Welches Neuroleptikum gebe ich wem?

Welches Neuroleptikum gebe ich eigentlich wem? In diesem Beitrag erfährst du, welche Überlegungen ich als Psychiater anstelle, wenn ich entscheide, welches Neuroleptikum ich wem empfehle. Wenn Du den Beitrag gerne als Video sehen möchtest, click einfach auf diesen Link. Zum Nachlesen habe ich die wichtigsten Eckpunkte hier noch einmal aufgeschrieben.

Einleitung

Die Psychose ist keine seltene Erkrankung; etwa 0,5-1% der Bevölkerung entwickeln irgendwann in ihrem Leben einmal eine Psychose. Meistens fällt der Erkrankungsbeginn in die Zeit zwischen dem 18.ten und 25.ten Lebensjahr; er kann aber auch später liegen. Ursachen können eine genetische Veranlagung sein, aber auch Drogen, insbesondere Amphetamine, Cocain und THC können die Entstehung einer Psychose begünstigen. Und es gibt noch einige andere Krankheitsbilder, die mit psychotischen Symptomen einhergehen, darunter das Delir, wahnhafte Depressionen, akute psychotische Zustände bei Drogenintoxikationen und noch einige wenige andere.

Diese Krankheiten sind in der Regel gut behandelbar. Der Schlüssel zur Behandlung liegt in der Gabe der richtigen Medikamente.

Begriffsbestimmung

Ich habe bis jetzt den Begriff Neuroleptika benutzt, weil er am bekanntesten und gebräuchlichsten ist. Der Begriff Neuroleptika ist allerdings ein Überbegriff.

  • Zu den Neuroleptika zählen die sogenannten hochpotenten Neuroleptika wie Haloperidol, Risperidon und andere Medikamente, die gegen psychotische Symptome wirken. Diese Medikamente nennt man präziser Antipsychotika, weil sie gegen psychotische Symptome wirken, also gegen Wahn und Halluzinationen.
  • Der zweite Teil der Neuroleptika sind die sogenannten niederpotenten Neuroleptika wie Promethazin, Pipamperon und andere, die kaum gegen psychotische Symptome wirken, aber sedieren. Diese Gruppe nennt man präziser Sedativa us der Gruppe der Neuroleptika.
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    In diesem Video gehe ich auf die Auswahl des passenden Antipsychotikums ein, und verwende ab jetzt auch diesen Begriff.

Wem empfehle ich jetzt welches Antipsychotikum?

Nehmen wir zum Beispiel einen jungen Mann, der an einer Schizophrenie erkrankt, keine anderen Krankheiten hat und mich nach einer Medikation fragt. Für mich als Psychiater ist das eine typische Fragestellung, und es gibt einige typische Situationen, die ich hier berichten kann. Natürlich ist dies nicht der einzig richtige Weg.

Nehmen wir also an, in meine Behandlung kommt ein sonst gesunder Patient mit einer Psychose. Ich entscheide mich, dass er ein Neuroleptikum braucht. Das bespreche ich mit ihm und er stimmt zu. Nun stellt sich die Frage: Welches Neuroleptikum empfehle beziehungsweise verordne ich? Es gibt keine ganz einfache Faustformel, nach der ich für einen bestimmten Patienten ein Neuroleptikum auswähle, aber ich habe ein typisches Vorgehen, das ich häufig anwende.

Auswahl nach Wirkung oder nach Nebenwirkungen?

Wenn ich ein Medikament auswähle, dann denke ich zunächst einmal an die angestrebte Wirkung. Bei Antipsychotika ist das ganz einfach die antipsychotische Wirkung. Und tatsächlich unterscheiden sich die verschiedenen Antipsychotika auch ein wenig in ihrer Wirkstärke. Eine floride Psychose mit akuten Gefährdungsaspekten mit dem nur mittelstark antipsychotisch wirksamen Quetiapin zu behandeln erfordert Geduld und Mut…

Aber letztlich sind die verschiedenen Antipsychotika in ihrer antipsychotischen Wirkung recht ähnlich. Praktisch muss man daher mindestens genau so die möglichen Nebenwirkungen in den Blick nehmen. Aber dazu gleich mehr. Fangen wir mal mit einem unkomplizierten Fall an!

