Flugangst bekämpfen – eine pharmakologische Einschätzung

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Flugangst ist relativ weit verbreitet, und man muss sie nicht immer als Krankheit einordnen. Ich kann schon verstehen, wie Flugangst entstehen kann: Nach jedem Flugzeugabsturz wird ausführlich in den Medien darüber berichtet, und das menschliche Gehirn schätzt Risiken nicht anhand der objektiven Häufigkeit ein, sondern nach der Häufigkeit, mit der man damit konfrontiert wird. So denken viele Menschen völlig irrig, Flugzeugreisen währen unsicherer als Autofahrten, was aber nur an der unterschiedlichen Berichterstattung liegt. Die Tatsache, dass man die Kontrolle über das Geschehen abgeben muss, macht es auch nicht gerade einfacher, obwohl es objektiv betrachtet ja gerade sinnvoll ist, die Kontrolle über den großen Linienjet an einen Top-ausgebildeten Piloten abzugeben, statt selbst Hand ans Höhenruder zu legen, aber auch das ist für unser Gehirn kein Trost.

Was kann man also gegen Flugangst tun?

Alternativen wählen

Es gibt verschiedene Ansätze: Einer wäre, mit dem Schiff zu reisen. Oder mit der Bahn, dem Auto, dem Fahrrad oder zu Fuß. Wenn das geht, kann es eine umweltfreundliche und vernünftige Alternative sein.

Kognitive Verhaltenstherapie

Für berufliche Vielflieger mit Flugangst gibt es ein gut sortiertes Angebot an kognitiven Verhaltenstherapien, die einem helfen, Flugangst zu lindern, zumeist sind diese Seminare in Form von Wochenendseminaren mit abschließendem Flug organisiert. Psychotherapeutisch sind das gestufte, aber rasch aufbauende Konfrontationsübungen mit üblicherweise sehr guter Wirksamkeit. Wer ernsthafte Flugangst hat und häufiger fliegen muss, sollte so ein Seminar belegen. Ich verlinke hier mal keines, aber jede Fluglinie hat da Informationen.

Medikamentöse Therapieoptionen

Für Gelegenheitsflieger ist ein Programm wie das oben beschriebene vielleicht praktisch nicht so gut durchführbar. Wenn es wirklich nur darum geht, den einen Flug alle drei Jahre nach Südafrika durchzustehen, gibt es sehr wohl einfacher organisierbare Alternativen:

