Akathisie, oder „dauernde Bewegungsunruhe“

Das Wichtigste zur Akathisie habe ich in diesem Video zusammengefasst…

Nur mal angenommen, ihr würdet in einem in weiter Zukunft einmal erscheinenden Lehrbuch zur Psychopharmakologie folgenden Text zur Akathisie finden; welches Feedback, welche Verbesserungsvorschläge hättet ihr hierzu? Schreibt mir bitte eure Gedanken in die Kommentare!

Die Akathisie ist eine der häufigsten und unangenehmsten Nebenwirkungen einiger Antipsychotika. Sie ist gekennzeichnet durch unbezwingbare rastlose Bewegungen vor allem der Beine und der Arme zusammen mit einem Gefühl der inneren Unruhe und Getriebenheit. Akathisie tritt vor allem bei der Behandlung mit Antipsychotika der ersten Generation auf, insbesondere bei hohen Dosierungen oder schnellen Dosissteigerungen. Einige Patienten entwickeln auch unter Antipsychotika der zweiten Generation, Antiemetika, SSRI oder auch bei Reduktion der Dosis eines dieser Medikamente eine Akathisie. Akathisie kann in einigen Fällen so quälend sein, dass sie fremdaggressives, autoaggressives oder suizidales Verhalten auslösen kann. Die Erkennung und rasche Behandlung der Akathisie ist daher eine wichtige Aufgabe ärztlichen Handelns. Wenn eine Akathisie vorliegt, sollte man zunächst prüfen, ob man auf ein verträglicheres Medikament umstellen oder die Dosis des verursachenden Medikamentes deutlich reduzieren kann. Sind diese beiden Optionen nicht möglich oder nicht ausreichend, kommen Mirtazapin, Betablocker oder Benzodiazepine zur Linderung der Symptomatik in Frage.

Geschichte

Das Wort Akathisie leitet sich vom altgriechischen kathízein „sich setzen“, „sitzen“ ab; A-kathisie bedeutet also “Unfähigkeit, zu sitzen“ [1]. Im Deutschen sagt man meistens ”Sitzunruhe„. Dieser Begriff klingt allerdings in meinen Ohren etwas zu milde, besser wäre vielleicht „dauernde Bewegungsunruhe“, was den quälenden Charakter dieser Nebenwirkung besser zum Ausdruck bringt.

Die Symptomatik der Akathisie war schon vor Einführung der Neuroleptika bekannt. Patienten mit M. Parkinson oder bestimmten anderen Erkrankungen der Basalganglien zeigen manchmal eine deutlich ausgeprägte Akathisie, in diesen Fällen verbunden mit parkinsonistischen Einschränkungen der Beweglichkeit.

Medikamentös verursachte Akathisie

Wirklich häufig wurde die Akathisie mit der Einführung der Antipsychotika der ersten Generation, z.B. Haloperidol. Bei den früher häufig gegebenen hohen Dosierungen kam es sehr oft zur Akathisie. Aber auch bei heute üblichen Dosierungen, insbesondere bei schneller Steigerung der Dosis, beim Reduzieren der Dosis und bei Patienten, die besonders anfällig für Akathisie sind, tritt noch in einem erheblichen Teil der Behandlungen mit einem Antipsychotikum der ersten Generation eine klinisch relevante Akathisie auf.
Mit dem Aufkommen der Antipsychotika der zweiten Generation erhoffte man sich, dass Bewegungsstörungen wesentlich seltener zum Problem werden würden. Leider verursachen aber auch einige der Antipsychotika der zweiten Generation erhebliche Akathisie. In der CATIE-Studie [2, 3] schnitten sie in diesem Punkt kaum besser ab als ihre älteren Vorfahren.

Symptomatik

Die Akathisie ist gekennzeichnet durch eine Kombination aus motorischer und psychischer Unruhe. Typisch sind folgende Symptome:

Motorisch:

  • Ständiger, unbezwingbarer Impuls, sich zu bewegen, der verhindert, dass die Patienten längere Zeit still sitzen oder stehen können.
  • Andauernde rastlose Bewegungen vor allem der Beine und der Hände.
  • Unfähigkeit, still zu sitzen.
  • Ständige Verlagerung des Gewichtes von einem Bein auf das andere.
  • Unwillkürliche Bewegungen der Beine im Bett, die am Schlafen hindern.
  • Umherlaufen
  • Trippeln
  • Wechselndes Überkreuzen der Beine
  • Ungerichtete Bewegungen im Gesicht

Psychisch:

  • Innere Rastlosigkeit
  • Innere Unruhe
  • Gefühl der Getriebenheit

Differentialdiagnose

Abzugrenzen ist die Akathisie unter anderem vom Restless-legs-Syndrom (RLS). Beim RLS sind fast ausschließlich die Beine betroffen, es tritt zumeist erst abends in der Einschlafphase und in der Nacht auf, ist oft mit Schmerzen in den Beinen verbunden und wird bei Bewegung kurzfristig besser. Anders als bei der Akathisie können Opioide und Dopaminagonisten die Symptomatik verbessern, SSRI können die Symptomatik verschlechtern.

