Neues Video: PSSD: Post SSRI Sexual Dysfunction

Das Video findest Du hier.

In diesem Video spreche ich mit Sandra, der Vorsitzenden der PSSD Hilfe Deutschland e. V. über PSSD. Was ist das eigentlich? Woher kommt das? Wie stelle ich PSSD fest? Gibt es Behandlungsmöglichkeiten? Gibt es Hilfe? Die Webseite der PSSD Hilfe Deutschland e. V findet ihr hier: www.pssd-hilfe.de.

PC129 Get Happy Podcast mit Kathie Kleff

Im Oktober 2021 war ja schon Alex zu Gast im Get Happy Podcast, dem Achtsamkeitspodcast von Antenne Bayern mit Kathie Kleff. Jetzt habe ich mit ihr eine Folge zum Thema stationäre Behandlungen in der Psychiatrie aufgenommen. In ihrem sehr charmanten und lockeren Interviewstil erkunden wir die unterschiedlichen Formen und Möglichkeiten der psychiatrischen Behandlungen und räumen hoffentlich einige Mythen und Fehlannahmen aus dem Weg.

Die Folge findet ihr hier.
Viel Spaß beim Zuhören!

Schlafmittel

Auch in diesem Beitrag teile ich den Entwurf eines Kapitels, das nach eurem Feedback und weiteren redaktionellen Schleifen irgendwann vielleicht Ende nächsten Jahres in die dann geplante nächste Auflage meines Buches kommen soll. Also: Änderungsvorschläge, Korrekturen und andere Anmerkungen bitte gerne in die Kommentare!

Ich habe auch ein Video zu diesem Thema gedreht, das findet ihr hier.

Schlafstörungen sind weitverbreitet, und die Vorstellung, ein Schlafmittel könne hier gut Abhilfe schaffen, ist bei Patienten und Behandlern gleichermaßen beliebt. Aber so einfach ist es aus mehreren Gründen nicht:

  • Es ist wichtig, die Ursache der Schlafstörung möglichst genau zu klären und spezifisch zu behandeln.
  • Viele Schlafmittel stellen nicht den gesunden Schlaf mit allen seinen Schlafphasen wieder her, der eigentlich notwendig ist, um erholsam zu sein.
  • Die meisten Schlafmittel wirken nur eine kurze Zeit und verlieren bereits nach wenigen Wochen an Wirkung.
  • Viele der beliebten Schlafmittel machen abhängig und unterhalten nach einiger Zeit selbst die Schlafstörung, jedenfalls, wenn man versucht, sie abzusetzen.

Dennoch gibt es Situationen, in denen ein Schlafmittel sinnvoll sein kann. Es gibt sehr unterschiedliche Schlafmittel. Gemeinsam ist ihnen, dass es sedierende Substanzen sind, die in der Absicht gegeben werden, den Schlaf zu verbessern. In diesem Kapitel stelle ich zunächst einen aus meiner Sicht sinnvollen Eskalationsplan dar und anschließend in dieser Reihenfolge die Pharmaka mit ihren jeweiligen Eigenschaften.

7.1 Eskalationsplan Schlafstörungen

Die Leitlinie Schlafstörungen1 empfiehlt im ersten Schritt kognitive Verhaltenstherapie. Und das ist natürlich auch richtig so. Wenn das nicht reicht, stehen eine Reihe von Medikamenten zur Auswahl, die sich sehr stark in ihrer Wirksamkeit, aber auch in Bezug auf ihre Nebenwirkungen unterscheiden.

Es ist in aller Regel nicht sinnvoll, bei einfachen Schlafstörungen gleich ein Schlafmittel mit Abhängigkeitspotential zu geben. Ein gestuftes Vorgehen ist hier sinnvoll, und oft reichen Maßnahmen der guten Schlafhygiene und ein pflanzliches Schlafmittel, um einen ausreichend guten Effekt zu erzielen. Viele Patienten, gerade ältere, darf man auch darüber aufklären, was an Schlaf realistisch ist. Für einen 80-Jährigen können sechs Stunden Schlaf mit zwei längeren Unterbrechungen in der Nacht völlig normal sein. Wenn der Patient sich am nächsten Morgen im Wesentlichen ausgeschlafen fühlt, ist die subjektiv wahrgenommene Schlafqualität allein kein guter Indikator für eine immer weitere Steigerung der Medikation. Andererseits kann es bei einem manischen Patienten, der nur zwei Stunden in der Nacht schläft, sinnvoll sein, gleich zu Beginn ein hoch dosiertes Benzodiazepin, ein niederpotentes Neuroleptikum, ein Phasenprophylaktikum und ein hochpotentes Neuroleptikum zu kombinieren. An welcher Stelle in so einem Eskalationsplan Melatonin, Antihistaminika, Antidepressiva und niederpotente Neuroleptika stehen, wird sehr unterschiedlich bewertet. Manche Ärzte setzen diese Substanzen gar nicht ein, andere verwenden zumindest einzelne Substanzen aus diesen Gruppen gerne und erfolgreich. Ich habe aus jeder Gruppe zumindest eine Substanz beispielhaft dargestellt, damit Sie sich einen besseren Eindruck von den Vor- und Nachteilen der verschiedenen Optionen machen können.

Ich persönlich orientiere mich an diesem Eskalationsplan:

  1. Gute Schlafhygiene
  2. Pflanzliche Schlafmittel
  3. Melatonin-Agonisten
  4. Antihistaminika
  5. Antidepressiva
  6. Niederpotente Neuroleptika
  7. Z-Substanzen
  8. Benzodiazepine

7.2 Gute Schlafhygiene

Es ist immer wieder erstaunlich, wie viele Patienten, die über Schlafstörungen klagen, angeben, dass sie fünf Tassen Kaffee am Tag trinken, die letzte davon nach dem Abendessen. Auf Nachfrage wird dann oft berichtet, dass Kaffee bei ihnen den Schlaf nicht störe. Ich lasse solche Einschätzungen nicht gelten und fordere alle Patienten mit Schlafstörungen auf, nicht mehr als zwei Tassen Kaffee am Tag zu trinken und die letzte nicht nach 15:00. Auch andere koffeinhaltige Getränke frage ich ab.

Als Nächstes klappere ich die Schlafhygiene ab: Kühles, ruhiges, aufgeräumtes Zimmer; gleichbleibende Zeit, abends zur Ruhe zu kommen, im Bett nur Schlafen und Sex, die Klassiker.

Und wirklich wichtig ist natürlich die Diagnostik zugrunde liegender Erkrankungen, die die Schlafstörung verursachen können. Insbesondere bei adipösen Patienten ist die Schlafapnoe häufig. Schilddrüsenüberfunktionen können den Schlaf stören, wie auch eine Reihe anderer internistischer Erkrankungen. Ich vermittele gerne in ein Schlaflabor, und nicht selten findet sich eine Schlafapnoe oder ein Restless-Legs-Syndrom, die ursächlich behandelt werden können und müssen.

7.3 Pflanzliche Schlafmittel

Rezeptfreie Schlafmittel gibt es reichlich, oft basierend auf Baldrian-, Hopfen- oder Lavendelextrakten. Die Einnahme eines pflanzlichen Schlafmittels kann zum einen Teil eines Schlafrituals sein und zum zweiten einen erwünschten Placebo-Effekt haben. Vermitteln diese Substanzen aber auch einen pharmakologischen Effekt? Wirken sie an bestimmten Rezeptoren sedierend? Zumindest für Baldrian gibt es Hinweise darauf, dass die darin enthaltenen Sesquiterpene einen aktivierenden Effekt auf die GABA-Rezeptoren haben, und das könnte gut ihre sedierende Wirkung erklären23.

Ich selbst verwende aus der Gruppe der pflanzlichen Schlafmittel nur Baldrian in einer Dosis von mehr als 500 mg pro Kapsel. Dies halte ich für milde wirksam und setze es sowohl gegen Schlafstörungen als auch vereinzelt gegen Unruhezustände tagsüber ein. Baldrian macht nicht abhängig und stört die Schlafphasen nicht. Es kann ohne großen Wirkverlust auch längerfristig eingesetzt werden, dann nach Möglichkeit eher bei Bedarf als regelmäßig.

Mindestens ein Drittel meiner Patienten mit Schlafstörungen kommen mit einer Kombination aus guter Schlafhygiene und Baldrianextrakt 1–2 Kapseln zu je 650 mg zur Nacht gut zurecht und benötigen kein nebenwirkungsreicheres Schlafmittel.

7.4 Melatonin

Das Hormon Melatonin ist ein wichtiger Baustein in der Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus. Es wird in der Nacht vermehrt produziert und hat sein Blutspiegelmaximum etwa gegen 3:00 morgens. Tageslicht bremst die Produktion, es gibt auch Abhängigkeiten vom Alter des Patienten und von der Jahreszeit.

Schon länger wird es bei jet-lag und bei durch Schichtarbeit bedingten Schlafstörungen eingesetzt. Seit einigen Jahren wird es vermehrt gegen die normale Schlafstörung eingesetzt.

In einer großen Meta-Analyse aus dem Jahr 20174 zeigt sich ein signifikanter Effekt auf Einschlaf- und Durchschlafstörungen. Allerdings sind die Ausmaße der Verbesserungen klein, im Mittel sei die Einschlafzeit um 5–10 Minuten verkürzt.

Melatonin ist in einer Dosis von 2 mg zugelassen zur Behandlung von Patienten ab dem 55 Lebensjahr, die an einer primären Insomnie leiden. In dieser Dosis ist es verschreibungspflichtig. Man verordnet 2 mg eine Stunde vor dem Schlafengehen über 13 Wochen.

