Von weißen Mäusen und vagabundierenden Nashörnern – Warum optische Halluzinationen gegen eine Schizophrenie sprechen

Nashorn Dortmund 1“ von Josef Lehmkuhl (Eigenes Werk), PublicDomain via Wikimedia Commons

Die Schizophrenie wird unter anderem anhand der auftretenden Halluzinationen diagnostiziert. Schizophrene Patienten leiden oft unter folgenden Halluzinationen:

  • Akustische Halluzinationen: Der Patient hört etwas, was nicht da ist. Am häufigsten ist das Hören von Stimmen, Murmeln, Tuscheln; aber auch merkwürdige Geräusche wie Brummen, Klackern oder ähnliches werden berichtet. Wenn es sich um verstehbare Stimmen handelt, kann man auch den Inhalt des Gesprochenen genauer klassifizieren. Kommentierende oder dialogisierende Stimmen sind für die Diagnose einer Schizophrenie so spezifisch, dass sie von Kurt Schneider als „Symptome ersten Ranges“ beschrieben worden sind.
  • Zönästhesien: Fehlwahrnehmungen des Körpers
  • Geruchshalluzinationen
  • Geschmackshalluzinationen

Aber optische Halluzinationen sind interessanterweise eben gerade nicht typisch für schizophrene Patienten. Ganz selten habe ich mal einen wirklich schizophrenen Patienten kennen gelernt, der optische Halluzinationen angab, und dann war es zumeist ein seit vielen Jahren chronisch und schwer Kranker. Wirklich die Ausnahme.

Typischerweise finden sich optische Halluzinationen bei drei anderen Krankheitsbildern:

1) Drogeninduzierte Psychosen: Das ein LSD-Trip optische Halluzinationen verursacht, ist weithin bekannt. Auch Kokain, Amphetamine und einige andere Drogen verursachen häufig optische Halluzinationen, vor allem, wenn der Patient eine viel zu hohe Dosis konsumiert hat.

2) Delirien: Im Alkoholentzugsdelir sehen Patienten wirklich manchmal die sprichwörtlichen weißen Mäuse auf dem Boden umherflitzen. Um der Wahrheit die Ehre zu geben, muss man aber sagen, dass häufiger von kleinen Käfern, Ameisen, Flöhen oder ähnlichen Insekten berichtet wird, die auf dem Fußboden oder der Bettdecke umherkrabbeln.
Das größte Tier, von dem mir ein Patient im Alkoholentzugsdelir mal berichtet hat, war ein Nashorn, das ihm an der letzten Straßenkreuzung vor der Ambulanz entgegengekommen sei. Ich hatte keines gesehen, und ich saß schon länger in der Ambulanz, also muss auch das halluziniert gewesen sein…

3) Organische Schäden des Gehirns: Patienten nach einer traumatischen Schädigung des Gehirns beispielsweise nach einem Unfall oder Patienten mit einem Hirntumor haben nicht selten optische Halluzinationen.

Konsequenz für die Klinik

Wenn ein Patient berichtet, er sehe Dinge, die nicht da sind, dann sind dies optische Halluzinationen. Im Gegensatz zu anderen Halluzinationen stützen diese aber normalerweise gerade eben nicht die Diagnose einer Schizophrenie, sondern sollten in jedem Fall eine MRT-Untersuchung des Kopfes und ein Drogenscreening veranlassen.

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Weiteres Schizophrenie-Gen entdeckt

Wie das Ärzteblatt hier berichtet, ist ein weiteres Gen identifiziert worden, das, wenn es in einer mutierten Form vorliegt, das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, erhöht.

Die Studie wurde in der zur Nature-Gruppe gehörenden Zeitschrift Molecular Psychiatry veröffentlicht und kann kostenlos unter diesem link geladen werden.

Eine Heidelberger Forschergruppe identifizierte das Gen, das für ein Protein namens SHANK2 codiert. SHANK2 ist ein Gerüstprotein, das für die Signalweitergabe zwischen Nervenzellen relevant ist. Andere Variationen des gleichen Gens waren in früheren Studien mit Autismus und geistiger Behinderung assoziiert worden.

