Toxidrome

Du arbeitest im Rettungsdienst, in der Notaufnahme oder in der psychiatrischen Aufnahme und siehst einen neuen Patienten, der benommen, verwirrt oder auch erregt wirkt. Du hast den Eindruck, hier könnte eine Vergiftung mit Medikamenten, Drogen oder einem Gift vorliegen. In dieser Situation wäre es sehr schön, genau zu wissen, welche Vergiftung hier nun vorliegt. Manchmal weiß man das auch, etwa, wenn leere Medikamentenpackungen neben dem Patienten liegen. Aber selbst dann weiß man nicht, ob das alles war, was der Patient zu sich genommen hat. Und noch öfter gibt es keine ausreichenden äußeren Hinweise auf die Ursache und Art der Vergiftung. Natürlich ist es wichtig, hier Spuren zu sammeln, nachzuschauen, was in der Nähe des Patienten liegt, Proben zu sichern, um sie später im Labor untersuchen zu lassen. Aber zugleich wird man als Arzt versuchen, aufgrund des klinischen Bildes eine Verdachtsdiagnose zu stellen, um welche Art der Vergiftung es sich handeln kann. Diese Verdachtsdiagnose ist oft die Arbeitsdiagnose für die ersten therapeutischen Schritte. Nun gibt es kaum eine Vergiftung, die so spezifische Vergiftungserscheinungen hervorruft, dass man sicher sagen kann, diese Vergiftung ist von dieser Substanz hervorgerufen worden. Gerade in der Ersteinschätzung kommt man zunächst einmal zur Feststellung eines klinischen Syndroms, das zu einer Gruppe von auslösenden Substanzen passt. So verursachen verschiedene Sympathomimetika wie Amphetamine, Coffein oder Kokain alle ein ähnliches oder gleiches Bild. In diesem Fall oft Mydriasis und Agitation. Das Bild heißt dann „Sympathomimetisches Toxidrom“. 

Den Begriff des Toxidroms kannte ich bis vor kurzem auch noch nicht, und beim Versuch, ihn in der Wikipedia zu verlinken, musste ich feststellen, dass der Artikel hierzu in der Wikipedia noch fehlt… Das Flexikon beschreibt ihn so:

Ein Toxidrom beschreibt das Beschwerdebild von Personen, die einem Giftstoff (Toxin) ausgesetzt waren.

Quelle: DocCheck Flexikon

Das Toxidrom ist ist zumeist die genaueste Zuordnung, mit der man klinisch eine Vergiftung zuordnen kann. Nicht substanzspezifischer, aber auch nicht weniger genau. Den Begriff habe ich auf dem großartigen YouTube-Channel von Nerdfallmedizin kennen gelernt, in den beiden Episoden über Vergiftungen, in denen der Mediziner und Vergiftungsexperte Christoph Hüser zu Gast ist. Sein Blog toxdocs.de ist ebenfalls eine großartige Informationsquelle.

Für einen eigenen Vortrag zu psychiatrischen Notfällen im Rahmen des Kurses „Arzt im Rettungsdienst“, den ich bald halte, habe ich mir die wichtigsten psychiatrischen Toxidrome zusammengestellt und dargestellt. Die wichtigsten psychiatrischen Toxidrome scheinen mir diese hier zu sein:

Toxidrom Beispiele Leitsymptome
Alkohol Alkohol Foetor alcoholicus, Kontext
Opiate Heroin, Fentanyl Miosis, Sedierung, Kontext
Sympathomimetisch Amphetamine, Kokain Mydriasis, Agitation, Kontext
Anticholinerg Trizyklische Antidepressiva Trockene warme Haut, Kontext
Sedativa Benzodiazepine Sedierung
Halluzinogene LSD Agitation, ggf. psychotischer Gedankengang
Cholinerg E605, Sarin Miosis, Kontext

 Im Folgenden habe ich je eine Folie zu jedem Toxidrom erstellt, schaut selbst:

Alkohol Toxidrom


Opiat Toxidrom


Sympathomimetisches Toxidrom


Anticholinerges Toxidrom


Sedativa / Hypnotika Toxidrom


Halluzinogenen Toxidrom


Cholinerges-Toxidrom


Verständlich ?

Wie verständlich findest Du diese Darstellungen? Wenn Du möchtest, kannst du sie gerne in eigenen Fortbildungen verwenden, bitte gerne mit einem Verweis auf diesen Blog. Schreib mal in die Kommentare, was du davon hälst!

