ist natürlich eine Vereinfachung… 🙂

Ich weise darauf hin, dass bei jedem einzelnen Patienten noch viele weitere Aspekte eine Rolle spielen können, die über das von mir beschriebene Vorgehen hinausgehen. Dies Vorgehen ist ja eine Vereinfachung und ein erster Einstieg.

Wenn ihr mehr über Psychopharmakotherapie wissen wollt, und euch eine Erklärung in verständlicher Sprache wichtig ist, dann guckt euch auch mal mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit an.

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Acamprosat

Die Alkoholabhängigkeit ist eine häufige und folgenreiche Erkrankung. Während die Psychopharmakotherapie im Entzug eine feste Rolle hat, werden medikamentöse Maßnahmen bei der Abstinenzerhaltung seltener angewendet, als dies geboten erscheint. Zwar spielen Selbsthilfegruppen und psychosoziale Interventionen hier die Hauptrolle, eine Medikation kann darüber hinaus jedoch hilfreich sein. Zugelassen sind in dieser Indikation in Deutschland gegenwärtig Acamprosat, Naltrexon und Nalmefen. In diesem Kapitel beschreibe ich die abstinenzfördernde Wirkung von Acamprosat.

Pharmakologie

Alkoholkonsum, vor allem jahrelang betriebener täglicher Alkoholkonsum, hemmt den Glutamat-Stoffwechsel und aktiviert (dämpfend wirkende) GABA-Rezeptoren. Nach Beendigung des Alkoholkonsums kehren sich diese Wirkungen um und verursachen Unruhe. Im akuten Entzug zeigen sich ausgeprägte vegetative Symptome, in der fortgesetzten Abstinenz kann diese Unruhe neben psychologischen Faktoren eine Mitursache für das Craving, das Verlangen nach Alkohol sein.

Acamprosat hat eine ähnliche chemische Struktur wie die Neurotransmitter GABA, Glutamat und Taurin und wirkt als synthetischer Glutamat-Antagonist („wie synthetischer Alkohol“), indem es die NMDA-Rezeptoraktivität moduliert. Dies kann das Craving reduzieren und die Abstinenz unterstützen (Mann, Kiefer, Spanagel et al., 2008[1]).

Klinischer Einsatz

Die Behandlung mit Acamprosat kann man beginnen, sobald der Alkoholentzug beendet ist. Gerade in der ersten Zeit der Abstinenz kann Acamprosat gut unterstützend wirken. Die Medikation soll auch fortgesetzt werden, wenn es zu einem Rückfall gekommen ist.

Eine Cochrane-Analyse von 24 kontrollierten, randomisierten Studien mit insgesamt 6915 Teilnehmer:innen im Jahr 2010 kam zu dem Ergebnis, dass die Behandlung mit Acamprosat sicher und wirksam sei. Immer in Kombination mit psychosozialen Interventionen schnitten die Acamprosat-Gruppen besser ab als die Placebogruppen. Die NNT (number needed to treat, die Anzahl der Patienten, die behandelt werden müssen, damit einer von der Behandlung einen klaren Vorteil hat), lag bei 9. Auch die Anzahl der abstinenten Tage war in den Acamprosat-Gruppen um 11 Prozent höher als in den Placebogruppen (Rösner, Hackl-Herrwerth, Leucht et al., 2010[^2]).

image
Rösner et al. 2010

Das Risiko, einen schweren Alkoholrückfall zu erleiden, war allerdings in den Acamprosat-Gruppen nicht niedriger als in den Placebo-Gruppen.

Patienten, die trotz einer Monotherapie mit Acamprosat immer wieder rückfällig werden, können die Behandlung mit Naltrexon kombinieren (Gahr, Kölle, Schönfeldt-Lecuona, 2013[^3]).

Es wird eine Behandlungsdauer von einem Jahr empfohlen.

Dosierung

Eine Tablette enthält 333 mg. Die empfohlene Dosierung lautet:

  • Menschen unter 60 Kg: 2 – 1 – 1 Tabletten
  • Menschen über 60 Kg: 2 – 2- 2 Tabletten.
  • Acamprosat möglichst frühzeitig nach Erreichen der Abstinenz geben.
  • Eindosieren ist nicht nötig, man beginnt sofort mit der vollen Dosis.
  • Auch bei einem Rückfall soll die Medikation weiter eingenommen werden, mit dem Ziel, den Rückfall so schnell wie möglich zu beenden.
  • Behandlungsdauer: 1 Jahr.
  • Acamprosat wird unverändert über die Niere ausgeschieden. Bei schwerer Niereninsuffizienz nicht einsetzen.