Die mit dem Auftreten einer Schizophrenie assoziierte Mutation trat bei 6,9% der 481 untersuchten schizophrenen Patienten auf, aber nur bei 3,9 % der 659 untersuchten gesunden Kontrollen.

Die genetische Forschung hat sicher noch einen weiten Weg zu gehen, und am Schluss werden es bestimmt mehr als 30 Gene sein, die einen relevanten Einfluß auf die Wahrscheinlichkeit haben, eine Schizophrenie zu entwickeln. Und selbst diese dann irgendwann gefundenen Gene werden nicht alles erklären. Aber sie sind ein wichtiger Bestandteil im Verständnis der Pathophysiologie der Erkrankung und damit auf dem Weg zu neuen, vielleicht ursächlicher oder spezifischer wirksamen Medikamenten.

Psychotherapie jetzt auch bei Schizophrenie und Bipolarer Störung möglich

Laut Bericht des Ärzteblattes hat der GBA entschieden, dass Patienten mit einer Schizophrenie, einer schizotypen oder wahnhaften Störung oder einer Bipolaren Störung Anspruch auf Psychotherapie haben. Praktisch ging das auch bislang; der Psychotherapeut musste im Antrag allerdings eine andere Zielsymptomatik beschreiben, als die zugrunde liegende Erkrankung. So konnte er die Psychotherapie damit begründen, dass er beantragte, eine depressive Begleitsymptomatik bei bestehender Schizophrenie zu behandeln.

Bei der Schizophrenie ist die Studienlage eindeutig: Psychotherapie hilft hier.

Bei der bipolaren Störung ist mir die Studienlage nicht so gut bekannt, meines Wissens nach gibt es hier eher Studien, die zeigen, dass bezüglich der Phasenhäufigkeit Psychotherapie nicht wirksam sein soll. Praktisch erhalten Patienten mit einer bipolaren Störung natürlich dennoch genauso Psychotherapie wie depressive Patienten und erzielten dabei regelmäßig gute Erfolge. Denn der Erfolg einer Psychotherapie geht ja über den Endpunkt “Abnahme der Phasenhäufigkeit” hinaus und erstreckt sich natürlich auch auf die Bereiche der Krankheitsbewaltigung, der besseren Strukturierung der Rahmenbedingungen, um der Gesundheit leichter Raum zu geben und tausend andere Ziele. Und hier hilft Psychotherapie auf jeden Fall.

Es ist daher zweifellos nur zeitgemäß, dass nun auch bei den oben genannten Diagnosen Psychotherapie bewilligt werden kann, ohne dass vorher im Antrag eine fragwürdige Verrenkung erforderlich ist.

Bislang größte Studie findet 108 Genorte, die mit Schizophrenie assoziiert sind

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Dass die Schizophrenie eine wesentliche erbliche Komponente hat, ist schon lange bekannt. Bislang waren aber nur wenige gut replizierte Gene gefunden worden, die bei Patienten mit einer Schizophrenie deutlich häufiger verändert sind als bei Gesunden. Da die Schizophrenie eine polygenetische Erkrankung ist und die bisher gefunden Gene nicht wirklich richtungweisend für das Verständnis der Krankheitsmechanismen waren, verhalfen die bisherigen Funde nicht wirklich zu einem Durchbruch im Verständnis dieser komplexen Erkrankung.

Das Psychiatric Genomics Consortium, eine sehr große internationale Arbeitsgruppe, zu der mehr als 80 Zentren aus 35 Ländern gehören, beschreibt in Nature nun die Ergebnisse der bislang mit Abstand größten genomweiten Suche nach verdächtigen Genen. Der Artikel ist hier als PDF in voller Länge zu laden.

Verglichen wurden die vollständigen Genome von 36.989 Schizophrenie-Patienten und 113.075 gesunden Kontrollen. Es fanden sich 108 Genvarianten, die mit einem erhöhten Risiko einhergehen, an einer Schizophrenie zu erkranken.

Einige der gefundenen Gene codieren für Proteine, die im Verdacht stehen, eine pathogenetische Rolle in der Entstehung der Schizophrenie zu spielen. Darunter das Gen DRD2, das den Dopamin-2-Rezeptor codiert, an dem die meisten Neuroleptika ansetzen.

