Rezidivprophylaxe bei der bipolaren Störung: Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter nur noch nach schriftlicher Aufklärung

Valproat Aufklärungsbogen

Bild oben: Screenshot vom neuen verpflichtenden Aufklärungsbogen über die Risiken der Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter mit Valproat

Die Rezidivprophylaxe bei bipolaren Erkrankungen wird komplizierter. Es gibt zwar eine Reihe von wirksamen Substanzen, aber in den letzten Jahren haben sich bei den wichtigsten Vertretern neue Erkenntnisse über Nebenwirkungen ergeben, die bei der Auswahl des geeigneten Präparates beachtet werden müssen.
An neuen Erkenntnissen ist insbesondere hinzugekommen:

  • Während einer Schwangerschaft verabreichtes Valproat kann zu erheblichen Schäden beim Kind führen. Das BfArM hat daher einen Rote Hand-Brief hierzu herausgegeben und verlangt konsequenterweise die schriftliche Aufklärung über mögliche Gefahren. Außerdem stellt es diese Patienteninformation zur Verfügung.
  • Lithium kann bei jahrelanger Anwendung möglicherweise Nierentumore auslösen.

Doch der Reihe nach:

Wann braucht ein Patient eine Rezidivprophylaxe der bipolaren Störung?

Bei der Bipolaren Störung wechseln sich über die Jahre mehrere depressive Episoden, manche manische Episoden und viele Phasen der Gesundheit immer wieder ab. Ziel der Rezidivprophylaxe ist es, die Anzahl der depressiven und manischen Episoden innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von mehreren Jahren zu reduzieren und deren Stärke zu mindern. Wenn also ein Patient innerhalb von 10 unbehandelten Jahren 4 schwere depressive Phasen, eine schwere Manie und drei leichte depressive Phasen hätte, dann kann man hoffen, dass er durch eine Medikation mit einem Phasenprophylaktikum vielleicht während eines 10-jährigen behandelten Zeitraumes nur zwei leichte depressive Phasen und eine hypomane Phase haben würde.

Wogegen helfen die auch „Stimmungsstabilisatoren“ genannten Phasenprophylaktika nicht?

Meiner persönlichen Einschätzung nach helfen alle hier diskutierten Substanzen überhaupt gar nicht bei Stimmungsschwankungen, die über den Tag oder eine Spanne von einigen wenigen Tagen hinweg auftreten. Viele Patienten, gerade solche mit einer Borderline-Erkrankung, einer impulsiven Störung oder auch Teenager leiden sehr wohl unter instabiler Stimmung. Aber meiner Einschätzung nach bewirken Phasenprophylaktika hier leider nichts. Dennoch werden sie in dieser Hoffnung sehr oft verordnet. Wenn jemand mich auf eine geeignete Meta-Studie hinweisen kann, die mich davon überzeugt, dass ich im Unrech bin: Bitte gerne!

Welche Substanzen sind meiner Meinung nach wie wirksam in der Phasenprophylaxe?

In meiner persönlichen Einschätzung, die ich nicht anhand von Studien untermauern kann, sind die am häufigsten eingesetzten Substanzen ungefähr geschätzt subjektiv so wirksam: (Die Prozentzahlen sind als eine Art Wirksamkeitsskala gemeint; sie sagen nicht, dass von 100 Patienten so viele immer gesund bleiben…)

  • Lithium: 75 %
  • Valproat: 60 %
  • Carbamazepin: 50 %
  • Andere Antiepileptika (Topiramat, Pregabalin, etc): 30-40 %
  • Quetiapin: 0 %.

