Notfallmäßige Behandlung der Agitation

Dr. Jan Dreher


Du wirst im Dienst alarmiert, dass ein bislang vollkommen unbekannter Patient in wilder Raserei eure schöne Notaufnahme zerlegt. Was tust du und vor allem: Welche Medikamente nimmst du mit?

Meine Kurzantwort:

Ich würde in diesem Fall vier Medikamente einpacken, und zwar:

  1. Lorazepam oral
  2. Midazolam nasal
  3. Haloperidol i.m.
  4. Diazepam i.v.

Damit ist man gut gerüstet.

  • Beim Eintreffen in der Notaufnahme werde ich erst mal versuchen, die Ursache des Erregungszustandes zu erkennen. Wenn es mir gelingt, eine Ursache festzustellen, kann ich gegebenenfalls eine ursächliche Therapie starten.
  • Sollte ich keine Ursache zuordnen können oder sollte ich eine psychiatrische Ursache vermuten, versuche ich zunächst einmal, den Patienten zu einer oralen Medikation zu überzeugen. Wenn das klappt, verwende ich Lorazepam oral (z.B. die löslichen Tavor expedit®)
  • Sollte es notwendig sein, den in unserem Fallbeispiel ja randalierenden Patienten zu fixieren und akzeptiert er eine orale Medikation nicht, ist Midazolam nasal eine gute Wahl. Man gibt es mit einer Spritze, auf der ein kleiner Schaumstoffkonus angebracht ist. Diese Gabe ist auch unter unruhigen Umständen praktikabel, schnell und sicher wirksam.
  • Bei erheblichen Erregungszuständen, insbesondere bei psychotisch bedingten Erregungszuständen, ist die Kombination von Haloperidol i.m. und Diazepam i.v. immer noch die Behandlung der Wahl. Sie wirkt recht zügig und sicher sedierend. Haloperidol darf man nicht i.v. geben.

Das Bild oben zeigt ein gut mitnehmbares Ampullarium, in das man die Medikamente seiner Wahl einsortieren kann, dann ist man für einen solchen Notfall unabhängig von einem zusätzlichen Notfallrucksack gut vorbereitet. In der Mitte sieht man die für die nasale Gabe von Midazolam gedachte Spritze.

Nun zur ausführlichen Version der Antwort

Und eine, über die man ganze Bücher schreiben kann. Das ist zum Glück auch schon erfolgt, eines der guten Bücher hierzu ist „Mein erster Dienst – Psychiatrische Notfälle“ von Jan Klein (affiliate link).
Die amerikanische Gesellschaft für Notfallpsychiatrie hat ein Konsensuspapier vorgestellt, das sehr praxisnah das Vorgehen in Abhängigkeit von der vorläufigen diagnostischen Einschätzung beschreibt und wirklich lesenswert ist (Wilson et al. 20121). Auch der deutschsprachige Artikel von Messer et al. 20152 ist sehr empfehlenswert.
In einigen der Psychopharmakologie Büchern findet man ebenfalls ein Kapitel hierzu, auch in meinem Buch gibt es ein ausführliches Kapitel zu psychiatrischen Notfällen. Hierin beschreibe ich einleitend einige grundsätzliche Überlegungen:

Generelle Empfehlungen

  • Zunächst sollen nichtpharmakologische Interventionen (beruhigendes Gespräch, Reizabschirmung usw.) versucht werden.
  • Auch im Notfall soll immer eine möglichst spezifische, ursächliche Behandlung der verursachenden Krankheit angestrebt werden.
  • Der Patient soll soweit als möglich in die Wahl des Präparates und die Wahl des Applikationsweges einbezogen werden.
  • Wenn die Situation dies zulässt, ist eine orale Einnahme einer intramuskulären Injektion vorzuziehen.
  • Eine sedierende Medikation soll gegeben werden, um den Patienten zu beruhigen, nicht, um Schlaf auszulösen.

Leitsymptome bei Erregungszuständen

Es gibt einige wenige Leitsymptome, die man heranziehen kann, um an eine erste Verdachts- und Arbeitsdiagnose zu kommen.

Hinweise eher auf eine somatische Ursache

Gerade bei unbekannten Patienten ist es wichtig, sich klar zu machen, dass eine Reihe von körperlichen Erkrankungen akute Erregungszustände verursachen können. Schon eine einfache Unterzuckerung oder Luftnot können eindrucksvolle agitierte Zustände bewirken. In diesen Fällen muss natürlich die Ursache behoben werden, um den Erregungszustand zu beenden und dem Patienten gerecht zu werden. Hinweise auf eine eher somatische Ursache des Erregungszustandes können zum Beispiel sein:

  • Zyanose: Blaufärbung der Lippen / Haut bei Sauerstoffmangel
  • Fieber und neurologische Symptome wie bei einer Meningitis
  • Erhebliche somatische Vorerkrankung und Vorbehandlung. Konsil in einer somatischen Abteilung
  • …

Hat man solche Hinweise, ist es besonders wichtig, gründlich nach der möglichen somatischen Ursache zu suchen, um diese spezifisch behandeln zu können.

Hinweise eher auf eine psychiatrische Ursache

Es gibt auch Leitsymptome, die auf eine eher psychiatrische Ursache hinweisen können. Dabei sollte man aber nicht davon ausgehen, dass ein Erregungszustand eine psychiatrische Ursache hat, wenn man keine somatische Ursache gefunden hat. Eine Ausschlussdiagnostik ist das nicht. Mögliche Hinweise auf eine psychiatrische Ursache sind zum Beispiel:

  • Alkoholgeruch
  • Drogentypischer Kontext
  • Psychotisch anmutende Äußerungen
  • …

Der Erregungszustand unklarer Ursache

Und um ehrlich zu sein gibt es in der Praxis auch den Erregungszustand unklarer Ursache. Man findet keinen belastbaren Hinweis in die eine oder andere Richtung. Dennoch muss man handeln, damit von der Notaufnahme noch was übrig bleibt.

