Endlich: Die Video-Sprechstunde kommt in der Psychotherapie an!

Die Zukunft der Internet-Psychotherapie wird auf diesem blog ja immer wieder diskutiert, aber der große Durchbruch ließ bislang noch auf sich warten. Das lag zu einem großen Teil daran, dass die Berufsordnung für Ärzte unter §7 „Behandlungsgrundsätze und Verhaltensregeln“ als Satz 4 folgende Regelung trifft:

(4) Ärztinnen und Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien durchführen. Auch bei telemedizinischen Verfahren ist zu gewährleisten, dass eine Ärztin oder ein Arzt die Patientin oder den Patienten unmittelbar behandelt.

Dies wurde bislang strikt so ausgelegt, dass Ärzte keine Psychotherapie per Videokonferenz, also beispielsweise per Skype, leisten durften.

Für Psychologen gibt es keine vergleichbare Regelung in deren Berufsordnung. Aber die Krankenkassen übernehmen die Kosten einer Psychotherapie in aller Regel nur, wenn bei der Behandlung Therapeut und Patient im gleichen Zimmer sitzen.

Es gibt einige zarte Pilotprojekte zu dem Thema, insbesondere Online-Angebote mit psychotherapeutischem Inhalt, die aber häufig eine asynchrone Kommunikation wie den Austausch per Email oder Online-Trainingseinheiten anbieten. Ein Pilotprojekt, in dem ein per Internet übertragenes Video-Gespräch zum Einsatz kommt, war mir in Deutschland bislang nicht bekannt.

Nun ist im Januar 2016 das neue e-Health-Gesetz in Kraft getreten. Dies regelt eine Modernisierung vieler Aspekte der elektronischen Kommunikation im Gesundheitswesen, beispielsweise, was alles auf der neuen Gesundheitskarte gespeichert wird und wie diese Daten gesichert werden. Ein Aspekt des e-Health-Gesetzes regelt aber auch die Telemedizin, und hier explizit auch Video-Sprechstunden. Hierzu heißt es auf der Seite des BMG:

Zur Förderung der Telemedizin wird die telekonsiliarische Befundbeurteilung von Röntgenaufnahmen ab April 2017 und die Online-Videosprechstunde ab Juli 2017 in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen werden. Das wird Patienten die Kontaktauf­nahme mit dem Arzt deutlich erleichtern, gerade bei Nachsorge- und Kontrollterminen.

YEAH !!!

Das ermöglicht dann endlich im Prinzip eine zumindest teilweise Durchführung von Psychotherapiegesprächen auch vermittels Video-Sprechstunden. Unnötig darauf hinzuweisen, welchen Vorteil man sich davon versprechen kann, insbesondere für mobilitätseingeschränkte Patienten und Patienten, die in einem psychotherapeutisch unterversorgten Gebiet wohnen und eine lange Anreise zum nächsten freien Psychotherapeuten hätten.

Ein erstes Modellprojekt

Die AOK Nordost hat nun mit 16 Ärzten am Institut für psychogene Erkrankungen in Berlin-Wedding ein mit der Berliner Ärztekammer abgestimmtes Pilotprojekt gestartet, dass die neue Möglichkeit genau so erprobt, wie es mir vernünftig erscheint. Die Patienten kommen zunächst zur genauen Diagnostik und Therapieplanung zum realen Termin in die Praxis. So lernen sich Therapeut und Patient offline kennen und können eine Beziehung zueinander aufbauen. Liegen die erforderlichen Voraussetzungen vor, können dann zukünftige Sitzungen zum Teil auch als Videokonferenz mit einem verschlüsselten Zugang durchgeführt werden. Natürlich wird nicht wirklich Skype verwendet, sondern ein anderes, gesichertes System. Einen sehr guten Artikel über das Projekt findet ihr hier, einen Artikel aus dem Ärzteblatt hier.

Ich darf mit besonderer Freude berichten, dass mein Freund und Mit-PsychCaster Alexander Kugelstadt einer der beteiligten Projektärzte ist. Ich verspreche, ihn bei der nächsten Folge nach seinen Erfahrungen zu fragen!

Dr. Google

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Alexander und ich wollen die nächste Episode unseres PsychCasts zum Thema Medizin, Psychiatrie, Psychotherapie und das Internet machen. Neben der Tatsache, dass Patienten sich im Internet über ihre Erkrankungen und Therapiemöglichkeiten informieren, gibt es ja auch einzelne Therapiemöglichkeiten im Netz. 

Habt ihr Ideen, Fragen, Vorschläge, die wir berücksichtigen sollten? Ideen? Anregungen? Dann schreibt sie hier gerne in die Kommentare!

Psychotherapie jetzt auch bei Schizophrenie und Bipolarer Störung möglich

Laut Bericht des Ärzteblattes hat der GBA entschieden, dass Patienten mit einer Schizophrenie, einer schizotypen oder wahnhaften Störung oder einer Bipolaren Störung Anspruch auf Psychotherapie haben. Praktisch ging das auch bislang; der Psychotherapeut musste im Antrag allerdings eine andere Zielsymptomatik beschreiben, als die zugrunde liegende Erkrankung. So konnte er die Psychotherapie damit begründen, dass er beantragte, eine depressive Begleitsymptomatik bei bestehender Schizophrenie zu behandeln.

Bei der Schizophrenie ist die Studienlage eindeutig: Psychotherapie hilft hier.

Bei der bipolaren Störung ist mir die Studienlage nicht so gut bekannt, meines Wissens nach gibt es hier eher Studien, die zeigen, dass bezüglich der Phasenhäufigkeit Psychotherapie nicht wirksam sein soll. Praktisch erhalten Patienten mit einer bipolaren Störung natürlich dennoch genauso Psychotherapie wie depressive Patienten und erzielten dabei regelmäßig gute Erfolge. Denn der Erfolg einer Psychotherapie geht ja über den Endpunkt “Abnahme der Phasenhäufigkeit” hinaus und erstreckt sich natürlich auch auf die Bereiche der Krankheitsbewaltigung, der besseren Strukturierung der Rahmenbedingungen, um der Gesundheit leichter Raum zu geben und tausend andere Ziele. Und hier hilft Psychotherapie auf jeden Fall.

Es ist daher zweifellos nur zeitgemäß, dass nun auch bei den oben genannten Diagnosen Psychotherapie bewilligt werden kann, ohne dass vorher im Antrag eine fragwürdige Verrenkung erforderlich ist.

EMDR als Psychotherapiemethode bei PTBS nun anerkannt

Der GBA hat laut Bericht im Ärzteblatt entschieden, dass für Patienten mit einer PTBS nun endlich EMDR als Psychotherapiemethode zugelassen ist. EMDR ist schon lange die Therapie der ersten Wahl bei dieser Erkrankung. Der GBA passt hier also die Richtlinien an die Evidenz-basierte gängige Praxis an.

Seelenklempnerei

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Ich freue mich immer über neue interessante Blogs, und die Ideen, die sie in mein Leben bringen.

Frisch für Euren Feed-Reader neu entdeckt: Seelenklemnerei!

Hier schreibt ein ärztlicher Psychotherapeut / Psychosomatischer Oberarzt über allerlei Psychische Sachen, vor allem Imagination, also „Innere Bilder“, Positive Psychologie und Lösungsorientierte Verfahren.

Mir gefällt besonders gut der post: Wie man sich in 7 Minuten grossartig fühlen kann. Darin kommt ein Video vor, das aus zwei Teilen zu je 8 Minuten besteht. Es heißt „Validation“ und erklärt völlig ohne Psycho-Irgendwas, was eigentlich wichtig ist im Leben, in der Psychotherapie und überhaupt. Ich bin eigentlich kein großer Youtube-Verlinker, aber diesen Film habe ich wirklich sehr genossen. Wenn ihr eine Viertelstunde Zeit habt, guckt ihn Euch an!

Teil 1: 

Teil 2: 

Und hier findet ihr den RSS-Feed von Seelenklemptnerei: Beitragsfeed (RSS). Der Autor betreibt noch einen zweiten blog, nämlich adhsspektrum

Viel Spaß mit den blogs!

Plan like a pilot

von Richard Huber (Eigenes Werk) [CC-BY-SA-3.0], via Wikimedia Commons

So, zurück aus den Osterferien…

Ich habe schon lange darüber nachgedacht, wie ich den folgenden Gedanken für den blog richtig formuliere.

Es geht um die Frage, ob man eine psychiatrische Therapie oder eine Psychotherapie einfach mal so starten soll, sich an der aktuellen Lage orientieren soll und mal schauen soll, was so kommt, oder ob man sich eines oder mehrere Ziele vornehmen soll und dann die Therapie an der Erreichung dieser Ziele ausrichtet.

Und dann habe ich in dem schon mal empfohlenen Podcast „Beyond the to-do-list“ in dieser Folge den Gedanken gehört, dass Piloten anders planen als die meisten von uns. Darin erzählt Interviewgast Hugh Culver, der ein Unternehmen für Abenteuerreisen in Alaska betreibt, dass er einmal einen seiner Piloten gefragt hat, wie ihm der Job in Alaska gefalle. Er habe erwartet, dass der Pilot so etwas antworte wie: „Immer so schöne Sonnenuntergänge hier, aber sehr kalt“ oder etwas in der Art. Statt dessen habe ihm der Pilot geantwortet: „Um ehrlich zu sein, ich bin 50% der Zeit vom Kurs ab.“ Im folgenden Gespräch sei Culver erst so richtig klar geworden, dass Piloten ihre Handlungen immer 100-prozentig am Ziel ausrichten: Dem Flughafen, auf dem sie landen werden. Piloten fliegen nicht zum Sightseeing (und selbst wenn sie das tun, fliegen sie von einem vorher festgelegten Ziel zum nächsten). Piloten fliegen einfach zu einem bestimmten Flughafen. Der Weg dorthin kann aufgrund von unerwarteten Wetterfronten, technischen Problemen und allerlei Widrigkeiten immer mal wieder einer Änderung bedürfen. Aber das Ziel bleibt gleich und dient nach jeder Veränderung wieder zur neuen Ausrichtung.

Bei manchen psychiatrischen Therapien und Psychotherapien habe ich das Gefühl, der Therapeut lässt sich ganz gerne einfach so dahintreiben, wie in einem Heißluftballon. Er fragt zu Beginn jeder Stunde einfach den Patienten, wie es ihm geht, und reagiert dann darauf. So kann man viele Monate verbringen, ohne auch nur ein einziges Ziel zu formulieren, darauf zu zu steuern oder gar, es zu erreichen. Aber es ist auch irgendwie entspannender, chilliger, so vorzugehen. Leider entspricht das nicht dem vorgesehenen Zweck einer von der Kasse bezahlten Therapie.

Bei Psychotherapien hat man die Zeit und wenn der Patient aufmerksam ist auch die Notwendigkeit, darüber zu sprechen, ob man sich bestimmte, benennbare Ziele vornimmt. Das ist ein wesentlicher Teil der Therapie: Klarheit darüber entwickeln, was man eigentlich will. Und dann im zweiten Schritt darüber nachdenken, wie man da hin kommt. Und dann bestimmte zielführende Instrumente anwenden, um da hin zu kommen. Einfach mal „Biografiearbeit“, „Arbeit mit dem inneren Kind“, „emphatische Gefühlsvalidierung nach Rogers“ oder etwas anderes zu machen, nur, weil der Therapeut das immer macht, und irgendwie dabei schon was ganz Wichtiges rauskommen wird, bedeutet eben, sich in den Heißluft-Ballon zu setzen. Klar, das kann auch schön sein, und da kann man auch mal an einem schönen Ort landen. Aber es ist schon etwas anderes, als wenn man zu einem bestimmten Ziel fliegt.

In der stationären psychiatrischen Therapie gibt es diese Gefahr auch. Man nimmt den Patienten einfach mal „zur Krisenintervention“ auf, mit dem Therapieziel der „Stabilisierung“. Dann geht´s ab in den Heißluftballon. Ergo, Sport, Depressionsgruppe, wird schon irgendwie helfen. Guten Flug.

Als Pilot kennt man sehr präzise seinen Zielflughafen. Sonst stirbt man nämlich möglicherweise. Und für die Therapie ist es meiner Meinung nach eben auch erforderlich, sich von Anfang an klar zu machen: Wo will der Patient eigentlich hin? Und dann kann man auswählen, was dafür erforderlich ist. Gespräche mit der Familie, Arbeitstherapie, um zu sehen, ob der aktuelle Arbeitsplatz wieder möglich ist, Betreutes Wohnen erwägen, was auch immer dient, das Ziel zu erreichen.

Also: Fragt Euch bei den nächsten Therapien mal, ob ihr Ballon fahrt oder fliegt. Fliegen hat nämlich eine Richtung. Den Zielflughafen, auf dem ihr landen wollt.

Hilft das Auswerfen des Ankers gegen Seekrankheit?

©Pieter Mulier (I) (etwa 1600/1615–1659) [Public domain], via Wikimedia Commons

Auf hoher See

Stell Dir vor, du bist mit einem kleinen Boot auf unruhiger, manchmal stürmischer See unterwegs. Wind und Wellen schütteln Dein Boot ganz schön durch, es schaukelt und schlingert, was das Zeug hält. Nach einiger Zeit wird Dir schlecht. Klarer Fall von Seekrankheit. Doch was tun? Du kannst ja nicht den Winden befehlen, nicht mehr zu wehen, den Wellen nicht sagen, sie sollten einen Bogen um Dein Schiff machen. Würdest Du den Anker auswerfen, in der Hoffnung, dass er Dein Schiff festhällt und so beruhigt?

Stimmungslabilität

Eine ähnliche Frage stellt sich immer wieder in der Psychopharmakotherapie emotionaler Schwankungen. Ein gesundes Auf und Ab der Gefühle ist ja gut und richtig. Manche Menschen leiden aber so stark unter den extremen Ausschlägen ihrer Gefühle, dass ihnen quasi vom ganzen himmelhoch-jauchzend  –  zu-Tode-betrübt innerhalb weniger Stunden ganz schlecht wird. Morgens noch beim Aufstehen super gut drauf, eine kritische Bemerkung vom Partner, schon geht’s mit Vollgas in die Verzweiflung. Mittags herrscht wieder Sonnenschein. Am Nachmittag dann der Gedanke: “Schaffe ich es, die Abgabefrist meiner Hausarbeit einzuhalten?” Selbstzweifel, Angst, Erstarren. Abends wieder Party.

Bipolare Erkrankung?

Die Aufgabe des Psychiaters ist es in solchen Fällen, zu diagnostizieren, ob es sich um eine bipolare Erkrankung handelt. Bipolare Erkrankungen sind typischerweise davon gekennzeichnet, dass der Patient im Abstand von wenigen Jahren, manchmal sogar nur von einigen Monaten oder sogar nur einigen Wochen depressive und manchmal manische Phasen erlebt. In den depressiven Phasen kommt er nicht gut aus dem Bett, ist wochenlang traurig gestimmt und hat zu nichts Lust. In den deutlich selteneren und meist viel kürzeren manischen Phasen ist er überdreht, schläft einige Tage lang nur wenige Stunden pro Nacht, hat tausend Pläne im Kopf und springt gedanklich von einem Thema zum nächsten.
Obwohl die bipolare Erkrankung eine ernste Gesundheitsstörung ist, ist sie gut behandelbar. Die Gabe stimmungsstabilisierender Medikamente kann dazu führen, dass deutlich seltener pro Jahr deutlich weniger ausgeprägte manische oder depressive Phasen auftreten. Vereinzelt gibt es bei bipolaren Patienten in manischen Phasen auch psychotische Symptome. In diesen Phasen helfen Neuroleptika gegen die psychotischen Symptome.

Oder Stimmungsschwankungen?

Man muss gedanklich trennen zwischen einer bipolaren Erkrankung und Stimmungsschwankungen während eines Tages. Zwar gibt es den Begriff des rapid cyclings, was sehr häufige Wechsel von echten manischen und echten depressiven Episoden beschreibt. Fälle von rapid cycling sind aber sehr selten und stets eingebunden in eine seit vielen Jahren bestehende schwere bipolare Erkrankung.
Ungefähr 10.000 mal häufiger sind einfache Stimmungsschwankungen. Davon ist auszugehen, wenn die Stimmung mehrfach am Tag schwankt, oft ausgelöst von kleinen Auslösern. Stimmungsschwankungen kommen oft bei der Borderline-Erkrankung vor und werden hier emotionale Labilität oder emotionale Instabilität genannt. Sie kommen aber auch bei einer Reihe anderer psychiatrischer Krankheitsbilder und vor allem auch bei ganz ganz Gesunden vor.

Pharmakotherapie von Depressionen und Manien

Wenn man nun einen Psychiater fragt, ob er etwas gegen Stimmungsschwankungen hat, dann muss er sich gedanklich also disziplinieren:

  • Handelt es sich um eine Depression? Dann helfen Antidepressiva.
  • Handelt es sich um eine bipolare Erkrankung? Dann helfen Phasenprophylaktika wie Lithium, Valproat und Carbamazepin.
  • Handelt es sich um eine Manie mit psychotischen Symptomen? Dann helfen Phasenprophylaktika und Neuroleptika.

Pharmakotherapie der Stimmungschwankungen

  • Oder handelt es sich um ganz normale Stimmungsschwankungen?

In diesem Falle helfen meiner Erfahrung nach Medikamente nicht. OK, man kann ein sedierendes Medikament verordnen, dann ist der Patient müder. Aber die Stimmung wird dadurch nicht stabiler. Viele Psychiater sind auch versucht, Phasenprophylaktika einzusetzen, denn die heißen auf Deutsch ja ganz verlockend “Stimmungsstabilisierer”. Aber das stimmt nur, wenn man den Verlauf eines Jahres betrachtet, nicht, wenn man den Verlauf eines Tages betrachtet. Und ganz am Schluss denken Psychiater offenbar immer wieder auch daran, Neuroleptika zu versuchen. Neuroleptika sind unzweifelhaft in der Behandlung der Psychose sehr wirkstarke Medikamente, aber sie haben nichts in der Behandlung von Stimmungsschwankungen zu suchen. Auch nicht vermeindlich so sanfte und so stark beworbene Neuroleptika wie Quetiapin (z.B. Seroquel®) oder Aripiprazol (Abilify®).

Anker lichten!

Es ist normalerweise total über das Ziel hinaus geschossen, wenn man bei Stimmungsschwankungen “adjuvant”, “augmentativ” oder “zur Unterstützung” Neuroleptika gibt. Diese greifen in den Dopaminstoffwechsel ein, und Dopamin braucht man für wichtige Dinge wie Freude, Motivation, Erkennen und Einschätzen von Bedeutung, Antrieb und ähnliches. Ein Neuroleptikum gegen Stimmungsschwankungen zu verordnen ist, wie bei einem Boot auf unruhigem Wasser, das schwankt und schleudert, den Anker zu Wasser zu lassen. Anker sind zwar toll, wenn das Boot in einer Realitätsverkennung denkt, es sei ein Vogel und sich in die Lüfte erheben will. Aber es verhindert nicht die Schwankungen durch die stürmische See. Das Boot bleibt durch den Anker zwar am Boden festgekettet, die Schwankungen bleiben aber bestehen.

Die Nebenwirkungen der Neuroleptika überwiegen im Falle von Stimmungsschwankungen meiner Erfahrung nach fast immer ihre erhofften, aber meist nicht realen Wirkungen.

Auf zu ruhigeren Wassern

Was hilft, ist, das Leben in ruhigere, stabilere Gewässer zu führen. Weniger Streß, etwas Vorplanung, Konflikte lösen, um sie loszuwerden.

Psychotherapie kann helfen, das zu bewirken. Psychotherapie kann auch wie ein Segelkurs wirken: Sie kann helfen, sich bei aufkommenden Böen eleganter in den Wind zu legen und ihn zu nutzen, um vorwärts zu kommen, statt von ihm herumgepustet zu werden, oder gar zu kentern.

P.S.: Geschrieben in PixelPumper. Läuft!

Würde ich noch einmal Psychiater werden wollen?

Camli (Name für die NSA geändert) hat mir gemailt, dass Sie sich überlegt, sich nach dem Abschluss eines Medizinstudiums auf Psychiatrie zu spezialisieren. Sie hat mich gefragt, ob ich noch mal Psychiatrie machen würde, wenn ich mich heute erneut entscheiden könnte (ich könnte ja auch noch mal wechseln…). Meine Antwort darauf ist einfach. Ich denke, man soll seinen Beruf nach folgendem Kriterium auswählen:

“Wenn es Dich fasziniert, musst Du es machen!”

Psychiatrie und Psychotherapie haben mich schon immer fasziniert und faszinieren mich auch heute noch. Also richtig gewählt. Ich würde es wieder wählen.

Ich finde schon das Medizin-Studium sehr faszinierend. Man lernt wirklich viel über die Natur, den Menschen und erlernt sogar die Geheimnisse der Heilkunde. Also das war für mich schon mal ein no-brainer: Das wollte ich alles wissen.

Nach Abschluss des Studiums fand ich es erst mal gar nicht so einfach, mich für ein bestimmtes Fach zu entscheiden. Internistische Intensivmedizin, Notfallmedizin, Kinderheilkunde und Psychiatrie fand ich allesamt sehr interessant.

Das Besondere an der Psychiatrie und Psychotherapie ist für mich, dass es wirklich immer um den ganzen Menschen mit all seinen Geefühlen, Gedanken und seiner sozialen Umwelt geht. In anderen Bereichen der Medizin behandelt man natürlich auch immer den ganzen Menschen, der Fokus des Faches richtet sich dann aber doch viel schneller als in der Psychiatrie auf das Röntgenbild, die Laborwerte, die spezielle Anatomie des Handgelenkes oder was auch immer. Das ist in der Psychiatrie nicht so. Und es gibt wirklich jeden Tag irgend etwas Interessantes, Spannendes, ja wieder Faszinierendes zu erleben.
In der Psychiatrie ist man in der priveligierten und außergewöhnlichen Situation, oft Menschen in Ausnahmesituationen kennen zu lernen und die Aufgabe zu haben, zu versuchen, ihnen zu helfen. Dadurch lernt man wirklich immer wieder etwas über die Menschen.
Ich habe mich noch an keinem Tag während meiner Arbeit gelangweilt. Ich habe noch an keinem Tag bereut, Psychiatrie als Fach gewählt zu haben.

Insofern, liebe Camli: Wenn Dich Psychiatrie und Psychotherapie fasziniert, dann:

Go for it!

Wenn Du Psychotherapie machst, sollst Du Dich verhalten, wie wenn Du auf einer Reise bist

Tempel in Bali

Tempel in Bali

In der Psychotherapie sind sowohl der Psychotherapeut als auch der Patient in einer ganz besonderen Situation. Diese erfordert ein ganz besonderes, achtsames Verhalten. Das Verhalten beider ist sehr ähnlich wie das, das man haben sollte, wenn man auf einer Reise in einem wirklich anderen Kulturkreis ist. Beide sollten

  • sehr sehr achtsam sein
  • das, was sie sehen und erleben vorurteilsfrei annehmen und wertschätzen
  • freundlich sein
  • stets darauf vorbereitet sein, dass auch etwas sehr unerwartetes passieren kann
  • bereit sein, neue Wege zu erkunden
  • sich Zeit lassen
  • dankbar für den Moment sein, etwas besonderes zu erleben
  • achtsam sein
  • achtsam sein

Diese Haltung hat sich auf Reisen bewährt. Sie bewährt sich auch auf der Reise, die man in der Psychotherapie gemeinsam unternimmt. Sie bewährt sich für Patienten. Und sie bewährt sich für Psychotherapeuten.

Wer kennt ein gutes Psychotherapie-Lehrbuch für Einsteiger?

Ich wurde unlängst von einer jungen Ärztin nach einem Buch gefragt, das demjenigen, der lernen will, als Therapeut Psychotherapie zu machen, einen guten Einstieg ermöglicht. Entweder verhaltenstherapeutisch oder allgemein angelegt. Ich habe die Romane von Yalom erwähnt und ein Kurzlehrbuch der Verhaltenstherapie, wußte aber so recht keine gute und gut lesbare Empfehlung.

Womit habt ihr den Einstieg in Psychotherapie-Lehrbücher gemacht? Welches Buch kann man zum Lesen (nicht zum Nachschlagen) empfehlen?

Sachdienliche Hinweise bitte in die Kommentare schreiben! Danke!