Rezidivprophylaxe bei der bipolaren Störung: Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter nur noch nach schriftlicher Aufklärung

Valproat Aufklärungsbogen

Bild oben: Screenshot vom neuen verpflichtenden Aufklärungsbogen über die Risiken der Behandlung von Frauen im gebärfähigen Alter mit Valproat

Die Rezidivprophylaxe bei bipolaren Erkrankungen wird komplizierter. Es gibt zwar eine Reihe von wirksamen Substanzen, aber in den letzten Jahren haben sich bei den wichtigsten Vertretern neue Erkenntnisse über Nebenwirkungen ergeben, die bei der Auswahl des geeigneten Präparates beachtet werden müssen.
An neuen Erkenntnissen ist insbesondere hinzugekommen:

  • Während einer Schwangerschaft verabreichtes Valproat kann zu erheblichen Schäden beim Kind führen. Das BfArM hat daher einen Rote Hand-Brief hierzu herausgegeben und verlangt konsequenterweise die schriftliche Aufklärung über mögliche Gefahren. Außerdem stellt es diese Patienteninformation zur Verfügung.
  • Lithium kann bei jahrelanger Anwendung möglicherweise Nierentumore auslösen.

Doch der Reihe nach:

Wann braucht ein Patient eine Rezidivprophylaxe der bipolaren Störung?

Bei der Bipolaren Störung wechseln sich über die Jahre mehrere depressive Episoden, manche manische Episoden und viele Phasen der Gesundheit immer wieder ab. Ziel der Rezidivprophylaxe ist es, die Anzahl der depressiven und manischen Episoden innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von mehreren Jahren zu reduzieren und deren Stärke zu mindern. Wenn also ein Patient innerhalb von 10 unbehandelten Jahren 4 schwere depressive Phasen, eine schwere Manie und drei leichte depressive Phasen hätte, dann kann man hoffen, dass er durch eine Medikation mit einem Phasenprophylaktikum vielleicht während eines 10-jährigen behandelten Zeitraumes nur zwei leichte depressive Phasen und eine hypomane Phase haben würde.

Wogegen helfen die auch „Stimmungsstabilisatoren“ genannten Phasenprophylaktika nicht?

Meiner persönlichen Einschätzung nach helfen alle hier diskutierten Substanzen überhaupt gar nicht bei Stimmungsschwankungen, die über den Tag oder eine Spanne von einigen wenigen Tagen hinweg auftreten. Viele Patienten, gerade solche mit einer Borderline-Erkrankung, einer impulsiven Störung oder auch Teenager leiden sehr wohl unter instabiler Stimmung. Aber meiner Einschätzung nach bewirken Phasenprophylaktika hier leider nichts. Dennoch werden sie in dieser Hoffnung sehr oft verordnet. Wenn jemand mich auf eine geeignete Meta-Studie hinweisen kann, die mich davon überzeugt, dass ich im Unrech bin: Bitte gerne!

Welche Substanzen sind meiner Meinung nach wie wirksam in der Phasenprophylaxe?

In meiner persönlichen Einschätzung, die ich nicht anhand von Studien untermauern kann, sind die am häufigsten eingesetzten Substanzen ungefähr geschätzt subjektiv so wirksam: (Die Prozentzahlen sind als eine Art Wirksamkeitsskala gemeint; sie sagen nicht, dass von 100 Patienten so viele immer gesund bleiben…)

  • Lithium: 75 %
  • Valproat: 60 %
  • Carbamazepin: 50 %
  • Andere Antiepileptika (Topiramat, Pregabalin, etc): 30-40 %
  • Quetiapin: 0 %.

Also ich sage es hier noch mal ganz deutlich: Das sind meine persönlichen, vereinfachten Ansichten. Das ist nicht die objektive, endgültige Wahrheit. Und ich kann dazu keine ordentliche Studie nennen. Wenn jemand eine kennt: Bitte hier in die Kommentare. Suchen sollte man zunächst mal bei der Leitlinie zur Bipolaren Störung

Nebenwirkungen der Phasenprophylaktika

Lithium

Über Wirkungen und Nebenwirkungen des Lithiums habe ich schon mehrfach geschrieben, zum Beispiel hier und hier. Bekannt ist, dass Lithium zu Störungen der Schilddrüse, der Nebenschilddrüse und zu Nierenschädigungen führen kann. 0,5 % der mit Lithium behandelten Patienten sollen nach jahrelanger Behandlung eine Nierentransplantation brauchen, was in meinen Augen sehr viel ist. Die teratogene Gefahr von Lithium wurde über die Jahre immer wieder anders eingeschätzt, aktuell wird eher eine nur niedrige Gefahr angenommen. Neu diskutiert wird nun, dass eine langfristige Einnahme von Lithium (länger als 15 Jahre) fraglich die Entstehung von Nierentumoren begünstigen soll.