Midazolam nasal

Die Gabe von Midazolam nasal hat verschiedene Vorteile:

  • Midazolam ist aufgrund seiner kurzen Halbwertzeit gut steuerbar.
  • Midazolam ist mit Anexate antagonisierbar.
  • Bei der nasalen Gabe ist keine Kanüle im Spiel, weder Patient:in noch Mitarbeiter:innen können sich eine unbeabsichtigte Verletzung durch eine Kanüle zuziehen.
  • Durch die Aufnahme über die Nasenschleimhaut tritt die sedierende Wirkung rasch, oft innerhalb von zwei Minuten ein.
  • Man geht so vor: Man zieht den Inhalt einer Ampulle Midazolam in der Spritze auf, steckt dann den Schaumstoffkonus auf. Bei der Applikation hält man das eine Nasenloch des Patienten zu, in das zweite appliziert man das Midazolam.

Haloperidol i.m. plus Diazepam i.v.

Die alte 10/10 Regel (10 mg Haloperidol und 10 mg Diazepam) klingt zwar antiquiert, wirkt aber bei ernsten Erregungszuständen mit der realen Gefahr für Leib und Leben der Patient:in und der Mitarbeiter:innen verläßlich. Auch aktuelle Untersuchungen, die die vermeintlich verträglicheren atypischen Neuroleptika in dieser Indikation mit Haloperidol vergleichen, kommen zum Ergebnis, dass Haloperidol in einer maßvollen Dosis eine gute Wahl ist3. Bei älteren Patient:innen sind eher 2,5 bis 5 mg die richtige Dosis, bei jungen und kräftigen Patient:innen eher 10 mg. Und diese Studien können naturgemäß nur zustimmungsfähige Patienten einschließen, der echte Erregungszustand ist aber grundsätzlich nicht geeignet, eine 32-seitige Zustimmung zu einer Doppelblindstudie zu unterschreiben.
Haloperidol / Diazepam ist also weiterhin eine state of the art Behandlung, zumindest in dieser sehr engen Indikation.

Podcast

Es gibt eine interessante Podcastfolge des Podcasts PsychPharm Update zu dem Thema, ihr findet sie hier: https://pca.st/episode/e0ee7bf7-588b-4672-afa2-88196c7e58b7?t=924.0.

  1. Wilson, M., Pepper, D., Currier, G., Holloman, G., & Feifel, D. (2012). The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 26–34. http://doi.org/10.5811/westjem.2011.9.6866 ↩
  2. Messer, T., Pajonk, F. G., & Müller, M. J. (2015). Pharmacotherapy of psychiatric acute and emergency situations. Der Nervenarzt, 86(9), 1097–1110. http://doi.org/10.1007/s00115-014-4148-x ↩
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23609398 ↩

3 Gedanken zu “Notfallmäßige Behandlung der Agitation”

  1. Jochen 21. Dezember 2018 / 02:20

    Bei Agitation sollte in der Auswahl der Benzodiazepine „rapid onset of action“ das Hauptkriterium sein, also möglichst lipophile Substanzen (Blut-Hirn-Schranke) und möglichst keine Prodrugs oder solche, bei denen die Metaboliten die hauptsächliche, pharmakologische Aktivität bewirken (also z.B. kein Prazepam oder Ketazolam).

    Die Frage nach der Halbwertzeit ist ein bisschen schwieriger. Nach meiner subjektiven Erfahrung ist der Erregungszustand, wenn er einmal vorbei ist, tatsächlich vorbei, so dass sich in der Regel eine möglichst kurze HWZ empfiehlt (z.B. Triazolam). Ausnahme: Substanzinduzierte Agitationen, wo es schön blöd wäre, wenn deren Wirkdauer die des gegebenen Benzos übersteigt und man inklusive erneutem, langwierigem Überzeugungsversuch nochmal nachbehandeln müsste.

    Wichtig wäre es noch, bei Alkoholikern (wegen Leberzirrhose) und bei unbekannten Patienten oder solchen, die „Benzo-Ersteinnehmer“ sind, (wegen der CYP450-Genotypen) bevorzugt Substanzen mit geringer, hepatischer Metabolisierung (Lorazepam, Oxazepam, Lormetazepam) zu geben.

    Soweit die Theorie, in der Praxis kenne ich niemanden, der jemals etwas anderes als Diazepam (für lange Wirkdauer), Lorazepam (für eher kürzere Wirkdauer) und von den Z-drugs vielleicht noch Zopiclon für primär hypnotische Wirkungen verschreibt, weil niemand sämtliche Äquivalentdosierungen im Kopf haben kann, und ich handhabe das selbst auch nicht anders.

    Die mittlerweile einzige Möglichkeit, in Deutschland eine Zwangsbehandlung ohne Richtervorbehalt durchzuführen, ist der rechtfertigende Notstand (§ 34 StGB). Dieser erfordert allerdings eine nicht anders abwendbare Gefahr und eine Interessensabwägung.

    Von daher ist alles über orale/sublinguale Benzos hinaus eine rein akademische Frage, weil eine Zwangsbehandlung (= Körperverletzung) nur dann in Frage käme, wenn die milderen Mittel Isolation und Fixierung (= „nur“ Freiheitsberaubungen und letzteres seit kurzem bei Dauer > 30 min auch unter Richtervorbehalt stehend) aus irgendeinem Grund nicht möglich sind.

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