In niedrigeren Dosierungen wird Melatonin ist in Deutschland rezeptfrei vertrieben, es wird dann als Nahrungsergänzungsmittel klassifiziert. Ob sich diese rechtliche Einordnung halten lässt, ist noch unklar. Der Nutzen in dieser Dosierung ist ebenso umstritten.

Eine Ausnahme von der sonst eher geringen Wirksamkeit besteht bei vollständig blinden Menschen, hier ist Melatonin offenbar sehr hilfreich in der Bekämpfung von Schlafstörungen. Einsatz findet hier ein Melatonin-Rezetor-Agonist Tasimelteon als Orphan Drug.

Das primär als Antidepressivum eingesetzte Agomelatin (s. Kapitel 3.6.8) ist ebenfalls ein Melatoninrezeptoragonist und ist dafür bekannt, besonders gut gegen Schlafstörungen zu wirken.

7.5 Antihistaminika

Antihistaminika finden aufgrund ihrer sedierenden Wirkung schon seit Jahrzehnten als Schlafmittel Verwendung. Sie sind teilweise rezeptfrei und werden so als Schlafmittel vertrieben. Die sedierende Wirkung ist oft recht zuverlässig und hält über eine längere Behandlungsdauer an. Ein häufig verschriebene Wirkstoff von mehreren ist das Doxylamin.

7.5.1 Doxylamin

  • ist ein Antihistaminikum mit zusätzlichen anticholinergen Eigenschaften.
  • ist ein häufig zu findender Wirkstoff rezeptfreier Schlafmittel.
  • macht nicht abhängig.
  • kann mit anderen Sedativa, insbesondere aber mit MAO-Hemmern, problematische Wechselwirkungen verursachen.

Doxylamin wird in niedrigen Dosierungen oft gut vertragen. Es ist jedoch zu bedenken, dass es aufgrund seiner anticholinergen Wirkung gerade bei älteren Patienten zu Stürzen und Verwirrtheitszuständen führen kann. Auch kann ein morgendlicher Überhang mit fortbestehender Gangstörung auftreten.

Pharmakologie

Doxylamin ist ein H1-Rezeptor-Antagonist. Durch Hemmung der Entzündungsmediator-Funktion des Histamins wirkt Doxylamin als Antiallergikum. Im Zentralnervensystem wirkt Doxylamin darüber hinaus sedierend und antiemetisch. Es hat auch ausgeprägte anticholinerge Wirkungen.

Klinischer Einsatz

Doxylamin wird wie viele Antihistaminika sowohl als Schlafmittel als auch als Antiallergikum eingesetzt. Ferner wird Doxylamin gegen Schwangerschaftsübelkeit verabreicht, da es keine Hinweise auf eine teratogene Wirkung gibt.

Dosierung

  • zur Nacht: 25–50 mg

Nebenwirkungen

Doxylamin kann zusammen mit anderen Sedativa einen überadditiven Effekt haben. Die Kombination mit MAO-Hemmern ist kontraindiziert. Es kann zu anticholinergen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit oder Akkommodationsstörungen kommen.

Mein persönliches Fazit

In der ambulanten Verschreibungspraxis und im stationären Alltag wird auf die Klage „Schlafstörung“ oft reflexartig eine Z-Substanz oder ein Benzodiazepin verordnet. Dabei ist ein Therapieversuch mit einer nicht abhängigkeitserzeugenden Substanz in vielen Fällen erfolgreich. Doxylamin wirkt meist verlässlich sedierend und kann über eine etwas längere Zeit eingesetzt werden.

7.6 Antidepressiva

Auch viele ältere Antidepressiva haben anticholinerge und antihistaminerge Nebenwirkungen. Daher kann man auch diese als Schlafmittel einsetzen. Die verwendeten Dosierungen sind dabei so niedrig, dass eine relevante antidepressive Wirkung nicht entsteht. Ein Beispiel von mehreren ist Trimipramin.

7.6.1 Trimipramin

  • wirkt – vermittelt über anticholinerge und antihistaminerge Wirkungen mehrere Stunden stark sedierend.
  • wirkt über eine Blockade der 5-HT2 -Rezeptoren schlafanstoßend.
  • verursacht keine REM-Schlaf-Störungen.
  • verursacht keine Abhängigkeit und behält auch bei längerer Gabe seine Wirkung.
  • wird daher überwiegend als Schlafmittel eingesetzt.
  • wirkt nur schwach antidepressiv, da es anders als andere trizyklische Antidepressiva fast keine Serotonin- oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung bewirkt.

Trimipramin ist ein altes Antidepressivum, das aktuell fast nur noch aufgrund seiner sedierenden Eigenschaft als Schlafmittel zum Einsatz kommt. In dieser Indikation hat es eine recht verlässliche Wirkung und kann auch über eine etwas längere Zeit gegeben werden.

Pharmakologie

Trimipramin hat eine ausgeprägte anticholinerge und antihistaminerge Wirkkomponente, was die stark sedierende Wirkung erklärt. Es blockiert den 5-HT2 -Rezeptor, was eine schlafinduzierende Wirkung haben soll.

Anders als andere trizyklische Antidepressiva verursacht Trimipramin praktisch keine Serotonin- oder Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung. Aufgrund dieses ungewöhnlichen Rezeptorprofils wird es als „atypisches Antidepressivum“ bezeichnet.

Klinischer Einsatz

Trimipramin ist zugelassen zur Behandlung von Depressionen mit den Leitsymptomen Schlafstörung, Angststörung und innere Unruhe. Die hohen Dosierungen, die zur Behandlung von Depressionen nötig wären (100–400 mg/Tag), werden aber zumeist aufgrund von Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Müdigkeit nicht vertragen.

Trimipramin spielt deshalb eher in der Therapie der Schlafstörungen eine Rolle. Der 5-HT2 -Rezeptor-Blockade wird eine schlafanstoßende Wirkung zugeschrieben, die anticholinerge und antihistaminerge Komponente verursacht eine mehrere Stunden anhaltende Sedierung. Daher wirkt Trimipramin schon in verträglicheren Dosierungen zwischen 25 und 75 mg gegen Einschlaf- und Durchschlafstörungen. Es macht nicht abhängig und verändert nicht den REM-Schlaf, sodass es auch langfristig verordnet werden kann.

Auch bei chronischen Schmerzstörungen wird Trimipramin erfolgreich eingesetzt.

Dosierung

  • als Schlafmittel: 25–75 mg/Tag zur Nacht
  • als Antidepressivum: 100–300 mg/Tag (zugelassen bis 400 mg) mit abendlichem Schwerpunkt
  • bei chronischen Schmerzen: 50–150/Tag mg zur Nacht
  • Dosisänderungen bei Eindosierung und Abdosierung in 25- bis 50-mg-Schritten vornehmen

Nebenwirkungen

Trimipramin ist relativ nebenwirkungsreich. Es verursacht anticholinerge und antihistaminerge Nebenwirkungen wie Sedierung, Mundtrockenheit, Hypotonie, Akkommodationsstörungen, Miktionsstörungen, Gewichtszunahme und manchmal Blutbildveränderungen. Abruptes Absetzen kann cholinerge Nebenwirkungen bis hin zum Delir verursachen, daher sollten das Absetzen und die Eindosierung jeweils in kleinen Schritten von 25 bis 50 mg/Tag erfolgen.

Mein persönliches Fazit

Als Antidepressivum ist Trimipramin aufgrund seiner kaum vorhandenen Serotonin-Wiederaufnahmehemmung nicht gut geeignet. Es hat seinen Platz in der Behandlung von Schlafstörungen, da es nicht abhängig macht, den REM-Schlaf nicht stört und über lange Zeit eine gute Wirkung behält. Allerdings kann es insbesondere bei höheren Dosierungen schnell eine Vielzahl von Nebenwirkungen verursachen, die engmaschig überprüft werden müssen.

7.7 Niederpotente Neuroleptika

Und auch niedrigpotente Neuroleptika haben oft sedierende Nebenwirkungen. Daher kann man auch diese Substanzgruppe gegen Schlafstörungen einsetzen. Gerade hier muss man aber bedenken, dass die Hauptwirkung eine Blockade des Dopaminstoffwechsels ist, die mit vielen Nebenwirkungen wie EPMS, Antriebsstörungen oder Lustlosigkeit einhergehen können.

Häufig verwendet werden Promethazin, Dipiperon, Melperon und andere. Die Charakterisierung von Promethazin findet sich im Kapitel Sedativa im Abschnitt 4.4.1 Promethazin.

7.8 Die Z-Substanzen

Mit Zopiclon und Zolpidem kamen Anfang der 1990er-Jahre zwei Substanzen auf den Markt, die als „nahezu ideale Schlafmittel“ beworben wurden. Es wurde behauptet, dass sie in niedriger Dosis die Schlafarchitektur nicht stören (Benzodiazepine verändern die Schlafphasen und den REM-Schlaf), dass sie nicht abhängig machen und dass sie gut verträglich sind.

Pharmakologisch sind die „Z-Substanzen“ Modulatoren am gleichen GABA-Rezeptor, an dem auch die Benzodiazepine wirken. Inzwischen herrscht weitgehender Konsens, dass Wirkungen, Nebenwirkungen und Abhängigkeitspotenzial der Z-Substanzen im Wesentlichen denen der Benzodiazepine entsprechen, wenngleich milder ausgeprägt.