Erratum: Die Grafik des Rezeptorbindungsprofils von Clozapin hatte im dritten Segment von oben eine falsche Bezeichnung

In meinem post heute morgen hatte ich sowohl in der Einzeldarstellung des Rezeptorbindungsprofils von Clozapin als auch in der Übersicht der Neuroleptika bei der Substanz Clozapin im dritten Block von oben einen Fehler. Der dritte und der vierte Block von oben waren mit H1 beschriftet, richtig ist, dass der obere dieser beiden Teile M1 heißen muss. Mir war das nicht aufgefallen, und auch im Buch hat sich dieser (kleine) Fehler eingeschlichen.

Dankenswerterweise ist es dem Leser Daniel aufgefallen, und ich habe die Grafiken im letzten post jetzt korrigiert und ausgetauscht. In die nächste Überarbeitung des Buches geht diese Korrektur natürlich auch ein.

Das ist ja einer der großen Vorteile dieses Blogs, dass viele Augen auf die Posts schauen und Fehler damit eine viel kleinere Chance haben, durchzukommen. 

Ganz herzlichen Dank noch mal an Daniel!

Hier folgen die korrigierten Grafiken:

Fundstücke meines heutigen DGPPN-Kongress-Tages


Der DGPPN-Kongress bietet so eine Vielzahl an interessanten Vorträgen, dass man ihn am ehesten als ein Buffet ansehen kann, an dem man sich je nach Appetit bedient. Man könnte ja versucht sein, von allen interessanten Angeboten zu kosten, aber das ist einfach nicht möglich.
Ich selbst habe mich heute überwiegend am Psychopharmakologie-Tisch bedient, und gebe hier einige Punkte wider, die ich mitgenommen habe:

Das Absetzsyndrom von Antidepressiva ist nun anerkannt

Betroffene wußten es schon lange, wir Psychiater ahnten es seit etwa 5-10 Jahren: Es gibt bei vielen Patienten, die Antidepressiva absetzen, ein Absetzsyndrom. Heute gab es gleich mehrere Symposien zu dem Thema, und man kann wohl sagen, dass die Möglichkeit eines Absetzsyndroms nun allgemein anerkannt ist. Mir gefällt folgendes Akronym gut, das die häufigsten Symptome zusammenfasst:
Akutes-Antidepressiva-Absetz-Syndrom: FINISH
Flu-like symptoms (Grippe-ähnliche Symptome)
Insomnia (Schlafstörungen, intensive (Alp-) Träume)
Nausea (Übelkeit, Erbrechen)
Imbalance (Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)
Sensory disturbances („Stromschläge“, Dysästhesien)
Hyperarousal (Ängstlichkeit, Agitation, Reizbarkeit)

Falsche Patienten in Zulassungsstudien

Zulassungsstudien neuer Medikamente werden oft in wirtschaftlich schwächeren Ländern durchgeführt, oft in Indien. Dort werden die Firmen, die die Studien machen, bezahlt nach der Anzahl eingeschlossener Probanden. Die Probanden selbst erhalten Geld, wenn sie an den Studien teilnehmen. Es wäre jetzt nicht so verwunderlich, wenn der eine oder andere Proband angibt, depressiv zu sein, um in eine gut bezahlte Medikamentenstudie eingeschlossen zu werden, auch wenn er es nicht ist. Auch hört man von Probanden, die zwei oder drei Prüfsubstanzen aus unterschiedlichen Studien im Blut haben. Ein weiterer potenzieller systematischer Fehler, über den ich bislang nicht nachgedacht hatte.

Schematherapie ist einfach gut

Fr. Prof. Brakemeier hat erneut ein Symposium organisiert, in der eine konkrete Therapiesituation, dieses Jahr war das ein akut suizidaler Patient, von vier verschiedenen Therapeuten mit unterschiedlichen Therapierichtungen jeweils 15 Minuten im Rollenspiel behandelt wurde. Zuvor wurde eine kurze Erklärung gegeben, wie diese Therapierichtung (Schematherapie, DBT, CBASP, Mentalisierungsbasierte Psychotherapie) diese Situation angeht, dann das Rollenspiel. So gewinnt man einen ziemlich guten Eindruck, wie die jeweilige Therapierichtung so tickt. Gehe ich nächstes Jahr wieder hin!

Zum Unterschied der Begriffe „Suchtkrankheit“ und „Abhängigkeitserkrankung“

Um ehrlich zu sein, habe ich mir über diesen Unterschied bislang praktisch keine Gedanken gemacht. Ich habe aber nun gehört, dass das Wort „Suchterkrankung“ viel stärker mit negativen Assoziationen wie „Charakterschwäche“ und „eigener Schuld“ verbunden wird, während der Begriff der „Abhängigkeitserkrankung“ den körperlichen und medizinischen Aspekt in den Vordergrund stellt und viel mehr damit verknüpft ist, dass die Ausgeglichenheit des Betroffenen aufgrund seiner aktuellen biologischen Situation von der in der Rede stehenden Substanz abhängig ist. Es sei ein langer und harter Kampf gewesen, vom Begriff der „Suchtkrankheiten“ weg zu kommen, hin zum Begriff der „Abhängigkeitserkrankungen“. Ich kann das gut nachvollziehen und werde in Zukunft bewußter mit diesen beiden Begriffen umgehen und den zweiteren bevorzugen.