Es wurden auch  mehrere Gene (GRM3, GRIN2A, SRR, GRIA1) identifiziert, die an der Regulation der glutamatergen Neurotransmission beteiligt sind. Dies unterstützt die These, dass eine Dysfunktion an den NMDA-Rezeptoren eine Rolle bei der Entstehung der Schizophrenie spielt.

Interessant ist, dass einige Gene gefunden worden sind, die an der Regulation der synaptische Plastizität beteiligt sind, was Überschneidungen mit bestimmten Autismus-Spektrum-Störungen nahelegen kann.

Die stärkste Assoziation bestand mit Regionen auf dem Chromosom 6, wo sich verschiedene Gene des Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC), eines Bestandteils des Immunsystems befinden. Diese Assoziation ist schon länger bekannt, ihre Bedeutung ist aber noch unklar.

Forscher auf der ganzen Welt haben sich zusammengetan, die Erkrankung Schizophrenie besser zu verstehen. Das langfristige Ziel dieser vereinten Anstrengungen ist die Entwicklung neuer Medikamente, die Patienten mit einer Schizophrenie besser und zielgerichteter helfen können. Dieses Ziel ist noch ein ganzes Stück entfernt. Heute ist es einen Schritt näher gekommen.

Links:

Neues, inhalatives Neuroleptikum zur Therapie von Erregungszuständen: adasuve®

adasuve

Loxapin

Es gibt ein neues Neuroleptikum auf dem deutschen Markt, dass möglicherweise geeignet ist, Agitationen im Rahmen von akut-psychotischen oder akut-manischen Zuständen wirksam und relativ gut verträglich zu therapieren.

Das neu verfügbare Präparat heißt adasuve® und besteht aus einem Inhalator, der den Wirkstoff Loxapin freisetzt.

Der Wirkstoff Loxapin ist in den USA schon seit langem in Kapselform erhältlich. Dort ist er für die orale Gabe in einer Dosis von bis zu 50 mg/Tag zur Behandlung der Schizophrenie zugelassen.

Fallbeispiel

Der 28-jährige Herr S. ist schon seit vielen Jahren aufgrund einer bipolaren Störung in ambulanter und immer wieder auch in stationärer Behandlung. Er kommt zumeist in depressiven Phasen zur Klinik, etwa ein- bis zweimal pro Jahr wird er aufgrund einer manischen Exazerbation aufgenommen. Er erhält als Regelmedikation Lithium und Aripiprazol, die er aber ambulant immer wieder absetzt, so dass es häufig zu Exazerbationen der Krankheit kommt.

Die aktuelle Aufnahme erfolgt in Begleitung des Rettungsdienstes und der Polizei, nachdem Hr. S. auf dem Balkon seiner Wohnung im dritten Stock gestanden hatte und über fast eine Stunde geschrieen hatte, er sei Jesus und könne fliegen.
In der Untersuchung spricht er in beschleunigtem Gedankengang, weitschweifig, ideenflüchtig, teilweise ideensprunghaft. Er gibt immer wieder an, dass er sich tatsächlich für Jesus halte und dass er problemlos auch aus großen Höhen springen könne, ohne Schaden zu nehmen, da er unsterblich sei. Die Regelmedikation habe er vor 3 Wochen abgesetzt, da er sie nicht brauche. Auf vorsichtiges Hinterfragen reagiert er erregt, agitiert und zeigt sich rasch bedrohlich und drohend fremdaggressiv. Bei früheren Aufenthalten war es in ähnlichen Situationen schon zu Fixierungen und Zwangsmedikationen mit Glianimon und Diazepam i.v. gekommen.

Dem Patienten wird jetzt angeboten, eine Medikation aus Diazepam und Aripiprazol einzunehmen, was er aber ablehnt. Alle anderen ihm vorgeschlagenen Neuroleptika und Sedativa lehnt er ebenfalls unter dem Hinweis auf früher erlebte Nebenwirkungen unter diesen Medikamenten ab.