Nebenwirkungen

Die am häufigsten genannte Nebenwirkung von Acamprosat ist Diarrhö, ohne dass dies üblicherweise zu einem Abbruch der Behandlung führt.

In tierexperimentellen Untersuchungen ist kein Hinweis auf eine erhöhte Fehlbildungsrate von Acamprosat gefunden worden (lt. Fachinformation Campral®), Untersuchungen an schwangeren Frauen gibt es aber nicht. Daher sollte im Einzelfall abgewogen werden, ob Acamprosat in der Schwangerschaft eingesetzt werden soll. Alkohol verursacht sehr häufig eine Fetales Alkoholsyndrom; wenn Acamprosat die Rückfallgefahr senkt, kann es in vielen Fällen mehr Nutzen als Schäden verursachen.

Mein persönliches Fazit

Natürlich sind Selbsthilfegruppen, Psychotherapie und psychosoziale Interventionen die wichtigsten Maßnahmen in der Abstinenzerhaltung. Aber trotz dieser Maßnahmen sind die Rückfallraten hoch. Acamprosat ist ein gut verträgliches Medikament, das mit einer NNT von 9 eine gute Wirksamkeit zeigt, die Abstinenz zu unterstützen. Der pharmakologische Mechanismus ist plausibel. Daher sollte jeder Patientin und jedem Patienten direkt nach Abklingen des körperlichen Entzugssyndroms eine Behandlung mit Acamprosat angeboten werden. Besonders wirksam ist es bei Patienten, die täglich getrunken haben, weniger passend scheint es bei Patienten mit sporadischem Trinkmuster zu sein.

Literaturverzeichnis

[^1] Mann K, Kiefer F, Spanagel R, Littleton J. Acamprosate: recent findings and future research directions. Alcohol Clin Exp Res. 2008; 32:1105-1110. DOI: 10.1111/j.1530-0277.2008.00690.x. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18540918

[^2] Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S, Lehert P, Vecchi S, Soyka M. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2010; CD004332. DOI: 10.1002/14651858.CD004332.pub2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20824837

[^3] Gahr M, Kölle MA, Schönfeldt-Lecuona C. Relapse prevention in alcohol dependence: acamprosate and naltrexone as a combined pharmacological strategy. Nervenarzt. 2013; 84:584-589. DOI: 10.1007/s00115-012-3633-3. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22892944

Dein Feedback !?!

Ich stelle diesen Text hier vor, um von den Leserinnen und Lesern Feedback zu bekommen. Welche Erfahrungen hast Du mit der Verordnung oder Einnahme von Acamprosat gemacht? Habe ich etwas falsch oder schlecht verständlich dargestellt? Schreib mir deine Gedanken bitte in die Kommentare!

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Die ELA-Studie

Die Helmut-Schmidt-Universität – Universität der Bundeswehr Hamburg führt gegenwärtig eine Studie zum Absetzen von Antidepressiva durch. Ziel der Studie ist es, die Gründe für eine langfristige Einnahme von Antidepressiva zu erheben; mögliche Sorgen vor dem Absetzen zu untersuchen und langfristig ein Programm zu entwickeln, das Patientinnen und Patienten beim Absetzen von nicht mehr indizierten Antidepressiva unterstützen soll. Im Verlauf der Studie erhalten die Teilnehmer:innen auch eine wissenschaftliche Einschätzung, ob es im jeweiligen Fall ratsam erscheint, das Antidepressivum wirklich abzusetzen.

Wenn Du an der Studie teilnimmst, erwartet Dich ein Online-Fragebogen, der bei Studieneignung circa 50 min in Anspruch nimmt. Die Studienergebnisse und die klinische Einschätzung kriegst du auf Wunsch per Email!

Hier findest Du die Webseite der Studie

Die Studie wird geleitet durch Prof. Dr. Yvonne Nestoriuc im Arbeitsbereich Klinische Psychologie der HSU in in Kooperation mit Univ.-Prof. Dr. Jürgen Gallinat, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Univ.-Prof. Dr. Tilo Kircher, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg.