Zur übermäßigen Psychiatrisierung des Lebens

Bist du länger als zwei Wochen traurig, wirst du für depressiv erklärt, hast du keine Lust mehr auf deinen Job, gilst du als burn-outer, kann dein kleiner Sohn sich im Mathe-Unterricht nicht 90 Minuten ruhig auf dem Stuhl halten, hat er ein ADHS. Es gibt eine fatale Tendenz, ganz normale Befindlichkeitsstörungen als psychiatrische Krankheiten zu klassifizieren. Psychiater und Psychotherapeuten können dazu neigen, weil es ihr Geschäftsmodell unterstützt, Pharmafirmen können Diagnoseausdehnungen unterstützen, um ihren Absatzmarkt auszudehnen und auch Patienten können den Wunsch haben, eine möglicherweise falsche Sicherheit, Erklärung und Entlastung durch eine psychiatrische Diagnose zu bekommen.
Die Gefahren dieser zu weit gefassten Diagnosen liegen darin, dass Betroffene unnötigerweise eine Selbstidentität als psychisch krank annehmen und möglicherweise naheliegende Verbesserungen des eigenen Lebens nicht anpacken, weil sie ja psychisch krank seien.
Heute habe ich einen interessanten Punkt zur möglichen Überdiagnose des ADHS-Syndroms gehört: „Der Geburtsmonatseffekt“: Innerhalb einer Schulklasse sind ja Kinder mit einem Lebensalter in einer Spanne von 12 Monaten zusammengefasst. Nun sei es so, dass die jüngsten Kinder einer Klasse um 30 % häufiger die Diagnose ADHS erhielten als die ältesten Kinder (Abstract der Studie hier). Es erscheint offensichtlich, dass hier die natürliche Aktivität eines jüngeren Kindes innerhalb des Vergleichsrahmens der Klasse als stärker auffällig beurteilt wird, obwohl es einfach jünger ist und es daher nur normal und gesund ist, dass es aktiver ist.

Grönemeyer hat krankheitsbedingt abgesagt

Was immerhin dazu führte, dass ich etwas früher den Cubus verließ. Berlin ist auch ganz schön…

Auf dem Weg zum DGPPN-Kongress


Der alljährliche DGPPN-Kongress ist ja des Psychiaters Klassentreffen, Intervision, Fortbildung und Städtereise im Pauschalpaket. Gerade die Fortbildungskomponente wird seit vielen Jahren immer besser und besser, teilweise habe ich schon das Gefühl, dass der Rest des Jahres etwas ausgeblutet ist und alle Fortbildungen sich auf dem Kongress tummeln. Aber gut.
Dieses Jahr lautet das Leitthema „Die Zukunft im Blick“. Ich freue mich neben Herbert Grönemeyer schon auf die unterschiedlichen Zukunftsperspektiven aus Sicht der Psychotherapie, Pharmakotherapie und auch der Organisation psychiatrischer Versorgung.
Ich selbst bin am Freitag bei einem Symposium der Generation Psy als Referent beteiligt: 30.11.2018 | 15:30 – 17:00 | Saal London 1 | S-188-GPSY EpicFail – wir müssen über Fehler reden.
Wir sprechen darüber, dass Fehler zum menschlichen Handeln dazugehören und wir als Ärzte mit einer offenen Fehlerkultur die Sicherheit der Behandlungen wesentlich verbessern können. Die vier Referenten berichten auch von eigenen Fehlern, und was wir daraus lernen können. Wenn Du ohnehin auf dem Kongress bist, schau doch mal vorbei!
Und danach geht´s weiter zum PsychCast-Hörer-Treffen
Aber am wertvollsten sind ja immer wieder die Gespräche zwischen den Veranstaltungen. Ich sitze gerade mit zwei Kolleginnen, die ich schon lange nicht mehr gesehen habe, im Zug und habe in Höhe von Hamm-Üntropp schon mehr über die niederländische Psychiatrie gelernt als in einem kompletten Workshop. Berlin: Ich freu mich!

Testosteron lindert Depressionen, auch bei Patienten mit einem normalen Testosteronspiegel

Dies zeigte eine Metaanalyse von Walter et al. Der Effekt war schwach, aber signifikant.
Klinische Praxis ist bislang schon, denjenigen depressiven Männern, die einen zu niedrigen Wert für freies Testosteron haben, Testosteron zu substituieren. Das ist leitliniengerecht und gut nachvollziehbar.
Unklar war aber bislang, ob auch depressive Männer mit einem normalen Testosteronwert von einer Substitution profitieren. Die Metaanalyse ergab, dass ein geringer positiver Effekt auch für diese Patienten feststellbar zu sein scheint. Dabei profitierten ältere Männer mehr als jüngere und eine Dosis von 500 mg pro Woche war effektiver als niedrigere Dosierungen.
Einschränkend muss man sagen, dass die Studien, die für diese Metaanalyse herangezogen werden konnten, recht heterogen waren und möglicherweise einem publication bias unterliegen.