  1. Neben dem Tomatensaft an Board kann man ja immer auch ein Piccolöchen Sekt ordern, und vielen reicht das schon, die Angst etwas zu lindern. Aus pharmakologischer Sicht wäre es zwar sinnvoller, den Alkohol 30 Minuten vor dem Start zu sich zu nehmen, aber gut. Ich will hier natürlich nicht raten, Alkohol gegen Angst einzusetzen, aber es wäre auch nicht ganz ehrlich, wenn man verschweigen würde, dass Alkohol in einer niedrigen Dosis eine gewisse milde Angstlinderung verursachen kann. Für richtige Flugangst wird das nicht reichen, aber erwähnen wollte ich diese Stufe schon.
  2. Gegen milde Ängste, insbesondere Prüfungsangst, werden gerne auch ß-Blocker eingesetzt. Sie reduzieren nicht wirklich die Angst, sondern eher den schnellen Herzschlag, der mit der Angst einher geht. Dadurch unterbrechen sie allerdings ein sich Aufschaukeln der Angst, und das kann hilfreich sein. Außerdem merken Dritte von außen die Angst des Betroffenen nicht so, weil er weniger errötet, die Stimme nicht zittert, und er insgesamt ruhiger wirkt. Die Domäne der ß-Blocker bleiben somit Prüfungsängste bei seltenen Prüfungen und Angst vor einem Vortrag vor vielen Leuten. Bei beiden Indikationen kann man mit wenigen Stunden Verhaltenstherapie eine ursächliche Behandlung durchführen, die ebenfalls sehr oft gut wirkt und spätestens dann, wenn sich diese Situationen häufen, zu bevorzugen sind. ß-Blocker werden bei Flugangst ebenfalls vereinzelt verschrieben. Bei milden Formen der Flugangst kann das reichen.
  3. Niedrigpotente Neuroleptika, wie Promethazin, machen müde und lindern ein wenig die Angst. Das nennt sich „Neuroleptanxiolyse“. Diese Medikamente haben kein Abhängigkeitspotenzial und sind auch bei wiederholter Gabe in niedriger Dosis eher unbedenklich. Wenn man damit den gewünschten Flug absolvieren kann, ist das gut. Es kann nicht schaden, vor dem Flug an einem ruhigen Tag einmal die geplante Dosis einzunehmen, um zu sehen, nach welcher Zeit die Medikation wirkt (oft nach ca. 45 Minuten) und was genau passiert (man wird hauptsächlich müde und manchmal etwas gelassener). Manche Menschen vertragen aber auch diese Medikamente nicht. Dann wäre es nicht ideal, wenn man das erst an Board eines Flugzeuges merkt. Die häufigsten Nebenwirkungen dürften eine gewisse Muskelsteifigkeit und Sitzunruhe sein.
  4. Benzodiazepine wie Lorazepam wirken relativ stark und verläßlich gegen Flugangst. Gerade Lorazepam hat mit einer Halbwertszeit von ca. 8 Stunden und einer klinischen Wirkdauer von ca. 4 Stunden ein gutes Profil für kürzere bis mittellange Flüge. Häufig reicht eine Dosis von 0,5-1 mg Lorazepam; dies kann aber nur der behandelnde Arzt im Einzelfall besprechen und festlegen. Benzodiazepine werden in aller Regel gut vertragen. Die Wirkung ist oft so gut, dass man wirklich folgendes im Auge halten muss: Patienten mit einer echten Angststörung sollten Ängste am besten nie mit einem Benzodiazepin behandeln, weil die Wirkung so gut ist, dass sich eine Benzodiazepinabhängigkeit schneller entwickeln kann, als man „Keine N2-Packung verschreiben“ sagen kann. Aber wenn die Anwendung tatsächlich auf den einen Hin- und Rückflug alle drei Jahre beschränkt bleibt, ist das eine wirksame Möglichkeit. Auch hier sollte man die Tablette etwa 45 Minuten vor dem Boarding einnehmen, so lange dauert es in der Regel, bis die Wirkung eintritt. Und dann sollte man auf Alkohol verzichten und sich lieber einen Tomatensaft servieren lassen, sonst wird man wirklich übermäßig müde…

Das ist ein journalistischer Überblick, keine Behandlung im Einzelfall

Dieser Text will lediglich darstellen, welche medikamentösen Möglichkeiten es grundsätzlich gibt, Flugangst zu begegnen, wenn man nur selten fliegt. Ich möchte, um Missverständnissen vorzubeugen, noch mal Folgendes hervorheben:

  • Es gibt gut wirksame und recht kurze Psychotherapien gegen Flugangst. Wer unter Flugangst leidet und häufiger fliegen muss, sollte diese Möglichkeit wählen.
  • Weder Alkohol noch Benzodiazepine sind für den häufigeren Einsatz geeignete Mittel gegen Ängste. Aber wenn es um vereinzelte Situationen geht, helfen sie natürlich und werden auch verschrieben.
  • Ein geeignetes Medikament auszuwählen und eine geeignete Dosis zu bestimmen, erfordert eine ärztliche Untersuchung und Behandlung, das geht nicht mit einem Text im Internet. Der Arzt, der eines der hier angesprochenen Medikamente verschreibt, wird eine individuelle Auswahl und eine individuelle Dosis vorschlagen.

Was immer Sie auch machen, und wenn es nur das Hören von beruhigender Musik ist, ich wünsche Ihnen auf jeden Fall einen guten Flug!

Der psychiatrische Notfall drüben bei den Nerdfallmedizinern

Philipp von den Nerdfallmedizinern und ich sprechen über die Pharmakotherapie psychiatrischer Notfälle

Ich bin ja seit der ersten Stunde ein großer Fan des Videoblogs Nerdfallmedizin. Dort werden notfallmedizinische Themen praxisrelevant und sehr gut verständlich erklärt, ich lerne in jedem Video etwas und es macht wirklich Spaß, Philipp und Martin zuzusehen.
In der aktuellen Episode geht es um psychiatrische Notfälle mit besonderem Augenmerk auf die Psychopharmakologie. Der Experte im Interview hierfür bin ich. Ich habe zwar der Uhrzeit der Aufnahme geschuldet einen gewissen Out-of-bed-look, das Video ist aber wirklich interessant. Guckt mal rein und abonniert gleich die Nerdfallmediziner!

Das Video findet ihr hier.

Die Wallraff-Psychiatrie-Reportage

Günther Wallraffs Stil des investigativen Journalismus unter Verwendung von Undercover-Journalisten ist nicht unumstritten, und das Format „Team Wallraff“ im Privatfernsehen könnte den Verdacht nahelegen, dass eine reißerische Berichterstattung begünstigt wird.