Valproat

Schon lange ist bekannt, dass Valproat zu einer erheblichen Gewichtszunahme führen kann. Als Enzyminhibitor kann es die Blutspiegel anderer Medikamente steigern. In den letzten Jahren ist zunehmend deutlich geworden, dass Valproat, wenn es in der Schwangerschaft gegeben wird, sehr häufig zu erheblichen Schädigungen des ungeborenen Kindes führen kann. Inzwischen geht man von folgenden Risiken für Kinder, die im Mutterleib Valproat ausgesetzt waren, aus:

  • 30-40 % zeigen schwerwiegende Entwicklungsstörungen wie Lernschwierigkeiten, reduzierte Intelligenz oder Symptome von Autismus oder ADHS.
  • 10 % entwickeln angeborene Missbildungen wie Neuralrohrdefekte.

Das BfArM hat daher inzwischen einen Rote-Hand-Brief zu Valproat herausgegeben. Valproat darf nun Frauen im gebärfähigen Alter nur noch gegeben werden, wenn andere Medikamente nicht gewirkt haben oder nicht vertragen worden sind. Eine sichere Verhütungsmethode soll empfohlen werden. Die Patientinnen müssen über die Risiken unmissverständlich aufgeklärt werden. Dafür hat das BfArM ein Musterformular entwickelt, das keine Unklarheiten läßt.

Carbamazepin

Carbamazepin ist ein klassischer Enzyminduktor und kann so den Blutspiegel bestimmter Medikamente bis zu deren Unwirksamkeit senken. Außerdem kann Carbamazepin manchmal zu Doppeltsehen, Schwindel und Hyponatriämien führen.

Fazit

  • Kein Phasenprophylaktikum ist unproblematisch. Man sollte daher nur noch dann eines verordnen, wenn die Indikation sicher gegeben ist. Die Hoffnung auf eine bessere affektive Stabilität über einen oder wenige Tage betrachtet gehört nach meiner Einschätzung nicht dazu.
  • Jeder Patient, der eine Phasenprophylaxe empfohlen bekommt, muss vernünftig über den möglichen Nutzen und mögliche Risiken aufgeklärt werden. Im Falle von Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter muss dies nun auf diesem Bogen dokumentiert werden und von beiden unterschrieben werden.
  • Lithium erscheint mir persönlich nach wie vor als das wirksamste Medikament. Man muss aber die Dosis sorgfältig am Blutspiegel orientieren, knapp wählen und soll die erforderlichen regelmäßigen Kontrolluntersuchungen einschliesslich Lithiumserumspiegel, TSH und Calzium durchführen. Die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden, dass es Nierenschäden, im schlimmsten Fall Nierentumoren oder die Notwendigkeit einer Nierentransplantation verursachen kann. Nach Aufklärung und Risikoabwägung kann es nach gegenwärtigem Stand der Kenntnis auch Frauen im gebärfähigen Alter verordnet werden.
  • Valproat kann für Männer ein geeignetes Medikament sein. Für Frauen im gebärfähigen Alter ist es nicht mehr als Mittel der ersten Wahl zugelassen und sollte nach aller Möglichkeit durch eine Alternative ersetzt werden.
  • Carbamazepin erscheint zwar nicht als das allerwirkstärkste Medikament, ist aber in Monotherapie und bei langsamer Aufdosierung gut verträglich und erscheint recht sicher.

Psychotherapie jetzt auch bei Schizophrenie und Bipolarer Störung möglich

Laut Bericht des Ärzteblattes hat der GBA entschieden, dass Patienten mit einer Schizophrenie, einer schizotypen oder wahnhaften Störung oder einer Bipolaren Störung Anspruch auf Psychotherapie haben. Praktisch ging das auch bislang; der Psychotherapeut musste im Antrag allerdings eine andere Zielsymptomatik beschreiben, als die zugrunde liegende Erkrankung. So konnte er die Psychotherapie damit begründen, dass er beantragte, eine depressive Begleitsymptomatik bei bestehender Schizophrenie zu behandeln.

Bei der Schizophrenie ist die Studienlage eindeutig: Psychotherapie hilft hier.

Bei der bipolaren Störung ist mir die Studienlage nicht so gut bekannt, meines Wissens nach gibt es hier eher Studien, die zeigen, dass bezüglich der Phasenhäufigkeit Psychotherapie nicht wirksam sein soll. Praktisch erhalten Patienten mit einer bipolaren Störung natürlich dennoch genauso Psychotherapie wie depressive Patienten und erzielten dabei regelmäßig gute Erfolge. Denn der Erfolg einer Psychotherapie geht ja über den Endpunkt “Abnahme der Phasenhäufigkeit” hinaus und erstreckt sich natürlich auch auf die Bereiche der Krankheitsbewaltigung, der besseren Strukturierung der Rahmenbedingungen, um der Gesundheit leichter Raum zu geben und tausend andere Ziele. Und hier hilft Psychotherapie auf jeden Fall.

Es ist daher zweifellos nur zeitgemäß, dass nun auch bei den oben genannten Diagnosen Psychotherapie bewilligt werden kann, ohne dass vorher im Antrag eine fragwürdige Verrenkung erforderlich ist.