Ihm wird dann angeboten, ein neuartiges Präparat zu versuchen, dass gut verträglich sei und inhaliert werde. Er erklärt sich damit einverstanden. Die Krankenschwester aktiviert den adasuve®-Inhalator, indem sie die Papierlasche herauszieht. Sie erklärt Hrn. S., dass er an dem Inhalator ziehen soll, wie an einer Zigarette. Hr. S. tut dies. Nach etwa 10 Minuten kommt es zu einer deutlichen Beruhigung des Patienten. Eine Fixierung ist nicht erforderlich, am Abend nimmt er seine Regelmedikation, bestehend aus Lithium und Aripiprazol sowie zusätzlich Diazepam wieder ein.

Pharmakologie

Die wesentliche Wirkung von Loxapin ist ein Antagonismus an den D2 und 5HT-2A Rezeptoren, was die antipsychotische Wirkung erklärt. Darüber hinaus bindet es an noradrenerge, histaminerge und cholinerge Rezeptoren, was die sedierende Wirkung erklärt. Aufgrund der inhalativen Applikation werden rasch nach Einnahme recht hohe Plasmaspiegel erreicht, vergleichbar der Anflutungsgeschwindigkeit eines intravenös verabreichten Medikamentes.

Indikation

Loxapin ist indiziert bei agitierten Patienten mit einer Psychose oder einer bipolaren Störung.

Dosierung

Man gibt einmalig 9,1 mg adasuve® inhalativ. Falls erforderlich, kann nach zwei Stunden eine weitere Gabe erfolgen; danach erst wieder am nächsten Tag.

Wirkung

In den Zulassungsstudien (Lesem et al., 2011, Kwentus et al., 2012) zeigte sich ein Rückgang des Wertes auf der PANSS-Subskala für Erregung nach zwei Stunden um 30-50%, unter Placebo um weniger als 30%. Es bewirkt also eine wirksame Sedierung.

Die antipsychotische Wirkung eines Neuroleptikums ist nicht nach einer einmaligen Gabe beurteilter. Die D2 und 5HT-2A Blockade lässt aber auf eine gute antipsychotische Wirkung schließen.

Nebenwirkungen und Kontraindikationen

Die Anwendung darf nur im Krankenhaus unter Aufsicht von medizinischem Personal erfolgen, da der Patient über eine Stunde auf das Auftreten von Kurzatmigkeit oder Atemnot als Zeichen eines möglichen Bronchospasmus überwacht werden muss. Die verabreichende Klinik muss vorsorglich ein inhalatives ß2-Sympathomimetikum bereithalten.

Da unter Behandlung mit adasuve® Bronchospasmen auftreten können, sind ein vorbekanntes Asthma bronchiale sowie eine bestehende COPD Kontraindikationen.

Kosten

In der Roten Liste wird adasuve® mit 99,50 € pro Einheit geführt; in der Klinik können die Kosten niedriger liegen.

Mein persönliches Fazit

Dank der inhalativen Applikation wirkt adasuve® vermutlich tatsächlich so schnell wie ein intravenös verabreichtes Neuroleptikum. Im Einzelfall kann der Wirkeintritt nach 2-10 Minuten im Vergleich zum Wirkeintritt etwa von Tavor expidet® oder anderen Tabletten nach erst etwa 30 Minuten eine Eskalation verhindern; in solchen Fällen lohnt sich der Einsatz auf jeden Fall. Auch für Patienten, die im akuten Erregungszustand aus welchen Gründen auch immer keine orale Applikation akzeptieren, bietet adasuve® eine zusätzliche Option.

Bei Patienten mit einem manischen Erregungszustand habe ich schon erlebt, dass adasuve® akzeptiert und rasch eine ausreichende Besserung erreicht wurde. Die Wirkung entspricht am ehesten der eines mittel- bis hochpotenten Neuroleptikums, mit einer antipsychotischen und einer verträglichen aber gut wirksamen sedierenden Komponente.