Ich habe mir die Folge über Psychiatrische Kliniken und Einrichtungen der Jugendhilfe, die gestern gesendet wurde und jetzt online verfügbar ist, angesehen, und ich bin wirklich schockiert.

Ausgewählt wurden mehrere Kliniken, in denen besonders augenfällige Mißstände bekannt seien, und in diesen wurden besonders schockierende Szenen aus dem Zusammenhang genommen und in einer dramatischen Form zusammengeschnitten.

Was man aber in der kurzen Zeit an Mißständen, falschen Haltungen und unangemessenem Verhalten sehen muss, erinnert an die siebziger Jahre, aber nicht daran, wie Psychiatrie der Gegenwart sein soll und in sehr vielen Kliniken auch ist.

Und man sieht Szenen, die klar rechtswidrig sind. So erklärt eine Pflegekraft vor laufender, wenn auch versteckter Kamera, dass sie einem Patienten die Medikation unter die Käsescheibe aufs Brot legt, da er sie nicht freiwillig einnehme. Das ist eine Straftat, nämlich Körperverletzung. Und die Klinik hat eine augenscheinlich unangemessene Reaktion auf diese Szene gezeigt, in der sie sie einfach geleugnet hat.

Die Reportage ist in diesen Teilen wirklich sehr schmerzhaft anzusehen. Erfreulicherweise schließt sie mit einem positiven Beispiel für eine Klinik, die eine moderne, respektvolle und zeitgemäße Haltung zeigt, und dem Hinweis, dass nicht nur diese eine Klinik in der Gegenwart angekommen sein wird.

Ich empfehle jedem, der diesen Blog liest, sich die Zeit zu nehmen, die Reportage anzusehen. Ihr findet sie hier:

https://www.tvnow.de/shows/team-wallraff-reporter-undercover-2384/staffel-6/episode-1-undercover-in-psychiatrien-1504359

Super Übersichtsarbeit „Delir im Krankenhaus“ im Ärzteblatt

In der aktuellen Auflage des Ärzteblatts findet sich ein ausgezeichneter Übersichtsartikel zum Thema Delir im Krankenhaus, online findet ihr ihn zum kostenlosen PDF-Download hier. Wer im Krankenhaus arbeitet, hat mit absoluter Sicherheit immer mal wieder mit Delirien zu tun, und gerade bezüglich dieses Krankheitsbildes gibt es einen reichlich wuchernden Wald an Halbwissen, Fehlannahmen, nicht evidenzbasiertem Handeln und tatsächlich offenen Fragen. Umso erfreulicher ist, dass die Autoren Zoremba und Coburn hier Licht in den Wildwuchs bringen und beschreiben, was man über Diagnostik und Therapie des Delirs im Krankenhaus wissen sollte. Ich empfehle daher jedem Krankenhausarzt, diesen Artikel im Original zu lesen. Als teaser kann ich zur raschen Lektüre hier allerdings auch mal meine take-away-Punkte aufführen:

  • Das Delir hat bei Intensivpatienten eine Inzidenz von 30-80 %.
  • Der früher oft verwendete Begriff „Durchgangssyndrom ist unpassend, vor allem, weil das Delir mit einer erhöhten Letalität verbunden ist und 25 % der Patienten kognitive Funktionsstörungen behalten.
  • Die Diagnostik vor allem des hypoaktiven Delirs gelingt sicherer mit etablierten Testverfahren, wie dem kostenlos in deutscher Sprache erhältlichen CAMICU für Intensivpatienten oder dem CAM-S für Patienten auf Normalstationen.
  • Die Prävention und Therapie erfolgt überwiegend nichtmedikamentös mittels Reorientierung (eigene Brille, eigenes Hörgerät), adäquater Schmerztherapie, Frühmobilisation, Schlafverbesserung und Vermeidung unnötiger Polypharmazie.
  • Man unterscheidet das hypoaktive Delir, das Delir vom Mischtyp und das hyperaktive Delir. Die Extremform des hypoaktiven Delir heißt katatone Variante, die Extremform des hyperaktiven Delirs heißt exzitatorische Variante. Auf einer Abfolge von extrem ruhig bis extrem agitiert ergeben sich also diese 5 Stufen: Katatone Variante des hypoaktives Delir, hypoaktives Delir, Delir vom Mischtyp, hyperaktives Delir und exzitatorische Variante des hyperaktiven Delirs.
  • In der Therapie des Delirs sollten natürlich delirogene Ursachen behandelt werden, insbesondere Infektionen, Elektrolytstörungen, Substanzentzug, Blutzuckerentgleisungen, Schmerzen und Hypoxien.
  • Zur Kontrolle des hyperaktiven Delirs sollten kurzwirksame Benzodiazepine wie Midazolam und Alpha2-Agonisten wie Clonidin eingesetzt werden.
  • Im Medikamenten- und Substanzentzugsdelir sind langwirksame Benzodiazepine wie Lorazepam indiziert.
  • Selbst im hyperaktiven Delir ohne psychotische Symptomatik sind Antipsychotika wie Haloperidol nicht indiziert.
  • Sowohl bei hypoaktiven Delirien als auch bei hyperaktiven Delirien mit psychotischen Symptomen sind Antipsychotika wie niedrigdosiertes Haloperidol oder Risperidon indiziert. Dabei haben die Atypika natürlich weniger Nebenwirkungen als Haloperidol und gelten als ebenso wirksam.
  • Das Delir ist ein medizinischer Notfall, das ein zügig beginnendes und wirksames multifaktorielles Therapiekonzept erfordert.