Der erfolgreich vorbehandelte Patient

Auf meine Fragen: „Haben Sie schon einmal in einer früheren Krankheitsphase ein Neuroleptikum erhalten? Hat es gut gewirkt? Haben Sie es gut vertragen?“, antwortet er jeweils mit „Ja“, d. h. ein bestimmtes Präparat hat schon einmal gut gewirkt und wurde gut vertragen. Dann empfehle ich genau dieses Medikament wieder. Ich frage, welche Symptomatik damals bestanden hat, wie stark sie war und welche Dosis des Präparates in welcher Zeit geholfen hat. Ich mache mir ein Bild davon, wie stark die Symptomatik jetzt ist und empfehle eine passende Dosis.

Der bislang unbehandelte Patient mit einer eindeutig psychotischen Symptomatik

Wenn bislang noch nie ein Neuroleptikum verordnet wurde, empfehle ich selbst in der Regel in der ersten Stufe Risperidon. Das ist natürlich nicht der Weisheit letzter Schluss, und andere Psychiater gehen hier anders vor, aber ich stelle hier ja meinen eigenen Weg vor.

Es wirkt schnell und verlässlich. Es macht nicht müde und es verursacht in der Regel keine Gewichtszunahme. In Dosierungen bis 4 mg/Tag ist es meist gut verträglich und macht bei vielen Patienten keine EPMS (S.113). In höheren Dosierungen kann es EPMS verursachen.

Risperidon hat sich als ungeeignet erwiesen: Olanzapin

Wenn Risperidon nicht ausreichend geholfen hat oder nicht vertragen wurde und der Patient nicht adipös ist, empfehle ich in der zweiten Stufe in der Regel Olanzapin. Es wirkt ebenso sicher, verlässlich und zügig wie Risperidon und wird ebenfalls zumeist gut vertragen. Es kann aber eine deutliche Gewichtszunahme verursachen. Darüber kläre ich den Patienten sehr eindeutig auf. Lehnt er das Präparat ab, empfehle ich ein anderes. Ich lasse die Patienten vor Beginn der Behandlung mit Olanzapin wiegen. Treten eine Gewichtszunahme von mehr als 3 kg oder wiederholte Heißhungerattacken auf, empfehle ich, das Präparat zu wechseln.

Risperidon und Olanzapin haben sich als ungeeignet erwiesen: Amisulprid

Wenn Risperidon in Stufe eins wegen mangelnder Wirksamkeit und nicht wegen EPMS das Feld räumen musste und in Stufe zwei Olanzapin nicht geeignet war, dann versuche ich in der dritten Stufe Amisulprid. Wenn Risperidon wegen EPMS ausschied, überspringe ich diesen Schritt.

Risperidon, Olanzapin und Amisulprid waren ungeeignet: Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin

In der vierten Stufe muss ich ein Antipsychotika auswählen, das ggf. etwas weniger wirkstark als Risperidon, Olanzapin und Amisulprid, aber vielleicht besser verträglich ist. Es kommen nun Aripiprazol, Ziprasidon und Quetiapin in Betracht. Ich verordne in dieser Reihenfolge. Aripiprazol führt häufig zu Akathisie, ich setze es dann zumeist sofort und ohne zu warten ab. Ziprasidon und Quetiapin werden in der Regel sehr gut vertragen, hier stellt sich eher die Frage der ausreichenden Wirksamkeit.

Die Negativsymptomatik steht im Vordergrund: Cariprazin

Cariprazin hat eine dem Risperidon vergleichbare Wirkung auf die Positivsymptomatik, hat aber in den bisherigen Studien eine Überlegenheit in der Wirkung auf Negativsymptomatik.

Eine Monotherapie war ohne Erfolg: Kombinationstherapie

Funktioniert keines der bislang gewählten Antipsychotika in Monotherapie, wähle ich geleitet von den Nebenwirkungen der bisherigen Versuche eine Kombinationstherapie aus zwei gut verträglichen, aber in Monotherapie nicht ausreichend wirksamen Antipsychotika aus und gebe beide in einer mittleren Dosis. Dabei unterteile ich die Antipsychotika nach ihren Nebenwirkungen in unterschiedliche Gruppen und meide die Gruppe, deren Nebenwirkung bislang am problematischsten war:

Fünf Gruppen von Antipsychotika

  1. EPMS-Gefahr: Haloperidol, Amisulprid, Risperidon, Cariprazin
  2. Gewichtszunahme-Gefahr: Olanzapin, Quetiapin
  3. Akathisie-Gefahr: Aripiprazol
  4. Möglicherweise schwache Wirkung, dafür bessere Verträglichkeit: Ziprasidon
  5. Reserveantipsychotika: Sertindol, Clozapin

Alle oben genannten Stufen waren erfolglos: Sertindol

Waren die bisherigen Wirkstoffe und eine Zweifachkombination erfolglos, dann probiere ich es mit Sertindol. Zu Sertindol sind besondere Hinweise zu beachten, da es in besonders hohem Maße die QTc-Zeit verlängern kann. Es ist daher ein Neuroleptikum der zweiten Wahl.

Sertindol war auch erfolglos: Clozapin

Wenn Sertindol auch nicht gewirkt hat oder wenn die Schwere der Erkrankung dies schon früher gebietet, kann es an der Zeit sein, sich für das nebenwirkungsreichere, aber eben auch sehr wirksame Clozapin zu entscheiden. Eine besonders ausführliche Aufklärung ist erforderlich. In der S 3-Behandlungsleitlinie „Schizophrenie“ wird der Einsatz von Clozapin deutlich früher in Betracht gezogen. Da Clozapin aber regelmäßig starke Nebenwirkungen verursacht, setze ich es nach Möglichkeit erst spät ein.

Behandlung akuter cocaininduzierter psychotischer Zustände

Cocain ist stark und selektiv dopaminagonistisch. Amisulprid ist stark und selektiv dopaminantagonistisch. Daher behandele ich akute psychotische Zustände nach Cocainkonsum mit Amisulprid und einem Benzodiazepin.

Delir mit psychotischen Symptomen

Ein lebensbedrohliches Delir, egal welcher Genese (Alkoholentzug, Benzodiazepinentzug, …) braucht eine wirkungsvolle und schnelle Neurolepsie. Ich gebe inzwischen meistens Risperidon, bei mangelnder Wirkung steige ich auf Haloperidol oder Olanzapin um. Ältere Patienten mit Delir behandele ich auch manchmal mit Quetiapin. Zur Behandlung des Delirs habe ich ein eigenes Video gemacht, das ich hier oben rechts verlinkt habe.

Rezidivprophylaxe bei asymptomatischem Patienten

Mit großer Sicherheit wirkt das Neuroleptikum, das die psychotische Episode beendet hat. Bei der Rezidivprophylaxe sind aber Nebenwirkungen noch viel weniger akzeptabel als in der Akuttherapie. Bei Nebenwirkungen wechsele ich daher noch niederschwelliger auf ein Ausweichpräparat.

Auswahl eines Depotpräparates

Wenn der Patient unter den zuvor verordneten Medikamenten keine Probleme mit EPMS hatte, mache ich in der Regel zunächst einen Versuch mit Flupentixol (Fluanxol ® ). Zur Prüfung der Verträglichkeit gebe ich es zunächst oral. Wird dies vertragen, gebe ich eine milde Dosis Fluanxol Depot, etwa 40-60 mg alle 2 Wochen. Alternativ gebe ich Risperidon (Risperdal ® Consta ® ) oder Paliperidon (Xeplion ® ) als Depotpräparat. Treten hierunter EPMS auf, gebe ich Olanzapin als Depotpräparat (ZypAdhera ® ).

Wenn ich selbst ein Antipsychotikum bräuchte

Wenn ich selbst ein Neuroleptikum bräuchte, würde ich mich für Risperidon entscheiden. Möglicherweise auch Cariprazin.

Das ist natürlich eine Vereinfachung… 🙂

Ich weise darauf hin, dass bei jedem einzelnen Patienten noch viele weitere Aspekte eine Rolle spielen können, die über das von mir beschriebene Vorgehen hinausgehen. Dies Vorgehen ist ja eine Vereinfachung und ein erster Einstieg.

Wenn ihr mehr über Psychopharmakotherapie wissen wollt, und euch eine Erklärung in verständlicher Sprache wichtig ist, dann guckt euch auch mal mein Buch Psychopharmakotherapie griffbereit an.

Copyright

Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Video: Psychopharmaka und Schwangerschaft

In diesem Video erkläre ich, warum eine Schwangerschaft nicht unbedingt ein Grund ist, alle Psychopharmaka gleich abzusetzen. Wir Psychiater raten dazu, erst einmal Ruhe zu bewahren, und im Einzelfall zu prüfen, ob ein bestimmtes Medikament nicht doch trotz Schwangerschaft mehr Nutzen als Schaden verursacht.

Welche 7 Psychopharmaka nehme ich mit auf eine Marsmission?

Die Frage könnte sich ja bald schon stellen. Zugleich beantwortet sie auch die Frage, mit welchen ausgewählten Psychopharmaka sich auch Ärzte anderer Fachrichtungen auskennen sollten. Das Video findet ihr hier.

Welche Auswahl würdet ihr treffen?

Darf ich mit Medikamenten Auto fahren?

In diesem Video erkläre ich, welche Überlegungen ich anstelle, wenn ich einen Patienten berate, ob er trotz psychiatrischer Erkrankung und Medikation wieder Auto fahren darf.

Vertragen sich meine Psychopharmaka mit Alkohol?

Die meisten Ärzte sagen dazu: „Nein, verzichten sie am Besten ganz auf Alkohol, wenn sie Medikamente einnehmen“. Das ist ja auch ein gut gemeinter Rat. Aber die Wahrheit ist etwas differenzierter. Wenn du wirklich wissen willst, welche Wechselwirkungen zwischen Alkohol und bestimmten Psychopharmaka typischerweise auftreten können, und welche Überlegung ich anstelle, wenn ich diese Frage beantworte, dann guck dir dieses Video an…

Essentialismus: Meine Top 10 Psychopharmaka

Einfach = Gut.

Stimmt praktisch immer. Wenn Dinge einfach und verständlich sind, dann kann man mit ihnen auch was anfangen. Fast hätte ich mir neulich ein Kochbuch gekauft, in dem lauter Rezepte sind, die man mit 6 Zutaten kochen kann. Ich meine auch, dass man möglichst wenige Gegenstände besitzen soll, und empfehle daher mein Lieblingsspiel: Das Halber-Besitz-Spiel. Ich glaube auch an die Kraft einfacher Regeln: Einfache Regeln für komplexe Situationen. Selbstverständlich bin ich auch leicht dafür entflammbar, daraus gleich eine ganze Weltanschauung zu machen: Essentialism: The Disciplined Pursuit of Less.

Der Grund ist, dass man mit weniger Dingen im Kopf leichter, freier und am Schluss sicherer ans Ziel kommt, als wenn man über zu viele Gegenstände, Regeln, Verpflichtungen und anderen Ballast nachdenken muss. Der Mensch ist halt so. Mehr ist weniger.

Ich habe mich in diesem Zusammenhang gefragt, wie es aussähe, wenn ich in der Psychopharmakotherapie mit möglichst wenig Medikamenten auskommen müsste. Muss ich nicht, ist und bleibt für immer ein reines Gedankenexperiment, aber das stört ja niemanden. Als erstes habe ich überlegt, mit welchen Medikamenten ich denn gedanklich an den Start gehen würde. Die WHO hat ihre Liste der unverzichtbaren Medikamente, bei denen noch die Veteranen Chlorpromazin, Haloperidol und Diazepam vorkommen.

Nun habe ich überlegt, was man heute in Deutschland mindestens brauchen könnte.

Von jeder Wirkstoffgruppe eines: Meine Top Six

  1. Escitalopram
  2. Risperidon
  3. Lorazepam
  4. Promethazin
  5. Lithium
  6. Polamidon

Damit hätte ich aus jeder relevanten Medikamentengruppe einen wirksamen Vertreter. Als Antidepressivum das gut verträgliche und sicher wirksame Escitalopram; als Antipsychotikum das bewährte Risperidon; unter den Benzos habe ich mir aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit Lorazepam ausgesucht; ein niederpotentes Neuroleptikum wie Promethazin kann man immer gebrauchen; und um ein Phasenprophylaktikum im Köcher zu haben, habe ich mich für Lithium entschieden. Für die Opiatentzugsbehandlung ist ein Opioid unentbehrlich, ich habe Polamidon ausgewählt.

Wie gut käme ich mit diesen sechs Medikamenten aus?

Ich denke, dass ich mit diesen sechs Substanzen bei praktisch allen psychiatrischen Erkrankungen einen ersten Therapieversuch starten könnte. Sechs Substanzen ist wenig? Über Dermatologen sagt man immer, sie könnten mit zwei Substanzen auskommen: Fettcreme mit Kortison und Fettcreme ohne Kortison. Dabei stimmt das nicht, manchmal brauchen Dermatologen auch Zink-Paste…

Wenn die eingesetzte Substanz nicht wirkt, oder Nebenwirkungen verursacht, stände ich aber ratlos da. Dann bräuchte ich zumindest bei einigen Substanzen eine Alternative.

Meine Top 10 Psychopharmaka

  1. Escitalopram
  2. Duloxetin
  3. Risperidon
  4. Olanzapin
  5. Aripirazol
  6. Lorazepam
  7. Promethazin
  8. Lithium
  9. Carbamazepin
  10. Polamidon

Wie gut käme ich mit diesen 10 Medikamenten aus?

Um ehrlich zu sein: Ziemlich gut. Depressionen, Angststörungen und Zwangserkrankungen lassen sich mit Escitalopram oder Duloxetin in sehr vielen Fällen befriedigend behandeln. Reserveantidepressiva wie Agomelatin oder Moclobemid sind doch meist verzichtbar.

Auch psychotische Symptome lassen sich mit der Auswahl Risperidon, Olanzapin und Aripiprazol oft genug befriedigend behandeln. Gut, Clozapin, Amisulprid und Ziprasidon hätte ich schon auch noch gerne im Koffer, aber die Fälle, in denen die erstgenannten drei Neuroleptika nicht funktionieren, und man auf ein viertes umsteigen muss, sind recht selten. Clozapin wirkt am ehesten unverzichtbar, ist aber, um ehrlich zu sein, dem Rezeptorbindungsprofil nach dem Olanzapin recht ähnlich.

Die Bipolare Erkrankung läßt sich mit Lithium oder Carbamazepin zumeist wirksam behandeln, Valproat ist bei Frauen im gebärfähigen Alter ohnehin nur noch eine Reservemedikament.

Als Sedativa und auch als Schlafmittel sind Promethazin und Lorazepam geeignet, mehr Auswahl bringt hier kaum zusätzlichen Nutzen.

Natürlich müsste man in vielen Fällen auch zwei dieser Substanzen kombinieren. Bei einer agitierten Depression würde ich dann beispielsweise Escitalopram mit Promethazin kombinieren, so brauche ich kein Mirtazapin. In der akuten Manie kann ich ein Phasenprophylaktikum, ein Antipsychotikum und ein Sedativum kombinieren; unter meinen TOP 10 fände ich in den meisten Fällen schon etwas geeignetes.

Deine Wahl?

Klar ist mehr besser, aber wenn man sich beschränken müsste? Wenn Du Dich für eine möglichst kleine Liste an essentiellen Psychopharmaka entscheiden müsstest, welche würdest Du dann auswählen? Vorschläge und Diskussionen bitte gerne in die Kommentare!

Sinnvolle Kontrolluntersuchungen unter Psychopharmaka

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Hier dürft ihr Euch diese Tabelle gerne als PDF herunterladen: Sinnvolle Laborkontrollen bei Therapie mit Psychopharmaka

Die Frage, welche Kontrolluntersuchungen man bei welchem Medikament durchführen sollte, kann man nicht einfach beantworten. Grund dafür ist, dass sich individuelle Bedingungen des Patienten wie körperliche Erkrankungen, weitere Medikamente und die aktuelle Situation einschließlich des klinischen Befunden in jedem einzelnen Fall unterscheiden und dies über die jeweiligen Hinweise der Hersteller hinaus ganz unterschiedliche Vorgehensweisen erforderlich macht.

Wie oft soll man beispielsweise bei einer Behandlung mit Carbamazepin das Blutbild bestimmen, um zu kontrollieren, ob Blutbildschäden auftreten?

Carbamazepin alleine gegeben verursacht vereinzelt, aber selten Blutbildschäden. So könnte man entscheiden, dass man bei einer Monotherapie mit Carbamazepin in der Eindosierungsphase das Blutbild monatlich und danach halbjährlich kontrollieren möchte. Wenn man aber Carbamazepin mit Metronidazol kombiniert, das ebenfalls Blutbildschäden verursachen kann, sollte man die Häufigkeit der Laborkontrollen entsprechend deutlich anheben. Wenn der Patient früher schon mal eine Knochenmarkserkrankung hatte, sollte man noch häufiger kontrollieren. Entwickelt er dann irgendwann Fieber, nimmt man noch einmal zusätzlich Blut ab. Es sind also in jedem Fall eine Würdigung der Gesamtsituation und gesunder Menschenverstand gefragt.

Eine Orientierung für unkomplizierte Fälle

In meinem Buch Psychopharmakotherapie griffbereit habe ich bewusst eine Auswahl an Medikamenten getroffen, um das Feld übersichtlich zu halten. Für die obige Tabelle ist das besonders hilfreich, denn darin habe ich mich auf genau diese Medikamente beschränkt, was die Tabelle schon mal übersichtlicher macht. Ausserdem habe ich mich auf das normale Vorgehen im unkomplizierten Fall beschränkt. Bei Auffälligkeiten jeder Art (vorbestellende Erkrankung, schlechter klinischer Befund, erhöhte Werte in einer Voruntersuchung, etc.) muss man natürlich nach ärztlicher Einschätzung und individuellem Ermessen vorgehen.

Wie geht ihr vor?

Geht ihr anders mit Kontrolluntersuchungen bei den gängigen Psychopharmaka um? Hast Du einen Fehler in dieser Tabelle entdeckt? Dann schreib es in die Kommentare oder mail mir an psychiatrietogo2012@gmail.com.

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Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.

Wie ich neben einem richtigen Dealer abschneiden würde oder „Warum sind Psychopharmaka keine Drogen?“

Es geht immer wieder der Gedanke durch die Kommentare auf dieser Seite, dass Antidepressiva letztlich Drogen wären, da sie – ebenso wie Kokain – eine Wirkung auf den Serotonin- und teilweise auch auf den Dopaminstoffwechsel haben.
Tasächlich sind Antidepressiva keine Drogen und wirken auch nicht wie Drogen. Der Unterschied ist pharmakologisch eindeutig, und ich möchte ihn hier und jetzt gerne mal erklären.

Was macht eine Droge aus?

Die klassischen Drogen wie Heroin, Kokain, Amphetamine oder Nikotin aktivieren alle das mesolimbische Belohnungssystem, entweder über eine dopaminerge Wirkung oder über die ebenfalls am Belohnungssystem aktive Opiatwirkung. Je schneller und stärker diese Aktivierung ist, desto größer ist der subjektiv erlebte „kick“ und desto stärker ist das Abhängigkeitspotential.
Heroin, Kokain und Nikotin wirken jeweils wenige Sekunden nach ihrer jeweiligen typischen Applikationsform mit einer extrem starken Aktivierung des Belohnungssystems.

Das Wirkprinzip von Kokain

Kokain ist ein Wiederaufnahmehemmer von Dopamin, Noradrenalin und Serotonin. Seine Hauptwirkung ist allerdings mit weitem Abstand die Wiederaufnahmehemmung von Dopamin. Und diese setzt nicht irgendwo im Gehirn an, sondern insbesondere im Belohnungssystem. Und zwar nicht zeitverzögert und milde, sondern sofort nach der Aufnahme und in extrem hohem Ausmaß. Direkt nach Aufnahme des Kokains steigt die Dopaminkonzentration im synaptischen Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems auf das tausendfache oder mehr relativ zum Normalzustand an. Zum Vergleich: Ein Orgasmus läßt die Dopaminkonzentration im Belohnungssystem etwa auf das zehnfache ansteigen. Dieser sofortige und extreme Anstieg der Dopaminkonzentration im Belohnungssystem ist das, was süchtig macht.
Darüber hinaus wirkt es auch auf Noradrenalin und Serotonin im Sinne eines Wiederaufnahmehemmers, dieser Bestandteil des Wirkprinzips steht aber eher im Hintergrund und hat weit weniger mit der Suchtpotenz des Kokains zu tun.

Das Wirkprinzip der Amphetamine

Amphetamine werden über einen aktiven Transporter in die präsynaptische Zelle aufgenommen. Dort bewirken sie eine Freisetzung von Noradrenalin und Dopamin etwa im Verhältnis 3,5 Einheiten Noradrenalin zu einer Einheit Dopamin. Anders als beim Kokain oder den Antidepressiva geschieht diese Freisetzung auch ohne einen Signalimpuls der präsyaptischen Zelle.
Das Ergebnis ist bei den Amphetaminen ebenso wie beim Kokain eine sofort extrem hoch erhöhte Noradrenalin- und Dopaminkonzentration im synaptische Spalt an den Synapsen des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems. Das macht wach und süchtig.

Etwas anders ist die Lage bei Methylphenidat

Das ADHS-Therapeutikum Methylphenidat gehört ebenso wie Amphetamine zu den Phenethylaminen. Pharmakologisch ist es ebenso wie die Amphetamine ein Dopamin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings hat es eine andere Kinetik als die Amphetamine. Nach Einnahme einer Tablette Methylphenidat kommt es zu keinem plötzlichen Anstieg der Dopaminkonzentration, sondern nur sehr verzögert und langsam; die Patienten beschreiben daher auch kein „High“-Gefühl nach der Einnahme. Dies gilt natürlich nochmehr für das üblicherweise in der Therapie bevorzugte eingesetzte retardierte Methylphenidat, das eine noch langsamere Kinetik hat.

Opiate

Die als Heroinersatzstoffe oder als Opiatschmerzmittel eingesetzten Opiate Methadon, Polamidon, Morphium, Fentanyl und andere aktivieren das Opiat-gebundene Belohnungssystem und können bei länger Einnahme natürlich auch abhängig machen. Allerdings fluten alle hier genannten Substanzen nicht schnell an und lösen daher – anders als zum Beispiel Heroin – keinen Kick aus. Sie helfen aber gegen Schmerzen, reduzieren oder verhindern Entzugssymptome im Opiatentzug und führen insgesamt zu einer ruhigeren Stimmung.

Die Wirkung der Benzodiazepine

Benzodiazepine wirken nicht am Belohnungssystem. Aber sie reduzieren stark die Angst und wirken beruhigend. Das ist bei den Benzodiazepinen der Grund, warum schnell eine körperliche und noch stärker psychische Abhängigkeit entstehen kann.

Das Wirkprinzip der Antidepressiva

Antidepressiva erhöhen die Konzentration von Serotonin und bei manchen Antidepressiva auch Noradrenalin im synaptischen Spalt. Für diese beiden Substanzen interessiert sich das Belohnungssystem nicht die Bohne.
Es gibt einzelne Antidepressiva wie Venlafaxin und Seroxat, die in sehr hohen Dosierungen als unerwünschte Wirkung auch eine sehr geringe Dopaminwiederaufnahmehemmung bewirken. Diese tritt aber sehr verzögert auf und ist in ihrem Ausmaß so gering, dass sie klinisch nicht zu irgendeiner spezifischen Wirkung führt. Auch diese beiden Antidepressiva machen keine sofortige Stimmungsaufhellung. Auch bei ihnen dauert es zwei bis sechs Wochen, bis eine stimmungsnormalisierende Wirkung auftritt. Daher machen sie auch nicht süchtig.

Fazit

Wenn ich als Psychiater mit allen mir zur Verfügung stehenden Substanzen neben einem Dealer am Hauptbahnhof einer beliebigen Großstadt stehen würde, interessierte sich niemand für mich. Der Grund ist ganz einfach: Die Stoffe, die ein Drogendealer vertickt, lösen einen „kick“ aus, machen „high“. Keine Substanz, die in der Psychopharmakotherapie verwendet wird, macht high. Solange ein Dealer neben mir stände, könnte ich mit meinem gesamten Tablettensortiment keinen Blumentopf gewinnen.
Würde der hypothetische Dealer verschwinden, hätte ich zwei Substanzgruppen im Angebot, die zumindest geeignet sind, Entzugssymptome zu lindern, nämlich die Opiate wie Methadon oder Morphin und die Benzodiazepine. Zwar geben diese keinen kick, aber die Linderung von Entzugssymptomen wäre dem einen oder anderen schon ein paar Euro wert. Allerdings könnte ich diese Substanzen bei geeigneter Indikation, passenden Rahmenbedingungen und einem umschriebenen Zeitraum auch als Krankenkassenleistung als ganz normale Therapie auf Rezept verabreichen.
Methylephenidat nimmt insofern eine Sonderrolle ein, als dass es das mesolimbische dopaminerge System aktiviert und aus pharmakologischer Sicht damit eines von zwei Kriterien für einen potenziellen Suchtstoff erfüllt; aufgrund seiner sehr langsamen Anflutung verursacht es aber keinen „kick“; am Hauptbahnhof spielt es daher praktisch keine Rolle.

Abstillen und Psychopharmaka

Abstillen und Psychopharmaka

Wenn eine psychopharmakologische Medikation bei einer stillenden Patientin erforderlich wird, stellen sich immer zwei Fragen:

1. Geht das Psychopharmakon in die Muttermilch über?

Fast immer ja. So wie auch fast alle Psychopharmaka plazentagängig sind. Das liegt daran, dass Psychopharmaka immer die Blut-Hirn Schranke passieren können müssen, sonst würden sie ja nicht an ihren Zielort ins Gehirn kommen. Psychopharmaka sind daher zumeist klein oder lipophil. Beides gute Voraussetzungen, auch die Plazentaschranke zu überwinden und in die Muttermilch zu gelangen. Es gibt einige wenige Ausnahmen. So kann zum Beispiel Valproat die Blut-Hirn Schranke und die Plazentaschranke passieren, geht aber nur in einer so niedrigen Konzentration in die Muttermilch über, dass Abstillen bei Therapie mit Valproat nicht erforderlich ist. Aber das ist die Ausnahme. In der Regel gehen Psychopharmaka auch in die Muttermilch über.

2.) Abstillen mit Dostinex®?

Wenn zügiges Abstillen erforderlich ist, gibt man in der Gynäkologie oft Cabergolin (z.B. Dostinex®). Was ist das und wie wirkt sich das auf psychiatrische Erkrankungen aus?

Prolaktin

Prolaktin ist, wie der Name schon sagt, das Hormon, dass die Milchproduktion auslöst und unterhält. Es hat auch einen Gegenspieler, der, als er noch nicht identifiziert worden war, einfach seiner Funktion nach Prolaktin-Inhibiting-Hormon genannt wurde. Es hat sich gezeigt, dass die gesuchte Substanz einfach der Botenstoff Dopamin ist. Dopamin bindet an den D2-Rezeptoren der Prolaktin produzierenden Zellen im Hypophysenvorderlappen. Dies führt zu einer Hemmung der Sekretion dieses Hormons. Und da Prolaktin die Milchproduktion anregt, führt eine Hemmung der Produktion von Prolaktin zum Abstillen.

Das Prolaktin-Inhibiting-Hormon ist Dopamin

Cabergolin

Cabergolin ist ein von den Mutterkornalkaloiden abgeleiteter Arzneistoff. Er wirkt als primärer Dopamin-D2-Agonist. Cabergolin wird als Mittel gegen Morbus Parkinson, zum Abstillen, bei Galaktorrhoe oder bei Prolaktin-Überschuss angewendet. Cabergolin imitiert als Agonist an Dopaminrezeptoren die Wirkung des Neurotransmitters Dopamin. Es kann also wie jeder andere Dopamin-Agonist zum Abstillen eingesetzt werden.

Nun muss man für den Bereich der Psychiatrie allerdings bedenken, dass dopaminerge Medikamente Psychosen und psychotische Symptome bei anderen Erkrankungen verstärken können. Psychosen sind neurobiologisch ja gerade durch eine Überaktivität des dopaminergen Systems gekennzeichnet.
Und man muss bedenken, dass die älteren Neuroleptika oft starke Dopamin-D2-antagonistische Wirkungen haben. Diese konkurrieren dann mit der Wirkung von Cabergolin, beide Substanzen zugleich zu geben hieße, auf Gas und Bremse gleichzeitig zu treten.

Zusammenfassung:

  • Dopamin Agonisten können Psychosen auslösen oder verstärken
  • Dopamin Agonisten führen zu verminderter Prolaktin-Sekretion und damit zum Abstillen
  • Dopamin-Antagonisten werden in der Behandlung der Psychose eingesetzt
  • Dopamin-Antagonisten können als Unerwünschte Wirkung Hyperprolaktinämie und Milchfluss verursachen

Wenn es irgendwie möglich ist, solte man daher immer zunächst einmal versuchen, mit natürlichen Methoden wie kalten Quarkpackungen oder Ritterspitz-Verbänden das Abstillen zu unterstützen. Cabergolin sollte man in der Psychiatrie nur in gut durchdachten Ausnahmefällen einsetzen.