Zusätzlich zu den bekannten Nebenwirkungen von Neuroleptika und antihistaminergen/anticholinergen Sedativa ist der mögliche Bronchospasmus zu berücksichtigen, weswegen eine Klinik, die adasuve® gibt, ein inhalatives ß-Sympathomimetikum vorrätig halten muss. Für Patienten mit bekannten Atemwegserkrankungen ist es nicht geeignet.

Weitere Literatur

Kompendium-news: Loxapin

Die Stimmen in meinem Kopf

www.ted.com ist immer wieder ein wirklich interessanter Platz, um neue Gedanken kennen zu lernen. Ich empfehle es statt des werbezertrümmerten passiven Glotze guckens.

In diesem Video spricht eine Psychologin, die an einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie erkrankt ist, über ihre Krankheitsverarbeitung. Für sie sind die Stimmen in ihrem Kopf eine gesunde Reaktion auf krankmachende Ereignisse. Sie ist Mitglied der Vereinigung Intervoice, die Stimmenhören nicht unbedingt als ein Symptom sehen, sondern die es normal finden.

Ich selbst habe immer noch ein ganz anderes Verständnis von Stimmen hören: für mich sind sie sehr wohl ein Krankheitssymptom, und ich versuche, den Menschen zu helfen, dieses Symptom loszuwerden. Ich gehe davon aus, dass der Inhalt der halluzinierten Stimmen in aller Regel keinen hilfreichen Hinweis auf unbewusste Prozesse gibt.

Das 15-minütige Video ist dennoch sehr interessant und sehenswert. Zum einen zeigt es deutlich, dass die Bewertung von Symptomen fundamental unterschiedlich sein kann. Zum zweiten ist es wichtig, zu wissen, dass es diese Vereinigung in den meisten Ländern gibt. Immer mal wieder erzählt mir ein Patient davon, so dass es gut ist, davon schon einmal gehört zu haben. Und schließlich zeigt es einmal mehr, dass es für den betroffenen Patienten nicht immer hilfreich ist, wenn ihm ein Weltbild aufgedrängt wird, dass er nicht teilt. Statt dessen betont Eleanore Longden den Wert von Respekt, Ermutigung und Hoffnung geben.

Die Gefahr der Bewegung Intervoice ist, dass ein gut behandelbares Symptom einer bisweilen tückischen Krankheit ganz falsch als sinnstiftendes gesundes Erleben eingeordnet wird, und damit eine mögliche Behandlung verhindert wird.

Stimmenhören ist in meinen Augen ein Symptom einer Krankheit, die oft noch viele weitere Symptome verursacht, die den Erkrankten in seiner Integrität erheblich angreifen und auch auf Dauer schädigen können. Diese Krankheit wirksam zu behandeln ist ein wichtiges Ziel, und sehr oft ist diese Behandlung in kurzer Zeit erfolgreich. Diejenigen, für die die Stimmen aus dem Kopf nach einer kurzen Behandlung verschwunden sind, vermissen sie auch nicht. Es gibt sicherlich einen kleinen Anteil von Patienten, die eine chronische Halluzinose haben, und neben dem Stimmenhören keine oder nur wenig Störungen der übrigen Wahrnehmungsfähigkeiten oder kognitiven Leistungen haben, und bei denen die medikamentöse Therapie nicht sehr wirksam ist. Ich kann nachvollziehen, dass diese Patienten eine akzeptierende Einstellung zu den Stimmen bevorzugen. Bei der weit überwiegenden Mehrzahl der Patienten ist dies aber aus meiner Sicht die falsche Einstellung, weil es die wirksame Behandlung verhindert.

Vielen Dank an Stefan für den link.

Erstrangsymptome nach Kurt Schneider

Klinische Psychopathologie von Kurt Schneider, copyright Hans-Peter Haak, via wikimedia

Es gibt Krankheitssymptome, die haben eine sehr hohe Hinweiskraft für eine bestimmte Diagnose. Wenn ich zum Beispiel linksthorakale Schmerzen mit Vernichtungsgefühl habe, dann liegt die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass ich einen Herzinfarkt habe. Muss nicht sein, kann auch eine gebrochene Rippe oben links oder eine Lungenembolie sein. Aber es ist ein starker Hinweis auf einen Herzinfarkt.