Mein persönliches Fazit

Bislang ist es nicht durchgehend etabliert, bei depressiven Männern den Testosteronspiegel überhaupt zu bestimmen. Ich will dies in Zukunft regelmäßig machen. Bei einem Mangel sollte man Testosteron substituieren. Wenn kein Mangel vorliegt, kann man unter Abwägung von Vor- und Nachteilen immer noch im Einzelfall erwägen, Testosteron zu geben, dann am ehesten in einer Dosis von 500 mg/ Woche.

Literatur.

Walther A et a. Association of Testosterone Treatment With Alleviation of Depressive Symptoms in Men. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2018; https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2734

Hier findest Du EbM Lehrstoff

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Die Internationale Gesellschaft für Evidenz-basierte-Medizin hat vor wenigen Tagen eine Webseite veröffentlicht, auf der ihr EbM-Lehrmaterialien, Videos, Artikel und ähnliches findet. Man kann nach verschiedenen Kriterien suchen, auf Deutsch ist allerdings sehr wenig erhältlich. In englischer Sprache finden sich aber viele gute kostenlose Videos und andere Ressourcen, die man in der Ausbildung verwenden kann oder die einfach für einen selbst informativ sind. Surf mal auf https://teachingebhc.org vorbei!

Ein neuer PsychCast ist draußen: PC075 Evidenz basierte Medizin mit Dr. Iris Hinneburg

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In dieser Episode geht es um einige Grundlagen der EbM, Besonderheiten der Psycho-Fächer in diesem Zusammenhang, Implementierungsforschung und einiges mehr. Und wir sprechen über die Demut, die uns EbM lehren darf…

Ihr findet Iris bei Twitter hier: @irishinneburg. Ihre Webseite ist https://medizinjournalistin.blogspot.com

Den Podcast Evidenzbasierte Pharmazie (aktuell mit Journal Club) findet ihr hier: https://medizinjournalistin.blogspot.com/search/label/EbPharmPodcast

Und den Podcast Evidenzgeschichten findet ihr hier: https://evidenzgeschichten.podigee.io/

Neu: #tweetorials zu den Episoden und noch mehr Hintergründe: https://twitter.com/EvidenzG @evidenzg

Im Podcast empfiehlt Iris das EBM Netzwerk: https://www.ebm-netzwerk.de/.

Das im Podcast empfohlene Psychiatrie Lehrbuch von Prof. Berger, dass EbM konsequent in der Darstellung des Wissens verwendet, findet ihr hier.

Die Folge findet ihr hier.

Viel Spaß beim Hören!

PC074 Psychomedizin in futuro: Was uns die Zukunft bringen wird

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Wir geben im PsychCast 74 unseren subjektiven Blick in die Zukunft der Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie preis. Keine Garantie.

Bitte schreibt uns Eure Zukunftsvisionen in die Kommentare!

Wenn Ihr zum PsychCast-Event am 30.11.2018 um 19 Uhr in Berlin kommen wollt, gebt uns bitte schnell Bescheid: bindabei@psychcast.de oder Facebook.

Links:
Und, wie viele psychische Krankheiten hast du so? auf Perspective Daily
Seneca: Das Leben ist kurz

Die Folge findet ihr hier.

PS: Sorry für die mäßige Aufnahmequalität – wir mussten wegen Hardwareproblem auf einen Sicherungsmitschnitt zurückgreifen.

 

Indikationen im Notarzteinsatz

Ich bereite gerade eine Fortbildung für den psychiatrischen Teil des Kurses „Arzt im Rettungsdienst“ vor. Ich fürchte, ich habe sehr lange gebraucht, um eine verständliche Übersicht darüber zu gewinnen, welche Indikationen zu Notarzteinsätzen führen und welche psychiatrischen Krankheiten daran wie beteiligt sind. Ganz vielleicht habe ich mich auch ein wenig zu lange mit dem Design beschäftigt. Jedenfalls dachte ich mir, wenn es mich schon 1,5 Stunden gekostet hat, diese eine Folie zu erstellen, dann poste ich sie wenigstens auf dem Blog. Wenn jemand jemals in die Verlegenheit geraten sollte, diese Darstellung verwenden zu wollen, ist sie / er herzlich eingeladen, dies zu tun. Hier das Ergebnis meiner Bemühungen:

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