7.8.1 Zopiclon

  • ist ebenso wie Zolpidem ein Modulator am GABA-Rezeptor.
  • hat mit 4–6 Stunden eine längere Halbwertszeit.
  • wird in der Regel mit 7,5 mg zur Nacht dosiert.
  • kann typischerweise einen metallisch-bitteren Geschmack verursachen.

Da Zopiclon eine etwas längere Halbwertszeit als Zolpidem hat, wird es nicht nur bei Einschlaf-, sondern auch bei Durchschlafstörungen gegeben. Es ist das etwas stärkere Medikament.

Pharmakologie

Zopiclon gehört genau wie Zolpidem nicht zu den Benzodiazepinen, wirkt aber am gleichen GABA-Rezeptor und zeigt daher das gleiche Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. Es hat eine Halbwertszeit von 4 bis 6 Stunden, im Alter und bei reduzierter Metabolisierungsgeschwindigkeit auch von 8 Stunden.

Klinischer Einsatz

Zopiclon wird gegen Ein- und Durchschlafstörungen verordnet.

Dosierung

  • Standarddosis zur Nacht: 7,5 mg
  • empfohlener Einnahmezeitpunkt: eine halbe Stunde vor dem gewünschten Einschlafzeitpunkt, da Zopiclon rasch aus dem Dünndarm resorbiert wird

Nebenwirkungen

Typisch für Zopiclon ist ein metallisch-bitterer Geschmack, der in einigen Fällen nach längerer Anwendung abnehmen soll.

Zopiclon zeigt dieselben Nebenwirkungen wie die Benzodiazepine. Dies sind insbesondere die Gefahren der Toleranzentwicklung und der Abhängigkeit. Bereits nach wenigen Wochen kann die Beendigung der Medikation zu Absetzschlaflosigkeit, Angst, Unruhe und Getriebenheit führen.

Mein persönliches Fazit

Zopiclon ist aufgrund seiner längeren Halbwertszeit gut gegen Ein- und Durchschlafstörungen wirksam und wird ebenso wie Zolpidem zumeist gut vertragen. Auch hier sollte man eine Verordnungsdauer von 4 bis 6 Wochen in der Regel nicht überschreiten.

7.8.2 Zolpidem

  • ist ein Modulator am GABA-Rezeptor, an dem auch die Benzodiazepine wirken.
  • hat mit 2–3 Stunden eine eher kurze Halbwertszeit, sodass es gut gegen Einschlafstörungen verwendet werden kann.

Zolpidem gehört zu den in Europa und Nordamerika am häufigsten verordneten Schlafmitteln.

Pharmakologie

Zolpidem wirkt am gleichen inhibierenden GABA-Rezeptor wie die Benzodiazepine, ist jedoch chemisch kein Benzodiazepin. Für die Wirkung und Nebenwirkungen dieser Substanz spielt das aber keine Rolle. In niedriger Dosis wirkt es etwas schwächer am GABA-Rezeptor als ein höher dosiertes Benzodiazepin.

Die Halbwertszeit beträgt 2–3 Stunden, ist also relativ kurz.

Klinischer Einsatz

Zolpidem eignet sich gut für Einschlafstörungen, etwas weniger gut auch für Durchschlafstörungen.

Männer und Frauen unterscheiden sich in Bezug auf ihre Fähigkeit, Zolpidem zu metabolisieren (FDA Safety Information Zolpidem)5. Die FDA empfiehlt daher für Frauen eine Dosis von 5 mg, da bei Frauen mit einer Dosis von 10 mg morgens noch Beeinträchtigungen wie Fahruntüchtigkeit bestehen können.

Dosierung

  • Männer: 10 mg zur Nacht
  • Frauen: 5 mg zur Nacht

Nebenwirkungen

Schlafmittel werden in ihren Nebenwirkungen chronisch unterschätzt. Oft werden sie als vergleichsweise harmlos eingeschätzt. Das stimmt nicht. Obwohl immer wieder angegeben wird, dass das Abhängigkeitspotenzial von Zolpidem niedriger sei als das der Benzodiazepine, gelten hier die gleichen Bedenken: Eine längere Gabe von Zolpidem kann sehr wohl zur Abhängigkeit führen.

Die Substanz sollte daher nur bei einem nachvollziehbaren Grund gegeben werden und in der Regel nicht länger als 4–6 Wochen verschrieben werden. Dauerverschreibungen sind im Normalfall nicht sinnvoll. Das Absetzen nach längerer Verordnung kann zu Entzugsbeschwerden über längere Zeit führen, etwa zu Schlaflosigkeit, Angstzuständen und Unruhe.

Alle Schlafmittel können morgens noch eine Nachwirkung, einen Overhang, haben und trotz des subjektiven Gefühls völliger Wachheit Beeinträchtigungen verursachen, etwa beim Autofahren.

Mein persönliches Fazit

Zolpidem wird gut vertragen und hilft wirksam gegen Einschlafstörungen. Eine kurzzeitige Verordnung kann in bestimmten Situationen absolut sinnvoll sein. Eine dauerhafte Verschreibung birgt allerdings die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung in sich und sollte vermieden werden.

7.9 Benzodiazepine

Bei akuten ausgeprägten Schlafstörungen, beispielsweise bei einer Manie oder einer zeitlich begrenzten Ausnahmesituation können Benzodiazepine verlässlich als Schlafmittel eingesetzt werden. Die Toleranzentwicklung beginnt allerdings schon nach wenigen Wochen, sodass eine Behandlung von mehr als 6 Wochen nicht zu empfehlen ist. Die Wirkung lässt dann üblicherweise auch nach. Viele Patienten nehmen ihr Benzodiazepinschlafmittel nur deshalb über viele Jahre lang ein, weil sie bei jedem Absetzversuch Entzugssymptome verspüren und dies fälschlicherweise als Zeichen dafür werten, dass sie das Schlafmittel noch benötigen.

Oft werden Benzodiazepine mit einer Halbwertszeit von ca. 8 Stunden als Benzodiazepin-Schlafmittel eingesetzt, z. B. Oxazepam. Man darf aber nicht vergessen, dass es die gleichen Nebenwirkungen und insbesondere das gleiche Abhängigkeitspotential hat wie jedes andere Benzodiazepin.

7.9.1 Oxazepam

  • erreicht erst ca. 1–3 Stunden nach Einnahme seinen wirksamen Plasmaspiegel
  • hat eine Wirkdauer von ca. 8 Stunden
  • ist ein Metabolit des Diazepams und teilt mit diesem alle Vor- und Nachteile der Benzodiazepine

Pharmakologie

Oxazepam ist ein direkter Metabolit des Diazepams. Er wird eher langsam resorbiert, ein wirksamer Plasmaspiegel wird erst nach 1–3 Stunden erreicht.

Die Halbwertszeit ist interindividuell sehr unterschiedlich und kann zwischen 5 und 15 Stunden liegen.

Der Abbau erfolgt unabhängig von CYP-P450 System, sodass Medikamenteninteraktionen in diesem Bereich keine Rolle spielen.

Klinischer Einsatz

Oxazepam wird überwiegend als Schlafmittel eingesetzt. Auch in Kankenhäusern und Altenheimen ist es recht beliebt.

Dosierung

  • Die übliche Dosis beträgt 10 mg zur Nacht.
  • Ältere und geschwächte Patienten sollten zunächst 5 mg erhalten.
  • Bei unzureichender Wirkung ist eine Dosissteigerung auf 20–30 mg möglich.

Nebenwirkungen

Oxazepam hat die den Benzodiazepinen eigenen Nebenwirkungen. Beim Einsatz als Schlafmittel sind hier insbesondere zu bedenken:

  • bei älteren Patienten kann es eine Gangunsicherheit verursachen und damit Stürze begünstigen
  • morgendlichen Overhang
  • Innerhalb von 4 bis 6 Wochen Entwicklung einer Toleranz, später Abhängigkeit.

Mein persönliches Fazit

Für den kurzfristigen Einsatz zum Beispiel als Prämedikation vor einer OP ist Oxazepam gut geeignet, eine Dauermedikation sollte es aber nicht werden.

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

  1. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/063-003.html (https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/063-003.html)
  2. Ortiz JG, Nieves-Natal J, Chavez P. Effects of Valeriana officinalis extracts on 3H flunitrazepam binding, synaptosomal 3H GABA uptake, and hippocampal 3H GABA release. Neurochemical research. 1999; 24:1373-1378. https://link.springer.com/article/10.1023/A:1022576405534
  3. https://de.wikipedia.org/wiki/Baldriane
  4. Auld F, Maschauer EL, Morrison I, Skene DJ, Riha RL. Evidence for the efficacy of melatonin in the treatment of primary adult sleep disorders. Sleep Med Rev. 2017; 34:10-22. DOI: 10.1016/j.smrv.2016.06.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28648359
  5. U.S. Food & Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: FDA approves new label changes and dosing for zolpidem products and a recommendation to avoid driving the day after using Ambien CR (14.05.2013). Im Internet: https://wayback.archive-it.org/7993/ 20170406043943/https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm352085.htm; Stand: 09.02.2020

Alles, was Du über Escitalopram und Citalopram wissen möchtest

Diesen Text habe ich auch als Video aufgezeichnet, das findest du hier.

Ich habe das Kapitel für die nächste Auflage des Buches (die aber nicht vor 2023 kommen wird) überarbeitet, besser lesbar gemacht und übersichtlicher gestaltet. Wie es gute alte Tradition ist, veröffentliche ich hier den Textentwurf (dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright). Ich bitte Euch, mir Rückmeldung zum Text zu geben, auf Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und mir zu sagen, wie ich es verständlicher beschreiben könnte.