Pathophysiologie

Nach der aktuellen Studienlage geht man davon aus, dass Akathisie durch eine Imbalance zwischen dopaminergen und serotonergen / noradrenergen Neurotransmittern hervorgerufen wird [4].

Behandlung der Akathisie

Weil eine unbehandelte Akathisie entweder in Noncompliance endet oder zu subjektiv stark belastenden Symptomen führt, muss die Behandlung schnell und entschieden stattfinden. Der Erfolg sollte nicht allzulange auf sich warten lassen. Ich empfehle folgende Reihenfolge:

  1. Erste Wahl: Umstellen des Medikamentes: Wenn eine relevante Akathisie schon unter einer üblichen Dosis eines Antipsychotikums auftritt, ist es oft am sinnvollsten, dieses Präparat direkt gegen ein verträglicheres auszutauschen. Oft treten in diesen Fällen nämlich auch unter niedrigen Dosierungen Symptome der Akathisie auf, und wenn ein Wechsel möglich ist, ist dies oft die beste Lösung.
  2. Zweite Wahl: Reduktion der Dosis: Sollte ein Wechsel nicht möglich sein, ist als nächstes eine deutliche Dosisreduktion zu erwägen. Dabei muss man beachten, dass Akathisien bei Dosisreduktionen erst einmal stärker werden können. Erst nach etwa einer Woche mit gleichbleibender Dosis kann man beurteilen, ob diese Maßnahme zu einer ausreichenden Abnahme der Akathisie geführt hat.
  3. Dritte Wahl: Mirtazapin: Der 5-HT2A Antagonist Mirtazapin hat sich in einer Studie mit 90 Patienten als wirksam gegen Akathisie erwiesen [5]. Die Gabe von 15 mg Mirtazapin wirkte gleich gut wie Propanolol bei besserer Verträglichkeit. Allerdings muss man bedenken, dass Mirtazapin auch in dieser eher niedrigen Dosis bei längerer Behandlung Gewichtszunahme verursachen kann.
  4. Vierte Wahl: Betablocker: Der Betablocker Propranolol wird schon seit Jahrzehnten gegen Akathisie eingesetzt, allerdings bei oftmals schlechter Verträglichkeit [5]. Eine typische Dosis wären 80–0–80 mg /Tag.
  5. Fünfte Wahl: Benzodiazepine: Benzodiazepine können insbesondere die psychische Komponente der Unruhe für eine gewisse Zeit lindern, die Bewegungsunruhe an sich verbessert sich dadurch allerdings zumeist nicht wirklich.
  6. Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind Mianserin und Amantidin.
  7. Anticholinergika wie Biperiden können zwar gut gegen die parkinsonistischen Symptome und EPMS helfen, gegen Akathisie helfen sie oft nicht so gut. Einen Behandlungsversuch kann man allerdings unternehmen, wenn andere Optionen nicht geeignet waren [6].

Fazit

Die Akathisie ist subjektiv eine äußerst unangenehme Nebenwirkung. Und sie betrifft nicht nur die wenigen Patienten, die heutzutage noch mit Antipsychotika der ersten Generation behandelt werden. Akathisie ist unter einigen neueren Antipsychotika ebenfalls häufig. Insbesondere Aripiprazol, Risperidon und selbst Clozapin können Akathisie verursachen. Nicht selten sieht man ausgeprägte Symptome auch bei Patienten, die „nur“ ein SSRI wie Citalopram oder ein Antiemetikum wie Dimenhydrinat einnehmen.
Besteht eine Akathisie, muss der Behandler darauf reagieren. Tut er dies nicht, ist es praktisch vorprogrammiert, dass der Patient die Behandlung absetzt, weil Akathisie für die meisten Menschen nicht dauerhaft aushaltbar ist. In Phasen der Akutbehandlung, wenn ein Antipsychotikum in einer hohen Dosis gegeben werden muss, und eine Akathisie auftritt, muss der Behandler berücksichtigen, dass diese Akathisie so quälend sein kann, dass Fremdaggressivität, Selbstverletzungen und Suizidalität begünstigt werden können.
Wenn es irgendwie möglich erscheint, sollte das verursachende Medikament auf ein verträglicheres Medikament umgestellt werden. Geht dies nicht, sollte die Dosis wesentlich reduziert werden. Geht auch das nicht, kann ein Medikament zur Linderung der Akathisie versucht werden.

