Schmerztherapie aus psychiatrischer Sicht

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Jetzt nur mal theoretisch angenommen, jemand wollte einen Überblick über die Möglichkeiten der Schmerztherapie aus psychiatrischer Sicht bekommen. Mit welchen Medikamenten müsste sie/er sich dann auskennen? Welche Medikamente gegen Schmerzen kommen im psychiatrischen Alltag vor, was gehört zu den BASICS? Ich frage aus Gründen…

Die MindMap da oben stellt meine aktuellen Überlegungen zusammen. Bitte schreibt doch mal in die Kommentare, ob das das Zeug ist, das ihr selbst auch im Rahmen von Schmerztherapien gebraucht, ob etwas davon heute in Deutschland nicht mehr relevant ist oder ob euch etwas fehlt!

PC077 Kochen mit Leib und Seele: die Jahresbegrüßungsfolge 2019 ist draußen

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Zum Jahresbeginn starten wir entspannt in den PsychCast und sprechen – so subjektiv wie möglich – über das Kochen und seine Effekte auf Leib und Seele. Uns würde unheimlich interessieren, von Euch zu lesen, ob Ihr gerne kocht, und ob Ihr es eher als kraftgebend und ausgleichend oder sogar als anstrengend erlebt.
Folgende Artikel erwähnen wir dabei:
Kitchen Therapy: Cooking Up Mental Well-Being
The Very Real Psychological Benefits Of Cooking For Other People
und das Buch Jesper Juul: Familientisch – Familienzeit

Leilas/Jans Fundsache der Woche: https://yearcompass.com/press
Alex Fundsache der Woche: Interstellar Film

Unsere Lieblingsapp (Kooperationspartner): BLINKIST – das Beste aus über 2500 Sachbüchern auf Dein Smartphone!

Die aktuelle Folge findet ihr hier.

In der nächsten Folge geht es dann um Therapieziele – habt Ihr Fragen dazu?
Viel Spaß von Alex und Jan

 

Neu: Ein Verzeichnis guter kostenloser deutschsprachiger Blogs, Video-Kanäle, Podcasts und Fortbildungsangebote für alle Fachbereiche der Medizin

FOAM, oder Free Online Medical Education ist im englischsprachigen Raum ein bekannter Begriff, und es gibt auch Seiten, die auf Blogs, YouTube-Channel oder Podcasts verweisen.

Im deutschsprachigen Raum finden sich ebenfalls eine Reihe von guten Seiten, die es sich zur Aufgabe gemacht haben, medizinisches Wissen für alle Interessierten zugänglich zu machen. Aber ein Verzeichnis solcher Seiten, das nicht nur über eine medizinische Fachrichtung informiert, sondern Ressourcen zu allen Fachrichtungen zusammenstellen möchte, gab es bislang noch nicht.

Das ist ab heute anders! Die Seite https://psychiatrietogo.de/foam/ sammelt ab nun links auf gute deutschsprachige Blogs, Videos und Podcasts, die sich der medizinischen Ausbildung verschrieben haben!

Für jedes Fachgebiet bestimmen wir einen oder einige Redakteure, die Vorschläge für neue Seiten sichten und gegebenenfalls aufnehmen. Wie bei einem Wiki soll sie so aktuell bleiben und nicht den Interessen eines Einzelnen folgen, sondern einen tatsächlichen Überblick über gute Seiten wiedergeben. Philipp von Nerdfallmedizin, der Kinderdok von Kids and me 2.0, Pharmama und ich haben schon mal begonnen, für jeweils unsere Fachgebiete gute links zu sammeln.

Wir haben Seiten von Medizinern, Psychologen, Mitarbeitern im Rettungsdienst, Pflegekräften und auch Patienten und Angehörigen aufgenommen, um einen möglichst vollständigen Überblick zu ermöglichen.

Die Seite befindet sich natürlich noch im Aufbau, und viele Fachrichtungen sind noch gar nicht vertreten. Auch sind noch bei weitem nicht alle interessanten Seiten zu den Fachrichtungen, die wir schon mit einigem Leben gefüllt haben, zu sehen.

Wenn ihr interessante Links kennt, dann schlagt sie den Redakteuren der jeweiligen Fachrichtung vor! Gibt es die Fachrichtung noch nicht, dann schickt die Vorschläge erst mal an psychiatrietogo2012@gmail.com.

Helft uns, eine Übersichtsseite zu schaffen, die allen Interessierten hilft, die guten Seiten im Netz zu finden!