Ansonsten: viel Spaß mit diesem Kapitel zu Escitalopram / Citalopram!

3.6.2 Escitalopram und Citalopram

  • Citalopram ist seit den 90er-Jahren auf dem Markt. Sein wirksamer Bestandteil ist das Escitalopram, das inzwischen zunehmend häufiger eingesetzt wird.
  • beide sind selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI).
  • werden eingesetzt gegen Angsterkrankungen, Depressionen und Zwangserkrankungen.
  • sind zumeist gut verträglich.
  • Allerdings müssen bei beiden regelmäßig EKG-Kontrollen durchgeführt werden, weil beide die QTc-Zeit verlängern können.
  • 10 mg Escitalopram entsprechen in ihrer Wirkung zumindest 20 mg Citalopram, aus bestimmten Gründen vielleicht sogar 30 bis 40 mg Citalopram.
  • Escitalopram ist genauso wirksam und im Zweifel nebenwirkungsärmer, daher gibt es keinen triftigen Grund mehr, Citalopram zu verordnen.

Seit den 90er-Jahren ist Citalopram eines der am häufigsten verschriebenen Psychopharmaka. Das liegt unter anderem daran, dass Depressionen und Angststörungen sehr häufig sind, und dass Citalopram meist gut verträglich und wirkstark ist. Mit Escitalopram steht nun auch das wirksame Enantiomer des Citaloprams zur Verfügung, das möglicherweise sogar weniger Nebenwirkungen hat. Deswegen ist es für viele Psychiater das Antidepressivum der ersten Wahl geworden, vor Citalopram.

In diesem Kapitel beschreibe ich beide Substanzen zusammen, und weise auf Unterschiede hin, wenn sie von Bedeutung sind. Das betrifft insbesondere die Dosierung: 10 mg Escitalopram entsprechen 20 – 40 mg Citalopram. Auch die Nebenwirkungen können sich unterscheiden: Citalopram gilt als etwas nebenwirkungsreicher, weil auch das nicht wirksame R-Enantiomer Nebenwirkungen verursachen kann.

Pharmakologie

Was sind Enantiomere?

Citalopram besteht aus zwei Enantiomeren. Enantiomere verhalten sich wie die linke Hand zur rechten Hand. Wenn man seine linke Hand auf die rechte Hand legt, sieht man, dass diese nicht deckungsgleich sind. Der Daumen der linken Hand liegt über dem kleinen Finger der rechten Hand und der kleine Finger der linken Hand liegt über dem Daumen der rechten Hand. Die beiden Hände sind spiegelbildlich. Genau so kommen die meisten Moleküle in der Natur vor. Häufig hat nur eine der beiden Molekülvarianten eine chemische Wirkung. Stellen Sie sich einen Rezeptor diesbezüglich wie einen Handschuh vor. In einen linken Handschuh passt auch nur eine linke Hand. Genauso verhält es sich mit den beiden Molekülen, die im Citalopram enthalten sind. Citalopram ist eine Mischung aus gleichen Teilen S-Citalopram und R-Citalopram. Das wirksame Enantiomer ist das S-Citalopram, kurz genannt Escitalopram. Nur dieses entfaltet die gewünschten Wirkungen. In 20 mg Citalopram sind 10 mg S-Citalopram (= Escitalopram) und 10 mg des wirkungslosen R-Citalopram enthalten. Daher entsprechen 10 mg Escitalopram zumindest 20 mg Citalopram. Da das nicht-wirksame R-Enantiomer des Citaloprams aber vielleicht Wirkungen des L-Enantiomers blockiert, sehen viele die Äquivalenzdosis sogar höher, so könnten 10 mg Escitalopram auch 30 – 40 mg Citalopram entsprechen. Und da das nicht-wirksame R-Enantiomer des Citaloprams im Verdacht steht, sehr wohl zu den Nebenwirkungen beizutragen, gilt Citalopram als nebenwirkungsreicher als Escitalopram.

Pharmakodynamik

Escitalopram und Citalopram sind reine selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Sie haben praktisch keine Wirkung auf den Noradrenalin-Stoffwechsel und auf andere Rezeptoren. Daher verursachen sie typischerweise keine Müdigkeit oder Gewichtszunahme.

Pharmakokinetik

Beide Substanzen werden in der Leber hauptsächlich vom Cytochrom P450-2C19 in weitere wirksame Metabolite umgewandelt, die dann über die Niere ausgeschieden werden. Die Halbwertszeit von Escitalopram liegt bei ca. 30 Stunden, die des Citaloprams bei ca. 36 Stunden. Beide haben wirksame Metabolite mit teilweise deutlich längeren Halbwertzeiten.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln

In Kombination mit anderen serotonergen Substanzen wie MAO-Hemmern, Opioiden u. a. kann ein Serotonin-Syndrom (siehe Kapitel 3.7.1) auftreten. Ansonsten sind Wechselwirkungen selten.

Klinischer Einsatz

Depressionen

Bei leichtgradigen depressiven Episoden, die nicht im Rahmen einer rezidivierenden Depression auftreten, sondern eher als psychoreaktiv eingestuft werden, ist die Therapie der ersten Wahl die Psychotherapie. In dieser Indikation überwiegen die möglichen Nachteile einer Pharmakotherapie oft den realistischerweise erwartbaren Nutzen, und die Leitlinienempfehlung sowie der Stand der Wissenschaft unterstützen ein zurückhaltendes Vorgehen in diesen Fällen.

Bei mittelgradigen und schweren depressiven Episoden empfiehlt sich in der Regel eine Kombination aus Psychotherapie und Pharmakotherapie.

In dieser Indikation beobachtet man oft nach ca. 2 Wochen eine Verbesserung des Antriebs, in dieser Phase können andererseits in einigen Fällen vermehrt Suizidgedanken auftreten. Nach vier bis sechs Wochen tritt oft auch die Verbesserung der Stimmungslage ein, der Antrieb normalisiert sich und gegebenenfalls begleitend vorhandene Angstsymptome klingen ab.

Nach einmaliger depressiver Episode sollte man spätestens sechs Monate nach Ende der Episode eine Dosisreduktion und das Absetzen erwägen. In diesen Fällen gibt es in den letzten Jahren einen Trend zu eher zu langen Erhaltungstherapien.

Bei rezidivierenden Depressionen können Erhaltungstherapien von mehreren Monaten und wenigen Jahren sinnvoll sein, in schweren Fällen auch Dauerbehandlungen.

Angsterkrankungen

Bei Angsterkrankungen ist die Therapie der ersten Wahl die Psychotherapie. Viele Patienten erleben hierdurch eine ausreichende Besserung der Symptomatik. Noch stärkere Effekte lassen sich erzielen, wenn man Psychotherapie und ein antidepressives Medikament kombiniert.

Citalopram und Escitalopram sind zugelassen zur Behandlung generalisierter Angsterkrankungen, der Panikstörung und bei der Posttraumatischen Belastungsstörung.

Escitalopram ist darüber hinaus auch zugelassen zur Behandlung der sozialen Phobie.

Bei Angsterkrankungen setzt man üblicherweise eher höhere Dosierungen ein. In dieser Indikation sind SSRI oft verlässlicher wirksam als in der Behandlung von Depressionen.

In der Therapie von Angst und Panik ist besonders viel Geduld erforderlich. Panikanfälle hören oft schon nach zwei bis vier Wochen auf; bis eine deutliche Abnahme der Ängste eintritt, können aber erfahrungsgemäß vier bis zwölf Wochen vergehen.

Wenn die Symptomatik abgeklungen ist, sollte man einige Monate bis zu zwei Jahren warten, bevor man die Medikation langsam reduziert und schließlich absetzt.

Zwangserkrankungen

Für die Behandlung der Zwangserkrankung ist nicht das Citalopram, wohl aber das Escitalopram zugelassen. In dieser Indikation wählt man am ehesten die höchste Escitalopramdosis, die vertragen wird, bei unter 65-Jährigen also 20 mg. Die Kombination mit Psychotherapie ist immer sinnvoll, der Behandlungserfolg kann sich langsam über mehrere Wochen und Monate aufbauen. Die Behandlung sollte bei schwereren Erkrankungen auf mehrere Jahre angelegt sein.

Dosierung Escitalopram

  • Unter 65 Jahre: max. 20 mg Escitalopram/Tag
  • Über 65 Jahre: max. 10 mg Escitalopram/Tag
  • Patienten mit Leberfunktionsstörungen: max. 10 mg Escitalopram/Tag
  • Therapeutischer Referenzbereich: 15 – 80 ng/ml

Dosierung Citalopram

  • Unter 65 Jahre: max. 40 mg Citalopram/Tag
  • Über 65 Jahre: max. 20 mg Citalopram/Tag
  • Patienten mit Leberfunktionsstörungen: max. 20 mg Citalopram/Tag
  • Therapeutischer Referenzbereich: 50 – 110 ng/ml

Nebenwirkungen

Übelkeit

Escitalopram und Citalopram können wie alle SSRI zu Übelkeit und anderen gastrointestinalen Beschwerden führen. Auch können Unruhezustände mit Symptomen wie Nervosität, Zittern und Unrast auftreten. Oft gehen diese Nebenwirkungen nach einigen Tagen der Behandlung wieder weg. Etwa 10 bis 30 % der Patienten sind zumindest in der Eindosierungsphase von Übelkeit betroffen.

In diesem Fall sollte zunächst einige Tage abgewartet werden. Geht die Übelkeit nicht von selbst weg, sollte die Dosis reduziert werden. Bleibt die Übelkeit bestehen, ist der Wechsel auf ein anderes Präparat der nächste Schritt.