Impressionen vom LVR-Symposium 2019 in Köln „Psychiatrie als therapeutische Disziplin“

Alle zwei Jahre veranstalten die LVR-Kliniken und das LVR-Institut für Versorgungsforschung ein state-of-the-art Symposium zu einem ausgewählten Thema. Heute und morgen lautet das Thema „Psychiatrie als therapeutische Disziplin” Die Vorträge sind gut zusammengestellt. Am Ende des heutigen Tages gab es eine Plenardiskussion (im ersten Foto zu sehen), in der ein Betroffener, eine Angehörige und einige Psychiater:innen den Nutzen und die Nebenwirkungen psychiatrischer Behandlungen besprachen. Gut moderiert vom WDR-Moderator Ralph Erdenberger und tatsächlich aufschlußreich. Was ich heute gehört habe? Ich stelle jetzt mal nicht alle interessanten Gedanken hier zusammen, aber einige unsortierte Schlaglichter, die mir in Erinnerung geblieben sind:

  • Es sterben mehr Patienten an einer Clozapin-induzierten Obstipation, als an einer Clozapin-induzierten Agranulozytose.
  • In der nächsten, aktuell fast fertigen Version der Leitlinie Schizophrenie wird nicht mehr davon gesprochen, einem Patienten in einer bestimmten Situation ein bestimmtes Medikament zu verordnen, sonder immer geschrieben, dass man es ihm anbieten kann. Das ist das korrekte wording. Nicht der Arzt entscheidet, was der Patient nimmt, sondern der Patient. Die Rolle des Arztes ist es, sie / ihn zu informieren und ihm dann eine oder mehrere Therapieoptionen anzubieten. Gut so.
  • Es bleibt dabei: Die Evidenz für die Wirksamkeit von Antidepressiva bei leichten Depressionen ist nicht vorhanden, es gibt erst Evidenz ab mittleren Schweregraden der Depression. Die allerdings gibt es und dazu kann man auch stehen. Die neue Metaanalyse von Cipriani 2018, die ihr hier im Open Access kostenlos laden könnt, ist wirklich eindeutig und zeigt, dass die Wirksamkeitsnachweise antidepressiver Medikamente bei mittelschweren und schweren depressiven Episoden auf einer robusten Datengrundlage basieren. Cipriani et al. (2018). Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. The Lancet, 391(10128), 1357–1366. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32802-7
  • Es gibt Forschungen, die untersuchen, ob eine sehr lange Gabe von SSRI zu einer Veränderung des Hirnstoffwechselgleichgewichts führen, die nach dem Absetzen von Antidepressiva die Anfälligkeit des Gehirns für eine erneute depressive Episode erhöht. Die aktuellen Daten dazu sind aber sehr spärlich, die untersuchten Gruppen super klein, eine Aussage dazu ist noch nicht möglich.
  • Wenn man eine Studie zur Wirksamkeit von Antidepressiva mit einer „wash-out-Phase“ beginnt, dann entzieht man den antidepressiv vorbehandelten Patienten das Medikament. Es entstehen Absetzsymptome, die durch die Gabe des Studien-Antidepressivums abklingen, nicht aber unter Placebo. Das ist ein systematischer Fehler zugunsten der Antidepressiven Studienmedikation.