Also ich sage es hier noch mal ganz deutlich: Das sind meine persönlichen, vereinfachten Ansichten. Das ist nicht die objektive, endgültige Wahrheit. Und ich kann dazu keine ordentliche Studie nennen. Wenn jemand eine kennt: Bitte hier in die Kommentare. Suchen sollte man zunächst mal bei der Leitlinie zur Bipolaren Störung

Nebenwirkungen der Phasenprophylaktika

Lithium

Über Wirkungen und Nebenwirkungen des Lithiums habe ich schon mehrfach geschrieben, zum Beispiel hier und hier. Bekannt ist, dass Lithium zu Störungen der Schilddrüse, der Nebenschilddrüse und zu Nierenschädigungen führen kann. 0,5 % der mit Lithium behandelten Patienten sollen nach jahrelanger Behandlung eine Nierentransplantation brauchen, was in meinen Augen sehr viel ist. Die teratogene Gefahr von Lithium wurde über die Jahre immer wieder anders eingeschätzt, aktuell wird eher eine nur niedrige Gefahr angenommen. Neu diskutiert wird nun, dass eine langfristige Einnahme von Lithium (länger als 15 Jahre) fraglich die Entstehung von Nierentumoren begünstigen soll.

Valproat

Schon lange ist bekannt, dass Valproat zu einer erheblichen Gewichtszunahme führen kann. Als Enzyminhibitor kann es die Blutspiegel anderer Medikamente steigern. In den letzten Jahren ist zunehmend deutlich geworden, dass Valproat, wenn es in der Schwangerschaft gegeben wird, sehr häufig zu erheblichen Schädigungen des ungeborenen Kindes führen kann. Inzwischen geht man von folgenden Risiken für Kinder, die im Mutterleib Valproat ausgesetzt waren, aus:

  • 30-40 % zeigen schwerwiegende Entwicklungsstörungen wie Lernschwierigkeiten, reduzierte Intelligenz oder Symptome von Autismus oder ADHS.
  • 10 % entwickeln angeborene Missbildungen wie Neuralrohrdefekte.

Das BfArM hat daher inzwischen einen Rote-Hand-Brief zu Valproat herausgegeben. Valproat darf nun Frauen im gebärfähigen Alter nur noch gegeben werden, wenn andere Medikamente nicht gewirkt haben oder nicht vertragen worden sind. Eine sichere Verhütungsmethode soll empfohlen werden. Die Patientinnen müssen über die Risiken unmissverständlich aufgeklärt werden. Dafür hat das BfArM ein Musterformular entwickelt, das keine Unklarheiten läßt.

Carbamazepin

Carbamazepin ist ein klassischer Enzyminduktor und kann so den Blutspiegel bestimmter Medikamente bis zu deren Unwirksamkeit senken. Außerdem kann Carbamazepin manchmal zu Doppeltsehen, Schwindel und Hyponatriämien führen.

Fazit

  • Kein Phasenprophylaktikum ist unproblematisch. Man sollte daher nur noch dann eines verordnen, wenn die Indikation sicher gegeben ist. Die Hoffnung auf eine bessere affektive Stabilität über einen oder wenige Tage betrachtet gehört nach meiner Einschätzung nicht dazu.
  • Jeder Patient, der eine Phasenprophylaxe empfohlen bekommt, muss vernünftig über den möglichen Nutzen und mögliche Risiken aufgeklärt werden. Im Falle von Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter muss dies nun auf diesem Bogen dokumentiert werden und von beiden unterschrieben werden.
  • Lithium erscheint mir persönlich nach wie vor als das wirksamste Medikament. Man muss aber die Dosis sorgfältig am Blutspiegel orientieren, knapp wählen und soll die erforderlichen regelmäßigen Kontrolluntersuchungen einschliesslich Lithiumserumspiegel, TSH und Calzium durchführen. Die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass es Nierenschäden, im schlimmsten Fall Nierentumoren oder die Notwendigkeit einer Nierentransplantation verursachen kann. Nach Aufklärung und Risikoabwägung kann es nach gegenwärtigem Stand der Kenntnis auch Frauen im gebärfähigen Alter verordnet werden.
  • Valproat kann für Männer ein geeignetes Medikament sein. Für Frauen im gebärfähigen Alter ist es nicht mehr als Mittel der ersten Wahl zugelassen und sollte nach aller Möglichkeit durch eine Alternative ersetzt werden.
  • Carbamazepin erscheint zwar nicht als das allerwirkstärkste Medikament, ist aber in Monotherapie und bei langsamer Aufdosierung gut verträglich und erscheint recht sicher.
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20 Gedanken zu “Rezidivprophylaxe bei der bipolaren Störung: Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter nur noch nach schriftlicher Aufklärung