QTc-Zeit-Verlängerung

Sowohl Citalopram als auch Escitalopram können zu einer dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung führen. Diese begünstigt das Auftreten einer bestimmten Herzrhythmusstörung, der Torsade-de-point Tachykardie, die tödlich enden kann. Daher sind regelmäßige EKG-Kontrollen erforderlich. Für beide Substanzen gibt es einen Rote-Hand-Brief, der auf die Gefahr einer dosisabhängigen QTc-Zeit-Verlängerung hinweist, die maximalen Dosierungen beschränkt und Kombinationen mit anderen die QTc-Zeit verlängernden Medikamenten untersagt. Ein vorbestehendes Long-QT-Syndrom ist eine Kontraindikation.

Wie bei allen Medikamenten, deren Einnahme das QTc-Intervall verlängern kann, sollte bei Gabe von Citalopram der Elektrolytstatus regelmäßig kontrolliert und ggf. normalisiert werden. Die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, bei „Herzstolpern“, Luftnot oder Ähnlichem einen Arzt aufzusuchen.

Gefahr der Begünstigung einer manischen Episode bei bipolar Erkrankten

Die entscheidende pharmakologische Behandlung bei bipolaren Erkrankungen ist die Phasenprophylaxe. In manischen Phasen wird diese höher dosiert und mit einem Antipsychotikum kombiniert.

Auf der anderen Seite sollte man nicht jede depressive Episode im Rahmen einer bipolaren Erkrankung auch mit Antidepressiva behandeln. Dies birgt eine ernsthafte Gefahr, den Umschlag in eine Manie zu begünstigen und hilft bei dieser Patientengruppe oft viel weniger gegen die depressive Symptomatik, als dies bei unipolaren Depressionen der Fall ist1.

Sexuelle Funktionsstörungen

SSRI und SNRI können die Empfindlichkeit der Schleimhäute der Klitoris und des Penis für sexuelle Reize reduzieren. Dies kann zu einem verzögertem Orgasmus führen. Tatsächlich wird das SNRI Duloxetin gegen vorzeitigen Orgasmus verschrieben.

Diese sexuellen Nebenwirkungen können möglicherweise lange Zeit nach dem Absetzen der SSRI/SNRI bestehen bleiben; dies wird PSSD (Post-SSRI Sexual Dysfunction) genannt. (Siehe Kapitel 3.7.4)

Citalopram / Escitalopram in Schwangerschaft und Stillzeit

Beide Substanzen sollen in der Schwangerschaft nur nach gründlicher Abwägung von Risiken und möglichem Nutzen gegeben werden. Eine dänische Studie aus dem Jahr 20172 hatte Hinweise darauf gegeben, dass die Einnahme von SSRI in der Schwangerschaft das Risiko von psychiatrischen Erkrankungen bei den Kindern erhöhen könnte. Wenn Citalopram/Escitalopram abdosiert werden soll, dann sollte dies auch in der Schwangerschaft schrittweise erfolgen.

Beide Substanzen gehen in die Muttermilch über, daher wird vom Stillen mit Muttermilch abgeraten.

Absetzsymptome

Wie bei allen SSRI kann es nach dem Absetzen des Medikaments – insbesondere nach plötzlichem Absetzen – zu unangenehmen Absetzerscheinungen (siehe Kapitel 3.7.3) kommen.

Sonstige Nebenwirkungen

Weitere unerwünschte Wirkungen wie Mundtrockenheit, Magen-Darm-Beschwerden, Nervosität, Kopfschmerzen, Zittern, Herzklopfen, vermehrtes Schwitzen, Akkommodationsstörungen der Augen oder Kraftlosigkeit treten manchmal zu Beginn der Behandlung auf, legen sich aber meist nach wenigen Tagen.

Sinnvolle Kontrolluntersuchungen

Mein persönliches Fazit

Escitalopram ist ebenso wie Citalopram ein gut und sicher wirksames Antidepressivum. Bei beiden Medikamenten sind regelmäßige EKG-Kontrollen notwendig. Seit es keinen relevanten Preisunterschied zwischen den beiden Präparaten mehr gibt, bevorzuge ich Escitalopram. In der Behandlung von Ängsten, Depressionen und Zwangserkrankungen zeigt es eine gute und verlässliche Wirkung bei meist guter Verträglichkeit. Dabei halte ich das Ende der Pharmakotherapie im Blick, zu lange Behandlungen von symptomfreien Patienten nach einmaliger depressiver Episode halte ich nicht für richtig.

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

  1. DGBS e.V. und DGPPN e.V.: S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen. Seite 181 ff.https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-019.html
  2. Liu X, Agerbo E, Ingstrup KG, Musliner K, Meltzer-Brody S, Bergink V et al. Antidepressant use during pregnancy and psychiatric disorders in offspring: Danish nationwide register based cohort study. BMJ. 2017; j3668. DOI: 10.1136/bmj.j3668. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.j3668

Zwei psychiatrische Leseempfehlungen

Ich bin zwar nicht so belesen, wie der KinderDoc, aber wenn ich ein oder zwei sehr gute psychiatrische Bücher gefunden habe, dann teile ich das hier gerne auf dem Blog, und setze auch einen Affiliate-Link auf das Buch. Aktuell lese ich zwei ganz unterschiedliche Bücher mit großem Gewinn:

Practical Psychopharmacology

Zum einen Practical Psychopharmacology von Joseph Goldberg und meinem Allzeit Psychopharmakologie-Lehrmeister Stephen Stahl.

Das Buch erklärt sehr fundiert und dabei dennoch gut lesbar und unterhaltsam, welche Evidenz-Basierung verschiedene Bereiche der Psychopharmakologie eigentlich haben. Es gibt einen Grundlagenteil, der die Methoden der psychopharmakologischen Forschung darstellt und einen speziellen Teil, der auf die verschiedenen Krankheitsbilder und Interventionen eingeht. Eine Beschreibung einzelner Medikamente findet sich allenfalls in kurzen Abschnitten, darauf liegt der Fokus nicht.

Ich hatte mir das Buch zu Weihnachten schenken lassen, weil ich so was einfach gerne lese; ich bin nicht ganz sicher, wieviele Menschen diese Vorliebe teilen, aber wen das interessiert, der findet hier ein wirklich tolles Buch!

Die Angst des Psychiaters vor der Nähe

Und etwas ganz anderes ist „Die Angst des Psychiaters vor der Nähe“ von Hans Welsch.

Hier berichtet ein psychiatrischer Gutachter von Begegnungen mit Patientinnen und Patienten, die einem schon unter die Haut gehen können. Der Autor beschreibt das Eigentümliche dieser Begegnungen, und es vermittelt sich auch die psychiatrische Besonderheit. Die gutachterliche Frage wird dabei nicht diskutiert, die Aufmerksamkeit liegt ganz auf der Begegnung der beiden Menschen Gutachter und Begutachteter.

Der Autor selbst empfiehlt eine Dosis von einem Kapitel pro Tag, weil manche Kapitel auch verstörend wirken. Das hat bei mir nicht geklappt, ich habe das Buch in zwei Tagen durchgelesen. Absolute Leseempfehlung!

Alles, was Du über Risperidon wissen möchtest …

Ich habe das Kapitel für die nächste Auflage meines Buches (die aber nicht vor 2023 kommen wird) überarbeitet, besser lesbar gemacht und übersichtlicher gestaltet. Wie es gute alte Tradition ist, veröffentliche ich hier den Textentwurf (dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright). Ich bitte euch, mir Rückmeldung zum Text zu geben, auf Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und mir zu sagen, wie ich es verständlicher beschreiben könnte.

Ich habe dieses Kapitel auch als Video eingesprochen, das findest Du hier.

Ansonsten: viel Spaß mit diesem Kapitel zu Risperidon!

5.3.1 Risperidon

Risperidon

  • ist ein atypisches Antipsychotikum
  • ist meist stark und sicher wirksam
  • ist in Dosierungen bis 3 mg pro Tag meist gut verträglich
  • kann, insbesondere bei höheren Dosierungen als 4 mg/Tag, EPMS auslösen.
  • verursacht selten relevante Müdigkeit, Gewichtszunahme, QTc-Zeit-Verlängerung oder ein metabolisches Syndrom
  • ist für viele Psychiater das Antipsychotikum der 1. Wahl.

Risperidon ist ein lange etabliertes atypisches Antipsychotikum, das viele Psychiater als Mittel der ersten Wahl bei psychotischer Symptomatik einsetzen. Es wirkt über einen Dopamin-D2-Antagonismus sowie zusätzlich über einen 5-HT2-Antagonismus. Daraus leitet sich seine meist sichere antipsychotischer Wirkung und oft gute Verträglichkeit ab.

Es steht als eines von nur 17 Psychopharmaka verdientermaßen auf der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der WHO.

Pharmakologie

Risperidon (siehe Abb. 4.4) blockiert zum einen wie ein typisches Neuroleptikum den Dopamin-D2 -Rezeptor, und zum anderen wie viele atypische Neuroleptika den Serotonin-5HT2A -Rezeptor. Es verursacht nur in geringem Maße Gewichtszunahme und Müdigkeit, entsprechend seiner nur geringen, aber vorhandenen Aktivität am Histamin H1 -Rezeptor.

Risperidon selbst hat eine Halbwertszeit von 2-4 Stunden, sein aktiver Metabolit 9-Hydroxy-Risperidon eine von ca. 20 Stunden.

Die Metabolisierung erfolgt hauptsächlich in der Leber über CYP2D6 zum aktiven Metaboliten Paliperidon.