Und jetzt mal los zu https://psychiatrietogo.de/foam/

Aufklärungsbogen Antidepressiva in normaler Sprache


Das Landesnetzwerk Selbsthilfe seelische Gesundheit Rheinland Pfalz hat in Zusammenarbeit mit Ärzt:innen verschiedener psychiatrischer Kliniken einen Aufklärungsbogen für Antidepressiva erstellt, der die relevanten Fragen ausnahmsweise mal in verständlicher Sprache beantwortet. Mit 20 Seiten ist er nicht kurz, aber verständlich. Ihr findet den Bogen hier.

Innerview: Online-Magazin für psychische Gesundheit

INNERVIEW  Dein Onlinemagazin für psychische Gesundheit 2019 01 07 12 44 44

In diesem Monat ist ein neues Online-Magazin für Psychische Gesundheit gestartet: „Innerview“. Innerview interviewt psychisch erkrankte Menschen, Angehörige und Ärzte. Die Interviews geben damit einen vielseitigen Einblick in die tatsächliche Welt der Psychiatrie, ohne von Marketing-Interessen oder Ideologie überlagert zu sein. Das Magazin findet ihr hier: http://innerview-mag.de. Für die erste Ausgabe bin auch ich interviewt worden, dieses Interview findet ihr hier.

Psychiatrie to go feiert heute seinen 7. Geburtstag !


(Photo by Brooke Lark on Unsplash)

Und mir macht das bloggen weiterhin echt viel Spaß. Ich teste hier Ideen für mein Buch, diskutiere Themen, die mich bei der Arbeit umtreiben und tausche mich euch, den Lesern aus. Danke für Eure Rückmeldungen und Kommentare!

Im letzten Jahr gab es etwas über eine Million Klicks von mehr als 700.000 Besuchern. WOW! Ich finde das immer noch unglaublich… 🙂

Ich freue mich, wenn DU auch im nächsten Jahr weiter dabei bist!

Erratum im Buch

In der Bildunterschrift zur Grafik 3.2 auf Seite 48 im Kapitel „3.6.6. Milnacipran“ sind die Farbangaben vertauscht. Die korrekte Textunterschrift muss lauten: „Abb. 3.2 Verhältnis aus Serotonin- (grau) zu Noradrenalin- (blau) Wiederaufnahmehemmung bei Venlafaxin (Links), Duloxetin (Mitte) und Milnacipran (Rechts).

Ich habe hier noch einmal eine richtige Grafik abgebildet; in dieser Grafik ist Serotonin blau und Noradrenalin rot:

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Vielen Dank an die aufmerksame Leserin Stefanie, die mich auf diesen Fehler hingewiesen hat.

Wenn Du auch einen Fehler im Buch findest, mail mir unbedingt einen Hinweis, so kann ich die eRef-Version zügig und die Print-Version zumindest in der nächsten Auflage korrigieren.

Was ist eigentlich die „Intrinsische dopaminerge Aktivität“ eines Neuroleptikums?

Das Wirkprinzip dopaminantagonistischer Antipsychotika

Alle Antipsychotika (umgangssprachlich Neuroleptika) blockieren den Dopamin D2 Rezeptor. Dies begründet wahrscheinlich einen wesentlichen Teil der antipsychotischen Wirkung. (Darüber hinaus blockieren alle Antipsychotika auch noch weitere Rezeptoren, was teilweise zur Wirkung beiträgt, teilweise Nebenwirkungen verursacht.)
Dopamin ist im Gehirn an einer ganzen Reihe von Regelungsmechanismen beteiligt. Möglicherweise Belohnung versprechenden Informationen eine besondere Bedeutung zuzumessen, ist eine davon. Während einer akuten Psychose ist diese Achse überaktiv, was sich psychopathologisch darin äußert, dass auch tatsächlich völlig unwichtigen Reizen eine hohe Bedeutung zugemssen wird, und plötzlich sieht der Betroffene in jedem Schatten einen Verfolger und leitet aus jedem Knacken im Radio ab, dass eine Abhöreinrichtung für ihn eingebaut sei. Diese überaktive Dopaminaktivität reduzieren und damit wieder zu normalisieren ist der gewünschte und beabsichtigte Teil der Dopaminblockade, die alle Neuroleptika verursachen. Das ist der Grund, warum wir bei akuten Psychosen erfolgreich mit Dopaminantagonisten behandeln.

Unerwünschte Wirkungen der Dopamin-Blockade

  1. Schon diese zunächst erwünschte Reduzierung der Dopamin-Aktivität in diesem System kann, sobald die akute Psychose abgeklungen ist, problematisch werden. Lange verabreichte, hochdosierte Dopamin D2 Antagonisten können Freudlosigkeit (=Anhedonie), Antriebsstörungen und Initiativlosigkeit verursachen. Und das verwundert nicht, da Dopamin ja, wie oben beschrieben, vom Gehirn gebraucht wird, um zu erkennen, welchem Reiz, welcher Idee und welchem Plan zu folgen es sich lohnt.
  2. Da Dopamin im Bewegungssystem eine wichtige Rolle spielt, kann eine zu ausgeprägte Dopamin-Blockade Bewegungsstörungen wie beim M. Parkinson auslösen. (Beim M. Parkinson selbst kommt es ja zu einem Verlust von Dopamin freisetzenden Neuronen.)
  3. Die Veränderung der Verfügbarkeit von Dopamin kann zu einer als sehr unangenehm empfundenen Sitzunruhe (Akathisie) führen. Die Betroffenen bewegen unaufhörlich die Beine und können nicht ruhig sitzen oder liegen. Umhergehen hilft kurzfristig.
  4. Dopamin ist auch der „Prolactin inhibiting factor“, eine Dopamin Blockade erhöht daher die Prolaktin Ausschüttung (Hyperprolaktinämie) und das kann zu einer unerwünschten Milchproduktion führen.

Dopamin Partialagonismus

Nun gibt es einige Antipsychotika, die den Dopamin-Rezeptor nicht nur blockieren, sondern zu einem kleinen Teil auch aktivieren können. Zwar tun sie das nicht, wie das gesunde Gehirn es macht, indem die davorgeschaltete Nervenzelle im richtigen Moment an der genau richtigen Stelle aktiv ein Dopamin Signal auslöst. Vielmehr wird durch den kontinuierlichen Medikamentenspiegel die Wahrscheinlichkeit, das der Dopamin-Rezeptor aktiviert wird, durch das partialagonistische Medikament etwas höher gehalten. Das kann dann mit oder ohne ein vorhergeschaltetes Dopamin-Signal zu einer Aktivierung des Rezeptors führen. Man stellt sich vor, dass die Tür der Dopamin-Übertragung so einen Spalt breit offen bleibt.
Man erhofft sich davon zum einen, dass Anhedonie, Antriebsstörungen und Bewegungsstörungen weniger ausgeprägt auftreten und zum anderen, dass sich die Negativsymptomatik der Schizophrenie besser zurückbildet als unter den üblichen Antipsychotika, die oft nur einen geringen therapeutischen Einfluß auf Negativsymptome haben.
Doch zu viel intrinsische dopaminerge Aktivität ist auch nicht gut, dann hötte man die gleichen Nachteile wie bei der Behandlung mit dopaminergen Medikamenten wie bei der Therpie des M. Parkinson. Das Hauptproblem sind hier Akathisie und Unruhe.

Ausmaß der intrinsischen dopaminergen Aktivität

Es gibt aktuell drei Antipsychotika mit einer relevanten intrinsischen dopaminergen Aktivität, und deren Namen fangen mit den Buchstaben A, B und C an. Es sind:
Aripiprazol
Brexpiprazol
Cariprazin

Aripiprazol hat eine etwas höhere intrinsische dopaminerge Aktivität, und es wird auch öfter mit Akathisie in Verbindung gebracht.
Brexpiprazol ist zwar seit kurzem in der EU zugelassen, spielt aber in Deutschland praktisch noch keine Rolle. Seine intrinsische Aktivität ist ungefähr so hoch wie die von Cariprazin. In der Grafik oben würde Brexiprazol genau so aussehen wie Cariprazin.
Cariprazin hat im Vergleich zu Aripiprazol eine etwas mildere intrinsische Aktivität, und den Studien nach ist die Verträglichkeit, insbesondere in Bezug auf Akathisien, besser. Es zeigt in den bisherigen Studien eine bessere Wirksamkeit auf Negativsymptome, möglicherweise aufgrund der dopaminergen Komponente.
Die Grafik oben habe ich erstellt, um zu zeigen, dass alle drei Substanzen Amisulprid als Vertreter der Antipsychotika ihne relevante intrinsische Aktivität) überwiegend die Übertragung von Dopamin blockieren, so auch Aripiprazol und Cariprazin. Cariprazin hat eine etwas mildere intrinsische dopaminerge Aktivität als Aripiprazol, was mit einer besseren Verträglichkeit einhergehen kann.
Die Größenverhältnisse sind nicht mathematisch korrekt, sie repräsentieren keine Meßwerte der Substanzen, sie sind nur ein optischer Anhalt, um sich eine Größenvorstellung der Effekte zu machen. Ich habe die Größenverhältnisse zwischen der Blockade und der Aktivität selbst frei gewählt. Das Verhältnis der intrinsischen Aktivität von Aripiprazol und Brexpiprazol/Cariprazin habe ich an 1 angelehnt, aber auch nicht mathematisch exakt dargestellt.