 

Bupropion (z.B. Elontril®)

Bupropion Tabletten. Foto: [Tery-butyl / CC BY-SA]

Bupropion

  • ist zugelassen zur Behandlung der Depression und zur Unterstützung der Rauchentwöhnung.  
  • ist ein Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI). Es ist chemisch den Amphetaminen verwandt.
  • gilt als nicht ganz so wirkstark wie klassische SSRI, aber als gut verträglich. 
  • wird im ersten Monat mit 150 mg morgens dosiert, bei unzureichender Wirkung ab dem zweiten Monat mit 300 mg morgens.

Bupropion nimmt unter den Antidepressiva eine Sonderrolle ein, da es sich chemisch, pharmakologisch und bezüglich seiner Nebenwirkungen von den SSRI und SSNRI unterscheidet. Es hemmt die Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahme und wird daher als NDRI klassifiziert. Chemisch gehört es zur Gruppe der Amphetamine, und es hat bei einigen Patienten tatsächlich eine aktivierende Wirkung. 

In Deutschland wird es als antriebssteigerndes Antidepressivum und zur Unterstützung der Rauchentwöhnung eingesetzt. 

Vor allem in den USA wird es auch in der Behandlung von ADHS, pathologischem Spielen und der Unterstützung der Entzugsbehandlung von Amphetaminen und Cocain eingesetzt [3]. 

Bupropion kann Unruhe verursachen, die Krampfschwelle senken und bei einigen Patienten in geringem Maße ein Mißbrauchspotential entwickeln. 

Pharmakologie

Wirkungsweise (Pharmakodynamik)

Bupropion hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin. Es wird daher als SNDRI klassifiziert. Klinisch steht die Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung im Vordergrund. Es hemmt nur minimal die Wiederaufnahme von Serotonin. Es hemmt nicht die Aktivität der MAO´s.

Dieses Profil ist für ein Antidepressivum ungewöhnlich. Die fehlende Serotonin-Wiederaufnahmehemmung erklärt, warum Bupropion die für SSRI typischen Nebenwirkungen nicht verursacht. 

Verstoffwechselung (Pharmakokinetik)

  • Obwohl Bupropion selbst nicht über das Enzym CYP 2D6 metabolisiert wird, hemmt es den CYP 2D6 Stoffwechselweg. 
  • Medikamente, die über CYP 2D6 abgebaut werden, wie zum Beispiel Risperidon oder Metoprolol können bei gleichzeitiger Behandlung mit Bupropion einen deutlich höheren Blutspiegel aufbauen. Auch das häufig verordnete Citalopram, das nicht in erster Linie über CYP 2D6 metabolisiert wird, zeigte in einer Studie bei gleichzeitiger Behandlung mit Bupropion 30-40% erhöhte Blutspiegel.
  • Andererseits können Medikamente wie Tamoxifen, das erst durch die Aktivität des CYP 2D6 Enzyms in seine wirksame Form Endoxifen überführt werden muss, unter gleichzeitiger Behandlung mit Bupropion möglicherweise zu niedrige Wirkspiegel aufbauen.  
  • Bupropion selbst wird hauptsächlich vom CYP 2B6 Isoenzym abgebaut. CYP 2B6 Inhibitoren wie Clopidogrel können daher den Bupropion-Spiegel erhöhen und den Spiegel des aktiven Metaboliten Hydroxybupropion erniedrigen.
  • Die gleichzeitige Anwendung von Bupropion und einem Nikotinpflaster kann zu Blutdruckanstieg führen.
  • Bupropion kann problemlos mit den Neuen Oralen Antikoagulantien (NOAK) kombiniert werden, da es die Serotoninwiederaufnahme nicht hemmt und daher die Thrombozytenfunktion nicht stört.
  • Da Bupropion chemisch der Klasse der Amphetamine angehört, kann die Einnahme von Bupropion falsch positive Drogentests auf Amphetamine verursachen.

Klinischer Einsatz

Bupropion wird als Antidepressivum üblicherweise erst als Mittel der zweiten oder dritten Wahl eingesetzt, wenn SSRI und SNRI versagt haben, oder wenn deren Nebenwirkungen zu ausgeprägt waren. Bei leichten und mittelschweren Depressionen mit reduziertem Antrieb kann Bupropion gut wirksam sein. 