Wenn man den Blutspiegel bestimmt, orientiert man sich nicht am Wert für Risperidon alleine, sondern an der Summe aus Risperidon und 9-Hydroxy-Risperidon. Diese sollte zwischen 20 und 60 ng/ml liegen. Ab 40 ng/ml können gehäuft Nebenwirkungen auftreten.

Klinischer Einsatz

Risperidon ist schnell und zuverlässig wirksam. Die häufigste Indikation ist die Behandlung schizophrener Psychosen. Darüber hinaus wird es in niedrigeren Dosierungen auch bei Manien, Depressionen mit psychotischer Symptomatik und aggressivem Verhalten eingesetzt.

Schizophrenie

Aufgrund seiner guten Verträglichkeit und seiner sicheren Wirkung wird es von vielen Psychiatern als Medikament der 1. Wahl bei schizophrenen Psychosen eingesetzt.

Akute psychotische Episoden bei sonst gesunden Erwachsenen kann man gut mit 3-4 mg Risperidon behandeln. Darunter klingen die Halluzinationen oft nach ca. 10 Tagen ab, der Wahn verbessert sich oft innerhalb der ersten 3-4 Wochen. Wenn die Dosis nicht ausreicht, kann man auf bis zu 6 mg/ Tag steigern, allerdings treten hier häufiger Nebenwirkungen auf, insbesondere EPMS.

Wenn Risperidon in der Akutphase gut gewirkt hat, kann man es gut in etwas niedrigerer Dosis als Rezidivprophylaktikum weiter geben. Hier sind die erforderlichen Dosierungen schwerer anzugeben, manche älteren Patienten kommen mit 0,5-1 mg gut hin, viele erwachsene Patienten erhalten 1,5 bis 3 mg als Rezidivprophylaxe, einige chronisch Kranke brauchen auch 6 mg zur Erhaltungstherapie. Die Wirksamkeit der gewählten Dosis kann man erst einem oder besser zwei Jahren beurteilen, wenn man weiß, ob ein Wiederauftreten der Krankheit verhindert worden ist.

Für die Rezidivprophylaxe ist eine gute Verträglichkeit unabdingbar, sonst wird das Medikament erfahrungsgemäß schnell abgesetzt. Risperidon bietet in vielen Fällen auch bei niedrigeren und gut verträglichen Dosierungen einen guten Rückfallschutz.

Einige Patienten bevorzugen die Rezidivprophylaxe mit einem Depot-Antipsychotikum, hier stehen Risperidon und sein gleichstark wirksamer Metabolit Paliperidon für unterschiedliche Dosierungsintervalle zur Verfügung:

  • RisperdalConsta® (Risperidon, alle zwei Wochen)
  • Xeplion® (Paliperidon, alle vier Wochen)
  • TREVICTA® (Paliperidon, alle 12 Wochen)

Manie

Akute Manien sollten immer mit einer Kombination aus einem Phasenprophylaktikum, vorzugsweise Lithium, und einem Antipsychotikum behandelt werden. In dieser Indikation wird Risperidon oft zwischen 2 und 4 mg/Tag dosiert, in der Gerontopsychiatrie zwischen 0,5 und 2 mg/Tag.

Nach Abklingen der Manie im Rahmen einer Bipolaren Störung kann das Antipsychotikum in vielen Fällen abgesetzt werden, wenn das Phasenprophylaktikum weiter eingenommen wird. Reicht dies nicht aus, kann in einer zweiten Stufe eine Phasenprophylaxe mit zwei Phasenprophylaktika versucht werden, erst wenn auch dies scheitert, wird ein Antipsychotikum zusätzlich dauerhaft gegeben.

Bei schizoaffektiven Störungen wird die Phasenprophylaxe in der Regel gleich im ersten Schritt mit einer Kombination aus Antipsychotikum und Phasenprophylaktikum durchgeführt.

Depressionen mit psychotischen Symptomen

Die erste Wahl der Behandlung der Depression mit psychotischen Symptomen ist in vielen Fällen die EKT. Die zweite Wahl ist die Pharmakotherapie mit einer Kombination aus einem Antidepressivum und einem Antipsychotikum. Gibt man Risperidon in dieser Indikation, reichen in den meisten Fällen 0,5-2 mg aus. In der Gerontopsychiatrie reichen zumeist 0,25 bis 1 mg/Tag.

Aggressives Verhalten

Risperidon ist bei zwei klar eingegrenzten Patientengruppen zugelassen, um aggressives Verhalten zu reduzieren:

  • Patienten mit Alzheimer Demenz nach Ausschöpfung anderer Therapiemöglichkeiten: In bestimmten Phasen der Alzheimer-Demenz kann es zu aggressivem Verhalten kommen, das zu erheblichen Problemen in der täglichen Versorgung der betroffenen Patienten führt. Wenn verhaltenstherapeutische Maßnahmen und angemessen eingesetzte Sedativa nicht ausreichend wirksam sind, kann ein Therapieversuch mit Risperidon angemessen sein. Das Ziel ist hier nicht Müdigkeit, sondern ein Abklingen des aggressiven Verhaltens. In der richtigen Kombination mit anderen Maßnahmen wird dieses Ziel nicht selten erreicht. Dabei muss man aber bedenken, dass Antipsychotika bei älteren Patienten die Gefahr von Schlaganfällen erhöhen können. Auch die Sturzneigung kann unter EPMS-lastigen Antipsychotika im Alter sehr zunehmen. Daher sollte man die Indikation für Risperidon in einer überlegten Abwägung gegen die möglichen Nebenwirkungen treffen und die erzielte Wirkung sowie die eingetretenen Nebenwirkungen gut beobachten.
  • Geistig behinderte Kinder ab 5 Jahren und Jugendliche mit einer Verhaltensstörung: Auch hier ist es wichtig, zuvor alle verhaltensmodifizierenden Techniken versucht zu haben und auch hier ist der Grad zwischen erzielbarem Nutzen und möglichen Nebenwirkungen schmal. In bestimmten Fällen wirkt Risperidon in dieser Indikation gut gegen aggressive Verhaltensweisen, in anderen Fällen bewirkt es keine Verbesserung.

Dosierung

  • akute Psychose, Manie: bis 2-4, maximal 6 mg/Tag
  • Rezidivprophylaxe: 0,5–4 mg/Tag
  • Depression mit psychotischen Symptomen: 0,5-2 mg/Tag
  • Aversives Verhalten bei Demenz und aggressives Verhalten bei Jugendlichen mit Verhaltensstörung: 0,25–2 mg/Tag
  • Gerontopsychiatrie: 0,25-2 mg/Tag meist ausreichend
  • maximale Tagesdosis: 6 mg/Tag
Typische Dosierungsbereiche von Risperidon
Typische Dosierungsbereiche von Risperidon

Nebenwirkungen

EPMS

Die häufigste unerwünschte Wirkung von Risperidon sind EPMS (siehe Kapitel 4.6.1). Je nach Alter und persönlicher Disposition des Patienten können EPMS bei unterschiedlichen Dosierungen auftreten. Bei einer Dosis von 4 mg und mehr oder einem Blutspiegel von 40 ng und mehr treten EPMS allerdings sehr viel öfter auf. Im ersten Schritt sollte man die Dosis reduzieren. Dabei muss man wissen, dass sowohl beim Steigern der Dosis als auch beim Reduzieren der Dosis für einige Tage verstärkt EPMS auftreten können. Während EPMS bestehen, kann man versuchen, diese mit Biperiden zu lindern. Führt eine Reduktion der Dosis auch nach einigen Tagen nicht zu einem deutlichen Nachlassen der EPMS, ist im nächsten Schritt eine Umstellung auf ein in diesem Punkt verträglicheres Antipsychotikum zu erwägen, z.B. Olanzapin oder Ziprasidon.

Akathisie

Akathisie oder Sitzunruhe (siehe Kapitel 4.6.2) kann sehr quälend sein. Ist sie durch eine Dosisreduktion nicht in den Griff zu bekommen, wechselt man in der Regel auf ein anderes Medikament.

Hyperprolaktinämie

Wie alle D2-Antagonisten kann Risperidon eine Hyperprolaktinämie verursachen. Dies kann zum Milchfluß, einer Gynäkomastie beim Mann oder sexuellen Funktionsstörungen führen. Der Prolaktinwert im Blut ist bei Therapie mit D2-Antagonisten häufig erhöht. Wenn keine spezifischen Symptome vorliegen, muss aufgrund einer moderaten Laborwerterhöhung alleine nicht unbedingt das Medikament abgesetzt werden. Es ist aber wichtig, die Patienten über diese möglichen Nebenwirkungen aufzuklären, damit beim Auftreten von Symptomen eine Konsequenz gezogen werden kann.

Hypotonie

Aufgrund der Blockade von α-adrenergen Rezeptoren kann Risperidon insbesondere in der Aufdosierungsphase in einigen Fällen den Blutdruck senken.

Depressive Stimmungslage

Wie alle Dopamin-Antagonisten kann auch Risperidon bei manchen Patienten eine depressive Stimmungslage verursachen. Im Vordergrund stehen dabei am ehesten Antriebsstörungen, Motivationsmangel und ein Gefühl der Erschöpfung. Es können aber auch depressive Gedanken und Gefühle im engeren Sinne dazu kommen. In dieser Situation wechsele ich persönlich eher auf ein anderes Antipsychotikum wie z.B. Ziprasidon, als ein Antidepressivum zu ergänzen.