Auch in der Diagnostik der Schizophrenie gibt es Symptome, die einen sehr starken Hinweis darauf geben, dass es sich tatsächlich um eine Schizophrenie handelt. Kurt Schneider hat diese Symptome 1938 erstmalig beschrieben und „Symptome ersten Ranges“ genannt.

Liegt mindestens ein Symptom ersten Ranges eindeutig vor, und besteht keine andere Krankheit, die dies erklärbar macht (wie ein Delir oder die Einnahme von Drogen oder ähnliches), sind Symptome ersten Ranges ein starker Hinweis darauf, dass eine Schizophrenie vorliegt.

Andere Symptome, die ebenfalls bei einer Schizophrenie auftreten können, aber eine geringere Spezifität haben, also öfters auch bei anderen Erkrankungen auftreten, nannte er „Symptome zweiten Ranges„.

Symptome ersten Ranges (Erstrangsymptome)

  • Dialogisierende Stimmen, kommentierende Stimmen, Gedankenlautwerden
  • Leibliche Beeinflussungserlebnisse
  • Gedankeneingebung, Gedankenentzug, Gedankenausbreitung, Willensbeeinflussung
  • Wahnwahrnehmung (realen Wahrnehmungen wird eine wahnhafte Bedeutung beigemessen)
  • sowie alles von anderen Gemachte oder Beeinflusste auf dem Gebiet des Fühlens, Strebens und des Wollens

Symptome zweiten Ranges (Zweitrangsymptome)

  • Sonstige akustische Halluzinationen
  • Zönästhesien im engeren Sinne
  • Optische Halluzinationen, Geruchshalluzinationen, Geschmackshalluzinationen
  • Einfache Eigenbeziehung, Wahneinfall

Beispiele für Erstrangsymptome

Dialogisierende Stimmen:

„Der Mann, den ich höre, sagt, er sei Gott, die Frau, die ich höre, antwortet, das stimme nicht, der Mann sei doch der Teufel, der Mann wirft der Frau dann vor, sie sei ungläubig…“

Kommentierende Stimmen:

„Die Stimme sagt: Jetzt hebt er das Wasserglas hoch, er scheint durstig zu sein.“

Leibliche Beeinflussungserlebnisse:

„Ich habe das Gefühl, jemand bewegt meine Arme wie die einer Marionette hoch und runter.“

Gedankeneingebung:

„Ein Teil meiner Gedanken ist nicht von mir. Jemand strahlt mir die per Radiosender in den Kopf, und ich denke dann diese von außen eingegebenen Gedanken.“

Gedankenentzug:

„Wenn ich etwas denke, verschwindet der Gedanke oft mitten im Satz, mitten im Gedanken. Ich bin sicher, dass jemand mir die Gedanken aus der Ferne löscht, vielleicht per Internet.“

Gedankenausbreitung:

„Wenn ich etwas denke, dann strahlt der Gedanke nach außen aus. Jemand anderes bekommt das dann mit, manchmal kann ich mit meinen Gedanken ganze Menschenmengen beeinflussen.“

Willensbeeinflussung:

„Die steuern meinen Willen. Ich wollte mich gar nicht ins Auto setzen, aber die haben das gemacht. So habe ich mich also ins Auto gesetzt.

Wahnwahrnehmung:

„Ich habe gerade gesehen, dass Sie ihren Kugelschreiber in die linke Brusttasche gesteckt haben. Damit haben sie den Anderen hier im Raum mein Todesurteil übermittelt.“

Das Gefühl des Gemachten:

„Ich weiß, dass ich nur ein Computerprogramm in einer Matrix bin. Ich spüre zwar die Wärme des Raumes, den Druck der Sitzfläche des Stuhles, auch spüre ich Hunger und Durst. Diese Gefühle sind aber alle nur programmiert, von mir kommen die nicht.“

Es ist außerordentlich hilfreich, die Unterscheidung von Symptomen ersten und zweiten Ranges zu kennen, denn ihre diagnostische Bedeutung hat sich bestätigt; sie spiegelt sich auch in der aktuellen ICD-10 in der Diagnostik der Schizophrenie wieder.