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Literatur

[1] https://de.m.wikipedia.org/wiki/Akathisie

[2] Lieberman JA, Scott Stroup T, McEvoy JP, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209–1223 Im Internet: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa051688

[3] Poyurovsky, M. (2010). Acute antipsychotic-induced akathisia revisited. British Journal of Psychiatry, 196(2), 89–91. doi:10.1192/bjp.bp.109.070540

[4] Salem H, Nagpal C, Pigott T, et al. Revisiting Antipsychotic-induced Akathisia: Current Issues and Prospective Challenges. Curr Neuropharmacol 2017; 15: 789 Im Internet: /pmc/articles/PMC5771055/?report=abstract

[5] Poyurovsky M, Pashinian A, Weizman R, et al. Low-Dose Mirtazapine: A New Option in the Treatment of Antipsychotic-Induced Akathisia. A Randomized, Double-Blind, Placebo- and Propranolol-Controlled Trial. Biol Psychiatry 2006; 59: 1071–1077 Im Internet: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0006322306000436

[6] Rathbone J, Soares-Weiser K. Anticholinergics for neuroleptic-induced acute akathisia. Cochrane Database Syst Rev 2009; Im Internet: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003727.pub3

[7] Gutes Video zur Akathisie: https://www.youtube.com/watch?v=ER4JGnRssSk

13 Gedanken zu “Akathisie, oder „dauernde Bewegungsunruhe“

  1. Peter Teuschel 11. August 2020 / 16:52

    Hi Jan,

    mein einziger Verbesserungsvorschlag bezieht sich auf den Flüchtigkeitsfehler Propanolol (statt Propranolol).

    Liebe Grüße

    Peter

    • Dr. Jan Dreher 11. August 2020 / 17:34

      Hi Peter! Vielen Dank; dieser Fehler hätte es sonst wahrscheinlich ins Buch geschafft… Danke!

  2. Ruth Dellhofen 11. August 2020 / 16:57

    Psychopharmaka inkl Neuroleptika haben keine Berechtigung zur Langzeittherapie. Langzeit ist theoretisch alles ab 3 Wochen, wenn auch die Abhängigkeit eintritt.
    Es gibt heute mehr als genügend Studien zu Schaden-Nutzen, die deutl. contra Nutzen ausfallen. 20-30 Jahre verkürzte Lebenszeit, Nebenwirkungen, die von euch Psychiatern als die Krankheit oder neue Diagnosen mit Hang zum Polydrugging gewertet werden. Nein danke! Ich schätze Sie als moderneren Psychiater als viele es sind, aber dennoch: psychiatry is a non essential-business

    Es geht hier nicht um wissenschaftlich belegte Fakten, sondern um Uraltannahmen zum Schaden der Patienten.

    • Markus 12. August 2020 / 07:23

      Das kann man so nicht unkommentiert stehenlassen. Natürlich muss man die Indikation der neuroleptischen Behandlung auch bei Langzeitbehandlung immer wieder kritisch prüfen, die Dosis möglichst niedrig wählen und sich mit dem Patienten für ein Präparat mit möglichst guter Verträglichkeit entscheiden.
      Aber für nicht wenige Patienten ist eine neuroleptische Langzeittherapie die einzige Chance auf ein glückliches, erfülltes Leben.
      Zudem besteht bei unbehandelten Psychosen immer das Risiko von fremdgefährdenden Fehlhandlungen, die besonders spektakulären schaffen es auch immer wieder in die Bildzeitung.