Risperidon in der Schwangerschaft und Stillzeit

Die Wahl von Psychopharmaka in Schwangerschaft und Stillzeit ist immer eine sehr individuelle Entscheidung und sollte immer nach gründlicher Recherche aktueller Datenbanken wie z.B. Embryotox erfolgen. Wenn die Indikation eindeutig ist und Risperidon bislang gut gewirkt hat, ist eine weitere Gabe in der Schwangerschaft unter engmaschigeren Blutspiegelkontrollen und möglichst niedriger Dosierung nach heutigem Wissensstand vertretbar.

Risperidon geht wie alle Psychopharmaka in die Muttermilch über, daher wird vom Stillen mit Muttermilch abgeraten.

Sinnvolle Laboruntersuchungen

  • Vor Behandlungsbeginn und nach einem Monat: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, GGT, Bilirubin, CK, INR, TSH, ß-HCG, EKG, Körpergewicht.
  • Im ersten Jahr quartalsweise EKG, Routinelabor und Körpergewicht.
  • Danach sind bei unkompliziertem Verlauf auch längere Kontrollintervalle üblich.

Mein persönliches Fazit

Risperidon ist zumeist gut und sicher wirksam. Daher ist es für mich oft das Antipsychotikum der 1. Wahl.

Es ist in Dosierungen bis 3 mg meist gut verträglich, es macht nicht müde und führt eher selten zu einer Gewichtszunahme.

Dosierungen von 5 und 6 mg/Tag verordne ich kaum noch, da diese öfter zu EPMS führen und meist nicht viel besser wirksam sind als 4 mg/Tag.

Hätte ich eine Psychose, würde ich mich mit Risperidon behandeln.

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug oder eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Alles, was Du über das Medikament Lithium wissen möchtest…

Ich habe unlängst das Video „Alles, was Du über das Medikament Lithium wissen möchtest“ gepostet. Durch die erneute Beschäftigung mit dem Thema und auch durch Eure Kommentare habe ich mein Wissen hierzu noch mal frisch geordnet. Das Kapitel zu Lithium in der aktuellen Auflage meines Buches Psychopharmakotherapie griffbereit enthält zwar die wichtigsten Punkte, ich habe es aber umformuliert und an einigen Stellen erweitert. Inhaltlich habe ich insbesondere dazu genommen, dass Lithium dann seine beste Anwendung findet, wenn die betroffene Patient:in auch manische Phasen hatte, kein:e rapid-cycler:in ist und eine gesunde Nierenfunktion hat. Im Video habe ich fälschlich gesagt, dass sich eine Schilddrüsenfunktionsstörung an einem erniedrigten TSH zeigt, richtig ist natürlich, dass sich dies an einem erhöhten TSH zeigt.

Ich habe das Kapitel für die nächste Auflage des Buches (die aber nicht vor 2023 kommen wird) überarbeitet, besser lesbar gemacht und übersichtlicher gestaltet. Wie es gute alte Tradition ist, veröffentliche ich hier den Textentwurf (dieser Text steht daher ausnahmsweise unter Copyright). Ich bitte euch, mir Rückmeldung zum Text zu geben, auf Fehler oder Unvollständigkeiten hinzuweisen und mir zu sagen, wie ich es verständlicher beschreiben könnte.

Ansonsten: viel Spaß mit diesem Kapitel zu Lithium!

5.3.1 Lithium

Lithium

  • nimmt etwa jeder tausendste Mensch weltweit ein.
  • ist sehr gut wirksam zur Behandlung akuter manischer Episoden.
  • ist in den meisten Fällen das wirkstärkste Phasenprophylaktikum zur Prophylaxe depressiver und manischer Phasen im Rahmen einer Bipolaren Störung.
  • kann auch im Sinne einer Augmentation in der Therapie einer schwer behandelbaren Depression eingesetzt werden.

Lithium gehört zu den am häufigsten verordneten Medikamenten weltweit. Es gilt als das Phasenprophylaktikum mit der stärksten Wirkung. Das bedeutet, dass bipolare Patienten unter einer Behandlung mit Lithium weniger häufig und weniger stark ausgeprägte manische und depressive Episoden erleiden. Die beste Wirkung entfaltet es bei Patienten, die im Rahmen ihrer bipolaren Erkrankung auch manische Phasen haben. Beim rapid-cycling ist es nicht Mittel der ersten Wahl, hier ist Valproat besser geeignet.

Lithium hat ein enges „therapeutisches Fenster“, das heißt der Dosierungs-Abstand zwischen guter Wirkung und Nebenwirkungen ist gering. Unverträglichkeiten und Überdosierungen zeigen sich oft zuerst durch Zittern der Hände und Unruhe.

Pharmakologie

Lithium hat mehrere recht unterschiedliche Wirkmechanismen, die allerdings noch nicht vollständig aufgeklärt sind. Die antidepressive Wirkung von Lithium könnte mit seiner serotonergen Komponente zusammen hängen. Die phasenprophylaktische Wirkung wird vermutlich durch eine Stabilisierung chronobiologischer Rhythmen vermittelt.

Lithium wird in der Leber nicht verstoffwechselt, sondern unverändert über die Niere ausgeschieden. Deswegen wirken sich Nierenerkrankungen recht stark auf den Lithium-Spiegel aus. Da das therapeutische Fenster eng ist, führt dies wiederum schnell zu symptomatischen Nebenwirkungen wie dem Händezittern.

Klinischer Einsatz

Am bekanntesten ist Lithium sicher für seine phasenprophylaktische Wirkung. Bipolare Patienten, die Lithium dauerhaft einnehmen, haben deutlich weniger manische und weniger depressive Phasen, auch die Schwere der einzelnen Phasen ist geringer. Dabei ist es besonders gut phasenprophylaktisch wirksam bei Patienten, die

  • eher häufiger Manien oder Hypomanien hatten,
  • kein rapid-cycling haben
  • eher keine gemischten Episoden und
  • eine normale Nierenfunktion haben.

Lithium schützt dabei besser vor manischen als vor depressiven Phasen1. Insgesamt ist die Studienlage konsistent, dass Lithium eine sehr gute phasenprophylaktische Wirksamkeit hat und anderen Phasenprophylaktika ebenbürtig oder überlegen ist2. Eine Ausnahme stellen allerdings Patienten mit rapid-cycling dar, sie profitieren eher von Valproat.

Die zweite Indikation von Lithium ist die akute manische Episode. Hier wirkt es schnell und verlässlich antimanisch3. In dieser Situation kombiniert man es am besten mit einem Antipsychotikum.

Und schließlich hat Lithium sich bewährt in der Augmentation bei unipolaren und bipolaren Depressionen.

In der Psychiatrie gehen die bipolaren Störungen mit dem höchsten Risiko für einen Suizid einher. Lithium hat in Studien wiederholt gezeigt, dass es eine gute antisuizidale Wirkung hat 4. Dies ist nicht selten der Grund, Lithium in der Augmentation bei Depressionen einzusetzen; aber auch in der Phasenprophylaxe ist dies ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von anderen Phasenprophylaktika.

Dosierung

Lithium wird nicht nach der Dosis, sondern immer nach dem Blutspiegel dosiert. Dabei gelten je nach Indikation unterschiedliche Zielbereiche.

  • Therapie der akuten Manie: Bei einer ausgeprägten Manie (Verkürzter Schlaf, beschleunigter Gedankengang, enthemmtes Verhalten, maniform gereizte Stimmung usw.), die stationär behandelt wird, strebe ich einen Lithium-Spiegel von 1 bis 1,2 mmol/l an. Bei diesem recht hohen Spiegel ist ganz besonders engmaschig die Verträglichkeit zu prüfen. Blutspiegelmessungen sollten in der Aufdosierungsphase bei stationärer Behandlung alle 3–5 Tage durchgeführt werden. So kann man beispielsweise am ersten Tag eine Tablette Lithium geben, am zweiten bis vierten Tag zwei Tabletten pro Tag, am vierten Tag den Spiegel bestimmen und dann gegebenenfalls je nach Spiegel weiter steigern. Der Blutspiegel von Lithium verhält sich bei einem nierengesunden Patienten meist ziemlich dosislinear, das heißt, die doppelte Dosis führt bei diesem Patienten auch zu einem ungefähr doppelt so hohen Blutspiegel.
  • Bei einer hypomanen Episode mit Symptomen wie gestörtem Schlaf, Umtriebigkeit, expansivem Verhalten, Kritikminderung, aber geordnetem Gedankengang und wenig maniform gereiztem Affekt, strebe ich einen Spiegel von etwa 0,8 mmol/l an.
  • Zur reinen Phasenprophylaxe in Abwesenheit jeder Symptomatik ist in der Regel ein Spiegel von etwa 0,6 mmol/l ausreichend. Hier ist die individuelle Wirksamkeit relevant. Diese muss durch eine langfristige Beobachtung festgestellt werden. Je langsamer man Lithium aufdosiert, desto seltener treten Nebenwirkungen auf. Bei einer geplanten Eindosierung kann man alle paar Tage um 225 mg/Tag steigern, bis ein Spiegel von 0,5–0,7 mmol/l erreicht ist. Dies ist oft bei einer Dosis von 675–1125 mg/Tag der Fall.
  • Zur Augmentation der Therapie bei unipolarer oder bipolarer Depression ist in der Regel ein Blutspiegel von nicht mehr als 0,6 mmol/l ausreichend. In dieser Indikation wird Lithium in den Leitlinien sehr wohl empfohlen, aber nicht so häufig eingesetzt. Dabei kann es hier manchmal eine deutliche Verbesserung der Symptomatik bringen. Dosis und Blutspiegel sollten aber so niedrig gewählt werden, dass keine relevanten Nebenwirkungen entstehen.
  • Bei Nierenfunktionsstörungen und bei älteren Menschen muss die Therapieentscheidung besonders sorgsam überlegt sein; die Dosierungen liegen hier deutlich niedriger und es müssen häufigere Spiegelkontrollen erfolgen.