Bupropion kann die Rauchentwöhnung wirksam unterstützen. Für diese Indikation ist es in Deutschland unter dem Handelsnamen Zyban® zugelassen. In einer Metaanalyse von 31 Studien zeigte sich, dass in der mit Bupropion behandelten Gruppe 19 % über sechs Monate abstinent blieben, in der Placebogruppe waren es lediglich 10,3 %. [5] 

Es wird auch bei ADHS eingesetzt, in dieser Indikation jedoch off-label.

Dosierung

  • Im ersten Monat 150 – 0 – 0 – 0 mg. 
  • Bei unzureichender Wirkung im zweiten Monat auf 300 – 0 – 0 – 0 mg.
  • Bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörungen beträgt die Höchstdosis 150 – 0 – 0 – 0 mg. 

Nebenwirkungen

Bupropion zeigt kaum die Nebenwirkungen klassischer SSRI sondern eher das Nebenwirkungsprofil der Psychostimulanzien. Insbesondere treten vor allem zu Beginn der Behandlung häufig Schlaflosigkeit, Unruhe und Mundtrockenheit auf. 

Weitere Nebenwirkungen können Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Sehstörungen, erhöhter Blutdruck, Schwitzen, Übelkeit und Erbrechen sein.

Es kann zu einer Absenkung der Krampfschwelle kommen, allerdings trat dies in den Studien eher ab einer Dosis von 600 mg pro Tag und mehr auf, was inzwischen nicht mehr verordnet werden darf. Patienten, die während der Behandlung mit Bupropion einen Krampfanfall erleiden, müssen es absetzen und dürfen die Behandlung nicht wieder aufnehmen.

Die unter SSRI häufiger auftretenden Nebenwirkungen im sexuellen Bereich, insbesondere der verzögerte Orgasmus, kommen unter Bupropion selten vor. 

Evidenz based medicine

Das IQWiG hat im Jahr 2009 eine Nutzenbewertung von Bupropion durchgeführt [4]. Im Ergebnis des Berichtes wird ausgeführt: 

„Es gibt einen Beleg für einen Nutzen von Bupropion XL im Vergleich zu Placebo in der Kurzzeitakuttherapie für die Zielgrößen Remission und Response. Ein Nutzen bezüglich der mittleren Änderung der antidepressiven Symptomatik auf der MADRS ist nicht belegt.

Im Vergleich zu Venlafaxin XR ist ein geringerer Nutzen von Bupropion XL für die Remission und die Response belegt.“

IQWiG 2009. „Bupropion, Mirtazapin und Reboxetin bei der Behandlung der Depression – Abschlussbericht“

Mein persönliches Fazit

Ich wende Bupropion als Antidepressivum der zweiten oder dritten Wahl an, insbesondere, wenn SSRI und SNRI zu starke Nebenwirkungen gehabt haben. Dies ist am ehesten dann der Fall, wenn Männer bei Behandlung mit SSRI unter verzögertem Orgasmus leiden.

In meiner Erfahrung und nach dem aktuellen Literaturstand ist es schwächer wirksam als SSRI. Dennoch gibt es Patienten mit mittelgradigen, eher antriebsgeminderten Depressionen, die unter Bupropion wirksam und nebenwirkungsarm behandelt werden können.

Als Unterstützung der Rauchentwöhnung ist es der Studienlage nach neben Vareniclin gut wirksam.

Weblinks

  1. Wikipedia-Eintrag Bupropion
  2. Fachinformation Bupropion
  3. Emerging Targets and Therapeutics in the Treatment of Psychostimulant Abuse. Linda Dwoskin
  4. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen [Institute for Quality and Efficiency in Health Care]. Bupropion, Mirtazapin und Reboxetin bei der Behandlung der Depression – Abschlussbericht. 2009
  5. Wikipedia-Eintrag Bupropion (https://de.wikipedia.org/wiki/Bupropion#) zu Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Euer Feedback ?

Das sind die Ergebnisse meiner bisherigen Recherchen. Auf diesem Blog stelle ich solche Texte ja explizit zur Diskussion und bitte euch um eure Ergänzungen, Veränderungs- und Verbesserungsvorschläge. Auch bin ich sehr interessiert an eurer Einschätzung zu Bupropion. Setzt ihr es ein? In welchen Situationen? Welche Erfahrungen habt ihr gemacht. Auch interessiert mich sehr die Rückmeldung von Patient:innen, die es selbst einnehmen! Wie vertragt ihr es? Wie hat es bei euch gewirkt? Schreibt euer Feedback bitte gerne hier in die Kommentare!