  1. Hi,
    mich würde mal interessieren ob bei den Stabilisatoren auch NW auf die Stimmung, nach Absetzen bekannt sind.

    Ich hatte nur hypomanische Phasen, die meist sehr hilfreich, aber niemals wirklich bedenklich waren.
    Die depressive Seite war und ist hingegen mehr als stark ausgeprägt, auch unter den Medikamenten wurde ich die Depris nie los.
    Sie waren anders als zuvor, aber teilweise sogar schlimmer als ohne Medikamente, die Hypomanien hingegen wurden vollkommen ausgemerzt.

    Nun nehme ich schon seit langer Zeit keine Stabilisatoren mehr, hatte aber auch nach Absetzen niemals wieder eine Hochstimmungsphase, noch schlimmer, ich habe noch nicht einmal mehr normale gute Stimmungen, das ist alles komplett weg.
    Es gibt nur noch Depressionen, oder Phasen in denen es mehr neutral ist, aber selbst diese Zeiten sind selten geworden.
    Das höchste der Gefühle ist das die Stimmung sich mal stundenweise bessert, ganz selten sogar einen Tag lang, kein Vergleich zu vorher und ich vergleiche jetzt mit dem Normalzustand und nicht mit der Manie.

    Alles in allem hat sich seit den Medikamenten alles verschlimmert, anstatt gebessert und es scheint sich auch nicht wieder zu regenerieren.

    Sind solche Wirkungen bekannt?

    Ich finde wenn ja, dann sollten die Patienten auch über solch mögliche Folgen aufgeklärt werden, denn es ist schlimmer mit Depressionen und ohne gute Laune zu leben, als mit Depressionen und einer relativ überschaubaren manischen Seite.

    Wobei ich fürchte das mancher Arzt da anderer Meinung ist, ich habe auch schon mehrmals gesagt bekommen das ich die Hochphasen als Vergleich nehmen würde, das stimmt aber nicht und Ärzte sehen das Ausmerzen der „besseren“ Stimmung vielleicht sogar als einen zumindest 50%tigen Erfolg, da ja die eine Hälfte der Erkrankung verschwunden ist und durch Mischzustände ohne Manie ersetzt wurde.

    Wird denn abgewogen ob ein medizinischer Nutzen auch ein menschlicher Nutzen ist und überlegt ob man in manchen Fällen vielleicht lieber auf Medikamente verzichtet?
    Anstatt den Patienten das zu nehmen was sie manchmal am Leben erhält, die gute Laune zwischendurch.

    Ich meine jetzt keine schweren Manien, gegen die man natürlich etwas tun sollte, sondern ausschließlich die Form die mehr nutzt als schadet, zumindest im Denken und Fühlen des Patienten.

    • Darf ich mal fragen, was Du genommen hast? Auch ich betrachte Hypomanien übrigens nicht als behandlungsbedürftig. (Zumindest die gutgelaunten, es gibt auch die cholerische Version, die kritischer ist. Aber die etwas alberne Version kann man so lassen.)

      Vielleicht hängst Du einfach in einer längeren Depression drin….. sowas kommt vor, aber auch eine lange Depression geht vorüber. Nicht die Hoffnung verlieren.

      Oder evtl. musst Du Dich von „Tardive Dysphoria“-Syndrom erholen. Das ist ein Rebound-Effekt nach längerer Antidepressiva-Einnahme. Die Existenz dieses Phänomens ist eine Hypothese, aber ziemlich wahrscheinlich.
      (Übrigens ist das vom Kokain schon lange bekannt, die Tatsache, dass Dauerkonsum von Kokain zu depressiver Grundstimmung führen kann. Insofern ist es doch keine wirkliche Überraschung, dass es das bei Antidepressiva auch gibt.)

      Hier eine pdf-Version des paper: http://www.madnessradio.net/files/tardivedysphoriadarticle.pdf

      • Ich nehme 300 mg Valproat retard am Tag. Meinem Eindruck nach wirkt es bei mir wie ganz leichtes Dauer-Benzo. Sehr angenehm.

        Es beugt meiner Meinung nach bei mir depressiven Einbrüchen vor, stört aber andererseits die leichten Manien nicht. Ich empfinde es nicht als „Deckel drauf“, sondern wie erwähnt nur als eine leicht entspannende Droge.

      • Hi Anna, danke für die Tipps.

        Eigentlich habe ich so ziemlich alles genommen, also Stabilisatoren, Neuroleptike und Antidepressiva.
        Das meiste allerdings nur über wenige Monate, wegen Unverträglichkeit und Dämpfungen die in der Auswirkung auf Dauer einfach nicht akzeptabel waren.
        Eine wirklich messbare und positive Wirkung, hatte ich noch bei keinem einzigen Medikament.

        Richtig lange habe ich Lamotrigin genommen, danach habe ich erst mal gemerkt wie sehr neutral das macht, als ich nach Absetzen eine Depression bekam und die Gefühlsflut irgendwie spannend und klasse fand.

        Das Absetzen ist jetzt allerdings schon ein paar Jährchen her, es hat sich dann erst mal zu einer Mischform gewandelt, sehr unangenehm und keinerlei Hochs mehr und jetzt, seit bestimmt zwei Jahren, halt nur noch Depri mit gelegentlichen, zum Glück, leichteren Mischformen.

        Ich glaube da ändert sich auch nichts mehr, bin vielleicht von Natur aus einfach ein Deprimensch.
        Und dummerweise machen die meisten Psychopharmaka bei mir tierische Kopfschmerzen, was auf Dauer dann auch nicht geht.

  2. Hallo, ich beziehe mich nicht auf das Hauptthema , sondern auf Ihre Anmerkung zu Pregabalin. Ich bekomme seit 2 Jahren Pregabalin gegen neuropathische Schmerzen. Seit dieser Zeit habe ich auch keine Psychosen und keine Depression mehr. Ich wußte gar nicht, dass Lyrica auch ein Phasenprophylaktikum ist. Könnten Sie mir bitte näheres dazu sagen? Und könnte die Tatsache, dass es bei mir anscheinend viel besser anschlägt als alle bisher ausprobierten Neuroleptika, doch bei mir eher für eine bipolare Störung sprechen als für ein Schizoirgendwas? Danke im Voraus.

    • Pregabalin wird als Phasenprophylaktikum eingesetzt und hat wie alle antiepileptika offenbar auch eine zumindest mittelstarke Wirkung.

      Rückschlüsse auf Deinen individuellen Fall kann ich natürlich nicht anstellen. Aber Dein behandelnder Arzt schon: Frag ihn das doch mal!

      • danke für die Antwort , werde ich tun. Das Pregabalin bekomme ich von meinem Schmerztherapeut ( Neurologen), nicht von meinem Psychiater, und eigentlich für was anderres. Aber ein Medikament, das zwei Fliegen mit einer Klappe schlägt, wäre natürlich super.

      • Mein Arzt meinte nein. Pregabalin ist für die Phasenprophylaxe auch nicht zugelassen, da wohl noch keine Studien gemacht wurden. Ich spüre aber die Wirkung. Ist das das, was man off-label-use nennt?

      • Habe meinen Psychiater gefragt und er sagte glatt nein. Meine Beobachtung ist aber anders. Und es wäre auch wichtig , das zu wissen, denn ich beispielsweise reagiere auf Carbamazepin mit einem heftigen Arzneimittelexanthem. Das scheint bei vielen Patienten der Fall zu sein. Pregabalin ( Lyrica) ist verträglicher.

    • Meines Wissens wird Pregabalin schon länger gegen Angststörungen eingesetzt, als angstlösende Dauermedikation.
      Dass es auf diese Weise auch gegen Depressionen und Psychosen helfen kann, die ja oft aus Stressgefühl, Anspannung, Mangel an Gelassenheit und Angst entstehen, ist zumindest naheliegend.