Nebenwirkungen

Lithium kann – insbesondere bei zu hoher Dosierung – ausgeprägte Nebenwirkungen verursachen. Bei zu hohen Blutspiegeln treten Zittern und Unruhe auf, später auch Farbsehstörungen, bei noch höheren Blutspiegeln auch Vigilanzminderungen. Lithium kann die Schilddrüse, die Nebenschilddrüse und die Niere schädigen. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2012 im Lancet5 stellt sich das Nebenwirkungsprofil von Lithium besser dar, als sein Ruf früher war, es gibt aber weiterhin einige Bereiche, die besonderer Aufmerksamkeit bedürfen.

  • Schilddrüse: Es ist lange bekannt, dass Lithium die Schilddrüse in ihrer Funktion hemmen kann. Im Labor zeigt sich dies an einem leicht erhöhten TSH, klinisch zeigen sich manchmal eine zunehmende Mattigkeit und Erschöpfung. Wenn TSH erhöht ist, bestimmt man die freien Schilddrüsenhormone fT3 und fT4; sind diese erniedrigt, substituiert man niedrigdosiert L-Thyroxin. Meistens reicht eine Dosis bzw. Dosiserhöhung von 12,5 µg bis 25 µg aus. Im Weiteren kontrolliert man die Schilddrüsenwerte dann alle Monate.
  • Nebenschilddrüse: In den letzten Jahren hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass Lithium nicht selten auch die Nebenschilddrüse in ihrer Funktion beeinträchtigen kann. Aus diesem Grund soll der Kalziumwert vor Beginn der Behandlung mit Lithium und dann im weiteren Verlauf regelmäßig kontrolliert werden.
  • Niere: Lithium kann bei langjähriger Behandlung die Niere schädigen. Die Fähigkeit, den Urin zu konzentrieren, kann durch Lithium reduziert werden. Daher sind vor Beginn der Behandlung und im weiteren Verlauf die berechnete Glomeruläre Filtrations-Rate (eGFR) zu bestimmen. Bei gleichzeitig bestehenden Nierenerkrankungen sollte unbedingt eine Absprache mit dem behandelnden Nephrologen stattfinden. In der oben genannten Metaanalyse wird berichtet, dass sich in einer kleineren Studie ergeben habe, dass die Wahrscheinlichkeit, eine Nierentransplantation zu benötigen, die in der Normalbevölkerung 0,2 % betrage, bei langfristig mit Lithium behandelten Patienten auf 0,5 % ansteige. Das wäre meines Erachtens allerdings eine sehr hohe Quote.
  • Gewichtszunahme: Früher galt es als gesicherte Erkenntnis, dass Lithium zu einer deutlichen Gewichtszunahme führen kann. In einer Vergleichsstudie zur Gewichtszunahme unter Placebo, Lamotrigin und Lithium (Bowden et al. 20066) nahmen durch Lithium allerdings nur die adipösen Patienten mit plus 6 Kg mehr zu als die Placebo- oder Lamotrigingruppe. Bei den normalgewichtigen Patienten lag die Gewichtszunahme durch Lithium lediglich 1 Kg höher als bei den mit Placebo oder Lamotrigin behandelten Patienten. In meiner eigenen Erfahrung spiegelt sich das so wieder, dass ich viele Patienten kenne, die gar keine oder nur eine geringfügige Gewichtszunahme unter Lithium haben, es gibt aber auch welche, die bis zu 10 Kg zugenommen haben. Ob die Trennlinie wirklich das Gewicht vor Beginn der Behandlung mit Lithium ist, kann ich nicht sicher sagen.

Lithium in der Schwangerschaft und Stillzeit

In dieser Metaanalyse zeigten sich weniger Hinweise auf eine erhöhte Teratogenität (s. Glossar) als früher angenommen wurde, sodass eine Lithium-Behandlung von Frauen mit Kinderwunsch und in der Schwangerschaft nach Aufklärung, Beratung und sorgfältiger Abwägung nun erwogen werden kann.

Heute geht man davon aus, dass die Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Fehlbildungen im 1. Trimenon etwa um das 10-Fache gegenüber der Normalbevölkerung erhöht ist. Im zweiten und dritten Trimenon ist die Gefahr von Fehlbildungen niedriger als im ersten Trimenon, aber auch hier sind Nutzen und Gefahren sorgfältig gegeneinander abzuwägen.

Patientinnen, die während einer Behandlung mit Lithium schwanger werden, sollten das Medikament nicht gleich absetzen, sondern in Ruhe ein Gespräch mit ihrem Behandler suchen. Wenn die Indikation richtig ist, geht die Empfehlung heutzutage eher dahin, niedrigere Spiegel anzustreben, die Spiegel in sehr kurzen Zeitintervallen zu bestimmen, aber das Medikament nicht abzusetzen. Die Geburt selbst wird durch Lithium nicht beeinflusst. Nach der Geburt rät man in aller Regel zum Abstillen, da Lithium in die Muttermilch übergeht.

Sinnvolle Laboruntersuchungen

  • Vor Behandlungsbeginn: Routinelabor, Krea, eGFR, TSH, ß-HCG, Ca, EKG, KG.
  • Im ersten Monat: wöchentlich Li, Na, K, Ca, Krea.
  • Danach: monatlich Li, Na, K, Ca, Krea und quartalsweise zusätzlich TSH und Körpergewicht.

Blutspiegelbestimmungen werden normalerweise im steady-state und als Talspiegel bestimmt. Den steady-state erreicht man bei Lithium in der in Deutschland verfügbaren Retard-Formulierung nach etwa 5 Tagen. Den Talspiegel abzunehmen würde bedeuten, 24 Stunden nach der letzten Tabletteneinnahme, direkt vor der nächsten Tabletteneinnahme die Blutabnahme durchzuführen. Viele Patienten nehmen das retardierte Lithium als Einmalgabe abends, was sich bewährt hat, um Nebenwirkungen eher in die Nacht zu verlagern. Die Blutabnahme zur Lithium-Spiegelbestimmung erfolgt dennoch morgens, die hier und in der Literatur angegebenen Zielbereiche beziehen sich auch auf dieses übliche Vorgehen.

Mein persönliches Fazit

Lithium ist in meinen Augen deutlich wirkstärker als die anderen Phasenprophylaktika. Ich setze es daher als Therapie der 1. Wahl ein und halte mich an regelmäßige Spiegelkontrollen und eher niedrige Spiegel. Bei nur vermuteten Nebenwirkungen zu schnell auf ein anderes Phasenprophylaktikum umzusteigen, kann mit einem deutlichen Wirkverlust einhergehen. Es gilt die Regel: Vor dem Absetzen von Lithium immer erst einen erfahrenen Psychiater fragen!

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug oder eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

  1. Baldessarini RJ, Vázquez GH, Tondo L. Bipolar depression: a major unsolved challenge. Int J Bipolar Disord. 2020; 8:1. DOI: 10.1186/s40345-019-0160-1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31903509
  2. Severus E, Bauer M, Geddes J. Efficacy and Effectiveness of Lithium in the Long-Term Treatment of Bipolar Disorders: An Update 2018. Pharmacopsychiatry. 2018; 51:173-176. DOI: 10.1055/a-0627-7489. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29898463
  3. McKnight RF, de La Motte de Broöns de Vauvert SJGN, Chesney E, Amit BH, Geddes J, Cipriani A. Lithium for acute mania. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 6:CD004048. DOI: 10.1002/14651858.CD004048.pub4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31152444
  4. Baldessarini RJ, Vázquez GH, Tondo L. Bipolar depression: a major unsolved challenge. Int J Bipolar Disord. 2020; 8:1. DOI: 10.1186/s40345-019-0160-1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31903509
  5. McKnight RF, Adida M, Budge K et al. Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379: 721–728. doi:10.1016/S 0140-6736(11)61516-X
  6. Bowden CL, Calabrese JR, Ketter TA, Sachs GS, White RL, Thompson TR. Impact of lamotrigine and lithium on weight in obese and nonobese patients with bipolar I disorder. Am J Psychiatry. 2006; 163:1199-1201. DOI: 10.1176/appi.ajp.163.7.1199. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16816224

Unsere aktuellen Isolierungs- und Quarantäneregelungen

Im Moment häufen sich die positiven Testbefunde allüberall. Wir haben die Regelungen in NRW für unsere Verhältnisse in der Klinik Königshof Krefeld angepasst und in wenigen Punkten strenger ausgelegt. Für unsere psychiatrische Klinik haben wir nun dieses Vorgehen vereinbart, ich poste es hier, ohne den Anspruch zu haben, dass dies die richtige und beste Lösung für alle ist, aber in der Hoffnung, dass es eine Hilfestellung für andere ist, eine Regelung für´s eigene Haus zu finden.

Tatsächlich eine Quarantäne oder Isolierung anordnen kann natürlich nur das Gesundheitsamt, aber wir als Klinik müssen ja schon einmal eine Regelung treffen, dann das Gesundheitsamt informieren, und dann kann dieses die Regelung offiziell in Kraft setzen oder auch andere Regelungen anordnen. Als praktische Handreichung ist so eine Regelung in meinen Augen in den nächsten Wochen sehr hilfreich.

Hier noch mal als PDF: