Wenn man von einem Antidepressivum zu einem anderen wechselt, will man ja wissen, welche Dosis des neuen Medikamentes äquivalent zur Dosis des vorigen Medikamentes ist. Natürlich gibt es da so ein Bauchgefühl, was ungefähr gleichstark ist, aber erfreulicherweise gibt es auch vernünftig zusammengestellte Äquivalenzdosierungen.
Das Paper „Dose equivalents of antidepressants: Evidence-based recommendations from randomized controlled trials“1 kann hier kostenlos im Volltext heruntergeladen werden. Eine Forschergruppe, in der unter anderem Stefan Leucht aus München mitwirkte, wertete 83 Studien mit insgesamt 14131 Patienten aus, in denen verschiedene Antidepressiva in flexibler Dosis gegen Fluoxetin oder Paroxetin verglichen wurden. Die tatsächlich gegebenen mittleren Dosierungen der verschiedenen Substanzen wurden dann zu 40 mg Fluoxetin ins Verhältnis gesetzt.
In der Zusammenfassung heißt es:
„In the primary analysis, fluoxetine 40 mg/day was equivalent to paroxetine dosage of 34.0 mg/day, agomelatine 53.2 mg/day, amitriptyline, 122.3 mg/day, bupropion 348.5 mg/day, clomipramine 116.1 mg/day, desipramine 196.3 mg/day, dothiepin 154.8 mg/ day, doxepin 140.1 mg/day, escitalopram 18.0 mg/day, fluvoxamine 143.3 mg/day, imipramine 137.2 mg/ day, lofepramine 250.2 mg/day, maprotiline 118.0 mg/day, mianserin, 101.1 mg/day, mirtazapine 50.9 mg/ day, moclobemide 575.2 mg/day, nefazodone 535.2 mg/day, nortriptyline 100.9 mg/day, reboxetine 11.5 mg/day, sertraline 98.5 mg/day, trazodone 401.4 mg/day, and venlafaxine 149.4 mg/day.“
Nun hat dieser Vergleich der Wirkstärke insgesamt natürlich so seine Limitationen. Eigentlich kann man ein SSRI nicht mit einem SNRI vergleichen, weil dessen noradrenerge Wirkung bei einem SSRI gar nicht vorhanden ist. Auch bestimmte Nebenwirkungen wie Sedierung, Gewichtszunahme, Müdigkeit und andere kommen bei einem Medikament vor, beim anderen aber nicht. Das schränkt die Aussage einer solchen Vergleichstabelle natürlich ein. Aber die Tabelle soll auch nicht so tun, als könne man jedes Antidepressivum einfach in ein anderes umrechnen. Sie soll nur einen Hinweis geben, bei welcher ungefähren Dosierung ähnliche Wirkstärken zu erwarten sind.
In der oben genannten Veröffentlichung kommen Duloxetin, Milnacipran und Trimipramin leider nicht vor. Für meine eigene Aufstellung habe ich selbst für diese drei Substanzen jeweils die zulässige Tageshöchstdosis mit 40 mg Citalopram gleichgesetzt, wohlwissend, dass diese Dosierungen nicht gleich stark sein müssen. Dann habe ich die Dosierungen auf solche Dosierungen gerundet, die man mit den verfügbaren Medikamenten auch tatsächlich geben kann. Dabei habe ich manchmal die errechnete Dosis um ein paar Prozent nach oben oder unten angepaßt, um real verfügbare Tablettendosierungen zu erreichen. Bei Escitalopram habe ich der Einfachheit halber 40 mg Citalopram mit 20 mg Escitalopram gleich gesetzt. Der Studie nach wären hier 18 mg einzusetzen, aber das macht weder pharmakologisch Sinn, noch ist diese kleine Abweichung klinisch relevant.
Dann habe ich alle Werte auf Citalopram umgerechnet und nur die Medikamente aufgeführt, die ich in meinem Buch behandele. Daraus ergibt sich folgende Tabelle der Äquivalenzdosierungen:
Die resultierenden Dosierungen finde ich klinisch plausibel. Sie bilden zwar nicht das genaue und von Substanz zu Substanz unterschiedliche Wirkspektrum ab, als Anhalt für vergleichbare Dosierungen vergleichbarer Wirkstärken finde ich sie aber gut verwendbar.
Was haltet ihr von dieser Überlegung? Sind die Werte plausibel? Entsprechen sie eurer klinischen Praxis? Macht eine solche Tabelle Sinn? Oder sind die Vereinfachungen, die ihr zugrunde liegen, zu groß?
Copyright
Dieser Beitrag ist ein Auszug beziehungsweise eine auszugsweise Vorabveröffentlichung des Werks „Psychopharmakotherapie griffbereit“ von Dr. Jan Dreher, © Georg Thieme Verlag KG. Die ausschließlichen Nutzungsrechte liegen beim Verlag. Bitte wenden Sie sich an permissions@thieme.de, sofern Sie den Beitrag weiterverwenden möchten.
- Hayasaka Y, Purgato M, Magni LR, Ogawa Y, Takeshima N, Cipriani A, et al. Dose equivalents of antidepressants_ Evidence-based recommendations from randomized controlled trials. Journal of Affective Disorders. Elsevier; 2015 Jul 15;180(C):179–84. ↩︎
Psychiatrie to go 
Beim schnellen Überfliegen der Tabelle fällt mir auf, dass Venlafaxin vielleicht rechts noch eine zusätzliche Spalte für 225 mg bekommen sollte.
Die Angabe von Äquivalenzdosen macht nur Sinn, wenn es einen gemeinsamen, putativen Wirkmechanismus wie z.B. die 5-HTT-Blockade gibt. Wenn, dann sollten dabei auch alte „Nischen-SSRIs“ wie Fluvoxamin und Paroxetin in die Liste aufgenommen werden, dafür aber Mirtazapin, Agomelatin und Bupropion raus. Moclobemid kann drin bleiben, falls es eine valide Methode gibt, MAO-A IC50 in 5-HTT IC50 zu „konvertieren“.
Allgemein kann man Äquivalenzdosen bei lipophilen Arzneimitteln aus pharmakogenetischen Gründen nur als äußerst grobe Richtwerte auffassen, weil verschiedene Genotypen der einzelnen CYP450-Isoenzyme und des P-Glycoproteins eine erhebliche, interindividuelle Varianz schaffen.
Manche Patienten bemerken von vergleichsweise hohen Dosen fast gar nichts, andere haben schon in Minimaldosierung schwere und eher untypische/seltene Nebenwirkungen. Hinzu kommen Ernährungs- und Lebensstileffekte (Polyzyklische Aromaten beim Rauchen und der mysteriöse Grapefruitsaft), sowie pharmakokinetische Arzneimittelinteraktionen (konkurrierende CYP450-Substrate, -Inhibitoren und -Induktoren).
Interessant ist in diesem Zusammenhang auch das neuste Leucht-Paper im Lancet, wo ebenfalls SSRI-Dosen in Fluoxetin-Äquivalente konvertiert werden: „Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis“
Dort wird nicht nur die bekannte, non-lineare Dose-Response-Kurve mit einfachem Ceiling-Effekt gefunden, sondern sogar ein Plateau-Effekt, wo das Relative Risiko von SSRIs bei Dosen über 30 mg (Fluoxetin-Äquivalent) und das von Mirtazapin über 30 mg bemerkenswerterweise wieder abnimmt! Bei Venlafaxin ist das interessanterweise nicht der Fall, die Zuwächse durch Dosiseskalation sind aber trivial.
Weitere, interessante „fixed-dose trials“ sind:
„A mega-analysis of fixed-dose trials reveals dose-dependency and a rapid onset of action for the antidepressant effect of three selective serotonin reuptake inhibitors“ (Citalopram, Sertralin, Paroxetin)
„Are typical starting doses of the selective serotonin reuptake inhibitors sub-optimal? A meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-finding studies in major depressive disorder“ (Citalopram, Escitalopram, Sertalin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin)
„Dose–response relationship of duloxetine in placebo-controlled clinical trials in patients with major depressive disorder“ (Duloxetin)
Links oder ordentliche Zitationen frisst leider der Spam-Filter, daher einfach die Titel der Paper bei LibGen, PubMed oder schlicht Google eingeben!
Noch eine kurze Bemerkung zu Furukawa et al. („Optimal dose of selective serotonin reuptake inhibitors, venlafaxine, and mirtazapine in major depression: a systematic review and dose-response meta-analysis“):
Die gefundenen Risikoverhältnisse für „Response“ (= 50% Symptomreduktion) sind dort deutlich niedriger, als die der großen Cipriani-Metaanalyse von 2018 („Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis“).
Cipriani et al. geben zwar nur Odds Ratios an, die jedoch unter Kenntnis der Placebo-Responserate von 35-40% („Placebo response rates in antidepressant trials: a systematic review of published and unpublished double-blind randomised controlled studies“) in relative Risiken umgerechnet werden können:
Relative Risk = 1 / (((1 – Placebo-Responserate) / Odds Ratio) + Placebo-Responserate)
Am Beispiel von Mirtazapin:
OR nach Cipriani et al.: 1,89 (S. 146 im Supplementary Appendix)
RR nach Cipriani unter hoher Schätzung der Placebo-Responserate: 1 / (((1 – 0,40) / 1,89) + 0,40) = 1,39
RR nach Cipriani unter niedriger Schätzung der Placebo-Responserate: 1 / (((1 – 0,35) / 1,89) + 0,35) = 1,44
Maximale RR nach Furukawa et al.: 1,28 (bei 30 mg)
Das ist angesichts der ohnehin schon sehr niedrigen Risk Ratios eine auffällige Abweichung, die der Erklärung bedarf.
Vielen Dank für diesen tollen Artikel. Würde man 1:1 umswitchen können oder würde man trotzdem beim Wechseln aus- und einschleichen und das wäre dann nur als Orientierung für die Zieldosierung? Danke schon mal für die Antwort!
Könntet ihr auch einen Beitrag über die Nebenwirkungen zu Antidepressiva aufnehmen? Hier eine sehr interessante Quelle. Gibt es Alternativen? Erfahrungen etc? Würde mich sehr freuen. LG Mike aus Leipzig
Castro MV et al. QT interval and antidepressant use: a cross sectional study of electronic health records, Januar 2013, British Medical Journal, (QT Intervall und Einsatz von Antidepressiva: Eine Querschnittstudie elektronischer Patientendossiers)
Klicke, um auf QT_prolongation_Roden_nejm_04.pdf zuzugreifen
Noch ein paar verspätete Gedanken zum Thema…
Uns wurde vom Pharmakologen Milnacipran als Venlafaxin-Ersatz empfohlen. Es wurde uns als vergleichbar wirksam bei günstigerem Nebenwirkungsprofil schmackhaft gemacht. Ich habe also versucht, einige Pat. umzustellen bzw. es häufiger an Stelle von Venlafaxin oder Sertralin anzusetzen.
Alle Patienten haben das Präparat wieder abgesetzt. Entweder waren die Nebenwirkungen zu stark, oder es wirkte nicht. Kein einziger Pat. war mit der Wirkung zufrieden.
Das ist mir bislang bei noch keinem Antidepressivum in dem Maße passiert (nichtmal bei Valdoxan). Ich muss dazu sagen, dass ich viele Pat. mit Persönlichkeitsstörung und „sekundärer Depression“ behandle.
Haben andere mit Milnacipran ähnlich schlechte Erfahrungen gemacht?
War in der vitos Klinik und mir wurde milnacipran ganz hoch gepriesen,wurde von Venlafaxin 225mg auf milnacipran 50-50 MG umgestellt. Nach fünf Wochen Klinikaufenthalt bin ich raus und nur am heulen und kurz vor dem durchdrehen. Jetzt lese ich das erste mal,das es sein könnte,das die Medis nicht wirken, darüber wurde ich nicht informiert. Was tun? Klinik in Giessen werde ich nicht mehr betreten.
Würde von Escitalopram 10 auf 2x50mg Milnacipran umgestellt. Nun Dysurie. Geht das weg oder bleibt das Dauer? Dann müsste ich absetzen.
Würde von Escitalopram 10 auf 2x50mg Milnacipran umgestellt. Nun Dysurie. Geht das weg oder bleibt das Dauer? Dann müsste ich absetzen.?
Laut Arzneimittelkommission der Apotheker, Stand Januar 2023 sind aber z.b. 60mg Duloxetin = 150mg Venlafaxin.
https://www.abda.de/fuer-apotheker/arzneimittelkommission/hinweise-und-materialien-fuer-apotheken/pharmakovigilanz-1/