P.S.

Auf meiner Suche nach einem besseren Programm zur Erstellung eigener Grafiken habe ich den Weihnachts-Sale von Affinity-Designer auf dem iPad genutzt und zugeschlagen. Macht mir bislang Spaß… 🙂


  1. Stahl, S. M. (2016). Mechanism of action of cariprazine. CNS Spectrums, 21(2), 123–127. http://doi.org/10.1017/S1092852916000043 

Notfallmäßige Behandlung der Agitation


Du wirst im Dienst alarmiert, dass ein bislang vollkommen unbekannter Patient in wilder Raserei eure schöne Notaufnahme zerlegt. Was tust du und vor allem: Welche Medikamente nimmst du mit?

Meine Kurzantwort:

Ich würde in diesem Fall vier Medikamente einpacken, und zwar:

  1. Lorazepam oral
  2. Midazolam nasal
  3. Haloperidol i.m.
  4. Diazepam i.v.

Damit ist man gut gerüstet.

  • Beim Eintreffen in der Notaufnahme werde ich erst mal versuchen, die Ursache des Erregungszustandes zu erkennen. Wenn es mir gelingt, eine Ursache festzustellen, kann ich gegebenenfalls eine ursächliche Therapie starten.
  • Sollte ich keine Ursache zuordnen können oder sollte ich eine psychiatrische Ursache vermuten, versuche ich zunächst einmal, den Patienten zu einer oralen Medikation zu überzeugen. Wenn das klappt, verwende ich Lorazepam oral (z.B. die löslichen Tavor expedit®)
  • Sollte es notwendig sein, den in unserem Fallbeispiel ja randalierenden Patienten zu fixieren und akzeptiert er eine orale Medikation nicht, ist Midazolam nasal eine gute Wahl. Man gibt es mit einer Spritze, auf der ein kleiner Schaumstoffkonus angebracht ist. Diese Gabe ist auch unter unruhigen Umständen praktikabel, schnell und sicher wirksam.
  • Bei erheblichen Erregungszuständen, insbesondere bei psychotisch bedingten Erregungszuständen, ist die Kombination von Haloperidol i.m. und Diazepam i.v. immer noch die Behandlung der Wahl. Sie wirkt recht zügig und sicher sedierend. Haloperidol darf man nicht i.v. geben.

Das Bild oben zeigt ein gut mitnehmbares Ampullarium, in das man die Medikamente seiner Wahl einsortieren kann, dann ist man für einen solchen Notfall unabhängig von einem zusätzlichen Notfallrucksack gut vorbereitet. In der Mitte sieht man die für die nasale Gabe von Midazolam gedachte Spritze.

Nun zur ausführlichen Version der Antwort

Und eine, über die man ganze Bücher schreiben kann. Das ist zum Glück auch schon erfolgt, eines der guten Bücher hierzu ist „Mein erster Dienst – Psychiatrische Notfälle“ von Jan Klein (affiliate link).
Die amerikanische Gesellschaft für Notfallpsychiatrie hat ein Konsensuspapier vorgestellt, das sehr praxisnah das Vorgehen in Abhängigkeit von der vorläufigen diagnostischen Einschätzung beschreibt und wirklich lesenswert ist (Wilson et al. 20121). Auch der deutschsprachige Artikel von Messer et al. 20152 ist sehr empfehlenswert.
In einigen der Psychopharmakologie Büchern findet man ebenfalls ein Kapitel hierzu, auch in meinem Buch gibt es ein ausführliches Kapitel zu psychiatrischen Notfällen. Hierin beschreibe ich einleitend einige grundsätzliche Überlegungen:

Generelle Empfehlungen

  • Zunächst sollen nichtpharmakologische Interventionen (beruhigendes Gespräch, Reizabschirmung usw.) versucht werden.
  • Auch im Notfall soll immer eine möglichst spezifische, ursächliche Behandlung der verursachenden Krankheit angestrebt werden.
  • Der Patient soll soweit als möglich in die Wahl des Präparates und die Wahl des Applikationsweges einbezogen werden.
  • Wenn die Situation dies zulässt, ist eine orale Einnahme einer intramuskulären Injektion vorzuziehen.
  • Eine sedierende Medikation soll gegeben werden, um den Patienten zu beruhigen, nicht, um Schlaf auszulösen.

Leitsymptome bei Erregungszuständen

Es gibt einige wenige Leitsymptome, die man heranziehen kann, um an eine erste Verdachts- und Arbeitsdiagnose zu kommen.