      • Übrigens gibt es schon länger die interessante Beobachtung, dass viele Leute ihre NL nicht mehr brauchen, wenn sie sich auf die Heroin-Ersatzdroge Methadon oder Subutex setzen lassen.

  3. Leicht abseits vom thema: wie sind die erfahrungen zur rezidivprophylaxe bei (unipolaren) depressionen? Ist es erfolgversprechender, das antidepressivum jahrelang weiter zu nehmen oder z.B. Lithium o.ä. einzusetzen?

  4. Andere Phasenprophylaktika als Valproat helfen mir nicht gegen Migräne. Bei mir schlägt Valproat zwei Fliegen mit einer Klappe, ich nehme es als Phasenprophylaktikum gegen rezidivierende Depressionen und als Migräneprophylaxe.

    Irgendwie sowas wird mein Arzt wohl schreiben müssen.

    Ich nehme 300 mg Retardtablette am Tag und möchte das noch die nächsten 2 bis 3 Jahre so halten. Also noch ca. 1 Jahr die bisherige Dosis weiternehmen und dann langsam ausschleichen.

  5. Ich nehme seit nunmehr einem guten Jahr 1500mg Valproat ret./Tag. Nicht als Phasenprophylaxe, sondern als Versuch, kurz anhaltende Stimmungsschwankungen zu kontrollieren. Diese sind in der Tat seltener (aber nicht weniger ausgeprägt) geworden, was jedoch auffällt ist eine starke Gleichgültigkeit und emotionale Distanziertheit (die habe ich sonst auch, aber nicht so stark).
    Dank gleichzeitiger Behandlung mit Fluoxetin (wg. Bulimie) hält sich die Gewichtszunahme in Grenzen.
    Ich habe bislang diesen Aufklarungsbogen nicht vorgelegt bekommen.
    Werde mal in Ruhe auf pubmed ein bisschen recherchieren und dann mit meinen Behandlern klären, ob die weitere Einnahme von Valproat für mich sinnvoll ist 😉

  6. Gibt es eigentlich klinische Erfahrungen in der Wirksamkeit bestimmter Medikamente hinsichtlich des Geschlechts und des Gewichts?

    Ich denke, bei Anorexie und Adipositas werden Medikamente ganz anderes verstoffwechselt, was mich oft daran zweifeln lässt, dass die gleiche Wirkstoffmenge wie beim Durchschnittspatienten (Probanden für Medikamentenstudien sollten physisch gesund sein) im Gehirn ankommen kann.

    Der unterschiedliche Einfluss der Hormone – auch altersabhängig – spielt bestimmt eine nicht von der Hand zu weisende wichtige Rolle.

    Wird das überhaupt berücksichtigt?

    Mich wundert es zumindest nicht, warum Wirkung und Nebenwirkung bei Patienten so unterschiedlich in der Intensität ausfallen können.

    Kein Wunder, wenn sich Patienten immer wieder wie Versuchskanickel vorkommen, bis die für sie passende Kombination von Medikamenten gefunden wird, die ihr Leiden lindert.

    Mal abgesehen davon, dass man nie die Menge der noch vorhandenen Synapsen von Patient zu Patient beurteilen kann, die „angedockt“ werden müssen. 😄

    • Benedita, eigentlich wird die Dosis dem Körpergewicht angepasst. Ich kenne einen 2 m großen, massigen Patienten, der 1200 mg Seroquel nimmt. Und er scheint das auch zu brauchen und kommt gut mit einer Dosis klar, die mich beispielsweise ins Koma schicken würde.

      Die Neurotransmitterthese ist – nur eine These. Dopamin- oder Serotoninspiegel im Gehirn werden nicht gemessen , wäre vermutlich auch nur bei Toten möglich. Die ganze Medikamenteneinstellung erfolgt symptomatisch, daher die individuellen Unterschiede.

      Essstörungen sind ein ganz heikles Thema. ich war beispielsweise anorektisch, als ich Neuroleptika bekommen habe. Da konnte ich mein Essverhalten überhaupt nicht mehr regulieren und habe in ein paar Monaten 60 kg zugelegt. Meine ganze Selbstregulierung war zusammen gebrochen.

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