Morgen beginnt es mit einem Vortrag zu den Nebenwirkungen von Psychotherapie, das ist eines meiner Lieblingsthemen, ich freue mich schon darauf!

Opiat Umrechnungstabelle 2.0

Opioid Umrechnungstabelle.jpg

Danke Followerpower!

Updates:

  • Temgesic statt Subutex als Beispielpräparat für Buprenorphin in der Schmerztherapie eingesetzt
  • Spalten mit 7,5 mg und 15 mg Morphin-Äquivalenz eingefügt
  • Tapentadol 150 mg eingefügt
  • Oxycodon + Naloxon entfernt, da Oxycodon schon aufgeführt
  • Den Satz „Opiate sollten stets mit Nicht-Opiaten kombiniert werden“ entfernt, da dies nicht immer stimmen muss.
  • Tramadol und Tilidin 600 mg aus der Tabelle entfernt, da diese Dosierungen kaum zusätzlich analgetisch wirken, aber mehr Nebenwirkungen haben. Bei so hohen Dosierungen sollte man besser auf ein höher potentes Opiat wechseln.

Vielen Dank für die Rückmeldungen!

Opiat Umrechnungstabelle

OK, nachdem wir nun hier mit der versammelten Followerpower festgestellt haben, welche Opioide bei Schmerztherapien im Rahmen von psychiatrischen Behandlungen immer wieder vorkommen und daher relevant sind, habe ich die oben abgebildete Opioid-Umrechnungstabelle erstellt. Die Zahlen sind aus unterschiedlichen Quellen zusammengestellt. Dabei muss man sich klar machen, dass eine rein mathematische Umrechnung nicht möglich ist, beim einzelnen Patienten kann eine hier als äquivalent angegebene Dosis im Einzelfall eine andere Wirstärke zeigen. Die Nebenwirkungen sind sogar noch öfter unterschiedlich. Ich habe die Tabelle sehr gewissenhaft zusammengetragen, kann aber natürlich dennoch keine Garantie für die hier aufgeschriebenen Dosierungen übernehmen. Diese müssen in der Fachinfo des jeweiligen Medikamentes nachgesehen und individuell eingestellt werden.
Ich hoffe auf ebenso lebhafte Kommentare und gegebenenfalls Verbesserungsvorschläge!

Schmerztherapeutische Basics 3.0

Schmerztherapeutische Basics.png

OK, vielen Dank für das fortgesetzte Feedback!

Ich gebe zu, die Tabellenüberschrift ist immer noch ein Problem. Eigentlich möchte ich hier eine Auswahl an Medikamenten zusammenstellen, mit denen sich alle Psychiater auskennen sollten, da sie häufig verwendet werden und die wichtigsten Gruppen abdecken. Aber diese Zusammenstellung ist dann nicht wirklich auf die Therapie chronischer Schmerzen beschränkt, für alle Schmerztherapien ist sie andererseits natürlich nicht vollständig.

Einige weitere Veränderungen:

  • Mirtazapin aufgenommen.
  • NSAR übersichtlicher angeordnet. Die brauchen ohnehin jeweils ein kurzes Kapitel zur Erklärung, dann kann ich da auch beschreiben, ob die zentral / peripher und reversibel / irreversibel wirken.
  • Naproxen unter größerer Ambivalenz aufgenommen.
  • Mittelpotente Opioide gestrichen und die Substanzen zu den stark potenten Opioiden getan. Ist besser so.
  • Codein raus
  • Opioide nach Potenz farbig markiert.
  • Kategorie Andere nach rechts.

Weitere Verbesserungsvorschläge sind sehr willkommen!

Update:

  • Tapentadol aufgenommen
  • Almotriptan aufgenommen

Schmerztherapie aus psychiatrischer Sicht

Schmerztherapie.png

Jetzt nur mal theoretisch angenommen, jemand wollte einen Überblick über die Möglichkeiten der Schmerztherapie aus psychiatrischer Sicht bekommen. Mit welchen Medikamenten müsste sie/er sich dann auskennen? Welche Medikamente gegen Schmerzen kommen im psychiatrischen Alltag vor, was gehört zu den BASICS? Ich frage aus Gründen…

Die MindMap da oben stellt meine aktuellen Überlegungen zusammen. Bitte schreibt doch mal in die Kommentare, ob das das Zeug ist, das ihr selbst auch im Rahmen von Schmerztherapien gebraucht, ob etwas davon heute in Deutschland nicht mehr relevant ist oder ob euch etwas fehlt!