Hinweise eher auf eine somatische Ursache

Gerade bei unbekannten Patienten ist es wichtig, sich klar zu machen, dass eine Reihe von körperlichen Erkrankungen akute Erregungszustände verursachen können. Schon eine einfache Unterzuckerung oder Luftnot können eindrucksvolle agitierte Zustände bewirken. In diesen Fällen muss natürlich die Ursache behoben werden, um den Erregungszustand zu beenden und dem Patienten gerecht zu werden. Hinweise auf eine eher somatische Ursache des Erregungszustandes können zum Beispiel sein:

  • Zyanose: Blaufärbung der Lippen / Haut bei Sauerstoffmangel
  • Fieber und neurologische Symptome wie bei einer Meningitis
  • Erhebliche somatische Vorerkrankung und Vorbehandlung. Konsil in einer somatischen Abteilung

Hat man solche Hinweise, ist es besonders wichtig, gründlich nach der möglichen somatischen Ursache zu suchen, um diese spezifisch behandeln zu können.

Hinweise eher auf eine psychiatrische Ursache

Es gibt auch Leitsymptome, die auf eine eher psychiatrische Ursache hinweisen können. Dabei sollte man aber nicht davon ausgehen, dass ein Erregungszustand eine psychiatrische Ursache hat, wenn man keine somatische Ursache gefunden hat. Eine Ausschlussdiagnostik ist das nicht. Mögliche Hinweise auf eine psychiatrische Ursache sind zum Beispiel:

  • Alkoholgeruch
  • Drogentypischer Kontext
  • Psychotisch anmutende Äußerungen

Der Erregungszustand unklarer Ursache

Und um ehrlich zu sein gibt es in der Praxis auch den Erregungszustand unklarer Ursache. Man findet keinen belastbaren Hinweis in die eine oder andere Richtung. Dennoch muss man handeln, damit von der Notaufnahme noch was übrig bleibt.

Midazolam nasal

Die Gabe von Midazolam nasal hat verschiedene Vorteile:

  • Midazolam ist aufgrund seiner kurzen Halbwertzeit gut steuerbar.
  • Midazolam ist mit Anexate antagonisierbar.
  • Bei der nasalen Gabe ist keine Kanüle im Spiel, weder Patient:in noch Mitarbeiter:innen können sich eine unbeabsichtigte Verletzung durch eine Kanüle zuziehen.
  • Durch die Aufnahme über die Nasenschleimhaut tritt die sedierende Wirkung rasch, oft innerhalb von zwei Minuten ein.
  • Man geht so vor: Man zieht den Inhalt einer Ampulle Midazolam in der Spritze auf, steckt dann den Schaumstoffkonus auf. Bei der Applikation hält man das eine Nasenloch des Patienten zu, in das zweite appliziert man das Midazolam.

Haloperidol i.m. plus Diazepam i.v.

Die alte 10/10 Regel (10 mg Haloperidol und 10 mg Diazepam) klingt zwar antiquiert, wirkt aber bei ernsten Erregungszuständen mit der realen Gefahr für Leib und Leben der Patient:in und der Mitarbeiter:innen verläßlich. Auch aktuelle Untersuchungen, die die vermeintlich verträglicheren atypischen Neuroleptika in dieser Indikation mit Haloperidol vergleichen, kommen zum Ergebnis, dass Haloperidol in einer maßvollen Dosis eine gute Wahl ist3. Bei älteren Patient:innen sind eher 2,5 bis 5 mg die richtige Dosis, bei jungen und kräftigen Patient:innen eher 10 mg. Und diese Studien können naturgemäß nur zustimmungsfähige Patienten einschließen, der echte Erregungszustand ist aber grundsätzlich nicht geeignet, eine 32-seitige Zustimmung zu einer Doppelblindstudie zu unterschreiben.
Haloperidol / Diazepam ist also weiterhin eine state of the art Behandlung, zumindest in dieser sehr engen Indikation.

Podcast

Es gibt eine interessante Podcastfolge des Podcasts PsychPharm Update zu dem Thema, ihr findet sie hier: https://pca.st/episode/e0ee7bf7-588b-4672-afa2-88196c7e58b7?t=924.0.


  1. Wilson, M., Pepper, D., Currier, G., Holloman, G., & Feifel, D. (2012). The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 26–34. http://doi.org/10.5811/westjem.2011.9.6866 
  2. Messer, T., Pajonk, F. G., & Müller, M. J. (2015). Pharmacotherapy of psychiatric acute and emergency situations. Der Nervenarzt, 86(9), 1097–1110. http://doi.org/10.1007/s00115-014-4148-x 
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23609398