Psychiatrie to go

Die Schizophrenie (ICD–10: F20) wird in der ICD–10 in vier Unterformen unterteilt:
* Paranoide Schizophrenie (ICD–10: F20.0)
* Hebephrene Schizophrenie (ICD–10: F20.1)
* Katatone Schizophrenie (ICD–10: F20.2) und
* Undifferenzierte Schizophrenie (ICD–10: F20.3)

Die paranoide oder paranoid-halluzinatorische Form ist die mit weitem Abstand häufigste Unterform der Schizophrenie, die unser Bild dieser Krankheit weitgehend prägt. Hebephrene und undifferenzierte Unterformen sind weitaus seltener, aber immer noch häufig genug, dass sie im klinischen Alltag immer mal wieder auftauchen. Aber die katatone Schizophrenie ist so selten, dass man jedes Mal, wenn einem dieses Krankheitsbild begegnet, erst mal irritiert sein kann.

Ein typischer Krankheitsverlauf kann zum Beispiel so aussehen:

Ein 28-jähriger Patient mit einer vordiagnostizierten paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie, der bislang mit Clozapin behandelt worden war, hat laut Familie seit einigen Wochen seine Medikation nicht mehr eingenommen und kommt nun akut-psychotisch und schwer krank zur Aufnahme. Er spricht nicht viel; was er sagt ist ziemlich durcheinander und das Verhalten wirkt ungesteuert, teilweise ungerichtet aggressiv. Am ersten Behandlungstag wird eine Medikation, bestehend aus Risperdal und Diazepam verordnet. Das psychotische Erleben bleibt auch am zweiten Tag bestehen, der Patient zeigt wechselnd Zerfahrenheit und Mutismus. Er liegt überwiegend im Bett, manchmal zeigt er aber auch impulsives Verhalten. Die Medikation wird in der Dosis gesteigert, ein niedermolekulares Heparin wird zur Thromboseprophylaxe angesetzt. Am nächsten Tag entwickelt der Patient Fieber bis 38 Grad Celsius ohne erkennbaren Infektionfocus. Im klinischen Befund fallen eine Steifigkeit der Gelenke und ein Zahnradphänomen linksseitig auf.

Diffentialdiagnostik

In dieser Situation ist zunächst an drei verschiedene Diagnosen zu denken:

• Fieber bei unklarem Infekt, mitverursacht durch die Bettlägrigkeit, z.B. eine beginnende Pneumonie
• Malignes neuroleptisches Syndrom
• Katatone Schizophrenie

Zur Diffentialdiagnostik dieser drei Erkrankungen ist es erforderlich, eine gründliche körperliche Untersuchung mit der Suche nach einem Infektfocus durchzuführen und im Blut Entzündungszeichen und Creatininkinase (CK) zu bestimmen.

• Bei einem Infekt sollte man neben dem Fieber auch einen symptomatischen Focus finden, wie ein pathologisches Atemgeräusch, Brennen beim Wasserlassen, Diarrhoe oder Ähnliches. Bei auffälligen Untersuchungsbefunden wie einem Erregernachweis im Urin oder ähnlichem ist von einem Infekt auszugehen.
• Beim malignen neuroleptischen Syndrom findet man häufig eine deutlich gestiegene CK, auch Veränderungen der Natrium- und Kaliumkonzentration im Blut sind nicht selten. Darüber hinaus bildet sich typischerweise eine sehr ausgeprägte Steifigkeit (Rigor) sowie ein Zahnradphänomen an den Exptremitäten aus.

Katatone Schizophrenie

Findet sich kein Hinweis auf einen Infekt, der die Symptome und das Fieber erklären kann und zeigen sich klinisch und laborchemisch nicht die typischen Veränderungen, die ein malignes neuroleptisches Syndrom kennzeichnen, kann es sich um eine Katatone Schizophrenie handeln. Die Katatone Schizophrenie, auch perniziöse Katatonie oder kurz Katatonie genannt, ist gekennzeichnet von folgenden Symptomen:

• Im Vordergrund stehen psychomotorische Störungen: Sehr lang andauernde bewegungsarme Zuständen (Katatonie) können sich abwechseln mit episodenhaften schweren Erregungszuständen.
• Zwangshaltungen und -stellungen können lange Zeit beibehalten werden (Katalepsie), die Beweglichkeit der Gelenke wirkt wächsern zäh (flexibilitas cerea).
• Befehlsautomatismen und Negativismus kommen vor.
• Mutismus ist häufig.
• Lebhafte szenische Halluzinationen können vorkommen.
• Insgesamt zeigt sich klinisch ein schwergradiges Krankheitsbild, der Patient ist kritisch krank.

Therapie

Vor einigen Jahrzehnten verliefen Katatone Schizophrenien nicht selten tödlich. Inzwischen gibt es mehrere sehr wirksame Behandlungsoptionen, sodass gefährliche Komplikationen inzwischen selten geworden sind.

• Zunächst ist zu beachten, dass ein Patient mit einer katatonen Schizophrenie als kritisch Kranker einzuschätzen ist, eine intensivmedizinische Behandlung kann erforderlich sein.
• Lorazepam (z.B. Tavor®) wirkt sehr stark gegen die Katatonie. In der Regel sind hohe Dosierungen erforderlich, oft i.v. Eine Gabe von 1–1–1–0 mg Lorazepam i.v. plus 1–3 weitere mg Lorazepam oral oder i.v. pro Tag kann angemessen sein.
• Ein Neuroleptikum soll gegeben werden. Um die Differentialdiagnose gegenüber dem malignen neuroleptischen Syndrom nicht unnötig zu erschweren und dem Patienten EPMS zu ersparen ist es sinnvoll, ein gut verträgliches aber zugleich wirkstarkes Neuroleptikum zu verordnen, z.B. Risperidon oder Olanzapin.
• Wenn die Gabe von hochdosiertem Lorazepam in Kombination mit einem Neuroleptikum nicht ausreichend schnell oder ausreichend stark wirkt, kann die Elektrokrampftherapie eingesetzt werden, sie wirkt erfahrungsgemäß schnell und sicher bei der Katatonie.
• Auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten, ggf. i.v.
• Über den Einsatz eines Antibiotikums bei einem schwer kranken fibrigen Patienten ohne klaren Hinweis auf einen Infektfocus muss im Einzelfall entschieden werden. Bei bestehender diagnostischer Unsicherheit kann dies im Zweifel sinnvoll sein.