  3. Inken Stefani 11. August 2020 / 17:39

    Hallo, ich lerne gerade für die Psychotherapie Prüfung und mir persönlich gefallen die anderen Nebenwirkungen auch nicht besser (Spätdyskinesien, Blasenentleerungsstörung, Risiko für metabolisches Syndrom, usw.) ich meine nur, weil gesagt wird am Anfang, es wären die unangenehmsten. Immerhin ist die Akathisie ja reversibel. Bin übrigens riesen Psychcast Fan. LG

  4. Dr. Jan Dreher 12. August 2020 / 08:54

    Habe folgendes eingebaut:

    Differentialdiagnose
    Abzugrenzen ist die Akathisie unter anderem vom Restless-legs-Syndrom (RLS). Beim RLS sind fast ausschließlich die Beine betroffen, es tritt zumeist erst abends in der Einschlafphase und in der Nacht auf, ist oft mit Schmerzen in den Beinen verbunden und wird bei Bewegung kurzfristig besser. Anders als bei der Akathisie können Opioide und Dopaminagonisten die Symptomatik verbessern, SSRI können die Symptomatik verschlechtern.

    • Cai Niklaas Feldmann 27. August 2020 / 20:33

      Da das RLS immer wieder falsch verstanden wird, würde ich mich über etwas mehr Erklärung freuen.
      Es ist eher eine Schmerzstörung, bzw. neurologische Erkrankung, die nicht direkt was mit „unruhigen Beinen“ zu tun hat, wie man vermuten könnte. Es ist eine Schmerzstörung, bei der der Schmerz bei längerer Ruhe zunimmt und erst wieder abflaut, wenn man die Beine wieder in Bewegung bringt. Daher der Name – und weil man nachts nun mal gerne liegt, ist es etwas, was v.a. abends/nachts bemerkt wird. Tatsächlich würden die Beine aber auch bei einem Mittagsschlaf weh tun.
      Außerdem wäre es wahrscheinlich günstiger, wenn Dopaminagonisten und Pregabalin/Gabapentin zuerst genannt werden und die Opoide, die ja eher symptomatisch gegen die Schmerzen wirken, als letzte Möglichkeit genannt werden. Und, zu guter Letzt, sind es quasi alle Psychopharmaka, die negative Auswirkungen auf das RLS haben können, weshalb man als Psychiaterin oder Psychiater IMMER und bei JEDEM (Psych-)Medikament ganz genau aufpassen muss, wenn die Patientin oder der Patient von einem RLS berichtet. Bupropion hat keine Auswirkungen auf ein RLS, Agomelatin, meine ich, auch nicht.

      Unter dem Gesichtspunkt, dass Schmerzen depressive Symptome drastisch verschlimmern können, ist das eine unfassbar wichtige Anmerkung! Ich habe eine Patientin gesehen, die RLS hatte und anfangs nur leichte depressive Symptome. Wegen der falschen Medikation hat sich aber das RLS verschlimmert, wodurch sie letztlich auch eine schwere Depression entwickelt hat.

      • Cai Niklaas Feldmann 27. August 2020 / 20:35

        Entschuldigung – Sandwich Technik vergessen. 😉
        Wunderbarer Text! Ich freue mich schon, es nicht mehr nur als Vorabversion lesen zu müssen.

  5. Iris Heffmann 22. August 2020 / 21:05

    Das Thema ist meiner Ansicht nach komplexer. Ich finde interessant, was das Rxisk Team dazu schreibt

    https://rxisk.org/akathisia/

    Akathisia is often misleadingly described as a movement disorder.

    Symptoms of akathisia can include:

    anxiety or agitation
    restlessness
    feeling emotionally uneasy
    dysphoria – feeling bad or depressed
    difficulty sleeping
    distress or panic attacks
    difficulty sitting still; feeling the need to keep moving eg. pacing back and forth
    a feeling of wanting to jump out of your skin
    dark and unpleasant thoughts
    strange and unusual impulses, often of an aggressive nature
    homicidality
    suicidality
    Sufferers often find it very difficult to explain exactly what is wrong, even though they may be in unbearable distress.

  6. xmystrie 7. September 2020 / 15:40

    Gibt es unterschiedliche Formen der Akthisie? Also kann diese dauerhaft bestehen bleiben, oder ist sie immer reversibel, wie weiter oben in einem Kommentar erwähnt?

    Besten Dank

    • KAYFIX 24. Oktober 2020 / 07:38

      Akathisie bedeutet typischerweise Sitz-Unruhe. Dabei gibt es natürlich auch psychische Symptome, aus der Sicht des Psychiaters (klassischerweise, weil in dessen Behandlungs-setting noch immer häufig APs eingesetzt werden, welche diese Nebenwirkung besonders häufig und stark hervorrufen). Im Vordergrund steht jedoch die Bewegungsunruhe/Sitzunruhe. Diese ist reversibel, jedoch nicht, wenn die Medikation nicht geändert wird.

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